ไม่ค่อยได้ลองกาแฟ McCafe จนมีน้องท่านนึงบอกว่า “อร่อยพอๆกับ Starbucks เลยค่ะ” จึงต้องมาลองด้วยตัวเอง

 

 

ทั้งที่ไม่ได้เข้าร้านแมคมานานมาก  เข้ามาพบบรรยากาศแปลกตา ที่เห็น counter กาแฟแยกออกมาจาก counter หลักที่สั่ง Burger,สลัด และน้ำอัดลมครับ

 

 

น่าจะใช้เวลากินกาแฟนาน เลยถือโอกาสเปิดอ่านงานที่ค้างมาจากงานประชุมไปด้วยเลยดีกว่า  (หัวข้อนี้จากงานประชุมวิชาการทันตแพทยสมาคมวันพฤหัสบดีที่ 14 มิ.ย. 2561 เวลา 13.30-15.00 น. ครับ)

โดยท่านอาจารย์ ร.ศ.ทพ.ประเวศ เสรีเชษฐพงษ์ จากภาค Pros CU

 

(ผมเก็บสไลด์ได้ประมาณ 50% และเข้าใจเนื้อหาที่ท่านอาจารย์บรรยายได้ประมาณ 15% เท่านั้นครับ คำอธิบายจะอยู่ด้านบนของรูป ถ้ารูปใดที่ไม่มีคำบรรยาย ขอให้ท่านค้นคว้าและสอบถามท่านผู้รู้ต่อไปครับ)

เนื้อหาการบรรยาย ท่านอาจารย์จะพูดถึงหลักการพิจารณาทำ FMR พอให้เข้าใจแนวคิดพื้นฐานในปัจจุบัน ตามด้วย case presentation ของ Resident 4 เคส และเคสที่ท่านอาจารย์ร่วมทำกับท่านอาจารย์ภาค Surg 1 เคส (นำเสนอเป็นเคสสุดท้าย)

 

เริ่มกันเลย

 

ความรู้เรื่อง FMR ทั้งภาค lecture และคลินิก เนื่องจากต้องใช้ระยะเวลาการทำงานในคนไข้นานมาก จึงต้องเรียนกันเป็น course และด้วยเวลาที่มีอยู่ 2 ชม.ของการบรรยาย ท่านอาจารย์จึงแนะนำ Principle และแนวคิดที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน รวมถึง introduction เครื่องมือใหม่ๆ ที่มาร่วมช่วยการทำงานให้เกิดความเที่ยงและแม่นยำมากขึ้นโดยผ่านทางการนำเสนอ case presentation ดังจะได้กล่าวต่อไป

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

สิ่งที่ต้องการให้รู้  เริ่มด้วยแนวคิด –> case present–> device(และ software ใหม่ๆ ที่เก่งขึ้น)

 

Concept เริ่มที่คำจำกัดความของงาน FMR

 

Definition ทั้งหมด refer ตาม GPT version 9th

(Grossary of Prosthodontic Terms เดินทางมาถึงฉบับที่ 9 เมื่อปี 2017)

http://www.academyofprosthodontics.org/_Library/ap_articles_download/GPT9.pdf

ในกรอบสีเขียวที่ล้อมไว้คือ requirement ของ case สอบบอร์ดทันตกรรมประดิษฐ์ (Thai Board)

สังเกตว่า เป็นเคสที่ไม่ต้อง raise bite ก็ได้เพียงแต่เป็นงาน Fix  10 คู่สบเป็นอย่างน้อยครับ

 

 

แสดงการตรวจระบบ Occlusion เบื้องต้น

รูปนี้ refer จากหนังสือของท่านอาจารย์ Peter E Dawson แสดงส่วนประกอบของ Occlusion ทั้ง 4 ส่วนที่ทำงานเกื้อหนุนซึ่งกันและกัน

 

case present ในส่วนคนไข้ทั้ง 3 คน (3 รูปแบบตาม Category ของ Turner&Missirain)

 

Intra-Oral ของทั้ง 3 เคสเรียงตามกันในแนวดิ่ง

 

ใน case Erosion (ของผู้ป่วยหญิงเคสที่ 3) ท่านอาจารย์ได้แยก cause of pathology ออกมาให้ดู

 

เพราะ Erosion มีลักษณะที่เฉพาะต่างจาก pathologic attrition แบบอื่น

 

สังเกตในวงกลมสีเขียว inorganic part ของฟันไปหมดละครับจากกรด แต่ composite filling ยังคงอยู่แทบจะสมบูรณ์ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่ง

 

 

ความแตกต่างระหว่างการสึกแบบ Physiologic กับ Pathologic

มันจะสึกด้วย wear rate มากกว่า 3 เท่าครับ

 

 

ปัญหาสำคัญคือ เราจะทราบได้อย่างไรว่า ผู้ป่วย loss VD ไปจริงหรือเปล่า?

 

แสดงการวัด VD ด้วยวิธี Classic

 

 

VDO สังเกตว่าไม่ได้พูดถึงเฉพาะฟันนะครับ แต่รวม growth ของ skeletal อย่าง Ramus และ Elevator muscles ด้วย และมันมี development คือมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ ตลอดอายุ

 

จาก Slide คือต้องเข้าใจว่า ทำไมต้องเอา TMJ ขึ้นมาก่อน แล้วตามมาด้วย Muscles แล้วไป Tooth

เพราะ Concept ของท่านอาจารย์ Peter E Dawson ไม่ว่าเราจะบูรณะฟันทั้งหมดขึ้นมายังไง แต่ถ้ามิติของสิ่งที่บูรณะนั้น ไม่ไปกับ Muscles of mastication และ TMJ แล้วจะเกิดความไม่เข้ากันหรือสงครามในระบบ Occlusion ครับ โดย Muscles จะถูก guide ด้วย TMJ ดึงให้ฟันพังไปก่อน (รวมถึง materials ทุกชนิดที่เราใส่เข้าไปเพื่อบูรณะ) –> ฟันสึก, Temp crown หลุด-แตก,Porcelain สึก-บิ่น-แตก

ฟันจะเป็นสิ่งแรกสุดที่จะพ่ายแพ้ในสงครามนี้ แล้วตามด้วย injury ของ Muscles และ TMJ

 

 

แสดง origin&insertion Muscle ที่สำคัญที่สุดในระบบ

 

 

OPG เพื่อดูภาพโดยรวม

 

ท่านอาจารย์ให้ข้อสังเกตว่า ฟันที่ wear มากๆ เหล่านี้ เรามักไม่ค่อยพบ lesion ทาง Endo

 

 

Transfer Facebow เข้า Articulator

เป็นการบอกทางอ้อมว่า ถ้าจะทำ case FMR ต้องมีเครื่องมือเหล่านี้ในคลินิก

 

แสดง Classification ของ Turner&Missirlain ปี 1984

paper อยู่ที่นี่ครับ

http://www.walshperiodontist.com/Portals/43/Documents/Restoration-of-the-Extremely-Worn-Dentition.pdf

ท่านอาจารย์แนะนำว่า Category 1 ทำได้, 2 แตะได้ แต่ถ้าเจอ Category 3 ควร refer ครับ

 

 

บางคนกลัวงาน Wax up ขั้นตอนนี้ส่ง Lab ให้ช่างทำได้ครับ เพื่อให้เรามองภาพให้ออกและได้ idea เพิ่ม

 

ถ้ามาแนว Peter Dawson ก็ต้องเริ่มต้นด้วย Occlusal splint หละครับ

ให้สังเกตความสำคัญ ความหนาของ Splint จะเท่ากับ required VD

(โลหะที่มองเห็นคือ ตะขอ Ball นะครับ หลายคนอาจจะไม่เคยเห็น เพื่อเพิ่ม retention ของ Splint คือต้องเข้าใจว่า อันนี้คือคนไข้ฟันสึก ความสูงของ clinical crown จะลดลง retention จาก fiction ของ Splint อาจไม่พอ)

 

อันนี้ไม่น่าสงสัยว่าจะใช้จุดไหนเป็นตำแหน่งเริ่มต้นและตำแหน่งจบในการบูรณะ

 

คำตอบคือ CR เพราะเป็นตำแหน่งที่อ้างอิงถึง TMJ

 

 

Definition ล่าสุดของ CR ใน GPT-9

 

ท่านอาจารย์เน้นว่า บางคนคิดว่าตำแหน่งถอยสุดคือการดัน mandible ถอยไปข้างหลังเลย อันนั้นไม่ใช่ CR นะครับ

ตำแหน่ง CR คือตำแหน่งที่พอ guide ให้คนไข้เข้าแล้ว จะรู้สึกสบายที่ขากรรไกรที่สุด

 

มีข้อสังเกตว่า หลายครั้งเราทำ tooth preparation แล้วพบว่า tooth reduction ไปแล้วแต่ loss of occlusal space in posterior teeth งงมั๊ยครับ?

ความหมายคือ คนไข้เดิมไม่ได้อยู่ใน CR แต่พอเราทำ tooth reduction (เช่น ระหว่าง prep crown) แล้ว check space ที่ควรจะมีหลังจาก prep แต่ในปาก พอบอกให้คนไข้สบฟัน พบว่า กลับไม่มี space เลยหรือ มีแต่น้อยกว่าที่ reduce มาก —> นั่นแสดงว่า ฟันซี่นั้นเป็น interference ครับ เมื่อกำจัดส่วนที่ interfere ออก จึงทำให้การสบฟับกลับเข้าสู่ CR ได้ทันที

list 3 ข้อล่างสุดคือ อาการที่เราอาจตรวจพบข้อบ่งชี้ว่า mandible มีจุดขัดขวางการเข้าสู่ CR

 

ฉะนั้น ถ้าไม่เริ่มที่ CR  เราจะไปสร้าง Prosthesis ใดๆ ที่หน้าต่อ CR จึงเป็นการขัดขวาง mandible เข้าสู่ตำแหน่ง CR ไปในตัวนั่นเอง

 

วิธี guide คนไข้เข้า CR ยังคงไม่มีอะไร update

 

วิธีที่ง่ายที่สุดคือ การใช้ Lucia jig

 

Lucia jig นี่ทำ chair side ได้เลยนะครับ ใช้ Self-cured acrylic ที่มีอยู่ในคลินิกได้เลย

ไม่จำเป็นต้องใช้ acrylic สีแดงครับ (บางคนเห็นแต่ Lucia jig ที่ไหนก็ใช้สีแดงหมด เลยเข้าใจว่า ต้องใช้สีแดงปั้นเท่านั้น ซึ่งไม่ใช่นะครับ)

หลักการเข้า CR ด้วย Lucia jig คือทำให้เกิดสภาวะสมดุลของ mandible แบบเก้าอี้ 3 ขา โดย 2 ขาหลังของเก้าอี้คือ TMJ ทั้ง 2 ข้างครับ และขาที่ 3 คือฟันหน้า

เราใช้ acrylic ปั้นแล้วให้คนไข้กัด (ระวังเรื่อง heat ข้อดีของ acrylic สีแดงมันคือตรงนี้ heat น้อยมากๆ)

ฟันหน้าบนจะเป็นตัว lock jig และให้ retention & stability เพื่อไม่ให้ jig ขยับขณะฟันหน้าล่างเข้าตำแหน่ง CR ครับ

หลังจากรอจน set เราจะกรอแต่งจุดที่ฟันหน้าล่างกัดให้เป็น flat plane ครับ เพื่อให้เกิดอิสระในการสบฟัน เมื่อใส่เข้าตำแหน่งเราใช้ articulating papaer ปรับจนมีอิสระให้การสบฟันสามารถทำ protrude ได้ตลอดแนวระนาบ flat plane นั้น

เมื่อเก้าอี้ขานี้เสร็จ เก้าอี้อีก 2 ขาที่ TMJ จะปรับเข้าสู่สมดุลได้ (แน่นอนว่าขณะที่ใส่ Lucia jig ฟันหลังจะถูกยก ไม่แตะกันซักซี่) แล้วจึงใช้ recording media ในการบันทึกฟันหลังขณะใส่ jig นี้ในปาก

 

บางคนอาจเข้าใจว่า คนไข้ FMR ทำให้เขา function ได้แต่ไม่ค่อยได้ esthetic

ท่านอาจารย์เน้นย้ำตรงนี้ว่า ทำให้ไปด้วยกันได้ทั้ง 2 อย่างครับ

 

ทบทวนเรื่องความสำคัญของ Anterior Guidance

รูปลายเส้นที่เห็น ถ้าจำกันได้มันคือ ขอบเขตของการเคลื่อนที่ของ mandible ทั้งหมดว่า สุดขอบนั้นมันไปได้เท่าไหร่ เรียกว่า Posselt’s diagram ส่วนพื้นที่สีเหลืองรูปคล้ายหยดน้ำคือ พื้นที่ที่มนุษย์ใช้บดเคี้ยวในชีวิตประจำวัน เรียก Chewing cycle

ยกตัวอย่างเช่น เวลาเราหาว mandible มันจะไม่อยู่ใน Chewing cycle แต่ยังอยู่ใน Posselt’s diagram นะครับ

แต่ถ้าจะออกจาก Posselt’s diagram คือต้องอ้าปากกว้างๆ แบบในหนัง zombie ที่อ้าปากกว้างๆเพื่อจะกัดคนเท่านั้น Condyles ของ zombie จะเคลื่อนหลุดออกจาก Glenoid fossa ทำให้ไม่อยู่ใน hinge axis อันนั้นหละคือ mandible ของ zombie จะเคลื่อนออกจาก Envelop of mandibular movement ของมนุษย์

ความชันทางด้าน Palatal ของฟันหน้าจะยก cusp ฟันหลังออกไปทั้งหมด –> ฟันหน้าจึงช่วย protect ฟันหลัง และไม่ให้เกิดการกัดกระแทกของ cusp ฟันหลัง

อันนี้คือความสำคัญของ ความชันด้าน Palatal ฟันหน้าบน(ความชันนี้เรียกอีกชื่อคือ Anterior guidance)

 

เวลา check Occlusion ถ้าเริ่มจาก CR เราจะได้การติดสีของ articulating paper ที่ใช้ check แบบ Pattern นี้ครับ

“เป็นจุดในฟันหลัง, เป็นเส้นในฟันหน้า”

คือ ใน Centric จะสัมผัสเป็นจุด แต่เมื่อ Eccentric movement จะเลื่อนไถลเป็นเส้นในฟันหน้า ส่วนฟันหลังจะยกออกทั้งหมด (เหลือเพียงจุดใน Centric ให้เห็นเท่านั้น เพราะถ้าเกิด line in the back จะเป็น interference)

 

สรุปรวบรวมสิ่งที่พูดมาข้างต้น เป็น Goal

สังเกตว่ามี Esthetic เป็น goal ด้วยนะครับ

 

 

เชื่อมโยงการตรวจและการวางแผนการรักษา

 

 

กรณีแรกสุดจะใช้ตำแหน่ง MI ครับ นอกนั้นถ้า TMJ กับ muscles ไม่ healthy ให้ใช้ CR

ข้อ 3 นี่คืออาการหนักสุด

 

กาแฟส่วนใหญ่ที่ขายในไทยจะใช้กาแฟพันธุ์ Robusta ครับ เพราะเมล็ดกาแฟพันธุ์นี้ให้เนื้อเยอะ,ราคาถูกและมีปริมาณคาเฟอีนที่สูงกว่ากาแฟพันธุ์ Arabica (อันนี้คงแล้วแต่คนชอบ เพราะแต่ละคนมี tolerance caffeine ไม่เท่ากัน)

ถ้าคนที่ดื่ม Robusta แล้วใจสั่น แต่พอมาดื่ม Arabica แล้วกลับปกติ ก็พบได้ครับ

แต่กาแฟของ Mc Cafe ใช้พันธุ์ Arabica 100% ครับ แน่นอนว่านอกจากข้อเสียเรื่องราคาแล้วข้อดีคือ มีคาเฟอีนต่ำกว่าซึ่งเหมาะกับคนที่รับคาเฟอีนได้น้อยหรือคนที่รับได้ปกติแต่อยากดื่มได้ซัก 2 แก้วใน 1 วัน เช้า/บ่ายครับ

 

 

 

จบเรื่องแนวคิดของ FMR มาถึงการนำเสนอเคสครับ

 

 

เคสแรก

 

OPG

 

จะเห็นว่า แม้ฟันสึกมาก แต่กลับไม่ค่อยมีรอยโรคปลายรากครับ

 

เคสนี้เริ่มด้วย Splint

 

 

Wax up

 

 

สูตรที่แสดงคือสูตรจาก Hanau quint เรียก Theilman’s Formula

เป็นการนำกฎของ Hanau ทั้ง 5 ข้อมาเพื่อออกแบบ Occlusal schemr โดยการเปลี่ยนค่าตัวแปรต่างๆ

สังเกตว่า ค่า Condylar inclination และ Occlusal plane จะ fix (เป็น anatomy ที่ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน)

ส่วนอีก 3 ค่าที่เหลือทั้ง Incisal guidance, Cuspal inclination (Cusp height), Compensating curve เราปรับให้เหมาะสมได้

ต้องเข้าใจว่า มันมีพื้นฐานมาจาก Occlusal scheme แบบ Balance occlusion ที่ใช้ใน CD นะครับ แต่มีการปรับเพื่อนำมาใช้ในฟัน Non-balance occlusion

 

 

จาก Wax up เปลี่ยนเป็น Composite mock up ใส่ในผู้ป่วย

 

 

Final Prep&Final impression

 

เข้า CR ด้วย Lucia jig

สังเกตว่า ใส่ Temp ในฟันหน้าล่าง เพื่อ check การเคลื่อนบน flat plane ได้

 

 

ใช้ Pindex system

 

 

อันนี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ

มันคือ Temp crown ที่สร้างจากการกลึง (จริงๆ ต้องเรียก Provisional restoration ได้เลย)

 

 

เปลี่ยนเป็น Final prosthesis

 

 

OPG หลังการรักษา

 

 

 

เทียบ Before & After

 

 

Device นี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ เครื่อง Digital Occlusal Analysis

 

 

วัดตำแหน่งและแรงกดได้ทั้ง Centric และ Dynamic

 

10 ปากว่า ไม่เท่าดูคลิป

 

 

เคสที่ 2 ครับ

เคสนี้ตาม Category 2 ของ Turner&Missirlain  คือฟันสึก-ไม่ loss VD-มี space พอ

(เคสแรกที่เพิ่งผ่านมาคือ ฟันสึก-loss VD นะครับ ลืมบอกไป)

 

 

 

Intra-Oral

 

 

OPG

 

 

ฟันสึกแต่ vital ทุกซี่ครับ

ท่านอาจารย์แก้ปัญหา Core build up ด้วยการใช้ Amalgam pin แล้ว build up ด้วย Composite resin (ขออภัย ผมคุ้นเคยกับคำนี้มากกว่า resin composite ครับ)

 

 

เป็นวิธีแก้ปัญหาที่ชาญฉลาดมาก ทำให้ไม่ต้อง RCT เพื่อ Post&Core

แต่บอกเลยว่า จริงๆ การปัก Pin ชนิดนี้ไม่ง่ายนะครับ ปัญหาไม่ใช่เรื่อง expose pulp แต่คือการ perforate ต่างหาก  หลักการของมันคือ ต้องเล็ง External tooth surface ให้ดี (long axis ของ pin ต้องขนานกับ External root surface) และบริเวณที่ปักต้องมี dentin ล้อมรอบพอครับ

 

 

เคสนี้ยังใช้การเข้า CR ด้วยเทคนิคเดิม

 

 

Transfer facebow เข้า Articulator ใช้ Pindex system

 

 

Temporary prosthesis

 

 

Final prosthesis

เคสนี้ design ด้านกัดสบเป็นโลหะทั้งหมดเลย (สังเกตว่าต่างจากเคสแรกที่เป็น Catagory 1)

 

 

OPG หลังทำ

 

 

Full mouth x-ray เพื่อ check ปลายรากหลังทำ

 

 

รูป Before&After

 

 

เคสที่ 3 คือ เคสที่ฟันสึกจากสาเหตุ Erosion

 

 

Wax up แบบฟันสึก แต่ไม่ loss VD ครับ

 

 

ใส่ Composite mock up

 

 

Final pros เคสนี้ไม่ใช้ metal เลย

 

 

รูป Before& After

 

 

 

ให้สังเกตความยาวของปลาย Edge ฟันหน้า เวลา Protrusive ครับ

Esthetic กับ Function ไปด้วยกันได้ (ใน Centric ยัง Deep bite เหมือนเดิม)

 

 

 

เคสที่ 4

เป็นการแสดงถึงการนำเครื่องมือและ software ทาง Digital มาช่วยในการทำงานด้าน Esthetic

 

ภาพ OPG

 

 

Intra-Oral

 

 

ผมไม่เข้าใจการใช้เครื่องมือพวกนี้ ดูรูปไปละกันนะครับ

 

 

Midline shift, proportion ฟันไม่ได้, ระดับ Free gingival ไม่ symmetry, แน่นอน สีก็ไม่ได้

 

 

ตรง Cantilever #12 ใช้ Implant แทน Pontic ครับ

 

 

ร่วมกับการดึง Dental midline ให้เข้ากับ Facial midline และ Leveling ระดับปลาย Edge ฟันหน้าด้วย Ortho

 

 

ฟันเข้าอย่างเร็ว 2 wk เอง สังเกต Dental midline บน/ล่างตรงกันละ

 

 

ก่อน/หลัง ถอดเครื่องมือ

 

 

ต่อไปเป็นงาน Pros อันนี้คือการสร้าง mock up เป็น guide เพื่อให้ Perio เอาไปทำ Crownlength ครับ

 

 

ทำเป็น Vacuum shell ให้ดูระดับ Clinical crown ที่ต้องการ

 

 

รูปเริ่มต้น/ ระหว่าง Ortho/ หลังทำ Esthetic crown lengthening

สิ่งที่ได้คือ ความยาว Clinical crown ที่เพิ่มขึ้น, ระดับ Free gingival margin และ Midline ที่ symmetry

แต่สิ่งที่ยังขาดคือ สีฟัน (ที่คนไข้ต้องการ), Proportion ของฟัน

 

 

Final Prep

 

Final prosthesis

 

รูป 3 step ก่อน/หลังถอด Ortho/Final pros

 

 

อันนี้คือต่อมา คนไข้อยากแก้ที่สีเหงือกครับ  วิธีคือใช้ LASER เข้าไปทำลาย melanin pigment และไป downgrade function ของ melanocytes ทำให้ melanocytes บริเวณนี้ผลิต melanosome ที่ไม่สามารถพัฒนาจน mature ได้อีกต่อไป

 

 

เคสที่ 5 เป็นเคสที่ซับซ้อนสุด

อลังการงานสร้างมาก ผมไม่ค่อยเข้าใจนัก รับชมรูปไปเพลินๆ ละกันนะครับ

Implant ตำแหน่งที่เห็นทั้งหมด คือฝังมาจากที่อื่นครับ

 

มาด้วยอาการชาที่ริมฝีปากล่างซ้ายด้วย

 

 

ก่อนอื่นเลย ต้องคิดถึงการ Recovery ของ nerve ก่อน

เอา Implant ออกเป็นอันดับแรก

 

 

แล้ว Graft เป็น Box bone graft และเคสนี้ให้ Methylcobalt ด้วย

 

 

ฝัง Implant ใหม่ร่วมกับ Ortho

 

 

มี Perio เข้ามาทำ Esthetic crown length

มี Oper เข้ามาปรับรูปร่าง Clinical crown ด้วย Composite filling บริเวณคอฟัน (ลองคิดดูว่า ทำขณะติดเครื่องมือ Ortho อยู่ด้วย ถือว่ายากมาก)

 

 

รูป ก่อน/หลัง Crown length/หลังถอดเครื่องมือ

 

 

รูปหลังถอดเครื่องมือ ก่อนจะเข้างาน Pros

 

 

 

อันนี้จะเข้าสู่ Device ต่างๆ ที่จะเข้ามามีบทบาท

ท่านอาจารย์ตั้งข้อสังเกตว่า เวลาซื้อ Hardware ให้ดูส่วนของ Software ว่า bundle มาด้วย หรือต้องมาซื้อเพิ่มทีหลัง ซึ่งบางครั้งเจอว่า ราคา Software ที่ต้องซื้อเพิ่มแพงกว่าเครื่องครับ

 

 

โดยสรุปตรงนี้คือ Digital จะเข้ามาทำงานตั้งแต่การออกแบบ/ Wax up/ Mounting เข้า Articulator/กลึงชิ้นงานเลยครับ

 

 

ใช้ครับ ท่านฟังไม่ผิด คือ ใช้ Software Wax up กันเลย โดยไม่ต้องทำบน cast ปูน

 

 

ใช่ครับ ท่านฟังไม่ผิด ที่เห็นนี่คือ ใช้ Software เข้า Virtual Articulator ครับ

ปรับมุม Incisal table และมุม Condylar inclination ได้เหมือน Articulator ปกติ และพิเศษไปกว่านั้น คือ มัน movement ได้โดยการเคลื่อน lower arm ได้เหมือน mandible จริงครับ (Articulator ที่พวกเราใช้กัน  ไม่ว่าจะเป็น arcon หรือ non-arcon type ต้องเคลื่อน cast บนที่ติดกับ upper arm เท่านั้น ไม่สามารถขยับ lower arm ให้เหมือนคนจริงๆ ได้)

 

ลองดูการทำงานจริงของ Virtual Articulator

 

design shape ฟันทุกซี่กันบนจอกันเลยทีเดียว

 

 

Occlusal table ก็ design กันแบบนี้ (โดยไม่ต้องเทปูน carve wax)

 

 

แล้วส่งข้อมูลไปกลึงชิ้นงาน จนเป็น Final pros fix ในปากครับ

รูปตอนเปลี่ยนเป็น Composite mock up

 

 

ก่อน/หลัง Composite mock up extra-oral

 

 

อันนี้จาก Mock up เปลี่ยนเป็น Temp crown นะครับ ยังไม่ใช่ Final

 

 

การติดสีของ Occlusion ใน Centric

 

 

Check ใน Eccentric ด้วย แสดง Line in the front

สังเกต Canine จะติดสีชัดสุด เพราะเป็น Occlusal scheme แบบ Canine protect occlusion

 

 

หลังจากใช้งาน Temp จนเกิด Harmonize occlusion

สังเกตรอยสึกจากการใช้งาน ไม่มี Temp แตก, Temp หลุด แสดงว่า สามารถทำให้ Centric อยู่ที่ CR position ได้จริง จึง transfer ข้อมูลจาก Temporary pros ไปสร้าง Final prosthesis

 

 

OPG Final pros

 

 

รูปแสดง ก่อน/surg-Ortho/Perio-mock up/Final pros

 

 

 

ตรวจสอบ Occlusion ด้วย Digital Occlusal Analysis

 

 

 

รสชาติกาแฟของ Latte ดีมาก ไม่ออกหวานครับ  ถึงเป็น Arabica ที่มีปริมาณ caffeine น้อยแต่รสชาติกาแฟก็ไม่ถือว่าเบาบาง มีกลิ่นกาแฟติดปากค่อนข้างนานครับ สูตรของ Mc ค่อนข้างกลมกล่อมเลยทีเดียว

 

และถ้าเทียบความคุ้มค่าจากราคา ในแก้วขนาด 12 oz ที่เท่ากับแก้ว tall ของ Starbucks พบว่า iced latte ของ Mc ถูกกว่าถึง 1 เท่าตัวครับ

อันนี้คือราคาของ Starbucks

 

 

ราคาของ Mc อยู่ที่แก้วละ 75 บาท ซึ่งถ้าซื้อด้วยบัตร Rabbit จะลดอีก 10% เหลือ 67 บาทครับ

ถ้าคิดว่า กินกาแฟ 1 แก้ว+ที่นั่งอ่านหนังสือหรือพิมพ์งานนานๆ ด้วยรสชาติกาแฟที่ผ่านมาตรฐานและราคาที่สมเหตุผล Iced Latte ของ Mc Cafe ถือว่าคุ้มมากครับ

 

 

 

ถ้าเราเชื่อคำกล่าวของซุนวูว่า “รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้ง ไม่มีทางพ่ายแพ้” การทำความเข้าใจเรื่อง root canal anatomy จึงเปรียบเสมือนหนึ่งใน criteria ย่อยของซุนวู คือ การรู้เขา

แต่เวลาต้องอ่านทำความเข้าใจเรื่องนี้ เราจะพบความยากลำบากมากประมาณนี้ครับ

“โพรงเนื้อเยื่อในส่วนตัวฟันมีความกว้างในแนวแก้ม-ลิ้นมากกว่าในแนวใกล้กลาง-ไกลกลาง คลองรากฟันด้านแก้ม-ใกล้กลาง มีลักษณะโค้ง คลองรากฟันด้านแก้ม-ไกลกลางค่อนข้างตรง…”

นอกจากคำบอกตำแหน่งเช่น แก้ม-ใกล้กลาง, ลิ้น-ไกลกลาง แล้วเรายังพบคำบอกตำแหน่งที่แปลกยิ่งขึ้นไปอีกในฟันบางซี่เช่น ฟันกรามล่างซี่ที่ 1 ในรากฟัน mesial root ยังอาจพบคลองรากด้านใกล้กลาง-กึ่งกลาง (middle-mesial canal; MM) ซึ่งอยู่กึ่งกลางในร่องที่เชื่อมระหว่างรูเปิดคลองรากฟันด้านแก้มและคลองรากฟันด้านลิ้น

ผมยอมรับว่า toxic กับคำว่า -ใกล้กลาง,-ไกลกลาง,-ใกล้กลาง-กึ่งกลาง พวกนี้มาก อ่านไปก็คิดตามไปทีละพยางค์ ทำให้อ่านทำความเข้าใจได้ช้าและปวดหัวมาก

นอกจาก wording เหล่านี้ ยังต้องพบกับตัวเลขเชิงปริมาณอีกมหาศาล เช่น

 

 

ทำให้มาคิดว่า ถ้าอ่านแบบนั้น ไม่ practical แน่ ในเมื่อเราเป็นทันตแพทย์ GP ที่ทำงาน Endo ที่ไม่ซับซ้อน ทำไมเราไม่หาวิธีจำแค่ root canal anatomy เฉพาะที่เจอได้บ่อยๆ และถ้าเราจำได้จากภาพน่าจะง่ายกว่าการนึกถึง  “ตำแหน่งรูเปิดรากฟันของฟันกรามบนซี่ที่ 1 พบเบี่ยงเบนไปจากปลายรากฟันร้อยละ 62 โดยส่วนใหญ่เบี่ยงเบนไปทางด้านลิ้น…” ที่นอกจากจะทั้งอ่านยาก ทำความเข้าใจยาก และจดจำได้ยากกว่า

หรืออย่างน้อยก่อนจะวางแผน OCD เราเปิดดูรูป 3D เหล่านี้ก่อนซักรอบ ก็น่าจะช่วยลดข้อผิดพลาดได้มากขึ้น

animation 3D root anatomy จาก Pathways of The PUPL 11th  มัน work มากยังไง ลองมาดูกันครับ (อย่าลืมว่า เงื่อนไขคือเฉพาะลักษณะที่ common คือพบได้เป็นส่วนใหญ่นะครับ)

ฟันบน

ฟันซี่ 1 บน pulp chamber มีรูปร่างเป็นกรวย แล้วลดเป็นรูป 3 เหลี่ยมระดับคอฟัน และ apical foramen ค่อยๆ เบนไปเปิดด้าน distal  พบมี 1 canal ใช้คำว่า 99.95%

 

 

ฟันซี่ 2 บน pulp chamber เป็นรูปไข่หรือกลม apical foramen ค่อยๆเบนเปิดด้าน distal และมี 1 canal เกือบ 100%

 

 

ฟันซี่ 3 บน เป็นฟันที่รากค่อนข้างตรง curve น้อย และ apical อยู่ตรงปลายรากพอดี พบ 1 canal เกือบ 100%

 

 

ฟันซี่ 4 บน เนื่องจากรากฟันเริ่มมี mesial concavity ทำให้ pulp chamber ระดับคอฟันเป็น kidney shape  ส่วนใหญ่พบ 2 canal รองลงไปคือ 1 canal และถ้าพบ 3 canal มันจะแยกเป็น buccal 2 ,lingual  1  ส่วนตำแหน่ง apical foramen ตรงกับปลายราก

 

 

 

ฟันซี่ 5 บน pulp chamber คล้ายๆซี่ 4 บน แต่จะมนกว่า  ส่วนใหญ่พบ 1 canal (โอกาสพบ 2 canal น้อยมากคือประมาณ 5%)  apical foramen ส่วนใหญ่อยู่ตรงปลายราก

 

 

 

ฟันซี่ 6 บน ส่วนใหญ่มี 3 canal และ 4 canal (ที่บอกมี 3 อาจเพราะหา MB2 ไม่เจอหรือ Pt อายุมากจน calcify ทำให้หาได้ยาก)  ถ้าพบ MB2 ลักษณะที่พบมากสุดคือ มันจะแยกและ anastomose กับ MB1

การหาตำแหน่ง MB1 อ่านได้ที่นี่ครับ รีวิว Hand-on MC  (อยู่ตรงกลางๆ เรื่อง)

 

 

 

ฟันซี่ 7 บน คล้ายๆซี่ 6 บน แต่ตำแหน่ง orifice ทั้งหมดจะเข้าใกล้กันมากกว่า (เพราะรากฟันไม่กางเท่าซี่ 6)

จำนวน canal ค่อนข้างแปรปรวนมากกว่าซี่ 6 บน ที่พบมากสุดคือ 3,4 และ 2 canal ตามลำดับ

มีโอกาสพบ MB2 ได้พอๆ กับซี่ 6

 

 

ฟันซี่ 8 บน แปรปรวนสุด

 

 

 

ฟันล่าง

 

ฟันซี่ 1 ล่าง เป็นฟันหน้าที่มีโอกาสพบได้ 2 canal สูงกว่าฟันหน้าบน และ apical foramen จะเบนไปเปิดทางด้าน labial  (การ OCD โดยกรอขยายส่วนนูนด้าน lingual ค่อนข้างจำเป็นเพื่อ access หา canal ที่ 2)

 

 

ฟันซี่ 2 ล่าง ลักษณะไม่ต่างจากซี่ 1 ล่าง

 

 

ฟันซี่ 3 ล่าง คล้ายซี่ 3 บน แต่ที่ต่างกันคือ apical foramen จะไม่อยู่ปลายรากพอดี (ห่างปลายรากประมาณ 0.42 มม.) และมีการเบนไปทางด้าน labial (เหมือนฟันหน้าล่างซี่ 1 และซี่ 2)

 

 

ฟันซี่ 4 ล่าง ถึงส่วนใหญ่จะพบ 1 canal แต่ความแปรปรวนในการแยก branch และ accessory canal สูงมาก เพราะมีการแยกในตำแหน่งที่แตกต่างกัน หรือแม้กระทั่ง C-shaped ก็มีพบครับ  เวลา x-ray ซี่นี้จึงมีคำแนะนำให้ shift tube มากกว่าปกติ ( มุม 20 องศา หรือ อาจได้ถึง mesial shift 40 องศา) เพื่อแยก canal ที่ 2 ให้ได้

 

 

ฟันซี่ 5 ล่าง  ส่วนใหญ่มี 1 canal และแปรปรวนน้อยกว่าซี่ 4 ล่าง

ข้อควรระวังมีเพียงข้อเดียว คือปลายรากฟันซี่นี้อยู่ใกล้ mental foramen ทำให้อาจสับสนกับ rarefied area ของ lesion  ระวังเวลา x-ray และ MI ไม่ให้เครื่องมือเกินปลายรากครับ

 

 

 

ฟันซี่ 6 ล่าง พบ 3 canal ใน 2 ราก เป็นส่วนใหญ่ แต่พบ 3 ราก ได้ 13% ในคนเอเชีย

ซี่นี้มีศัพท์ใหม่เยอะสุด

1.middle-mesial canal คือพบอยู่กึ่งกลาง orifice ระหว่าง mesio-buccal canal และ mesio-lingual canal ของ mesial root

2.radix-paramolaris คือ รากที่เพิ่มขึ้นทางด้าน mesio-buccal หรือพบอยู่ระหว่าง mesial root และ distal root ถ้าใครทำฟันฝรั่งยุโรปบ่อยๆ ให้ระวังจะเจอรากนี้  (คนเอเชียพบได้น้อย)

3.radix-entomolaris คือ รากที่เพิ่มขึ้นทาง disto-lingual พบในคนไทยได้ 12.7%

4.middle-distal canal พบได้บ้างแต่น้อยกว่า middle-mesial canal

 

รูป 3D รูปแรกแสดง radix-entomolaris (4th canal; disto-lingual canal) ฟันพวกนี้มักมีความกว้าง occlusal table กว้างกว่าปกติในแนว bucco-lingual และครึ่งของ occlusal table ด้าน distal เด่น)

 

 

ฟันซี่ 7 ล่าง คล้ายฟันซี่ 6 คือส่วนใหญ่มี 2 ราก 3 canal (mesial root 2 canal,distal root 1 canal) ล่าง ที่พบรองลงไปคือ มี 2 canal แต่พบ C-shaped เยอะกว่าซี่ 6 ล่าง คือพบได้ถึง 10-52% ในคนเอเชีย

 

 

 

ฟันซี่ 8 ล่าง แปรปรวน แต่ที่พบมากสุดคือ 2 ราก ที่มีได้ถึง 1-4 canal แต่แปรปรวนได้ถึง 6 canal

 

มีวิธีมาเสนอ 2 วิธีครับ

วิธีที่ 1 จะใช้สำหรับ download ได้จากทุกเวบ ด้วยการใช้ app MyMedia

 

load ได้จาก link นี้ครับ

MyMedia – File Manager by Alexander Sludnikov
https://itunes.apple.com/th/app/mymedia-file-manager/id412490864?mt=8

เปิด app จะพบหน้าแรกแบบนี้

 

ใส่ URL  “savefrom.net”

จะเข้ามาหน้านี้

 

จากนั้นใส่ url ของ VDO ที่ต้องการ load มาเก็บไว้

กรณีนี้จะขอยกตัวอย่างเป็น VDO ของสมาคมปริทันตวิทยาที่เพิ่ง live ไปเมื่อต้นเดือนกรกฎาคมครับ

 

วิธีหา url ของ VDO ให้ทำดังนี้

เปิดเข้าไปดู VDO สังเกตคำสั่ง Share ที่มุมซ้ายมือของท่าน

 

นำ link ที่ copy ได้ มาวางไว้

 

กด download

 

เริ่มการ download

 

หลังเสร็จสิ้น เราจะได้รายการที่ download ไว้ตามนี้ (เข้าไปดูที่เมนู Media)

 

จากนั้นกดค้างที่ชื่อ VDO ที่ได้ เพื่อ save เข้าสู่ Album VDO ของ Camera Roll อีกครั้งครับ

 

VDO ที่ทรงคุณค่าความยาว 1 ชม. 44 นาที เข้าไปอยู่ใน Camera Roll แล้วเป็นอันเสร็จ

 

วิธีนี้สามารถใช้เก็บได้ทุก clip VDO ที่เรารู้ url ในทุกเวบครับ

 

แต่ถ้าเราต้องการ save VDO เฉพาะที่อยู่ใน facebook เท่านั้น ใช้อีกวิธีจะง่ายกว่า

นั่นคือ วิธีที่ 2  คือการใช้ App Friendly 

 

ติดตั้ง App

Friendly for Facebook by Friendly App Studio
https://itunes.apple.com/th/app/friendly-for-facebook/id400169658?mt=8

จากนั้นเป็นขั้นตอน register Account Facebook ตามปกติ

ทีนี้เวลาจะ load VDO ก็เข้าไปที่คำสั่ง download ที่ฝังอยู่ใน app ได้โดยตรงเลยครับ

ตัวอย่างนี้คือการเข้าไปดู VDO ชุดเดิมของสมาคมปริทันตฯ ในเพจของสมาคม แต่ที่ต่างจากการเข้าผ่าน Official Facebook app ปกติ คือเราจะเห็นรูปกลุ่มเมฆที่มุมล่างขวามือ(ของท่านผู้อ่าน) เพิ่มขึ้นมาครับ

 

เมื่อกดที่รูปกลุ่มเมฆ Cumulus  จะเห็นคำสั่ง Download Video to Camera Roll โดยตรงเลยครับ ให้กดที่คำสั่งนี้ได้เลย VDO จะถูก download แล้วจัดเก็บลงเครื่องทันที

 

ด้วยวิธีนี้จะสะดวกที่สุดครับ แต่เราไม่รู้ว่าในอนาคต Facebook inc. จะเปลี่ยน algorithm วิธี download VDO โดยตรงแบบนี้อย่างไร? ดังนั้นการมีวิธี download ที่หลากหลาย น่าจะทำให้ปลอดภัยที่สุดครับ กรณีการเปลี่ยนแปลงนโยบายของ Facebook กระทบต่อวิธีใดวิธีหนึ่ง

 

 

 

 

 

 

 

ต้องเริ่มที่การ graft หรือการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ ไม่ว่าจะเป็น Connective tissue หรือ Bone graft หรือ Grafting materials ที่ได้จากการ synthesis อื่นๆ ในทุกสิ่งที่เราต้องการ augmentation ขึ้นมาสิ่งที่เราต้องการอย่างน้อย 2 สิ่ง คือ

1. cell หรือ material ที่เป็นต้นกำเนิด

2. space ที่เราต้องเตรียมไว้

(ในเทคโนโลยีของ Regenerative ในฝั่งของ dentistry เรามุ่งความสนใจไปที่ Regenerative endodontics เนื่องจาก pulp มีปริมาตรที่เล็กมาก (0.2-1 cc การสร้างให้กลับมาน่าจะง่ายกว่า organ ที่มีขนาดใหญ่และ function ซับซ้อน) requirement ของ Regenerative endodontics ประกอบด้วย stem cells, inducing factor (growth factor), scaffold)

เดิมนั้นปัญหาของ Graft คือ การ collapse (หรือแม้กระทั่ง relapse กลับสู่สภาพเดิม), การเกิด infection, ความไม่ compatible ของ graft กับร่างกายผู้ป่วย, Grafting materials ที่มีราคาแพง ตลอดจนความไม่แน่นอนในการทำนายผลที่ได้รับ และความยุ่งยากที่อาจต้องใช้ skill พิเศษในการ harvest graft (Autogenous graft)

การนำ PRF มาใช้ทำให้ขจัดอุปสรรคและข้อแทรกซ้อนที่เคยเจอ จะลดลงได้ 80-90%

PRF คืออะไร?

กล่าวโดยย่อที่สุด PRF คือ Blood clot ที่เกิดขึ้นในขบวนการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ แต่ตัดเม็ดเลือดแดงออกไป

การทำ PRF สร้างจากการเจาะเลือดจากเส้น vein ของผู้ป่วย draw ออกมา 10 cc. แล้วรีบนำมาใส่หลอดแก้ว จากนั้นนำไปปั่นในเครื่อง centrifuge ที่ความเร็ว 3000 rpm เป็นเวลา 10 นาที

หลังจากปั่นเสร็จ เลือดในหลอดจะแยกออกมาเป็น 3 ชั้น

ชั้นล่างสุดของหลอดเป็นสีเข้ม คือ ชั้นเม็ดเลือดแดง  ชั้นบนสุดเป็น plasma ใส และชั้นกลางคือ PRF ที่เป็น clot นิ่มๆ เราสามารถให้ forcep คีบออกมาใช้ได้เลย (ก่อนใช้ต้องตัดชั้น clot ของ RBC ที่ติดมาด้วยด้านล่างออกไปก่อน จะได้ตามรูปที่เห็นครับ)

 

แล้ว PRF clot ที่ได้ ประกอบด้วยอะไรบ้าง?

ตอบว่า ประกอบไปด้วย Fibrin (ที่เกิดจากการ activate Fibrinogen ด้วย thrombin ใน Coagulation pathway ตามธรรมชาตินั่นเองครับ)  Fibrin จะสานเรียงต่อกัน (polymerization) เป็น network ที่กัก Platelets จำนวนมหาศาลไว้

นั่นจึงเป็นที่มาของคำว่า Platelet Rich Fibrin (PRF)

ถ้าเราวาดรูปหลอดบรรจุ PRF ข้างบนใหม่ เป็นแผนภาพจะได้แบบนี้ครับ

แล้วส่วน Plasma ใสๆ ชั้นบนสุดคือ?

ในการ centrifuge โดยหลักพื้นฐานคือ การแยกอนุภาคออกจากส่วนที่เป็นของเหลว เมื่อเกิดการปั่น (หมุนหลอดทดลองด้วยความเร็ว) อนุภาคที่มีความหนาแน่นสูงจะตกตะกอนมากสุด และของเหลวที่ไม่มีอนุภาคปนจะอยู่ชั้นบนสุด

รูปแสดงการวางหลอดแบบสมมาตร (ตามจำนวนหลอดที่จะปั่น sample)

 

ชั้นบนสุดในที่นี้ จึงเป็นชั้น plasma ล้วนๆ ที่(แทบจะ) ไม่มี cell เจือปน จึงเรียก Acellular plasma หรือ Platelet Poor Plasma (PPP) เพื่อให้สอดคล้องและต่างจากชั้น PRF clot

ถ้าเรา classify การพัฒนาและต่อยอดของการมาถึงของเทคนิคการสร้าง PRF ที่มัน simple อย่างไม่น่าเชื่อ (คือ ไม่ต้องใช้สารเคมีใดๆ แค่เจาะเลือดแล้วนำมาเข้าเครื่อง centrifuge ให้เร็วที่สุด) จะต้องประหลาดใจ เพราะในตอนเริ่มแรกค่อนข้างยุ่งยากกว่านี้ ดังจะเล่าให้ฟังดังนี้ครับ

PRF ถือเป็น product ที่จัดอยู่ในการทำ Platelet concentration ใน Generation ที่ 2

คือแต่เดิมนั้น บรรพบุรุษของมันในยุคแรก คือ Fibrin glues และ PRP (Pletlet Rich Plasma) ครับ (ทั้ง Fibrin glues และ PRP จัดอยู่ในกลุ่มของ 1st Generation Fibrin adhesive ซึ่ง Fibrin glues เกิดขึ้นก่อนเทคโนโลยีการทำให้ Pletlet concentration อย่าง PRP)

เริ่มกันที่การสร้าง Fibrin glues ก่อน

ความรู้พื้นฐาน

Fibrin เป็น product สุดท้ายที่เกิดขึ้นในขบวนการแข็งตัวของเลือด

Fibrin เกิดจากการมัดรวมกันโดยการต่อสายของ Fibrinogen

Fibrinogen เป็นโปรตีนสายเล็กๆจำนวนมากที่อยู่ใน plasma และอยู่ภายใน alpha-granules ใน platelet โดยตัวมันเองเป็นโปรตีนที่ละลายน้ำได้ แต่เมื่อเกิด polymerization เป็น Fibrin แล้ว Fibrin จะเปลี่ยนเป็นโปรตีนชนิดที่ไม่ละลายน้ำครับ  ความหนืดและเหนียวของ Fibrin จะดักจับ platelet (cell membrane ของ platelet มี receptor เฉพาะชนิดต่างๆ) ไว้ แล้วทำให้ alpha-granules ใน platelet เกิด degradation (platelet contraction) แล้วให้สารต่างๆ ที่เป็นโปรตีนออกมา เช่น Growth factor ต่างๆ และ cytokine

การผลิต Fibrin glues และ PRP คือการผสมสารตั้งต้นตามที่บริษัทผู้ผลิตเตรียมให้แล้วนำไปใช้เมื่อถึงเวลาที่ต้องการ

หัวใจของปัญหาของอยู่ตรงคำว่า “นำไปใช้เมื่อถึงเวลาที่ต้องการ”นี่แหละครับ

คำนี้ หมายถึง การจำลองขบวนการเกิด blood coagulation (ตามธรรมชาติ) ในขั้นตอนสุดท้ายให้ complete

คือใช้ Fibrinogen สำเร็จรูป + (bovine thrombin + CaCl2 = ตัว activate ให้ Fibrinogen เป็น Fibrin)  + bovine Aprotinin (ทำให้ Fibrin ที่เกิดขึ้นมี life span ที่ยาวนานขึ้น)

การทำ Fibrin glues เราจะใช้ชุด Kit จากที่บริษัทเตรียมไว้ ประมาณว่าผสมสารหลอด A และ B เข้าด้วยกัน แล้วนำไปใช้ได้เลย

ขณะที่การพัฒนามาเป็น PRP นั้นจะมีความซับซ้อนขึ้นครับ

PRP หรือ cPRP (คำเรียก cPRP:concentrated Platelet-rich Plasma มีขึ้นเพื่อแยกความแตกต่างไม่ให้ไปสับสนกับการรักษาโรคทางระบบที่ต้องใช้ replacement therapy ด้วย plasma concentration อื่นๆ เพื่อทดแทนสารสำคัญในเลือดที่คนไข้ขาดหายไป เช่น Acute leukemia, Thrombopenia แต่เน้นว่าใช้สำหรับช่วยในการ Healing wound แบบที่กำลังอ่านในบทความที่ผมเขียนนี้เท่านั้นครับ)

การทำ PRP จะใช้การ centrifuge 2 ครั้ง โดยครั้งแรกเลือดที่ draw จากคนไข้จะเติมสาร anticoagulant เพื่อไม่ให้เกิดการแข็งตัวก่อน แล้วจึงนำไป centrifuge

จากรูปในหลอดแรก เลือดที่เราเติม anticoag แล้วปั่นจะแยกเป็น 3 ชั้น (ชั้นที่ 2 อยู่ตรงกลางน้อยมาก) ในหลอดนี้จึงไม่มี clot ใดๆ เกิดขึ้น

จากนั้นดูด plasma ในหลอดแรกไปสู่หลอดเปล่าอีกหลอด แล้วปั่นอีกครั้ง แต่ครั้งนี้จะ centrifuge ที่นานกว่า และแรงหมุนมากกว่าครั้งแรก plasma จะแยกชั้นอีกครั้ง สังเกตคราวนี้ชั้นที่ 2 จะหนาขึ้น (มี volume เพิ่มขึ้น)

ขั้นตอนสุดท้ายดูด plasma ชั้นบนออก แล้วนำชั้นกลางกับชั้นล่างสุด (ล่างสุดคือ RBC ที่หลงเหลืออยู่) เก็บไว้ (เก็บไว้ได้เพราะมันจะไม่เกิดปฏิกิริยาจน clot เพราะเราใส่ anticoag ไว้ตั้งแต่ตอนใส่หลอดที่ 1)

เมื่อจะนำมาใช้ เราจึงเติม bovine thrombin และ CaCl2 เพื่อให้เกิด clot ของ PRP (cPRP) เนื่องจากจะสังเกตว่ามีชั้นของเม็ดเลือดแดงปนมาด้วย PRP clot ที่ได้จึงมีสีชมพูปนเมื่อพร้อมนำมาใช้ (Rosy effect ของ Final PRP)

 

 

การเติม bovine thrombin และ CaCl2 จากภายนอก ทำให้ polymerization ของ Fibrinogen เป็น Fibrin เกิดขึ้นรวดเร็วกว่าที่เกิดจริงในธรรมชาติ ทำให้ Fibrin ที่ได้มีรูปแบบของ polymer ที่เปลี่ยนไปคือ

มันจะสานกันคล้ายการพันกันของสาย charge หูฟังโทรศัพท์ครับ เรียกการพันกันในลักษณะนี้ว่า Bilateral junctions หรือ Tetramolecular junctions (คือเกิดจุดเชื่อมต่อ 1 จุดที่มัดสาย 4 เส้นเข้าด้วยกัน)

Bilateral junction เกิดจากการผสม bovine thrombin เข้มข้นทำให้ polymerize อย่างฉับพลัน ได้เกลียวที่พันกันทางด้านข้างเกิดเส้น Fibrin ที่หนาและ rigid แต่เส้นที่เกิดไม่สามารถดักจับ cell หรือ สารต่างๆ ใน plasma ได้ จึงใช้เป็น glue ที่ดี (คือเหนียวและแข็ง ใช้ยึดหรือ seal แผลได้ดี)

 

แต่ Fibrin ที่ได้จากการทำ PRF ที่เราจะพูดถึงต่อไป เป็น Equilateral junctions หรือ Trimolecular junctions (1 จุดเชื่อมต่อสาย Fibrin 3 เส้น) เป็นลักษณะคล้ายตะแกรงหรือตาข่าย แบบนี้

ให้ลองนึกภาพตาข่ายของประตูฟุตบอล ที่สามารถดักลูกบอลเอาไว้ และมีความยืดหยุ่นเมื่อถูกยิงประตู ตาข่ายไม่ขาด

และด้วยคุณสมบัติความเป็นตาข่ายที่ flexible และ elastic ได้ดีมาก มันจึงแข็งแรงไม่ขาดง่าย ดัก cell (มี permeability), protein และ cytokine ได้ดี

คุณสมบัติการเป็นตาข่ายที่ยืดหยุ่นและดักสารต่างๆ ได้ดีนี้มีความสำคัญมาก เพราะทำให้เกิดการดูดซับและปลดปล่อยอย่างช้าๆ และยาวนานกว่า (ลองคิดสภาพการหายของแผลตามธรรมชาติที่ใช้เวลาหลาย week ถ้าเรามีวัสดุที่สามารถปลดปล่อยสารสำคัญเช่น growth factor หรือ cytokine ที่ควบคุมการอักเสบแบบช้าๆ ค่อยๆ ปล่อยไปพร้อมกับกาารหายของแผล จะดีแค่ไหน นี่คือ คุณสมบัติที่เราต้องการเลยทีเดียว)

แล้วการทำ PRF ทำอย่างไร?

ขั้นตอนคือ

1. เจาะเลือดจากเส้น vein ปริมาณ 10 cc –> 2.รีบนำเข้าเครื่อง centrfuge ปั่น 3000 รอบ/นาที 10 นาที–> 3.ได้ PRF พร้อมใช้งาน  เสร็จเรียบร้อย

 

Close up ดูในหลอด

 

จะเห็นว่า ไม่ต้องปั่น 2 รอบ, ไม่ต้องเติมสาร anticoag ในหลอด, ไม่ต้องเติม bovine thrombin+CaCl2 ในครั้งสุดท้ายก่อนนำมาใช้

สรุปคือ ไม่ต้องใช้สารเคมีใดๆ เลย หัวใจสำคัญคือ การหาเส้น vein คนไข้ให้เจอ แล้ว draw เลือดออกมาใส่หลอดให้เร็วที่สุด ก่อนนำเข้าเครื่อง centrifuge แล้วปั่นด้วยความเร็วรอบและเวลาที่กำหนด เท่านั้น

 

ทำไม PRF จึงเป็น membrane กายสิทธิ์?

ให้ลองดูการนำ PRF มาใช้ใน clinic ทันตกรรม

1. เคสถอนฟัน แต่เราไม่ต้องการให้เกิดการ resorp ของสันเหงือกหลังถอน หรือเคสที่ถอน แล้ว plan ฝัง implant ใช้ PRF clot อัดเข้าไปใน socket แล้วทำเป็น PRF membrane ปิดทับ แล้ว suture

 

(อธิบายคือ PRF เป็น clot ที่เกิดขึ้นเหมือน clot ที่เกิดขึ้นในร่างกายเมื่อมีบาดแผล เพียงแต่ PRF clot คือ clot ที่เราเหวี่ยง centrifuge เอา RBC ออกไปเท่านั้น ดังนั้นมันจึงเป็น clot ที่มีลักษณะใส ยืดหยุ่น สามารถนำไปขึ้นรูปได้ การทำ PRF plug คือ การทำไปกดรูปใน mold โลหะ ให้เป็นก้อนเล็กๆ ใส่ใน socket แผลถอนฟัน หรือ ทำไปกดทับด้วย PRF box ให้ขึ้นรูปเป็นแผ่น membrane บางๆ มีความยืดหยุ่น เรากรีด,เจาะ,ร้อยด้วยไหม suture ได้

รูปแสดง PRF box

การใช้งานคือ เปิดฝาโลหะด้านบน แล้ววาง PRF clot เรียงตามจำนวนที่ต้องการ แล้วปิดฝากลับเพื่อให้เกิดการกดทับ ได้ clot ที่เปลี่ยนรูปเป็นแผ่นบาง คือ PRF membrane

 

สีแดงที่เห็น คือ RBC clot ที่หลงเหลือในส่วนรอยต่อของ PRF กับ RBC clot

 

หรือ จะใช้อีกรูปแบบ คือ นำ PRF clot ไปผสมกับ Allograft อย่าง Freeze dried bone หรือผสมกับ Autogenous graft อย่าง bone ที่ harvest มาจากกระดูกส่วนอื่น  ทำให้เกิด sticky material ง่ายต่อ access การนำไป placement ในที่ต่างๆ )

 

การนำ PRF clot มาใช้ในรูปแบบต่างๆ ที่กล่าวมา ไม่ได้เกิดจากการ form Fibrin ที่เป็น network แบบ equilateral junctions คล้ายกับที่เกิดในธรรมชาติเท่านั้น (Fibrin network ที่เกิดจากการเติม chemical agent อื่นๆ เข้ามาจะไม่ได้ network แบบนี้ คือเกิดเป็น Bilateral junctions)

แต่ PRF clot ยังมีคุณสมบัติดักจับ cytokine อื่นๆ ที่มีอยู่แล้วใน plasma และ cytokine ที่ degradation จาก granules ของ platelet อีกด้วย

มี cytokine สำคัญที่มีบทบาท promote การ Healing และส่งเสริมการ migrate&proliferation ในฐานะ Growth factor 3 ตัวที่พบใน PRF clot คือ

TGFbeta-1 (Transforming Growth Factor beta)–>กระตุ้น proliferation ของ Osteoblast

PDGFs (Platelet-Derived Growth Factors)–> physiologic cicatrization (การ forming Scar)

IGFs (Insulin-like Growth Factors)–> ควบคุม proliferation&differentiation ของเกือบทุก cell type

พูดอีกอย่างคือ การใช้ PRF ไม่ได้มุ่งหมายไปที่การหวังผล Healing แบบธรรมชาติ, ควบคุม inflammation ขณะการหายของแผลเท่านั้น แต่หวังผลไปที่การรักษาโดยใช้แนวคิดของ Cell therapy ด้วยการใช้ Growth factors เลยทีเดียว (คือการนำ concept เรื่อง Regenerative dentistry มาใช้ เพียงแต่ไม่จำเป็นต้องมี Stem cell เพราะมี cell ที่ทำหน้าที่ได้เฉพาะเช่น Osteoblast ในบริเวณที่ทำงานอยู่แล้ว Concept นี้จึงใช้ Growth factor และ Fibrin network (matrix) ที่อยู่ใน PRF clot ทำหน้าที่ Scaffold เท่านั้น)

 

มาดูรายละเอียดว่า Fibrin network ที่ rich ด้วย platelet จะอยู่ในชั้นรอยต่อตรงกลาง ของ PRF

 

 

ใน Fibrin network มี Glycosaminoglycans (มาจาก blood และ platelet) ซึ่งมี strong affinity ต่อ  platelet cytokine และยังช่วย support cell migration/healing process

ความสำคัญในข้อนี้คือ ความรู้พื้นฐานของเรารู้ว่า ภายในเลือดมีส่วนประกอบที่เป็น plasma และส่วนประกอบที่เป็น cell (RBC,WBC,platelet) ปนเปกัน  สารต่างๆคือ protein,fibrinogen และ growth factor  etc. มันจะละลายและแขวนลอยอยู่ใน plasma ด้วย

ทีนี้มันมีปัญหาว่า หลังจากเรา centrifuge ได้ RBC clot ในชั้นล่าง, PRF clot ตรงกลาง และ Plasma (ที่เป็น PPP(Platelet Poor Plasma) อยู่ชั้นบนสุด  แน่นอนถ้าเรานำ PPP มาตรวจหา cytokine และ growth factor (โดยเฉพาะ TGFbeta-1,PDGFs,IGFs) จะเจอเพียบแน่นอน (เพราะมันมีละลายอยู่เดิมแล้ว centrifuge ไปก็ไม่มีผล มันมีความถ่วงจำเพาะต่ำจึงลอยชั้นบนเสมอ)

แต่ PRF clot ในชั้นกลางล่ะ จะพบ Growth factor พวกนี้หรือไม่? ถ้าพบ จะมีมากกว่าหรือน้อยกว่าในชั้น PPP)

คำตอบคือจากการศึกษา พบ growth factor ที่สำคัญเหล่านี้ในชั้น PRF clot ด้วย และมีปริมาณที่ไม่แตกต่างจากที่พบในชั้น PPP

 

ยิ่งกว่านั้นนอกจากพบเยอะแล้ว ยังเจอว่า มันใช้เวลา release factor เหล่านี้นานมาก

PRF clot จึงทำหน้าที่เสมือนเป็น matrix และ recipient ของ Growth factor

 

นอกจากนำไปผสมกับ grafting material อื่นๆ การนำไปใช้ในฐานะ Biomaterial

เช่น การทำ Sinus lift

 

การใช้เพื่อทดแทนขีดจำกัดของการใช้ Artificial membrane

จะเห็นว่า การเกิด Incision line opening ไม่เป็นปัญหาในกรณีนำ PRF membrane มาใช้แทน Goretex membrane

 

ในฐานะ Platelet concentration มาสู่ Biomaterial ที่ใกล้เคียง Ideal มาก PRF จึงน่าสนใจอย่างยิ่ง เพราะ ทำขึ้นได้ง่าย ใช้ได้ผลจริง และมีอนาคตการพัฒนาต่อที่สดใส

 

Ref:  1.http://www.jcd.org.in/article.asp?issn=0972-0707;year=2013;volume=16;issue=4;spage=284;epage=293;aulast=Naik

2.https://pdfs.semanticscholar.org/4a5a/fdae0b1790c33b439ffa4afed11a73486ee4.pdf

3.http://petrasgerve.lt/PRF_OOOE_2.pdf

4.https://m.youtube.com/watch?v=ypwXk805wFA&t=0s&list=FLpzxKaxf44rehKoNFfDQkGA&index=1