ปกติ Textbook กว่าจะได้อ่านจะมีอายุค่อนข้างนานกว่าจะได้ตีพิมพ์ กว่าจะขาย กว่าจะรอลดราคา จนผมได้อ่าน แต่สำหรับเล่มนี้นั้นไม่ใช่ เพราะมีความพิเศษอยู่ประการหนึ่ง

หนังสือเพิ่งพิมพ์ออกมาเมื่อต้นปี 2017 เขียนโดยท่านอาจารย์ 2 ท่านครับ

 

 

ความน่าสนใจคือ ท่านอาจารย์ Misch ได้เสียชีวิตก่อนหนังสือออกประมาณ 2 เดือนด้วยโรค Brain CA ขณะอายุ 69 ปี

 

หนังสือจึงอยู่ในความดูแลของท่านอาจารย์ Resnik จนออกมาเป็นรูปเล่มสมบูรณ์

ในคำนำจึงมีส่วนของ “ด้วยความระลึกถึง” เป็นส่วนที่เพิ่มขึ้นมาก่อนเข้าสู่เนื้อหาหลัก ในส่วนนี้จะกล่าวถึงประวัติอย่างย่อ และผลงานหนังสือของท่านอาจารย์ Misch ทั้ง 3 เล่ม (รวมทั้งเล่มนี้)

 

ถ้าเราลองมองดูสารบัญทั้ง 19 บท เราสามารถแยกโครงสร้างหนังสือได้ใหม่

 

โดยแยกตาม Scope ของงานที่เกี่ยวข้องได้ดังนี้ครับ

 

หนังสือเล่มนี้จริงๆ แล้วคือ บทสรุปของหนังสือทั้ง 2 เล่มที่ออกมาก่อนหน้า มีเนื้อหาที่ถูกดึงออกมารวมกันไว้ และเพิ่มเติมเข้าไป

นั่นหมายความว่า ถ้าอ่านทำความเข้าในเล่มนี้เล่มเดียว ก็สามารถเข้าถึงเนื้อหามากกว่า 70% ของหนังสือ Contemporary Implant Dentistry และหนังสือ Dental Implant Prosthetics ได้เลยครับ

 

 

(ตลอดการรีวิวของผม คำอธิบายรูป จะวางไว้ด้านบนของรูปทุกรูปครับ)

เนื่องจากมีเนื้อหามาก เพื่อความสะดวกในการ Scroll อ่าน ผมจึงของแยกการรีวิวออกเป็น 2 part ครับ

Part ที่ท่านกำลังอ่านอยู่นี้คือ ส่วนที่ว่าด้วย Complications จากงาน Surg (อาจมี Pros ปนเป็นบางส่วน เพราะเป็นการพูดถึง effect ที่ต่อเนื่องมาถึงกัน)  ส่วนเรื่อง Complications จาก Pros ผมขอแยกไว้อีก part ต่างหากครับ

เนื้อหาทั้งหมดที่เห็นคือ เนื้อหาบางส่วน (ประมาณ 10% ของหนังสือทั้งเล่ม) ผมดึงมาเฉพาะส่วนที่น่าสนใจครับ

 

บทที่ 1 จะพูดถึงจุดมุ่งหมายของหนังสือ ที่ไม่ได้เขียนเพื่อหาวิธีแก้ไขสิ่งผิดพลาดที่เกิดขึ้นแล้วเป็นหลัก แต่ในทางตรงข้าม หัวใจของการทำหนังสือเล่มนี้ คือ การป้องกันไม่ให้คุณหมอก้าวไปสู่เส้นทางที่ผิดพลาดครับ

 

การ Classify Complication หลักๆ คือ การแบ่งตาม difficulty หรือ severity ที่ Reversible ได้หรือไม่?

ข้อแนะนำของท่านอาจารย์สำหรับการป้องกันคือ การศึกษาเพิ่มเติมเสมอ, หมั่นเข้าประชุม update ความรู้, อ่านหนังสือ-journal, ข้อมูลที่ละเอียดของคนไข้, การไม่พยายามลัดขั้นตอนการทำงาน, มองไปที่ treatment plan ที่ให้ผล long term success และสุดท้ายคือให้ความสำคัญต่อการ F/U

 

บทที่ 2 Complication ที่มีผลในขั้นตอน Surgery พูดถึงทั้ง Absolute contraindication และ Relative contra

Absolute contra คือ ห้ามทำเด็ดขาด ส่วน Relative contra คือ ทำได้แต่ต้องระวังมากๆ และชั่งน้ำหนักให้ดีว่าเกิดผลดีมากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดอันตราย

 

บทนี้จะเรียกว่า เป็นการ review โรคทางระบบที่เป็น Contra ก็ได้ครับ

 

แต่ละระบบสังเกตว่า จะมี Questionnaire นำมาก่อน คำถามพวกนี้สามารถนำมาใช้เป็น Checklist จริงในคลินิกได้เลย

 

ตัวอย่างครับ

ในคนไข้ Pulmonary system ที่ต้องต้องคิดถึงขั้นตอนการ sedation และใช้ยาชาที่มี adrenergic agonist effect, การใช้ Nitrous Oxide ในคนไข้ COPD ที่อาจนำไปสู่การกด respi

 

ข้อคำนึงในการฝัง Implant ในคนไข้ที่ผ่านขบวนการรังสีรักษา (แยกกับรังสีวินิจฉัยนะครับ ไม่เกี่ยวกัน)

 

บทที่ 3  คือการประเมิน Treatment plan ผิดพลาด

มุมมองของท่านอาจารย์คือ การมอง Final Prosthesis ไม่ออกครับ หมายถึง ก่อนจะวางแผนทาง Surgery หมอต้องให้ Prosthesis treatment plan มาเป็นอันดับแรกก่อน

 

ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจะเอา Fix Prosthesis จะเลือกได้สัมพันธ์กับลักษณะของ Bone ที่ปรากฏหรือไม่?

FP-1 คือ fix pros เป็น single crown ที่แทนที่เฉพาะ clinical crown

FP-2 ตัว crown จะรวม root บางส่วน

FP-3 จะต้องคิดถึงส่วนที่ทดแทน alveolar process เหมือน removable prosthesis

 

แสดงปริมาณ Bone ที่เราต้องคำนึงใน 3 มิติ ที่นอกจากจะมีผลต่อ diameter และความยาวของ Implant แล้ว ยังต้องคำนึงถึง angulation ของแรงที่ทำต่อ Implant ด้วย

 

รูปนี้อธิบายในบริเวณ anterior mandible ซึ่งเป็นตำแหน่ง ideal ต่อการฝังมาก เพราะมักมีคุณภาพและปริมาณ cortical bone ที่ดี แต่จากทิศทางการ resorp การวางตำแหน่งก็อดจะไปทางชนด้าน ligual cortical plate ไม่ได้

เพราะ pattern การ resorp ที่มาจาก buccal จึงเกิด angulation ที่ต้องระวัง

 

ท่านอาจารย์ Misch จะแบ่งคุณภาพของ Bone เป็น division ตามปริมาณของ Bone ที่มีอยู่  (ในหนังสือ Dental Implant Pros)  เป็น division A,B,C,D

ส่วน Prosthodontic Classification จะแบ่งออกเป็น FP-1,FP-2,FP-3,RP-4,RP5

FP-1,FP-2,FP3 คือ Fixed Prosthesis

RP-4,RP-5 คือ Removable Pros ครับ

(จำ Classification ของ Pros ให้ดีครับ เพราะจะใช้ไปทั้งเล่ม)

 

รูปนี้อธิบายการจัดการกับ Bone division B ได้ 2 แบบครับ แล้วแต่ Tx

รูปแรกคือ เลือกใช้ Pros ชนิด FP-1 แต่เลือก Implant ที่ diameter เล็กลง

หรือ ทำ Osteoplasty ให้สันเหงือกแบบ division A แต่ชดเชยด้วยการใช้ Pros ชนิด FP-3

 

ถ้าจำได้ ข้อพิจารณาข้อแรก คือ ต้องให้การวางแผน Pros เป็นมุมมองแรกก่อน

รูปนี้ แสดง failure จากการวาง 1 Implant เพื่อแทนการใส่ฟันซี่ 6 แต่ด้วยขนาดความกว้างในแนว mesio-distal ที่กว้างเพื่อชดเชย space ที่เกิดขึ้น จึงเกิด คานงัด (Cantilever effect) จนเกิด Implant Fx ภายในระยะเวลา 2 ปีหลังทำ

 

อธิบาย Canine rule = ถ้าเมื่อใดที่ Canine missing ให้เพิ่มจำนวน Implant (ห้ามเพิ่ม diameter เพราะจะเกิด Cantiver ในบริเวณนี้ไม่ได้)

ความหมายคือ ถ้ามี Space ที่กว้าง ถ้าให้ทางเลือกระหว่างการขยายขนาด diameter ของ Implant กับ การเพิ่มจำนวน Implant —> ให้เราเลือกการเพิ่มจำนวน Implant จะปลอดภัยในระยะยาวที่สุดครับ

 

แสดงการสึกของ Canine ล่าง และ notch ที่ฟันคู่สบ 22 –> มี Bruxism

รูปล่าง เวลาทำ Working contact พบ Canine บนสบกับ 34 และสังเกตว่า คอฟันซี่ 34 เกิด abfraction–> แสดงถึง Parafunction

ดังนั้นเวลาที่เราต้องทำ Pros ในฟันหลัง จะต้องปรับแต่งการสบฟัน ไม่ให้เกิดลักษณะนี้ด้วย

 

 

ในคนไข้ที่มีฟันหน้าล่างสึก (Bruxism) แบบนี้ เราต้อง restore ฟันหน้าล่างขึ้นมาก่อน เพื่อให้เกิด Anterior guidance ที่ปกติ จึงจะสร้าง Prosthesis ในฟันหลังได้ (หมายความว่า ถ้าเราสร้าง Pros ขึ้นมาโดยไม่สนตำแหน่งฟันหน้า Pros จะ failure ไปด้วย)

 

รูปแสดง Cantilever ที่ load ใน Implant โดยสัมพันธ์กับความสูงของ clinical crown

ระนาบการหมุนจะเกิดใน 3 ระนาบ

และในแต่ละระนาบจะหมุนได้ 2 ทิศ คือ ตามเข็มและทวนเข็ม

ดังนั้นถ้าเกิด Cantilever ใน Implant เมื่อใด มันจะเกิดการหมุนได้ทั้งหมด 6 ทิศ (ใน 3 แกนหมุน) คือ บน,ล่าง,หน้า(facial),หลัง(lingual),ซ้าย(mesial),ขวา(distal)

 

ในบทนี้มีการทบทวนพื้นฐานของ Bone

 

รูปนี้ดังมาก สมัยก่อน เพราะเป็นภาพจากกล้องจุลทรรศน์(ธรรมดา) ที่แสดง microscopic ของการเกิด Osseointegration คือ เกิดการ contact ของ Bone-Implant ในระดับที่ใช้กล้องส่องจึงจะยอมรับว่าเกิด Osseointegrate ขึ้นจริง (ตาม Definition ในสมัยนั้น)

 

รูปแสดง mini-implant เทียบกับ Standard

 

เหมือนท่านอาจารย์จะไม่ค่อยชอบ mini-implant นะครับ เขียน Disadvantages ของ mini-implant เยอะมาก

 

สังเกตว่า mini-implant จะมี diameter เล็กกว่าปกติ ดังนั้นจึงไม่สามารถทำส่วนต่อกับ abutment ได้เหมือนระบบปกติ (มี screw ยึด Abutment part)  จึงทำเป็นแบบ One-piece มาเลย

 

ในทางเชิงกล mini-implant จะมี bending fx resistance และ fatigue fx น้อยกว่า implant ที่มี diameter 4 มม. ประมาณ 16 เท่า มันจึง fracture ง่ายกว่า

 

รูปแสดงการ Splint Implant กับฟันธรรมชาติ ที่เกิด failure จากความไม่ไปด้วยกันของการ movement ที่ต่างกัน คือ ฟันธรรมชาติมีแนวโน้มจะ ขยับ มากกว่า และยิ่งถ้าเกิด lateral movement ก็ยิ่งเคลื่อนได้มากจน Cement และ abutment loose

 

ภาพนี้ Classic มาก ใช้อธิบายให้คนไข้และเด็กๆ undergraduate เข้าใจได้ดี เพื่อขจัดความสับสนของคำว่า Bone loss ในทาง Perio กับ Bone loss ในทาง Pros ว่าจริงๆ แล้ว ฟันปลอมใส่เพื่อทดแทน Bone มากกว่าใส่เพื่อทดแทนฟัน(เท่านั้น) เพราะส่วน Pink acrylic denture base ทดแทนมิติในแนวดิ่งที่ loss ไปของใบหน้ามากกว่าซี่ฟันปลอมซะอีก (ในทาง Perio หมายถึง Alveolar bone loss เท่านั้น แต่ Pros จะหมายถึง Alveolar process+Basal bone loss)

 

บทที่ 4 ข้อผิดพลาดที่เกิดจากประเมินข้อมูลทาง X-ray ผิดพลาด

ถ้าสังเกตภาพ x-ray ในหนังสือเล่มนี้ ส่วนใหญ่จะเป็นภาพจาก CBCT ครับ จาก เครื่อง intra-oral และ OPG พบได้น้อยมาก. เรียกว่า CBCT เป็น routine ไปเลย

 

อธิบายความรู้พื้นฐานการเกิดภาพของ CBCT

ปกติเราจะคุ้นกับคำว่า pixel ซึ่งเป็นการเกิดภาพใน 2 มิติ ในรูปคือ แกน x และ y

แต่ภาพจาก CBCT จะใช้คำว่า voxel คือมีความลึกในแนวแกน z เพิ่มมา ในการสร้างเม็ดภาพ

ยิ่ง voxel มีขนาดเล็ก ความละเอียดของภาพจะยิ่งสูง แต่คนไข้ก็จะ expose รังสีปริมาณ dose rate สูงขึ้นตามไปด้วย

ในทาง Implant จะใช้ voxel size ที่ 0.2-0.3 มม. ถือว่าเหมาะสมที่สุดครับ (ถ้ามากกว่าค่า 0.3 จะแยก anatomical object ที่อยู่ติดกันได้ยาก) และถ้าน้อยกว่า 0.2 มม. ก็ถือว่า risk จาก X-ray dose ที่คนไข้ได้รับมากเกินไป

 

นอกจากขนาด voxel ที่เหมาะสม การเลือก Field Of View ที่พอดีต่อการครอบคลุมบริเวณที่ต้องการยังช่วยให้ได้ข้อมูลที่เพียงพอ และช่วยลดปริมาณ dose ที่คนไข้จะได้รับด้วย

 

CBCT แสดงการ locate Mandibular canal

รูป A ภาคตัดขวางแสดง Mand canal มีขอบ calcify สีขาวล้อมรอบชัดเจน

รูป B ประมาณ 30% ของผู้ป่วย เราจะไม่พบ cortical bone lining รอบ canal เหมือนในรูป A ครับ

รูป C และ D คือ Panoramic view ของ CBCT

 

รูปแสดง Mucocele ที่ floor ของ Max. sinus ใน X-ray แสดง radiolucent

Implant ที่เห็นคือ Blade implant ที่ทำให้เกิด Mucocele (Secondary mucocele: mucocele ที่เกิดภายหลังทำ Surgery)

ในระยะแรก เราจะยังไม่เห็น wall กั้น (คือเห็นเป็น Dome shape lesion ที่ floor เฉยๆ) แต่ระยะท้ายๆ lesion ชนิดนี้ใน X-ray จะเห็น wall แบ่ง Max. sinus ออกเป็น 2 compartment

 

ตัวอย่างของการอ่านภาพ CBCT

รูป A และ B คือการใช้ Panoramic view หา Man. canal

รูป C และ D ใช้ Cross section view จนพบ Mental foramen ลูกศรเขียวคือ path ของ Mental nerve

รูป H คือ การวาด path ที่สมบูรณ์ของ Inf alv nerve, Mental foramen และ ตำแหน่งการวาง Prosthesis

 

บทที่ 5  Complication ขณะ Surgery

 

รูปแสดง Facial plate fracture ครับ

การป้องกันการเกิดสถานการณ์นี้คือ ทำ Bone graft ก่อนในรูป B

ในรูป D คือการแก้ไขรอยทะลุโดยใช้ Autogenous bone graft

 

การเกิด Bone resorp จากการใช้แรงกดขณะ drill ทำให้เกิด pressure ตัด microcirculation ของ bone และ Overheat

 

Pressure necrosis จึงเกิดได้ใน Bone ที่มีลักษณะ dense มาก (Cortical plate หนา) นอกจากการ drill แล้วการ placement Implant ที่ใช้แรงหมุนมากเกินไป ก็ทำให้เกิด necrosis ได้

การแก้ไขคือ หมุนกลับ 1 มม. หลัง insert Implant ลงตำแหน่งแล้ว

 

รูปแสดงการใช้เทคนิค Tissue punch เพื่อ uncover ใน stage II surgery แล้วเกิดการตัด attached gingiva มากเกินไป

การป้องกันคือ ถ้าประเมิน Attached gingiva มีน้อยกว่า 3 มม. ไม่ควรใช้ Tissue punch แต่ให้ใช้ Lingual incision เพื่อ uncover Implant

 

ถ้ามีการใช้ PRF ต้องใช้เทคนิคการ Spin ที่ถูกต้องด้วย

(หลักการใช้ PRF อ่านได้ที่นี่ครับ https://goo.gl/Ho7DiW )

 

รูปซ้ายมือสุดของคุณหมอ แสดงการแยกชั้นที่ไม่ clear เกิดจากการ Spin ที่ไม่ถูกต้อง

ภาพ B แสดงการปั่นที่ถูกต้อง จะได้ PRF clot ดังในรูป C

 

รูปแสดงการเกิด Emphysema ในบริเวณ Orbit ครับ

รูป C แสดง Air-water syringe ที่วางผิดแนว คือ วางขนานกับ Implant ทำให้มีโอกาสดัน Air ขึ้นไปด้านบนได้

แนวการวางที่ถูกต้องคือ แนวตั้งฉากกับ Implant

 

การ Burn บริเวณริมฝีปากจาก ความร้อนขณะใช้ Handpiece ร่วมกับความรู้สึกชาจาก LA ทำให้เกิด injury

 

รูปนี้ก็ Burn ครับ แต่เกิดจากการใช้ Electrosurgery จนทำให้เกิด Overheat ที่เหงือกและ Bone

Bone necrosis แล้วตามด้วย Implant failure หลังทำ 2 wk

 

รูปแสดง Trauma ที่ Sublingual gland ครับ คือไปตัด duct ขณะฝัง Implant จนทำให้เกิด Ranula

รูป C ที่มีสายสีฟ้าคล้อง คือ การ identify Lingual nerve ก่อนจะตัด Sublingual gland ออก

 

Gross แสดง 70= Sublingual gland, 73= Submand gland, 71= Submand duct

 

 

บทที่ 6 ความผิดพลาดจากการวางตำแหน่ง Implant

หรือพูดอีกอย่างคือ การวางตำแหน่งที่ถูกเหมือนการติดกระดุมเม็ดแรกถูกนั่นเองครับ สมมติถ้าเราวางตำแหน่งได้ไม่ถูก จะทำให้ต้อง compromise ตามมาทั้งในแง่ Pros, Perio และการคงอยู่ระยะยาวของ Implant เอง

 

 

แสดงปัญหา Root-Implant proximity ถ้าตาม ideal ในระดับปลายรากต้องห่างกันอย่างน้อย 1.5 มม ครับ

รูป F นั่นคือ lesion ที่เกิด 4 ปีหลังทำ

 

นอกจากความใกล้กันเกิดแล้ว การวางตำแหน่งที่ห่างกันมากเกินไป ก็เกิดปัญหาได้ดังรูป

เกิดผล 2 อย่างคือ Overcontour ของ crown ทำให้เกิด Perio และ Occlusal table ที่ใหญ่ทำให้เกิด Cantilever ที่เกิดปัญหาทาง Pros  และคนไข้จะ complain เรื่อง food impaction อยู่ตลอด

 

วิธีแก้ไข ถ้าอยู่ติดกับฟันธรรมชาติ คือ เรายอมให้เกิด Cantilever กับฟันธรรมชาติดีกว่าครับ โดยการสร้าง crown ให้ฟันธรรมชาติมี Occlusal table เพิ่มขึ้นแทน

 

ให้สังเกตปลาย Incisal edge นะครับ ในรูป A เป็น Cement retained crown ปลาย Edge จะอยู่แนวเดียวกับ Implant แต่ถ้าเป็น Screw retained crown ตำแหน่ง screw จะอยู่ที่ Cingulum อยู่แนวเดียวกับ Implant

และถ้าเป็นบริเวณฟันหลัง ตำแหน่ง Implant จะอยู่ในแนว Central fossa

 

รูปแสดงปัญหาของการวางตำแหน่ง facial มากเกินไปในฟันหน้า

Bone ด้าน facial ไม่พอ ทำให้ attached gingiva ไม่พอไปด้วย นอกจากนั้น Esthetic จาก Prosthesis จะทำได้ยากมาก

การต้องใช้ abutment ทำให้โลหะด้าน facial ต้องถูกกรอตัดออก ความแข็งแรงของ abutment จึงลดลง

Lab จึงต้องชดเชยความแข็งแรงของโลหะด้วยการขยายความกว้างในแนว mesio-distal ทำให้ได้ abutment ที่บานออกมากกว่าขนาด Implant (รูป F ลองสังเกตฐาน metal abutment สีทองกับส่วน Implant สีเขียว)

 

ในทางตรงข้าม ถ้าฝัง Lingual มากเกินไป

เมื่อสร้าง Prosthesis ลูกศรแสดงระยะ Cantilever ที่ยื่นออกมาจากตัว Implant (Porcelain สี pink คือการ bake เพื่อทดแทน root ใน Pros ชนิด FP-3 ครับ)

 

รูปแสดงตำแหน่งฝัง Facial มากเกินไป แต่อันนี้ Pros เป็น Removable ครับ ในรูป A

ส่วนรูป C ฝัง Lingual มากเกินไป

 

ขอบ flange ของฟันปลอมจะกดเหมือนการเกิด Overextension ในรูป B

ส่วนการวางตำแหน่ง Lingual มากเกินไปจะทำให้รบกวนที่ของ acrylic ครับ ฐานฟันปลอมบริเวณนี้จะบางกว่าปกติเพราะถูกรบกวนจากตำแหน่งของ attachment (ในรูปคือระบบ Locator)

 

รูปนี้ให้สังเกตระดับ Implant เทียบกับ CEJ ของฟันธรรมชาติข้างเคียงครับ

รูป A คือการวางตำแหน่งลึกลงไป 4 มม. เทียบกับ CEJ

รูป B คือวางตำแหน่ง Implant ลึกลงไป 2 มม. เทียบกับ CEJ

B คือ Ideal กว่า A เพราะ A จะเกิด Perio ได้มากกว่า (Bone loss ทำให้เกิด probing depth มากกว่า และ Anaerobe bacteria colonize ได้ดีกว่า

 

แสดง Ideal Implant placement สำหรับ Removable Prosthesis (Occlusal view)

 

แสดง Implant ที่ฝังตื้นเกินไป (สังเกตระดับ CEJ)

รูป B,C คือ Screw หักครับ

ส่วนรูป D คือปัญหาในการสร้าง crown ให้ได้ Emergence profile ที่ดี (เพราะมี space ให้ Clinical crown น้อยเกินไป)

 

แสดงปัญหา Interocclusal space ไม่พอครับ

ถ้า Diag ได้ก่อนเริ่มทำ เราจะแก้ไขด้วยการทำ Osteoplasty ได้

แต่ถ้า Diag ไม่เจอ เราจะพบปัญหาตอนสร้างฟันปลอมที่ได้ความหนาของฐานบางมาก ฐานที่บางจะทำให้ยึดซี่ฟัน acrylic ไม่อยู่และ ฐานบางกว่า 2 มม. เกิดการแตกร้าวบ่อยครับ

 

แสดงการสร้าง Surgical stent ที่มี accurate น้อยเกินไป (Nonliming design)ทำให้การวางตำแหน่งพลาดได้ง่าย

ไม่สามารถวาง Angulation ได้เลย

 

อันนี้คือ Stent ที่ accurate ขึ้น (Partial limiting design) แต่ยังจำกัดตำแหน่งในการวางหัว drill ในขั้นตอนท้ายๆ ทำให้มีโอกาสผิดพลาดในแนว Bucco-lingual ได้สูง

 

Stent ชนิดที่ accurate มากขึ้นไปอีกคือ Complete limiting design ครับ และเหนือไปกว่านั้นคือ CBCT Surgical Guides

CBCT Surgical Templates จะแบบออกเป็น 3 ชนิด ตาม accuracy คือ 1.Tooth-supported > 2.Bone-supported > 3.Tissue-supported

ปัจจุบัน Surgical Templete ที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุด คือ การใช้ Surgical Template ร่วมกับการวางตำแหน่งแบบ Virtual planning โดยการใช้ CBCT data

 

บทที่ 7 การเกิด Bleed ขณะทำ

บทนี้จะเกี่ยวข้องกับโรคทางระบบของคนไข้, การใช้ยาบางชนิดที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด และการ surgery ไปโดน Artery สำคัญๆ ที่ต้องระวังครับ (รวมถึง Vein และ Capillary)

 

แสดง Protocol ในการใช้ยากลุ่ม Anticoagulant

 

นอกจากยาแล้ว ยังมีข้อควรระวังเรื่องการใช้อาหารเสริมและสมุนไพรบางชนิดของคนไข้ด้วยครับ

 

แสดงการห้ามเลือดโดยใช้ Gauze+Lidocaine 2% with epinephrine+Pressure

 

การใช้ Tranexamic acid ในรูปคือ ฉีดเข้าไปบริเวณ flap ที่ bleed ครับ

 

อันนี้ผมเพิ่งเคยเห็น น่ากลัวมาก คือ ฝังไปโดน Sublingual artery ครับ

อันตรายของมันคือ เกิด Sublingual hematoma ไป obstruct Airway

สังเกตฟิลม์ OPG ระดับ Implant อยู่ต่ำกว่า CEJ ของฟันข้างเคียงมาก ปลายของ Implant จึงทะลุ Lingual plate ไปโดน Artery

ในรูป D การใช้ Forceps ดึงลิ้นคนไข้ออกมาเพื่อ stop bleed และเปิด Airway รอทีม EMS มาถึงครับ

 

รูป Gross แสดง Artery ที่เกี่ยวข้อง และ Film แสดงการ Perforate ชัดเจน

รูป D แสดงการใช้ Bimanual pressure เพื่อหยุด bleed โดยใช้นิ้วชี้กด Gauze ใต้ลิ้นและนิ้วโป้งกดจาก Extra-oral บริเวณใต้คางในทิศดันขี้น

 

อันนี้แสดง notch ที่เห็นใน film คือทางเชื่อมต่อของเส้นเลือดผ่านผนัง Bone ที่เป็น Sinus wall ครับ มันเป็นเส้นที่เชื่อมต่อระหว่าง Post alv artery กับ Infra orbital artery

คือถ้าตอนทำ Sinus lift แล้วเราไม่วางแผนตรงนี้ก่อน เวลาเปิดผนัง wall เส้นเลือดนี้จะขาดแล้ว bleed ครับ วิธีแก้ไขใช้ Pressure หรือ Electrosurgery

 

บทที่ 8  Complication จากการติดเชื้อ

เริ่มด้วย Basic ของการเกิด Infection ทั้ง Risk, Factor (Systemic,Local,Operator) และการ Classify surgical wound ออกเป็น 4 Class (Clean—> Dirty/Infected wound)

 

Criteria การ diff dx ระหว่าง Edema กับ Cellulitis กับ Abscess

 

ทบทวนคำศัพท์ที่พบได้บ่อยในเรื่อง Infection

 

รูปแสดงระยะ Cellulitis

 

อันนี้คือเป็น Abscess แล้ว

 

Film แสดงลักษณะของ Osteomyelitis ที่มี Osteolytic changes

 

รูปแสดงการเกิด multiple sinus tracts ของ Osteomyelitis จาก Subperiosteal implant

 

รูป A แสดงการเกิด Cavernous sinus thrombosis เคสนี้เริ่มมีอาการ 72 ชม.หลังทำฟัน

อาการเริ่มด้วย ปวดหัวอย่างรุนแรง มีไข้สูง หนาวสั่น ชาที่เปลือกตาบนและล่าง ไม่สามารถเคลื่อนตาขวาได้ มีจุดเลือดออกที่ผิวหนังบริเวณจมูก

ส่วนรูป B คือ Cavernous sinus thrombosis infection เช่นกัน  มีอาการบวมรอบตา ข้างที่ infected

 

ทบทวนความรู้พื้นฐานของ ABO drug ในรูปคือ Augmentin

Clavulanic acid ที่มีโครงสร้างคล้าย Beta-lactam ring จะทำหน้าที่เป็น Suicide molecule จับกับ Beta-lactamase ของ Strep aureus แทน

 

รูปแสดง Sterile technic ครับ ท่านอาจารย์ Resnik แสดงแบบเอง

ขอบเขตที่เส้นสีแดงขีด คือขอบเขตของ Sterile area

 

ท่านอาจารย์สอนตั้งแต่ใส่ถุงมือกันเลย

 

จาก Bleed มาสู่ Nerve

บทที่ 9 อาการชาที่เกิดจาก Implant

จุดประสงค์ของบทนี้คือ การป้องกันอาการชาครับ

 

Film แสดงการวางตำแหน่ง Implant ที่ลึก (เทียบระดับ CEJ) และปลายที่รบกวน Mand canal

 

ถ้ามอง Cross section view ในรูป B รูเปิดที่เห็นด้าน buccal นั่นคือ Mental foramen ครับ

รูป E ภาพ CBCT แสดงการยืนยันชัดเจน

 

รูป A ด้าน Palatal คือ Nasopalatine canal ที่มีขนาดใหญ่มากในเคสนี้

รูป C คือ ความจำเป็นต้องฝัง Implant ในตำแหน่งนี้ครับ อันนี้คือ ฝังหลังจากย้าย Nerve ออกไปแล้วนะ

พบว่าตำแหน่งนี้ไม่ค่อยมีปัญหา อาจชาแบบ short term เพราะมักมี innervation จาก nerve อื่นเช่น Greater palatine nerve มาเลี้ยงภายหลัง

 

ให้ดูใกล้ๆ อีกครั้ง Nasopalatine canal ที่เชื่อม floor of nose กับ anterior palate

 

รูปแสดงตำแหน่งรูปเปิดของ Infraorbital nerve ในรูประยะห่างจากสัน bone ridge ประมาณ 16 มม.

(ความยาวเข็มสั้น คือ 21 มม. ถ้าแทงเข้าไปยังเหลืออีก 5 มม.)

 

เทียบกับภาพใน field จริงๆ

 

ทบทวนตำแหน่งของ Mand nerve และ branches ลองดูว่า อะไรอยู่หน้าต่ออะไร ในขณะที่ทอดข้าม Ascending ramus

รูป B แสดงภาพ 3D

 

รูปนี้ไม่ได้แสดง Lingual nerve 2 เส้นในคนเดียวกันนะครับ แต่ให้ดู variant ว่า บางครั้งมันอาจอยู่สูงมาก ถ้ามันสูงขนาดนี้ เวลาลง incision หรือ ดึงรั้ง flap จะมีโอกาส injury ได้สูงมาก

ระดับ Superior lingual alveolar crest เทียบกับแนวที่ Lingual nerve ทอดขนานแสดงในรูปข้างล่าง

 

การ Healing ของ nerve คือ การหายจากอาการชา

จะ Heal ได้ดีขนาดไหน จะขึ้นกับระดับของการถูกทำลาย (degeneration) อีกที

เทอม Wallerian degeneration หมายถึง injury ที่เกิดการตัดขาดของทั้ง axon และ myelin sheath

สังเกตว่า ระดับที่รุนแรงน้อยสุด –> Neurapraxia จะเป็น injury แบบ Segmental degeneration คือทำลายเฉพาะ myelin sheath ทำให้การนำกระแสประสาทช้าลง หรือ tempoary block เท่านั้น

แต่ถ้าระดับที่รุนแรงขึ้น—> Axonotmesis และ Neurotmesis อันนี้จะเกิด Wallerian degeneration ครับ การ Heal หลังจากเกิด degeneration type นี้จะไม่ปกติ คือถ้าหายคือจะหายช้ามากๆ เป็นหลาย wk ถึงหลายเดือน หรืออาจไม่หายเลย

 

รูปแสดงการใช้ Dexamethasone หยอดลงใน field ที่ nerve injury โดยตรง

วิธีนี้คือการแก้ไขในเคสที่รู้ทันทีว่า injury ขณะฝังนะครับ การให้ Steroid คือหวังผลในการลด inflammation เพราะถ้าเกิดอาการบวม nerve ยิ่งถูกกดจากอวัยวะโดยรอบ ยิ่งเกิด trauma

 

แนวทางการแก้ไขหลังเกิดอาการชา หรือ รู้ทันทีว่าเกิด nerve injury

Step สุดท้ายคือ F/U Care

 

รูปอธิบายความไม่มี accuracy ของ Film OPG ที่มีการขยายขนาดของ anatomical landmark ต่างๆ มีผลให้การเลือกขนาดและความยาวของ Implant ผิดพลาดตามไปด้วย

 

เทียบกับการใช้ CBCT จะเป๊ะกว่า คือ ภาพไม่มี magnification และอยู่ใน ratio 1:1

นอกจากนั้น Software ยังสามารถวาด Prosthesis ลงไปได้เที่ยงตรงมาก

 

อันนี้คือ Surgical stent ที่ locate ตำแหน่ง Mand canal และ Mental foramen ลงไปด้วย เป็น stent ที่ลอกรายละเอียดทั้ง Bone, tooth อยู่ในตัวเดียวกัน

 

แสดงตำแหน่ง Ideal คือ ปลาย Implant ห่างจาก nerve มากกว่า 2 มม.

 

Software แสดง Safety zone

 

ทำไมต้องเป็น 2 มม.?

คำตอบคือ injury ชนิด Neurapraxia สามารถเกิดขึ้นได้จาก Compression necrosis ระยะที่ใกล้ไม่ถึง 2 มม. แม้ไม่ invade nerve โดยตรง แต่แรงจากการกดจะส่งผ่านกลไก Compression-related injury ได้

รูปแสดง Ideal placement คือ drill ลงได้ตาม path

 

รูปนี้คือ drill เอียงห่างจาก path ที่ถูก

มีข้อแนะนำว่า ไม่ควรงอข้อมือในขณะ drill เพราะทำให้การเล็งมุม Handpiece ผิดพลาดไป

 

การใช้ Coolant ช่วยลด heat และหัว drill ที่มีการออกแบบให้ระบายความร้อน

 

ข้อแนะนำที่ควรระวัง

ไม่ควรทำ Immediate placement ในบริเวณ Lower premolar เพราะ Variation ของ Mental foramen สูงมาก การศึกษาพบรูเปิดนี้อยู่เหนือปลายราก premolar ได้ถึงเกือบ 40%

 

 

การ drill โดยใช้ความรู้สึกของ tactile sense ก็ไม่ควรทำครับ เพราะ Inf alv canal พบว่า 28% ไม่มี cortical plate ล้อมรอบ ดังนั้นการใช้ sense เสี่ยง Perforate สูงมาก

 

นอกจากนี้ยังมีความเข้าใจผิดอื่นๆ ที่ไม่ควรทำ เช่น

-การใช้ LA แบบ Infiltration technic เพื่อใช้ความรู้สึกของคนไข้เป็นตัวบอก ขณะ drill แทนการทำ Nerve block

-การวางตำแหน่งโดยใช้ปลายรากฟันข้างเคียงเป็นตัวบอกระดับ (แทนที่จะใช้จาก ข้อมูลอื่น เช่น CBCT)

-ดูการ degree ของการ Bleed ในระหว่าง drill (เพราะจริงๆ ตำแหน่งของ Inf alv artery กับ nerve อาจไม่ไปด้วยกันเป๊ะ และยังมี veins ที่ระดับเหนือว่า)  ดังนั้น degree of Bleeding จึงใช้บอกระดับการ injury ต่อ nerve ไม่ได้

 

บทที่ 10 ข้อแทรกซ้อนหลัง Surgery

 

เหมือนการผ่าฟันคุดหรือถอนฟันยากๆ  คือ อาการบวมจะ peak ใน 2-3 วัน และช่วงแรกจะใช้ Cold press

ส่วนอาการ Ecchymosis ถ้าเกิดขึ้น จะกระจายจากตำแหน่ง Surgical site ตามแรงโน้มถ่วงของโลก และค่อยๆลดลงโดยการเปลี่ยนสี สีจะเห็นชัดหลังทำ 3-4 วัน และถ้าคนไข้ถามว่า จะหายมั๊ยคะ? ให้ตอบว่าจะหายแน่นนอนแบบไม่มีร่องรอย ภายใน 2-3 wk ( การเปลี่ยนสี ตามรงควัตถุของ RBC คือ จาก Hemoglobin–>Bilirubin–>Hemosiderin)

 

ทบทวนกลไกของ NSAIDs

 

Protocol การจ่ายยาแก้ปวด อันนี้หมอต้องคนประเมินจาก Operation ที่ทำและจากประสบการณ์ Pain threshold ของคนไข้ร่วมด้วย

 

Protocol จาก WHO

 

ในเคสที่ฝังแล้ว เกิดปัญหา Root proximity ที่มากเกินไป การ recall เป็นระยะหลังทำ เป็นสิ่งจำเป็นมาก เพราะอาจลงเอยด้วยการมี lesion และฟันตาย

 

เคสนี้คนไข้แพ้ Ti ครับ เกิดผื่นบริเวณใบหน้าหลังฝัง จัดเป็น Delay type Hypersensitivity

การแก้ปัญหาคือ Remove Implant ออกทั้งหมด

 

เคสนี้มีเหงือก growth เข้ามาปิด cover screw บางส่วน เกิดจาก การไม่ได้ปรับ tissue surface ของ TP ครับ การแก้ไขคือ กรอ relief ด้านที่กด

 

สังเกตการกรอ relief จะกรอเฉพาะบริเวณที่กด Implant โดยเว้นส่วนอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องให้มี support ต่อ Removable Prosthesis อยู่

 

Implant 14 มีการเคลื่อนตัวเข้าไปอยู่ใน Max. sinus

 

เคสนี้ก็ขยับ แต่เคลื่อนสูงขึ้นไปอีก  คือไปที่ Cranial base เลย

 

แสดงสาเหตุที่ทำให้เกิดการ Displace 4 ประการ คือ

A  Bone density คุณภายแย่มาก

B  ต้องทำ Bone graft ก่อน แต่ไม่ทำ

D จาก Peri-implantitis

E  ไม่มี bone support

 

การแก้ไข กรณีเคลื่อนเข้า sinus ครับ ใช้วิธีส่องกล้อง FESS (Fucntional Endoscopic Sinus Surgery)

 

เคสนี้ Implant เคลื่อนหลุดเข้า Sublingual space ครับ เกิดจาก Lingual plate ที่บางและมี Undercut ทำให้เหมือนวาง Implant ในตำแหน่งที่ Bone คุณภาพแย่มาก

 

อันนี้โหดหน่อย คือแสดงการเคลื่อนของ Graft จากการทำ Sinus lift ลงไป Submand gland ครับ

กลไกการ migrate คือ ผ่านมาทาง Lymphatic vessels ที่เชื่อต่อจาก Max sinus กับ Submand lymph node

การแก้ไขคือ ต้องควัก Submand gland และ lymph nodes ออก

 

เคสนี้คือ แสดงการไหลของวัสดุพิมพ์ปาก หรือ วัสดุ Reline เข้า Max sinus ครับ

เป็นข้อควรระวังมากๆ ในกรณีที่ทำหลังจากถอนฟันทันที โดยเฉพาะฟัน 1st molar บน ที่ MB root และ P root ใกล้ Sinus มาก  เวลาผสมวัสดุควรใช้ viscosity ที่ไม่ flow มากเกินไป

การแก้ไขในกรณีที่เข้าไปแล้ว คือ refer หมอ Maxillo อย่างเดียวครับ

 

 

บทที่ 11  แผลเปิด (การหายของแผลไม่เป็น Primary closure)

บทนี้จะกล่าวขึ้นอาการแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับการจัดการบริเวณ surgical site ซึ่ง Incisal line opening (ILO) พบ prevalence ได้ถึง 4.6-40% ใน 2-stage approach

(ข้อแตกต่างของคำว่า prevalence กับ incidence คือ ช่วงเวลาที่เราสนใจ ถ้าใช้ prevalence คือ ตัดช่วงเวลาเป็นจุดแบบ Crossectional study ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง แต่ถ้า incidence จะเป็นช่วงเวลารวมใน 1 ระยะเวลาเป็น Cohort study หน่วยของ incidence จึงต้องเป็น จำนวนเคส/เวลา เสมอ)

 

รูปแสดง Classification ของ ICO จะใช้การมองเห็น cover screw เป็นตัวแบ่งจาก มองไม่เห็นเลย–>เห็น Partial–> เห็นแบบ Complete

 

เป็น 5 ระดับ จาก 0–> 4

 

บทนี้จะทบทวนกลไกการหายของแผล, การลง incision, การ suture ไปจนถึงการตัดไหมที่ถูกวิธี

เช่น ให้คนไข้ mouth wash ด้วย CHX 0.12% ก่อนและหลังตัดไหม, ตำแหน่งตัดไหมและทิศทางในการดึงไหมออกตามรูป

 

ทีนี้ถ้าเกิด ILO แล้วการจัดการจะทำตาม Protocol นี้ครับ คือ ท่านอาจารย์แนะนำให้ช่วยให้แผลที่เปิดนั้นหายแบบ Secondary intention มากกว่าการพยายาม Resuture มันอีกครั้ง

 

บทที่ 12  ถ้าต้องทำ Bone graft แล้วมีปัญหา เพราะถือเป็น procedure ที่ใช้ skill สูง

ท่านอาจารย์ใช้คำว่า Highly technic-sensitive process

 

รูปแสดง Sagittal view ของการเกิด Bone loss ใน Maxilla และ Mandible เปรียบเทียบทิศทางการ resorp ในรูปเดียวกัน

การละลายจะเกิดจาก lateral (buccal) ของทั้ง 2 arch จนทำให้มีแนวโน้ม arch relationship เปลี่ยนไปเป็น Posterior crossbite (หมายถึงการละลายบริเวณ Alveolar process นะครับ แต่ basal bone ยังอยู่)

(รุป x-ray ถ่ายสะท้อนแสงไปหน่อยครับ sorry)

 

ข้อนี้อธิบายว่า ปัญหาความไม่เข้าใจในการใช้ Bone graft คือ ไม่รู้ว่าจำเป็นต้องทำก่อนฝัง Implant หรืออีกกรณีคือ รู้ว่าต้องทำแต่แอบลักไก่ ฝังไปเลยโดยละเลย ทำให้ขบวนการต่อมาต้อง compromised โดยไม่จำเป็น เช่น เอาละ เราลดขนาด diameter/ลดความยาว เอา หรือ ลดจำนวน Implant ลง ทำให้ต้อง compromised แรง, compromised Pros แล้ว failure ตามมา

 

รูปนี้แสดงการตัดสินใจจัดการกับรูปร่าง Bone แบบ Division B

ทางเลือกที่ 1 คือ ปรับรูปร่าง Bone ใหม่ แต่ได้ Pros แบบ FP-3

ทางเลือกที่ 2 คือ ใช้ Bone เดิม แต่ลดขนาด diameter Implant

ทางเลือกที่ 3 คือ ทำ Bone graft และไม่ compromised Implant และ Pros

 

 

รูปแสดงการประเมินความโปร่งแสงของเหงือกโดยใช้การมองเห็นจากสีของ Probe ว่าจัดอยู่ใน Thick หรือ Thin biotype  การนำไปใช้คือ ทำให้มองเห็นว่า Esthetic หลังทำว่า สอดคล้องกับความคาดหวังที่คนไข้มีอยู่หรือไม่?

การแก้ไขกรณีเหงือกเป็น Thin biotype คือทำ Subepithelial connective tissue grafting

 

ในรูปแสดงแผ่น membrane ที่ใช้ทำให้เกิด Bone regeneration โดยกันไม่ให้ Epithelium จากด้านบน growth ลงมา (GBR membrane:Guided Bone Regenertion)

GBR membrane มีทั้งชนิด nonresorbable และ resorbable

ที่แสดงในรูปนี้คือชนิด nonresorb ในเล่มท่านอาจารย์อธิบายถึงการแบ่งชนิด nonresorb ออกเป็น e-PTFE และ e-PTFE (Polytetrafluoroethylene ชนิด expanded และ dense)

เดิมๆ ถ้า membrane expose แบบนี้จะเสี่ยง fail สูง แต่การศึกษาปัจจุบันยอมรับได้ถ้าเป็น d-PTFE

 

รูปแสดง Bone graft แบบใช้กระดูกของคนไข้เอง แต่ fail

สังเกตการแยกชั้นทั้งทาง clinic และ X-ray

เคสนี้ fail เพราะใช้ Bone block ในเคสที่มี Vestibule ตื้น ทำให้ flap move ตลอดเวลา จึงเกิด ILO แล้ว Graft ไม่ติดตามมาครับ

 

อันนี้ตำแหน่งที่ Plan ไว้เป็นแบบนึง แต่เวลา Graft แล้วปรากฎได้สัน rige กว้างไม่พอครับ เช่นการเลือกวัสดุและเทคนิคไม่เหมาะสม เช่น เกิดการดึงรั้ง Incision line, วัสดุที่ Graft เกิดการเคลื่อน, การไม่ fit ของ Temp Pros จนเกิดแรงดันให้ Graft ขยับ เวลาฝังตำแหน่งเลยต้อง compromise อย่างที่เห็น

 

แสดงการ Relax flap ทำให้ flap สามารถยืดได้ ไม่มี tension เวลาเรา suture

 

แสดงการใช้ nonresorbable GBR membrane ชนิดที่มี Ti เสริม

การใช้ Ti เสริม เหตุผลคือเพื่อ strength ของ memb ไม่ให้ collapse ตลอดเวลาจนกว่า Graft จะติด

ให้สังเกตการวางแผ่น memb ในรูป D จะใช้หลัก 2 มม. คือ ให้มีระยะห่างจากรากฟันข้างเคียง 2 มม. ครับ เพื่อให้ soft tissue สามารถเกิด barrier และ Biological width ในฟันธรรมชาติในระหว่างการ Healing

หลัก 2 มม. นี้จะไม่ค่อย serious สำหรับ Resorbable memb ครับ

(สังเกตส่วนบนของ memb ชนิดที่ nonresorb และเสริม Ti จะไม่ชิด incision line มากเกินไปเพื่อป้องกันการเกิด ILO)

 

แสดงการวางตำแหน่ง memb ไม่ดีครับ เกิด Ti ที่ support membrane โผล่

ถ้า expose แบบนี้ ต้องบอกคนไข้ก่อนครับ คือต้อง clean ให้ trauma น้อยที่สุด คือ เรามีช่วงเวลา 6 wk ถ้าโผล่แบบนี้ แต่ไม่ infect ปล่อยให้อยู่ต่อได้ แต่ถ้าระหว่าง 6 wk แล้วมี sign of infection ต้องเอา membrane ออกก่อนสถานเดียวครับ

 

CBCT แสดง variation แนว Crosssection บริเวณ Symphysis (สังเกตว่า มีรอยคอดใน buck-lingual width)

ความสำคัญที่ให้ดูคือ เวลาเราทำ Block graft เราจะใช้ Bone เป็นชิ้นๆ ตามขนาดที่ต้องการจากบริเวณนี้ครับ ข้อมูลนี้มีความสำคัญที่ต้องรู้ให้ได้ก่อน ว่า Donor site ที่ Symphisis จะมี Bone block ให้เราพอหรือไม่?

คือ เกิดมี Bone ไม่พอแล้วเราเปิดไปเอา Bone จากบริเวณนี้นี่งานเข้าเลยครับ Bone ที่ได้ก็ไม่พอ แถมตัดออกมาแล้ว ความแข็งแรงของ Symphysis ลดลง–> Jaw Fx

 

รูปอธิบายการไม่ปรับพื้นที่บริเวณรับ Bone graft ก่อน แต่ยิง screw ไปดื้อๆ เลย ทำให้ Cortical graft ไม่เกิด angiogenesis นอกจากนี้ recipient ที่ไม่ได้รับการปรับแต่งให้รองรับอย่างพอดี ทำให้เวลายึด graft จะเกิด micromovement และ failure ในที่สุด

 

แสดงการ trim ของ Cortical graft ให้เป็น Bevel edge เสมือนเป็นชิ้น Inlay ให้เข้ากับ recipient site ได้พอดี ไม่มี space เยอะเกินไป

และรูปล่าง คือ ต้อง fix screw ก่อนที่จะวาง graft ลงไป (หลีกเลี่ยงการวาง graft แล้วเจาะเลยบน recipient site)

 

แสดง Failure จาก micromovement ของ Block bone graft

ถ้าระหว่าง surgery เกิดการขยับ  ต้องเปลี่ยน screw ให้ใช้ขนาดใหญ่กว่าเดิม

แต่ถ้าเกิดในช่วงรอ Graft ติด ต้องรื้อ screw และ Block bone ออก แล้วจึงรอเวลาทำใหม่อีกครั้ง

 

เคสนี้กลัว Graft ขยับครับ ใช้ screw ยาวจนทะลุ lingual cortical plate

ตำแหน่งที่ลูกศรชี้ในรูปแรกคือหาง screw ที่ทะลุด้าน lingual

ส่วนรูปร่าง แสดงการใช้ CBCT หาความยาว screw แบบความยาว ideal คือ ยึดจาก buccal cortical plate ถึง lingual cortical plate พอดี

 

สังเกต Upper TP ชิ้นนี้ไม่มี labial flange เพื่อไม่ให้มี pressure ลงบริเวณที่ทำ Bone graft

Pressure ใดๆ ที่กดและทำให้ Block bone graft มี micro movement = 25 micron จะทำให้ Final graft volume ลดลงไป 40% ครับ

รูป D คือ Temporary Pros ที่ไม่มีแรงกดเลย สังเกตว่า เมื่อถอดออก tissue ไม่มีรอยกดตามรูปร่าง Prosthesis

 

รูป A แสดง screw ที่มองเห็นร่วมกับการมี Bone loss เกิดจาก Temp pros ในรูป B ที่ไม่ได้ทำการกรอ relief ให้เกิด space มากพอ

Prosthesis ในรูป C และ D คือ Essix appliance ใช้การได้ retention จากฟันเหมือน tray ฟอกสีฟัน เนื่องจากเป็น Temporary tooth support ซึ่งไม่ได้อาศัย tissue support จึงขจัดปัญหา Excessive pressure บนสัน ridge ที่ถูก augment ได้

 

 

บทที่ 13 Complication ที่มักเกิดบริเวณฟันหลังบน

เหตุผล 2 ประการที่ต้องเขียนอุทิศให้เฉพาะ area นี้เป็นบทแยกต่างหาก คือ

1.  การสูญเสียฟันหลังบนที่เกิดขึ้นได้มาก (ใน US อย่างน้อย 4 คนใน 10 คนจะไม่มีฟันหลังบนอย่างน้อย 1 ซี่
2. บริเวณนี้มี Max sinus ซึ่งปัญหาจะเกิดขึ้นมากเพราะต้องเกี่ยวพันกับอวัยวะนี้

 

 

กลไกการขยายขนาดของ Max sinus หลังฟันหลังบน missing จากการเพิ่มของ Osteoclastic activity ภายใน Schneiderian membrane (Periosteum ที่บุรอบ Max sinus) ทำให้ช่องว่างนี้ขยายใหญ่ขึ้น

 

อธิบาย definition ของ Schneiderian memb

 

ในทาง Histo ครับ มันคือ Pseudostratified columnar epithelium ที่พวกเรารู้กัน

แต่ละ cell จะมี cilia คอย clean mucous จาก gland ในรูป

 

จากรูป B พอเปิด wall ของ Bone ออกมาจะเห็น membrane (สี Dark blue) ตามรูป C ครับ membrane จะมี 2 layer

layer ที่มองเห็นจากด้านนอกคือ Serous layer ส่วนชั้นบนที่อยู่ข้างในคือ Mucoid layer

(ชั้น Mucoid layer ที่เกิด Mucous retention cyst ที่เห็นจาก X-ray เป็นรูป Dome shape ถ้ายังจำ Oral med ได้)

 

เวลาเปิด Wall นี้มันจะมีเส้นเลือดที่ต้องระวังอยู่จุดนึง เป็นเส้นที่ anastomose ระหว่าง Post sup alv a. กับ Infraorbital a.

ในรูป C ใน CBCT ภาคตัดขวางใน frontal plane จะเห็นเป็น notch ชัดครับ ตรงลูกศรชี้

 

รูปนี้ตัวขวางในแนว Bird’s eye view แสดง Wall ทั้ง 6 ด้านของ Max sinus (รูปพีระมิดชี้ออกที่มีฐานที่เลข 3)

 

ทีนี้เรามาดูความผิดพลาดที่เกิดจากการออกแบบ เพื่อหลบการ invade Max sinus กันครับ

เคสนี้ฝังไปทาง Distal เยอะมาก เพื่อหลบ Sinus ที่มี Pneumatize บริเวณซี่ 6 แต่ไปเจอตอ ตอนทำ Crown ครับ เกิด Mesial cantilever มหาศาล –> Fail

 

เคสนี้หลบโดยการใช้ขนาดความยาวที่สั้น—> Fail

 

เคสนี้บอกไม่สนอ่ะ เอาความยาวปกติไปเลย–> ทะลุ Floor of Antrum–> Fail

 

ท่านอาจารย์ Misch เลยออก Protocal ในการเข้าไปจัดการกับ Sinus ครับ โดยยึดหลัก 4 องค์ประกอบ คือ

1.ความสูงของ Bone ที่มีอยู่ระหว่าง Floor of Sinus กับ crest of residual ridge ในตำแหน่ง ideal implant position

2. Surgical appoach

3. Ideal Bone grafting material

4.Time ที่ปล่อยทิ้งให้ Healing ก่อนต่อ Prosthesis

จึงแบ่งออกเป็น SA-1 –> SA-4 (ในรูปแสดง SA-3)

 

 

รูป A คือตอน Planning ครับ Window ที่จะทำการเปิดคือขอบเขตเส้นสีเหลือง และจะกำหนดระยะ 15 มม.ขนานกับ residual ridge ได้ เราต้องมีตำแหน่ง Pros ก่อน ( รูปคือสีเขียวและสีน้ำเงิน)

ขอบของ Window ต้องห่างจาก tuberosity นับจาก Implant ตัวสุดท้ายทาง Distal สุดไม่น้อยกว่า 5 มม.

จุดสีแดงในรูปล่างสุดคือ การกำหนดตำแหน่งปลายรากฟันธรรมชาติข้างเคียงเพื่อออกแบบแนวในการตัด Bone ครับ

 

รูป A เป็น X-ray แสดง Void ที่เกิดตรงกลาง Graft ที่ delivery เข้าไปครับ

รูป B มี Void เกิดบริเวณ Floor

รูป C แสดงการใส่ Grafting material เป็นชั้นๆ แล้วค่อยๆใช้เครื่องมือ pack

ส่วน D และ E แสดงทิศทางการ insert Syring ฉีด Graft ครับ เทคนิคที่ถูกต้องคือ inferior&anterior

 

ข้อแทรกซ้อนที่พบหลังการทำ Sinus lift คือ อาการชาบริเวณที่ Infraorbital nerve ไปเลี้ยง

1. คือจาก Anatomical variation ปกติ foramen จะอยู่ต่ำกว่า lower orbital rim ที่ 6.1-7.2 มม. แต่ในบางรายพบได้ต่ำกว่าคือ 14 มม. จาก Orbital rim
2. คนไข้ที่ Maxilla bone resorp มากๆ ยิ่งทำให้การทำงานเข้าไปใกล้ foramen นี้มากขึ้น

 

บริเวณที่ควบคุมด้วย V2 จะเกิดอาการชา

 

แสดงการทำงานด้วย Retractor ชนิดฐานกว้างเพื่อหลีกเลี่ยง nerve trauma

 

ข้อแทรกซ้อนหลังทำต่อมา คือการเกิด OAC ครับ

การแก้ไข คือใช้การหมุน flap เข้ามาปิด ท่านอาจารย์แนะนำให้ทำ Tension free rotate flap จากทางด้าน lingual และ Relax flap จากทาง buaccal เข้ามาช่วยปิด

ใช้ไหมเป็น Vicryl และนัดตัดไหมโดยทิ้งไว้อย่างน้อย 2 wk

 

บทที่ 14 ข้อแทรกซ้อนจากการทำ Immediate placement

เรื่องนี้เป็นห้วข้อแทรกซ้อนสุดท้ายในงาน Surg ก่อนเข้าสู่ Pros ในบทต่อไปครับ

 

เนื่องจากเป็นงาน Immediate placement ดังนั้นข้อแทรกซ้อนจึงรวมข้อแทรกซ้อนจากการถอนฟัน และการใส่ Temporary Prostesis ซึ่งทำใน visit เดียวกันไปด้วยครับ

เริ่มด้วยการเปรียบเทียบแบบ Immediate กับการฝังแบบปกติ

 

ภาพ illustrate แสดงการทำ Pilot drill –> การ drill นำความยาว –> การกำหนด Angulation โดยใช้ระดับ Incisal edge จากฟันข้างเคียง

 

อธิบายบริเวณที่ทำ Immediate ยากสุด คือซี่ 4 บน เพราะ Angulation ของ Canine จะ prominent มาก ถ้าเรายึดมุมนี้แล้วฝัง Implant จะทำอันตรายต่อรากฟันซี่ 5 ทันที

หรือในทางกลับกันถ้าใช้มุมไปทาง Distal มากกว่า Canine (คือตาม Angulation ของซี่ 5) Implant ก็จะ trauma ราก Canine ได้เหมือนกัน

การแก้ไข คือ ใช้ความยาว Implant ที่สั้นลงและ Taper shape implant ในตำแหน่งนี้

 

อธิบาย Stress ที่เกิดจาก Occlusal loading จะเกิดได้มากที่สุดบริเวณ Crest module ของ Implant

 

External hex Fx

 

การออกแบบ Crest module ให้กว้างกว่า Outer thread diameter เพื่อแก้ไขปัญหานี้

 

การเลือกใช้ Graft material ที่สัมพันธ์กับ จำนวน Wall ของ Bone ที่เหลืออยู่หลัง Extraction

(RGM = Resorbable Graft Material)

รูป A แบบ 5 thick bony wall defect คือ แผลถอนฟันปกติที่มีผนังล้อมโดยรอบนะครับ เป็นแบบปกติสุดที่พบในการถอนฟันทั่วไป

ถ้าแบบแย่สุดที่ไม่มี Wall เลยซักด้าน (D) ชนิดนี้ต้องใช้ Block bone graft ยิง screw อย่างเดียวเท่านั้น

 

ในฟันหน้ามีข้อพิจารณาคือ ถ้าความหนาของ labial plate น้อยกว่า 1.5 มม. จะต้องใช้ Graft+GBR ครับ

 

รูปแสดงเครื่องมือวัด Stability โดยใช้เทคนิค การกำธรของคลื่น เรียก RFA (Resonance Frequency Analysis)  scale จะออกมาเป็นหน่วย ISQ unit

Lateral micromovement ที่ยอมรับได้จะให้ค่าออกมาที่ 55-85 ISQ ครับ

เครื่อง RFA ถือเป็นการวัดที่ Objective และ Reliable ที่สุด (มากกว่า Percussion test หรือการวัดจาก Torque)

 

แสดงการ Gain Primary stability โดยการใช้ Osteotome (รูป B คือหลังใช้ Osteotome)

 

แสดงความผิดพลาดในการวางตำแหน่ง จะเห็นได้ว่า แม้จะมี socket ถอนฟันเป็นตัว guide แต่ตำแหน่งที่ฝังยังออกไป Distal มาก

ดังนั้นการใช้ข้อมูลจาก X-ray + Surgical stent จึงยังเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ แม้ในเคส Immediate ก็ตาม

 

รูปแสดง Compromised Facial bone แม้หลัง Surgery เราจะได้ Attached gingiva พอ แต่หลัง F/U ไป 7 ปี พบ Crestal bone loss ดังแสดงใน Film รูป E (เทียบกับรูป D คือ X-ray ในขณะใส่ Provisional Pros)

หลัง F/U 7 ปี พบ Gingival recession

ความสำคัญของรูปนี้คือ การบอกสิ่งที่คนไข้อาจต้องเจอในอนาคตถ้าเลือกการทำ Immediate (แทนที่จะทำแบบ Delay ตามปกติ คือ การแผนการทำ Bone Graft แล้วรอเวลา) แม้ในช่วงแรก ผลออกมาเป็นที่น่าพอใจ (มี attached gingiva เพียงพอ และ Bone loss ในช่วงแรกดูปกติ) ถ้าในอนาคตเกิดผล Final อย่างที่เห็น จะทำใจยอมรับได้

 

จบภาค Surg ครับ

CE ฝึกใช้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการทางทันตกรรม จัดขึ้นเมื่อเดือนตุลาที่ผ่านมา โดยหน่วย CE คณะทันตแพทยศาสตร์ CU ครับ

 

 

จัดขึ้นที่  Virtual lab ซึ่งตั้งอยู่บนชั้น 10 อาคารคณะทันตแพทยศาสตร์เฉลิมนวมราช 80 (คืออาคารข้างๆ ห้องสมุดหลังเก่า สมัยก่อนเป็นอาคาร lecture ครับ)

 

จุดประสงค์ของท่านอาจารย์เพื่อสร้างความคุ้นเคยกับการใช้ MC แต่สำหรับผม คือการได้สัมผัส MC อย่างจริงจังเป็นครั้งแรก

ย้อนกลับไปสมัยโบราณกาลก่อน ผมเห็นกล้องแบบนี้ครั้งแรกตอนที่ท่านอาจารย์ให้ไป consult case ที่ภาค Endo ครับ ตอนที่ลงไปตามหาท่านอาจารย์ ชุติมา มังกรกาญจน์ ผมไปพบท่านขณะที่กำลังใช้ MC กับคนไข้อยู่ ดูล้ำมากในเวลานั้น

หน้าตาของ MC ที่เราจะได้ใช้กัน (Lab แรกคือการฝึกปรับกำลังขยายของกล้องกับ เหรียญ 5 บาทครับ)

 

Slide เปิดตัว

 

เหมือนผมจะพูดถึงแต่ MC ที่จริงแล้ว lab นี้ฝึกการใช้หัว Ultrasonics ด้วย มันต่างจาก Ultrasonics ที่คุ้นเคยในงาน Perio คือ ตัวนี้มันตัดเนื้อฟันได้เหมือนหัว diamond airoter  เลยครับ  ช่วงภาคบ่ายเป็น lab รื้อเครื่องมือที่หักใน canal และการฝึก repair รูทะลุบริเวณ Pulpal floor

 

ใน AAE 2014 การใช้ MC จัดอยู่ใน Standard practice ไปแล้ว (ในหัวข้อ Magnification)

ท่านที่สนใจอ่านต่อ download ได้ที่นี่ครับ

https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/col035fall2014standardofpracticeupdate.pdf

 

 

ประโยชน์หลักของ MC คือ 1.กำลังขยาย เพื่อการแยกแยะ 2. illumination เพื่อขจัดความมืด (การ OCD ผ่านครอบฟัน) 3.การ record ข้อมูลจากกล้องด้วย function VDO

 

ประโยชน์แฝงของ MC ทำให้การทำงานกลับสู่ Ergonomic

 

การทำงานในตำแหน่ง Operator อยู่ใน upright position

 

ทำให้อายุการทำงานของหมออยู่ได้นานขึ้น ไม่ต้องเกษียณก่อนเวลาอันควร

ยิ่งในอนาคตเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ปริมาณคนไข้จะมากขึ้น ทันตแพทย์ยิ่งต้องมีอายุการทำงานที่นาน

 

รูปนี้เปรียบเทียบการมองแบบใช้ Loop (แว่นขยาย 2ตา) กับ MC

Loop จะมีข้อจำกัดเรื่องกำลังขยายและ field of view จากรูปลำแสงไม่ Co-axial  ในขณะที่ MC ที่ใช้ระบบ Galilean optics ใช้แหล่งกำเนิดแสงที่มี light path อยู่ในทิศทางเดียวกับ optical path จึงให้ความสว่างมากกว่า

 

จากรูปสำหรับ MC แสงจะเข้า 2 ตาเท่ากัน จึงช่วยลดความล้าของสายตา และ ไม่เกิดความตึงของศรีษะ คอ และหลัง

 

MC มีองค์ประกอบ 4 อย่าง

 

เริ่มกันที่ ตัว Body

แบ่งเป็นแบบ Wall type ใช้ติดผนัง ไม่เปลืองที่, แบบ Floor stand มีขาลากเลื่อนตำแหน่งได้ และ แบบ Table mount ที่เห็นในรูป

 

Table mount จะยึดติดกับโต๊ะ

 

ถึงจะ fix กับโต๊ะ แต่การลากแขนไปมาต้องระวัง ไม่ดึงกล้องออกมามากเกินกว่าศูนย์ CG ไม่งั้นอาจมีล้ม

 

ส่วนประกอบที่อยู่บน MC body

 

แสดง Handles

 

ส่วนของ Beam splitter จะทำหน้าที่ 2 อย่าง 1.คือ ใช้แยกลำแสงออกไปเข้ากล้อง VDO และ 2.แยกลำแสงต่อออกไปเพื่อให้ ผู้ช่วย สามารถกมองเห็นด้วย  แต่เนื่องจากปัจจุบันด้วยตัวกล้องเองจะมี function VDO ในตัวเอง และยังต่อออกจอ monitor ได้ ผู้ช่วยจึงมองที่จอภายนอกได้สะดวกกว่าการต้องมองที่ field โดยตรง

Beam splitter จึงลดบทบาทในปัจจุบัน

 

ในรูป assist อยู่ในเสื้อเหลือง กำลังมองผ่าน Beam splitter

ท่านอาจารย์ที่ยืนคือ Dr.Syngcuk Kim

 

ส่วนที่เป็นหัวใจที่อยู่ใน MC body คือ Optical components

ประกอบตัว เลนส์ตา, ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย และ เลนส์วัตถุ

 

เลนส์ตา

 

ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย (Magnification changer)

แล้วแต่ยี่ห้อ อาจเปลี่ยนเป็น step แบบ 3 step หรือ 5 step หรือแบบหมุน Zoom ได้ต่อเนื่อง

จากรูป ปรับได้ตั้งแต่ 0.4 – 1

 

แสดงส่วน Objective len

ในรูป MC ที่เห็นมี Objective lens เป็นชนิด Varioscope คือ ปรับ focal length ได้ตั้งแต่ 200 –> 300 จึงใช้กับ Operator ได้หลายคน เพราะหมอแต่ละคนมีความสูงต่างกัน, ความยาวของช่วงแขนต่างกัน

ตัวเลขนี้ถ้ายิ่งมีค่ามาก (เช่น 400) depth of field จะยิ่งน้อยลง magnification น้อยลง

 

 

 

แสดงการปรับ focal length ยิ่งน้อย  สำหรับ Operator ที่ตัวเตี้ย ช่วงแขนสั้น ระยะเลนส์วัตถุใกล้ผู้ป่วยมาก depth of field จะเพิ่มขึ้น และกำลังขยายจะมากขึ้นด้วย

 

แสดง MC ที่มีเลนส์วัตถุชนิด Varioscope

 

(พอดีตัวที่ผมได้ฝึกใช้เป็นแบบ Varioscope พอดีครับ เลยเก็บรูปมาให้ดู)

 

 

แสดง สมการของการหาค่า Magnification ครับ

จากรูป ตัว Focal length ของ Objective lens จะเป็นตัวหารนะครับ

(ดังนั้นยิ่งค่านี้มาก จึงทำให้ตัว Magnification ยิ่งมีค่าลดลง)

 

จากตัวแปรทั้ง 4 ตัว สังเกตว่า ค่าที่เรา (Operator) สามารถปรับได้มีเพียงตัวเดียว คือ การหมุนตัว Magnification changer ครับ

 

จากรูป ถ้าเราหมุน Magnification changer มาที่ 0.4 จะได้ค่า Magnification = 3.4

 

การปรับจาก 0.4 เพิ่มขึ้น ค่า Magnification จะมากขึ้นตามไปด้วย

 

250 คือ ค่า Standard ของ focal length เลนส์วัตถุ (อาจเป็น 200,300,400 หรือ Varioscope)

 

ถ้าปรับ Changer ไปที่ 0.4  ภาพที่เห็นมันจะออกมาประมาณนี้ครับ

 

ปรับเป็น 0.6

 

ปรับเป็น 1 กำลังดี สำหรับใช้งานทั่วไป จะเริ่มเห็น external tooth surface ไม่ชัด จะชัดเฉพาะใน Chamber

 

จะเห็นว่า ยิ่งปรับ Changer มันจะเห็นชัดในส่วนที่ลึกขึ้น (Depth of field น้อยลง) แต่ขอบรอบนอกจะเบลอลงเรื่อยๆครับ (เรียก Field of view น้อยลง)

 

ถ้าใช้ระดับ 2.5 นี่คือ ใช้หารอย Crack ละ

 

สรุป การใช้งานการปรับ Changer ตั้งแต่ 0.4 –> 2.5

ค่า 0.4 คือ เราจะใช้ตั้ง MC ตอนเริ่มแรกครับ หลังจาก fix ทุกส่วนได้หมดแล้วเห็นภาพชัด เราจะไม่ขยับ handle อีกเลย แต่จะปรับเฉพาะ Magnification changer เพื่อมองให้ชัดลึกเข้าไปอย่างเดียวเท่านั้น

 

การทำ Parfocal adjustment คือการปรับกล้องโดยเปลี่ยนกำลังขยาย จาก สูง–>ต่ำ โดยไม่ต้องปรับกล้องขึ้นหรือลงอีก

Lab นี้จะใช้เหรียญ 5 บาทเป็นวัตุครับ

 

ก่อนใช้งาน ต้องทำ Parfocal ก่อนทุกครั้ง

 

ปรับเลนส์ตาให้พอดีกับระยะห่างของตาทั้ง 2 ข้างก่อน

ตอนนี้ปรับให้วัตถุอยู่ใน field of view โดยใช้ Changer ต่ำสุด

 

ต่อมาปรับไปที่กำลังขยายสูงสุด จนเห็นวัตถุชัด แล้วลดกำลังขยายลงมาต่ำสุด

 

ผมเริ่มขยับ Handle ของ MC จนเห็นวัตถุอยู่ใน field

 

ปรับระยะห่างของเลนส์ตาให้พอดีกับลูกตา

 

ปรับกำลังขยายจากสูงหมุนมาต่ำ จนเห็นชัดทุกระยะกำลังขยาย

 

เสร็จแล้วครับ

 

ผมเป็นรุ่นที่ไม่ทันการฝึกใน phantom head ครับ  นี่จึงเป็นครั้งแรกในชีวิตกับการใช้ phantom head

 

ฟัน #36, 46 คือฟันที่ท่านอาจารย์เตรียมไว้ให้สำหรับการฝึกการรื้อเครื่องมือและการซ่อมรอย perforate ในช่วงบ่าย

 

เสมือนจริงมากๆ กรอจริง น้ำจริง เปียกจริง

 

ปกติความเคยชินกับการทำงานโดยไม่ใช้ MC เราจะเห็น Field of view กว้างมากครับ มองได้ทั่วทั้งปาก

 

แต่การใช้ MC ทำให้เรามองสิ่งที่เล็กได้ชัด แต่ Field of view แคบลง

ถ้าเราทำงานด้วย Airoter handpiece แบบเดิม Field ที่แคบอยู่แล้วจะถูกบดบังมากขึ้นไปอีก  ประโยชน์ของหัว Ultrasonic tip จึงถูกนำมาใช้เพื่อการนี้ โดยเฉพาะ

จากรูปจะเห็นขนาดที่ต่างกันประมาณ 100 เท่า

 

เทียบการบดบัง Field

 

เรานำมาใช้ทำอะไรบ้าง?

 

ชนิด Piezoelectric จะให้ความร้อนออกมาน้อยกว่า

 

แสดงการก่อกระแสน้ำวน (Acoustic streaming)

 

case แสดง Root canal retreatment ฟันซี่นี้มี Post หักที่ Distal root

 

รื้อ post ออกไปแล้ว

 

Clean มาก

 

หัว Ultrasonic tip มีหลายแบบ หลายขนาด ต้องเลือกให้เหมาะกับงาน

 

แบ่งตามรูปร่าง Ball tip กับ Spreader tip

 

อันนี้ให้ดูของจริงที่ใช้ฝึกครับ ตัวแรกเป็น Diamond coat คมมาก เหมือนหัวกรอปกติเลย กินเนื้อฟันค่อนข้างมาก

ตัวกลางเป็น Ball tip ที่มี diamond coat

 

การใช้งานของหัว Ball tip

ในฟันที่มี Pulp stone นี่ ของชอบเลย

 

หัวที่นำมาให้ใช้ฝึก ค่อนข้างครบเลยครับ

 

ตัวนี้ผมประทับใจมาก ความคมของมันใช้ prep cavity ได้เลย และเพราะเป็น Ultrasonic น้ำหนักจึงเบามาก control ได้ง่าย ไม่เมื่อยล้า

 

หัวนี้ใช้รื้อเครื่องมือที่หักครับ ปลายเล็ก precise มาก

 

ถ้ารื้อแล้ว เครื่องมือที่หักเริ่มขยับ ใช้ตัวนี้รับช่วงต่อได้

 

case นี้คือ Overheat จากการใช้ Ultrasonic รื้อ Post ครับ เหงือก burn ไปเลย

จึงมีคำแนะนำว่า ควรใช้เป็นช่วงสั้นๆ แตะครั้งละไม่เกิน 10 วินาที และใช้น้ำเป็น coolant ร่วมด้วย

 

งานที่ใช้เยอะมาก การ Locate canal หา MB2

 

ก่อนอื่นต้องมี Mind set ในใจก่อน ว่าฟันซี่นี้ควรมีกี่ canal?

 

 

อีก case

 

ข้อจำกัดของมนุษย์คือ ระดับการแยกแยะด้วยตาเปล่าอยู่ที่ 0.2 มม.

 

แต่ถ้าใช้ Loop 4x ระดับการแยกแยะจะเพิ่มเป็น 0.05 มม. (คือ ดีกว่าตาเปล่า 4 เท่า)

 

และถ้าใช้ MC 6x ระดับการแยกแยะเพิ่มเป็น 0.036 มม. (ดีกว่าตาเปล่าเกือบ 6 เท่า และดีกว่า Loop อีกเท่าตัว)

 

อย่างที่บอก ท่านอาจารย์แนะนำว่า ควรมี Mind set ไว้ในใจว่า ฟัน molar บน จะมี MB2 อยู่ในตำแหน่งที่ค่อนมาทาง Palatal ต่อ MB1 เล็กน้อย

 

ฟันที่มี MB2 อยู่ที่ 95.2% (ซึ่งจะเห็นว่าเยอะมาก)

 

ถ้าเราใช้ตาเปล่าหา MB2 จะมีโอกาสเจอที่ 17.2%

แต่ถ้าใช้ MC จะมีโอกาสหาเจอเพิ่มขึ้นเป็น 71.1%

 

ตำแหน่ง MB2 จะห่างจาก MB1 ไม่มาก

 

อันนี้ใช้วิธีดูจากฟองอากาศขณะ IR ที่เกิดบริเวณ orifice ครับ

 

อีก case

 

กฎในการหาตำแหน่งจาก paper นี้ครับ

 

case นี้มี Calcified

 

ทิศทางการกรอ จะไม่ remove ส่วน floor ครับ แต่กำจัดเฉพาะส่วนที่ Calcified

ลองสังเกตเส้นที่ลาก ตำแหน่งของ MB2 จะอยู่ mesial ต่อเส้นนี้ที่ระยะประมาณ 1-2.5 มม.

 

แนวเส้นประสีแดง คือ บริเวณที่จะพบ MB2

 

แสดง Color code ของ Ultrasonic tip

 

สังเกตตัวเลขที่เยอะขึ้น คือ ขนาดปลาย tip ที่เล็กลงนะครับ

 

ตัว D คือมี diamond coat

 

มี VDO demon การใช้งานมาฝากนิดหน่อยครับ แสดงวิธี Locate canal​

 

Lecture ต่อมา คือหลักการซ่อมแซม perforate

​
​

 

Definition

 

การ Dx เช่น Apex locator ร้องก่อนถึง WL , ลักษณะเหงือกบริเวณใกล้ปลายรากจะปกติ แต่บริเวณ crestal bone จะแย่ลง เป็นต้น

 

Prognosis

 

อันนี้คือ case จริงครับ ส่วนที่ Outline ไว้ตรงกลางคือ รอย Perforate

 

repair ใช้ MTA และ wet cotton (เพื่อให้ set)

 

อีก case

จุดสีเหลือง คือ canal ที่ถูกต้อง

 

วงกลมสีแดง แสดงส่วนที่ถูก repair ด้วย MTA

 

การ repair โดยใช้ Internal matrix

 

Internal matrix คือการใช้วัสดุปิดชั้นแรกสุดเข้าไปก่อน เพือป้องกันวัสดุอีกตัวที่ใช้ repair ไม่ให้รั่วไหลออกมา

 

วัสดุที่ใช้เป็น matrix ชั้นแรก Collaplug

เนื่องจากขนาดของมันใหญ่กว่ารอยทะลุครับ ต้องมีการตัดออกให้พอดี

หน้าที่คือ stop bleed เป็น matrix ล้อมรอบ MTA หรือ Biodentine ไว้ ไม่ให้ออกนอก canal

 

และวัสดุที่ใส่ลงไปเป็นชั้นที่ 2

 

ให้สังเกต ส่วนประกอบตัวนึงของ MTA คือ Bismuth oxide ทำให้ฟัน discolor ได้ครับ การใช้ในฟันหน้าต้องระวังมาก

 

ปัจจุบัน Biodentine เป็นที่นิยมมากกว่า MTA

 

ใน Lab นี้มีการใช้ Biodentine ตัวจริงกันเลยครับ

 

แกะกล่อง เข้าเครื่องปั่น amalgam แบบนี้เลย ทุ่มทุนมาก

 

แสดงข้อได้เปรียบของ Biodentine สังเกต Setting time และค่า Compressive strength

ใช้ Radiopaque material ตัวที่ต่างจาก MTA

(อย่าลืมว่า Working time ของ Biodentine สั้นกว่า MTA มากนะครับ การทำงานกับมันต้องค่อนข้างเร็ว)

 

การนำวัสดุ repair load เข้าสู่ตำแหน่ง

 

ถ้าใช้ Amalgam carrier ต้องไม่ใช้ร่วมกับ Amalgam

 

ตัวล่างสุด สีดำคือ MTA block

 

อันนี้คือ แบบฝึกหัดใน lab ครับ

 

ในความเห็นผม การ remove เครื่องมือที่หัก ยากสุดครับ และการ locate MB2 และ ซ่อม perforate ง่ายสุดครับ

 

อาหารกลางวันอร่อยมาก ให้ 8/10 แต่ไม่ค่อยมีคนขึ้นมากินครับ ส่วนใหญ่จะง่วนอยู่กับเครื่องมือ

เป็น Hand-on ที่เพลินมาก ถึงขนาดท่านอาจารย์ต้องขอร้องให้พักมากินข้าว กินเบรคกันเลยทีเดียว

น่าจะเป็นงานแรกที่ผมเจอครับ การขอร้องให้หยุดมากินเบรค (เวลากินถูก fix ไว้ ถ้าไม่มาตามเวลา อาหารและเครื่องดื่มจะถูกเก็บ)

 

เห็นเป็นอาหารพื้นๆ แต่อร่อยมาก

 

บัวลอยนี่เอาไป 9/10 เลย

 

ว่าจะถามอาจารย์ว่า สั่งมาจากเจ้าไหน เผื่อจะตามไปกินครับ

 

Lecture เรื่อง remove เครื่องมือที่ broken สั้นมาก

 

Distal canal มองเห็นมั๊ยครับ?

 

อุบัติการค่อนข้าง vary

 

Paper นี้บอก success rate ไม่ต่างกันเลย

 

แต่พบว่า ในฟันที่มี lesion success จะ drop ลงประมาณ 20%

 

ถ้าเครื่องมือหักเลย curve การรื้อออกจะยากมาก

 

คือ ถ้าไม่สามารถมองเห็นเครื่องมือ และ bypass ไม่ได้นี่ เรียกว่า หมดสิทธิ์รื้อเลยครับ

 

หลักการรื้อ มี 3 ข้อ (เท่านี้จริงๆ)

การทำ Platform staging คือการทำให้เกิด Straight access ครับ

 

การเลือกใช้ Ultrasonic tip

 

แนวเส้นสีแดง คือ Coronal access

 

การเคลื่อนของเครื่องมือในทิศทวนเข็มนาฬิกา

 

ในสมัยก่อน การทำ Staging platform ใช้ Gates glidden drill

 

แสดงการเกิด space รอบๆ เครื่องมือที่หัก จากปลาย tip ของ ET20 ทำให้เกิด small groove

 

ความยากของการรื้อ fiber post คือ สีที่เหมือนเนื้อฟัน

การรื้อจะไม่ใช้น้ำ และพยายามกรอให้ถูกทิศทาง

 

การรื้อจะใช้ 2 ขั้นตอน คือ modified coronal (Wall refinement) ก่อน แล้วจึง drill ลงไปอีกครั้ง

 

 

ตามที่ราชวิทยาลัยทันตแพทย์ เชิญชวนให้ร่วมเสนอความเห็นต่อ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี

หลังจากได้อ่าน (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี ทั้งหมด 116 หน้า จนจบ 1 รอบ รู้สึกตาลายมาก ขออนุญาตท่านอาจารย์อ่านเพียงรอบเดียวเท่านั้นครับ

(ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี ของราชวิทยาลัยทันตแพทย์

(ร่าง) นี้ประกอบด้วยบทความทั้งหมด 7 บท เนื้อหาจริงคือ ตั้งแต่บทที่ 1-บทที่ 6, ส่วนบทที่7 เป็นการสรุปของบทที่ 1-6

 

โครงสร้างการเขียน (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี เรียงหัวข้อล้อตาม Basic Safety Standard ของ ICRP (International Commission on Radiological Protection: คณะกรรมาธิการระหว่างประเทศด้านการป้องกันรังสี)

คือ เริ่มด้วย Justification –> Optimization –> Dose limits ในบทที่ 1 –> 2 –> 3

 

สารบัญของ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี

 

บทที่ 5 เรื่องการควบคุมการติดเชื้อ ถ้าได้อ่านเรื่อง IC ก่อน จะเข้าใจได้ง่ายมากครับ (อ่านเรื่อง IC ได้ที่นี่)

 

ผมขอเสนอความเห็นออกเป็น 2 เรื่องต่อ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสีเท่านั้นครับ การเสนอความเห็นจะเรียงลำดับหน้า จากหน้าที่ 1 ไปจนจบ

 

2 เรื่องที่เสนอ คือ

1.คำผิดของ (ร่าง) เยอะมากๆ (ผมเข้าใจว่าเป็นร่าง แต่คำผิดมีเยอะจริงๆ ครับ) ขอเสนอให้ท่านอาจารย์พิสูจน์อักษรหลายๆครั้ง

คำผิดที่ผมเจอเกิดจากการอ่าน 1 รอบ จึงคิดว่า น่าจะมีคำผิดเยอะกว่าที่ผมจะแสดงไว้ในที่นี้ครับ

2.เสนอให้เพิ่มเนื้อหาคำอธิบาย เพิ่มเติม เพื่อให้อ่านเข้าใจขึ้นครับ ผมคาดว่าปัจจุบันวิชาทันตรังสีที่สอนในคณะ น่าจะมีเนื้อหาขยายไปมากกว่าสมัยที่ผมเคยเรียน

ด้วยความรู้สึกที่อ่านร่างนี้แล้วมีส่วนที่ไม่คุ้นเคย ไม่เข้าใจเยอะมาก จึงขอเสนอให้ท่านอาจารย์เพิ่มเติมในบางส่วนครับ

 

ข้อเสนอของผมมีดังนี้ครับ

1. คำผิด “รู”

 

2. คำเต็มของ ALARA ผิดครับ (As Low As Reasonably Achievable)

 

3. คำผิด “ขบวนการ”

 

4. เพื่อลดความสับสนในการอ่าน ผมขอเสนอให้ใช้คำแปลศัพท์ตัวเดียวกันหมดทั้งเล่ม สำหรับศัพท์คำเดียวกันครับ

คำที่ผมเจอคือ bite-wing film ครับ มีการเรียกการถ่ายด้วยเทคนิกนี้ไม่ซ้ำกันถึง 3 คำเรียกชื่อ

ในหน้าที่ 5 ใช้คำว่า “ภาพรังสีด้านประชิด”

หน้าที่ 53 ใช้คำว่า “ภาพรังสีไบท์วิงค์”

 

ส่วนหน้าที่ 55 ใช้คำว่า “ภาพรังสีกัดปีก”

ถ้าลองเปิด พจนานุกรมศัพท์แพทยศาสตร์ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ.2533 จะพบความหมายดังนี้

จึงอยากให้ปรับใช้คำเรียกเพียงแบบเดียวครับ (แบบไหนก็ได้ ที่ท่านอาจารย์เห็นว่าเหมาะสมครับ)

 

5. คำผิด “โปรแกรม”

 

6. คำผิด “พีระมิด”

ในพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิต จะใช้คำนี้ครับ

 

7. คำผิด “โดยตรง”

 

8. เพิ่มเนื้อหาคำอธิบาย ปริมาณรังสียังผล, ปริมาณรังสีสมมูล คืออะไร? มีความสัมพันธ์กันอย่างไร? ในบทที่ 3 เรื่อง ขีดจำกัดปริมาณรังสี (Dose Limits)

ส่วนที่อยากให้ท่านอาจารย์เพิ่มเติมจะประมาณนี้ครับ

เพิ่มเติมเรื่อง หน่วยวัดปริมาณรังสี ความสัมพันธ์ระหว่าง หน่วย gray (Gy) และ Sievert (Sv)

เอาแบบคร่าวๆ ไม่ต้องละเอียดขนาดนี้ครับ

http://www.nst.or.th/article/article493/article493020.html

แต่พอให้เข้าใจว่า ทำไมปริมาณรังสียังผล และปริมาณรังสีสมมูล สำหรับ X-ray, แกมม่า จึงมีค่าเดียวกันได้ และใช้ Gy แทน Sv ได้ในบางกรณี

 

9. เพิ่มเติมเรื่อง ความแตกต่างของ Deterministic effect กับ Stochastic effect

ในกรณีของการเกิดต้อกระจกจากรังสี ผมเชื่อว่ายังมีหลายคนแยกไม่ออกว่า lesion นี้คือ Deterministic หรือ Stochastic effect จากรังสีครับ?

 

อยากให้อธิบายเพิ่มประมาณนี้ครับ

 

 

 

 

 

 

 

ในสมัยก่อน หลักสูตรทันตแพทยศาสตร์ศึกษา มุ่งเน้นไปที่การผลิตทันตแพทย์เพื่อทำงานในโรงพยาบาลของรัฐเป็นหลัก ไม่มีวิชาใด หรือ sheet หรือ หนังสือ ที่มีคำว่า “ธุรกิจ”, “การตลาด” ยิ่งไปกว่านั้น ถ้าเราใช้คำแทนคนไข้ว่า “ลูกค้า” จะดูเป็นเรื่องคอขาดบาดตายมาก

ตอนผมเรียนปี 6 จำได้ว่าด้วยความรู้สึกใกล้จะเรียนจบ ในการ lecture ของวันหนึ่งในวิชา ทันตกรรมหัตถการ มีการ seminar เรื่องการใช้วัสดุ amalgam ผมถามเพื่อนๆ กลุ่มสัมนาในท้ายชั่วโมงว่า “เราจะมีวิธิคิดราคาวัสดุอุดฟันอย่างไร จึงจะคุ้มทุนที่สุด?” แน่นอนว่า ผมไม่ได้ต้องการคำตอบจากเพื่อน เพราะเพื่อนย่อมไม่รู้เหมือนกัน แต่ผมต้องการคำตอบจากท่านอาจารย์ที่ควบคุมการ seminar มากกว่า

คำตอบที่ได้ในตอนนั้น คือ การหัวเราะเฮฮาทั้ง class แล้วก็ไม่ได้คำตอบอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน

เลยจบมาแบบงงๆ ทำให้ปกติผมไม่ค่อยเห็นความสำคัญของการทำการตลาด หรือ มองการทำงานของตัวเองว่าเป็นเรื่องธุรกิจ มองคลินิกที่เปิดบริเวณข้างเคียงว่า เป็นคู่แข่งทางธุรกิจ เพราะไม่เคยมีความรู้พื้นฐานในด้านนี้มาก่อน แต่หนังสือเล่มนี้ได้ให้มุมมองใหม่ๆ หลังจากได้อ่าน

 

หนังสือเล่มนี้เขียนโดย คุณหมอ อภิชาติ ลีลานุรักษ์

 

หนังสือความหนา 250 หน้า ทำขึ้นด้วยความปราณีตสูงมาก คุณภาพการเข้าเล่มพอๆกับ Textbook เลยครับ

หนังสือถูก wrap เพื่อกันฝุ่นและความชื้นระหว่างขนส่ง ขนาดหนังสือใหญ่กว่า pocket book เล็กน้อย

 

ลองดูการเข้าเล่ม แน่นหนามาก

 

มองด้านนอกนี่ คิดว่า Text

 

แกะออกมาปกหนังสือข้างนอก คือส่วนที่เป็นปกห่อเฉยๆ

 

ถ้าจะอ่านให้สะดวก ต้องเอาออกครับ จะเจอกับปกจริง

 

ปราณีตขนาดที่ ต้องมีพลาสติกรองปกสำหรับกันไม่ให้กาวจากการเข้าเล่มติดหนังสือ สามารถเอาออกได้เลยครับ

 

สารบัญหนังสือ ประมาณนี้

 

แต่ละหัวข้อ ไม่ยาวมากครับ สไตล์การเขียนเหมือนการเล่าเรื่องให้ฟัง อ่านไปได้เรื่อยๆ ตั้งแต่ต้นจนจบ

 

การวางตัวหนังสือสบายตา หัวข้อแต่ละประเด็นมีการ highlight และทำ tone สีให้ชัดเจน

 

การใช้แผนภูมิประกอบเข้าใจง่าย

 

อีกจุดเด่นที่ชอบคือ จะมีการสรุป Tips เป็นระยะๆ เพื่อเน้นเนื้อหาที่สำคัญ

 

คณิตศาสตร์ง่ายๆ แทรกเป็นระยะ เรื่อง Set ก็มา

 

บางเรื่องเหมือนเป็น common sense ที่ทุกคนรู้อยู่ และทำอยู่ทุกวัน แต่เราไม่รู้ว่าที่ทำอยู่นั้น คือ เราทำการตลาดอยู่นั่นเอง

S คือ Segmentation การจัดกลุ่มลูกค้า

T คือ Targeting การเลือกกลุ่มลูกค้า

P คือ Positioning การกำหนดจุดยืนของคลินิก

เช่น บางคลินิกอาจจะเฉพาะทางแบบไปเลย รับเฉพาะจัดฟัน, รับเฉพาะ Pedo หรือ เน้นที่กลุ่มลูกค้าต่างชาติ etc.

 

เอาเรื่อง common sense ที่พวกเรารู้ แต่อธิบายออกมาได้ยาก มาทำเป็นสมการ คราวนี้เข้าใจได้ง่ายๆเลย

ศัพท์คำว่า “การสร้างคุณค่า” จะดูแปลกๆ หน่อยสำหรับผมที่ไม่เคยศึกษาเรื่องการตลาด (รู้จักแต่ Value ใน Vita shade guide) แต่พอคิดตามสมการนี้ ก็รู้สึก เออ! มันก็จริงแฮะ

 

แน่นอนว่า มันเป็นเรื่องการสร้างความพึงพอใจต่อลูกค้า และเล่นกับความคาดหวังของลูกค้า เรื่องจิตวิทยาพื้นฐานจึงได้รับการอธิบายเพื่อเทียบเคียงด้วย ในหนังสือเล่มนี้

 

อันนี้เป็นเรื่องที่ผมประทับใจที่สุด เรื่อง SWOT Analysis มันคล้ายๆ quote ของซุนวูที่คนชอบ reference กัน “รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งชนะร้อยครั้ง” (ที่จริง ซุนวูบอกว่า “รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งไม่มีทางพ่ายแพ้” คือ อาจชนะหรือเสมอ แต่จะไม่แพ้ครับ ไม่ใช่การชนะทุกครั้ง)

SWOT Analysis เป็นการวิเคราะห์เพื่อให้ทราบสถานะและการดำเนินการคลินิกของเราเมื่อเทียบกับคู่แข่ง โดยคำนึงถึง factor ต่างๆทั้งภายในและภายนอก

อันนี้ work มาก ซื้อเลย

ในความคิดของผม หนังสือเล่มนี้เหมาะเป็นหนังสืออ่านนอกเวลาสำหรับ นศ.ทพ. ระหว่างที่อยู่ในคณะมาก  ลดระยะเวลาการลองผิดลองถูกไปได้หลายปีเลยครับ

ติดต่อสั่งซื้อหนังสือกันได้สำหรับท่านที่สนใจที่นี่ครับ

https://www.facebook.com/dentalbusinessblog/