รีวิวกาแฟ Iced Latte ของ Mc Cafe

 

ไม่ค่อยได้ลองกาแฟ McCafe จนมีน้องท่านนึงบอกว่า “อร่อยพอๆกับ Starbucks เลยค่ะ” จึงต้องมาลองด้วยตัวเอง

 

IMG_5382

 

ทั้งที่ไม่ได้เข้าร้านแมคมานานมาก  เข้ามาพบบรรยากาศแปลกตา ที่เห็น counter กาแฟแยกออกมาจาก counter หลักที่สั่ง Burger,สลัด และน้ำอัดลมครับ

 

IMG_5383

 

น่าจะใช้เวลากินกาแฟนาน เลยถือโอกาสเปิดอ่านงานที่ค้างมาจากงานประชุมไปด้วยเลยดีกว่า  (หัวข้อนี้จากงานประชุมวิชาการทันตแพทยสมาคมวันพฤหัสบดีที่ 14 มิ.ย. 2561 เวลา 13.30-15.00 น. ครับ)

โดยท่านอาจารย์ ร.ศ.ทพ.ประเวศ เสรีเชษฐพงษ์ จากภาค Pros CU

 

IMG_6207

(ผมเก็บสไลด์ได้ประมาณ 50% และเข้าใจเนื้อหาที่ท่านอาจารย์บรรยายได้ประมาณ 15% เท่านั้นครับ คำอธิบายจะอยู่ด้านบนของรูป ถ้ารูปใดที่ไม่มีคำบรรยาย ขอให้ท่านค้นคว้าและสอบถามท่านผู้รู้ต่อไปครับ)

เนื้อหาการบรรยาย ท่านอาจารย์จะพูดถึงหลักการพิจารณาทำ FMR พอให้เข้าใจแนวคิดพื้นฐานในปัจจุบัน ตามด้วย case presentation ของ Resident 4 เคส และเคสที่ท่านอาจารย์ร่วมทำกับท่านอาจารย์ภาค Surg 1 เคส (นำเสนอเป็นเคสสุดท้าย)

 

เริ่มกันเลย

 

ความรู้เรื่อง FMR ทั้งภาค lecture และคลินิก เนื่องจากต้องใช้ระยะเวลาการทำงานในคนไข้นานมาก จึงต้องเรียนกันเป็น course และด้วยเวลาที่มีอยู่ 2 ชม.ของการบรรยาย ท่านอาจารย์จึงแนะนำ Principle และแนวคิดที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน รวมถึง introduction เครื่องมือใหม่ๆ ที่มาร่วมช่วยการทำงานให้เกิดความเที่ยงและแม่นยำมากขึ้นโดยผ่านทางการนำเสนอ case presentation ดังจะได้กล่าวต่อไป

 

IMG_3286

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

สิ่งที่ต้องการให้รู้  เริ่มด้วยแนวคิด –> case present–> device(และ software ใหม่ๆ ที่เก่งขึ้น)

IMG_3287

 

Concept เริ่มที่คำจำกัดความของงาน FMR

IMG_3288

 

Definition ทั้งหมด refer ตาม GPT version 9th

(Grossary of Prosthodontic Terms เดินทางมาถึงฉบับที่ 9 เมื่อปี 2017)

http://www.academyofprosthodontics.org/_Library/ap_articles_download/GPT9.pdf

ในกรอบสีเขียวที่ล้อมไว้คือ requirement ของ case สอบบอร์ดทันตกรรมประดิษฐ์ (Thai Board)

สังเกตว่า เป็นเคสที่ไม่ต้อง raise bite ก็ได้เพียงแต่เป็นงาน Fix  10 คู่สบเป็นอย่างน้อยครับ

 

IMG_3289

 

แสดงการตรวจระบบ Occlusion เบื้องต้น

รูปนี้ refer จากหนังสือของท่านอาจารย์ Peter E Dawson แสดงส่วนประกอบของ Occlusion ทั้ง 4 ส่วนที่ทำงานเกื้อหนุนซึ่งกันและกัน

IMG_3291

 

case present ในส่วนคนไข้ทั้ง 3 คน (3 รูปแบบตาม Category ของ Turner&Missirain)

IMG_3292

 

Intra-Oral ของทั้ง 3 เคสเรียงตามกันในแนวดิ่ง

IMG_3294

 

ใน case Erosion (ของผู้ป่วยหญิงเคสที่ 3) ท่านอาจารย์ได้แยก cause of pathology ออกมาให้ดู

IMG_3297

 

เพราะ Erosion มีลักษณะที่เฉพาะต่างจาก pathologic attrition แบบอื่น

IMG_3298

 

สังเกตในวงกลมสีเขียว inorganic part ของฟันไปหมดละครับจากกรด แต่ composite filling ยังคงอยู่แทบจะสมบูรณ์ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่ง

IMG_3299

 

 

ความแตกต่างระหว่างการสึกแบบ Physiologic กับ Pathologic

มันจะสึกด้วย wear rate มากกว่า 3 เท่าครับ

IMG_3300

 

 

ปัญหาสำคัญคือ เราจะทราบได้อย่างไรว่า ผู้ป่วย loss VD ไปจริงหรือเปล่า?

IMG_3301

 

แสดงการวัด VD ด้วยวิธี Classic

 

IMG_3302

 

VDO สังเกตว่าไม่ได้พูดถึงเฉพาะฟันนะครับ แต่รวม growth ของ skeletal อย่าง Ramus และ Elevator muscles ด้วย และมันมี development คือมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ ตลอดอายุ

IMG_3303

 

จาก Slide คือต้องเข้าใจว่า ทำไมต้องเอา TMJ ขึ้นมาก่อน แล้วตามมาด้วย Muscles แล้วไป Tooth

เพราะ Concept ของท่านอาจารย์ Peter E Dawson ไม่ว่าเราจะบูรณะฟันทั้งหมดขึ้นมายังไง แต่ถ้ามิติของสิ่งที่บูรณะนั้น ไม่ไปกับ Muscles of mastication และ TMJ แล้วจะเกิดความไม่เข้ากันหรือสงครามในระบบ Occlusion ครับ โดย Muscles จะถูก guide ด้วย TMJ ดึงให้ฟันพังไปก่อน (รวมถึง materials ทุกชนิดที่เราใส่เข้าไปเพื่อบูรณะ) –> ฟันสึก, Temp crown หลุด-แตก,Porcelain สึก-บิ่น-แตก

ฟันจะเป็นสิ่งแรกสุดที่จะพ่ายแพ้ในสงครามนี้ แล้วตามด้วย injury ของ Muscles และ TMJ

 

IMG_3305

 

แสดง origin&insertion Muscle ที่สำคัญที่สุดในระบบ

IMG_3306

 

 

OPG เพื่อดูภาพโดยรวม

IMG_3308

 

ท่านอาจารย์ให้ข้อสังเกตว่า ฟันที่ wear มากๆ เหล่านี้ เรามักไม่ค่อยพบ lesion ทาง Endo

IMG_3309

 

 

Transfer Facebow เข้า Articulator

เป็นการบอกทางอ้อมว่า ถ้าจะทำ case FMR ต้องมีเครื่องมือเหล่านี้ในคลินิก

IMG_3310

 

แสดง Classification ของ Turner&Missirlain ปี 1984

paper อยู่ที่นี่ครับ

http://www.walshperiodontist.com/Portals/43/Documents/Restoration-of-the-Extremely-Worn-Dentition.pdf

ท่านอาจารย์แนะนำว่า Category 1 ทำได้, 2 แตะได้ แต่ถ้าเจอ Category 3 ควร refer ครับ

 

IMG_3311

 

บางคนกลัวงาน Wax up ขั้นตอนนี้ส่ง Lab ให้ช่างทำได้ครับ เพื่อให้เรามองภาพให้ออกและได้ idea เพิ่ม

IMG_3312

 

ถ้ามาแนว Peter Dawson ก็ต้องเริ่มต้นด้วย Occlusal splint หละครับ

ให้สังเกตความสำคัญ ความหนาของ Splint จะเท่ากับ required VD

(โลหะที่มองเห็นคือ ตะขอ Ball นะครับ หลายคนอาจจะไม่เคยเห็น เพื่อเพิ่ม retention ของ Splint คือต้องเข้าใจว่า อันนี้คือคนไข้ฟันสึก ความสูงของ clinical crown จะลดลง retention จาก fiction ของ Splint อาจไม่พอ)

IMG_3313

 

อันนี้ไม่น่าสงสัยว่าจะใช้จุดไหนเป็นตำแหน่งเริ่มต้นและตำแหน่งจบในการบูรณะ

IMG_3314

 

คำตอบคือ CR เพราะเป็นตำแหน่งที่อ้างอิงถึง TMJ

IMG_3315

 

 

Definition ล่าสุดของ CR ใน GPT-9

IMG_3316

 

ท่านอาจารย์เน้นว่า บางคนคิดว่าตำแหน่งถอยสุดคือการดัน mandible ถอยไปข้างหลังเลย อันนั้นไม่ใช่ CR นะครับ

ตำแหน่ง CR คือตำแหน่งที่พอ guide ให้คนไข้เข้าแล้ว จะรู้สึกสบายที่ขากรรไกรที่สุด

IMG_3317

 

มีข้อสังเกตว่า หลายครั้งเราทำ tooth preparation แล้วพบว่า tooth reduction ไปแล้วแต่ loss of occlusal space in posterior teeth งงมั๊ยครับ?

ความหมายคือ คนไข้เดิมไม่ได้อยู่ใน CR แต่พอเราทำ tooth reduction (เช่น ระหว่าง prep crown) แล้ว check space ที่ควรจะมีหลังจาก prep แต่ในปาก พอบอกให้คนไข้สบฟัน พบว่า กลับไม่มี space เลยหรือ มีแต่น้อยกว่าที่ reduce มาก —> นั่นแสดงว่า ฟันซี่นั้นเป็น interference ครับ เมื่อกำจัดส่วนที่ interfere ออก จึงทำให้การสบฟับกลับเข้าสู่ CR ได้ทันที

list 3 ข้อล่างสุดคือ อาการที่เราอาจตรวจพบข้อบ่งชี้ว่า mandible มีจุดขัดขวางการเข้าสู่ CR

IMG_3318

 

ฉะนั้น ถ้าไม่เริ่มที่ CR  เราจะไปสร้าง Prosthesis ใดๆ ที่หน้าต่อ CR จึงเป็นการขัดขวาง mandible เข้าสู่ตำแหน่ง CR ไปในตัวนั่นเอง

IMG_3319

 

วิธี guide คนไข้เข้า CR ยังคงไม่มีอะไร update

IMG_3320

 

วิธีที่ง่ายที่สุดคือ การใช้ Lucia jig

IMG_3322

 

Lucia jig นี่ทำ chair side ได้เลยนะครับ ใช้ Self-cured acrylic ที่มีอยู่ในคลินิกได้เลย

ไม่จำเป็นต้องใช้ acrylic สีแดงครับ (บางคนเห็นแต่ Lucia jig ที่ไหนก็ใช้สีแดงหมด เลยเข้าใจว่า ต้องใช้สีแดงปั้นเท่านั้น ซึ่งไม่ใช่นะครับ)

หลักการเข้า CR ด้วย Lucia jig คือทำให้เกิดสภาวะสมดุลของ mandible แบบเก้าอี้ 3 ขา โดย 2 ขาหลังของเก้าอี้คือ TMJ ทั้ง 2 ข้างครับ และขาที่ 3 คือฟันหน้า

เราใช้ acrylic ปั้นแล้วให้คนไข้กัด (ระวังเรื่อง heat ข้อดีของ acrylic สีแดงมันคือตรงนี้ heat น้อยมากๆ)

ฟันหน้าบนจะเป็นตัว lock jig และให้ retention & stability เพื่อไม่ให้ jig ขยับขณะฟันหน้าล่างเข้าตำแหน่ง CR ครับ

หลังจากรอจน set เราจะกรอแต่งจุดที่ฟันหน้าล่างกัดให้เป็น flat plane ครับ เพื่อให้เกิดอิสระในการสบฟัน เมื่อใส่เข้าตำแหน่งเราใช้ articulating papaer ปรับจนมีอิสระให้การสบฟันสามารถทำ protrude ได้ตลอดแนวระนาบ flat plane นั้น

เมื่อเก้าอี้ขานี้เสร็จ เก้าอี้อีก 2 ขาที่ TMJ จะปรับเข้าสู่สมดุลได้ (แน่นอนว่าขณะที่ใส่ Lucia jig ฟันหลังจะถูกยก ไม่แตะกันซักซี่) แล้วจึงใช้ recording media ในการบันทึกฟันหลังขณะใส่ jig นี้ในปาก

IMG_3323

 

บางคนอาจเข้าใจว่า คนไข้ FMR ทำให้เขา function ได้แต่ไม่ค่อยได้ esthetic

ท่านอาจารย์เน้นย้ำตรงนี้ว่า ทำให้ไปด้วยกันได้ทั้ง 2 อย่างครับ

IMG_3324

 

ทบทวนเรื่องความสำคัญของ Anterior Guidance

รูปลายเส้นที่เห็น ถ้าจำกันได้มันคือ ขอบเขตของการเคลื่อนที่ของ mandible ทั้งหมดว่า สุดขอบนั้นมันไปได้เท่าไหร่ เรียกว่า Posselt’s diagram ส่วนพื้นที่สีเหลืองรูปคล้ายหยดน้ำคือ พื้นที่ที่มนุษย์ใช้บดเคี้ยวในชีวิตประจำวัน เรียก Chewing cycle

ยกตัวอย่างเช่น เวลาเราหาว mandible มันจะไม่อยู่ใน Chewing cycle แต่ยังอยู่ใน Posselt’s diagram นะครับ

แต่ถ้าจะออกจาก Posselt’s diagram คือต้องอ้าปากกว้างๆ แบบในหนัง zombie ที่อ้าปากกว้างๆเพื่อจะกัดคนเท่านั้น Condyles ของ zombie จะเคลื่อนหลุดออกจาก Glenoid fossa ทำให้ไม่อยู่ใน hinge axis อันนั้นหละคือ mandible ของ zombie จะเคลื่อนออกจาก Envelop of mandibular movement ของมนุษย์

ความชันทางด้าน Palatal ของฟันหน้าจะยก cusp ฟันหลังออกไปทั้งหมด –> ฟันหน้าจึงช่วย protect ฟันหลัง และไม่ให้เกิดการกัดกระแทกของ cusp ฟันหลัง

อันนี้คือความสำคัญของ ความชันด้าน Palatal ฟันหน้าบน(ความชันนี้เรียกอีกชื่อคือ Anterior guidance)

IMG_3327

 

เวลา check Occlusion ถ้าเริ่มจาก CR เราจะได้การติดสีของ articulating paper ที่ใช้ check แบบ Pattern นี้ครับ

“เป็นจุดในฟันหลัง, เป็นเส้นในฟันหน้า”

คือ ใน Centric จะสัมผัสเป็นจุด แต่เมื่อ Eccentric movement จะเลื่อนไถลเป็นเส้นในฟันหน้า ส่วนฟันหลังจะยกออกทั้งหมด (เหลือเพียงจุดใน Centric ให้เห็นเท่านั้น เพราะถ้าเกิด line in the back จะเป็น interference)

IMG_3329

 

สรุปรวบรวมสิ่งที่พูดมาข้างต้น เป็น Goal

สังเกตว่ามี Esthetic เป็น goal ด้วยนะครับ

IMG_3330

 

 

เชื่อมโยงการตรวจและการวางแผนการรักษา

IMG_3331

 

 

กรณีแรกสุดจะใช้ตำแหน่ง MI ครับ นอกนั้นถ้า TMJ กับ muscles ไม่ healthy ให้ใช้ CR

ข้อ 3 นี่คืออาการหนักสุด

IMG_3333

 

กาแฟส่วนใหญ่ที่ขายในไทยจะใช้กาแฟพันธุ์ Robusta ครับ เพราะเมล็ดกาแฟพันธุ์นี้ให้เนื้อเยอะ,ราคาถูกและมีปริมาณคาเฟอีนที่สูงกว่ากาแฟพันธุ์ Arabica (อันนี้คงแล้วแต่คนชอบ เพราะแต่ละคนมี tolerance caffeine ไม่เท่ากัน)

ถ้าคนที่ดื่ม Robusta แล้วใจสั่น แต่พอมาดื่ม Arabica แล้วกลับปกติ ก็พบได้ครับ

แต่กาแฟของ Mc Cafe ใช้พันธุ์ Arabica 100% ครับ แน่นอนว่านอกจากข้อเสียเรื่องราคาแล้วข้อดีคือ มีคาเฟอีนต่ำกว่าซึ่งเหมาะกับคนที่รับคาเฟอีนได้น้อยหรือคนที่รับได้ปกติแต่อยากดื่มได้ซัก 2 แก้วใน 1 วัน เช้า/บ่ายครับ

 

IMG_5384

 

 

จบเรื่องแนวคิดของ FMR มาถึงการนำเสนอเคสครับ

IMG_3334

 

 

เคสแรก

IMG_3335

 

OPG

IMG_3336

 

จะเห็นว่า แม้ฟันสึกมาก แต่กลับไม่ค่อยมีรอยโรคปลายรากครับ

IMG_3337

 

เคสนี้เริ่มด้วย Splint

IMG_3338

 

 

Wax up

IMG_3339

 

 

สูตรที่แสดงคือสูตรจาก Hanau quint เรียก Theilman’s Formula

เป็นการนำกฎของ Hanau ทั้ง 5 ข้อมาเพื่อออกแบบ Occlusal schemr โดยการเปลี่ยนค่าตัวแปรต่างๆ

สังเกตว่า ค่า Condylar inclination และ Occlusal plane จะ fix (เป็น anatomy ที่ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน)

ส่วนอีก 3 ค่าที่เหลือทั้ง Incisal guidance, Cuspal inclination (Cusp height), Compensating curve เราปรับให้เหมาะสมได้

ต้องเข้าใจว่า มันมีพื้นฐานมาจาก Occlusal scheme แบบ Balance occlusion ที่ใช้ใน CD นะครับ แต่มีการปรับเพื่อนำมาใช้ในฟัน Non-balance occlusion

 

IMG_3340

 

จาก Wax up เปลี่ยนเป็น Composite mock up ใส่ในผู้ป่วย

IMG_3341

 

 

Final Prep&Final impression

IMG_3342IMG_3343

 

เข้า CR ด้วย Lucia jig

สังเกตว่า ใส่ Temp ในฟันหน้าล่าง เพื่อ check การเคลื่อนบน flat plane ได้

IMG_3344

 

 

ใช้ Pindex system

IMG_3345

 

 

อันนี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ

มันคือ Temp crown ที่สร้างจากการกลึง (จริงๆ ต้องเรียก Provisional restoration ได้เลย)

IMG_3346

 

 

เปลี่ยนเป็น Final prosthesis

IMG_3347

 

 

OPG หลังการรักษา

IMG_3348

 

 

 

เทียบ Before & After

IMG_3350

 

 

Device นี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ เครื่อง Digital Occlusal Analysis

IMG_3351

 

 

วัดตำแหน่งและแรงกดได้ทั้ง Centric และ Dynamic

IMG_3352

 

10 ปากว่า ไม่เท่าดูคลิป

 

 

เคสที่ 2 ครับ

เคสนี้ตาม Category 2 ของ Turner&Missirlain  คือฟันสึก-ไม่ loss VD-มี space พอ

(เคสแรกที่เพิ่งผ่านมาคือ ฟันสึก-loss VD นะครับ ลืมบอกไป)

 

IMG_3354

 

 

Intra-Oral

IMG_3355

 

 

OPG

IMG_3356

 

 

ฟันสึกแต่ vital ทุกซี่ครับ

ท่านอาจารย์แก้ปัญหา Core build up ด้วยการใช้ Amalgam pin แล้ว build up ด้วย Composite resin (ขออภัย ผมคุ้นเคยกับคำนี้มากกว่า resin composite ครับ)

IMG_3357

 

 

เป็นวิธีแก้ปัญหาที่ชาญฉลาดมาก ทำให้ไม่ต้อง RCT เพื่อ Post&Core

แต่บอกเลยว่า จริงๆ การปัก Pin ชนิดนี้ไม่ง่ายนะครับ ปัญหาไม่ใช่เรื่อง expose pulp แต่คือการ perforate ต่างหาก  หลักการของมันคือ ต้องเล็ง External tooth surface ให้ดี (long axis ของ pin ต้องขนานกับ External root surface) และบริเวณที่ปักต้องมี dentin ล้อมรอบพอครับ

IMG_3358

 

 

เคสนี้ยังใช้การเข้า CR ด้วยเทคนิคเดิม

IMG_3359

 

 

Transfer facebow เข้า Articulator ใช้ Pindex system

IMG_3360

 

 

Temporary prosthesis

IMG_3361

 

 

Final prosthesis

เคสนี้ design ด้านกัดสบเป็นโลหะทั้งหมดเลย (สังเกตว่าต่างจากเคสแรกที่เป็น Catagory 1)

IMG_3362

 

 

OPG หลังทำ

IMG_3363

 

 

Full mouth x-ray เพื่อ check ปลายรากหลังทำ

IMG_3364

 

 

รูป Before&After

IMG_3365

 

 

เคสที่ 3 คือ เคสที่ฟันสึกจากสาเหตุ Erosion

IMG_3367

 

 

Wax up แบบฟันสึก แต่ไม่ loss VD ครับ

IMG_3368

 

 

ใส่ Composite mock up

IMG_3369

 

 

Final pros เคสนี้ไม่ใช้ metal เลย

IMG_3370

 

 

รูป Before& After

 

IMG_3371

 

 

ให้สังเกตความยาวของปลาย Edge ฟันหน้า เวลา Protrusive ครับ

Esthetic กับ Function ไปด้วยกันได้ (ใน Centric ยัง Deep bite เหมือนเดิม)

IMG_3372

 

 

 

เคสที่ 4

เป็นการแสดงถึงการนำเครื่องมือและ software ทาง Digital มาช่วยในการทำงานด้าน Esthetic

 

ภาพ OPG

IMG_3373

 

 

Intra-Oral

IMG_3374

 

 

ผมไม่เข้าใจการใช้เครื่องมือพวกนี้ ดูรูปไปละกันนะครับ

IMG_3375

 

 

Midline shift, proportion ฟันไม่ได้, ระดับ Free gingival ไม่ symmetry, แน่นอน สีก็ไม่ได้

IMG_3376

 

 

ตรง Cantilever #12 ใช้ Implant แทน Pontic ครับ

IMG_3377

 

 

ร่วมกับการดึง Dental midline ให้เข้ากับ Facial midline และ Leveling ระดับปลาย Edge ฟันหน้าด้วย Ortho

IMG_3378

 

 

ฟันเข้าอย่างเร็ว 2 wk เอง สังเกต Dental midline บน/ล่างตรงกันละ

IMG_3379

 

 

ก่อน/หลัง ถอดเครื่องมือ

IMG_3380

 

 

ต่อไปเป็นงาน Pros อันนี้คือการสร้าง mock up เป็น guide เพื่อให้ Perio เอาไปทำ Crownlength ครับ

IMG_3381

 

 

ทำเป็น Vacuum shell ให้ดูระดับ Clinical crown ที่ต้องการ

IMG_3382

 

 

รูปเริ่มต้น/ ระหว่าง Ortho/ หลังทำ Esthetic crown lengthening

สิ่งที่ได้คือ ความยาว Clinical crown ที่เพิ่มขึ้น, ระดับ Free gingival margin และ Midline ที่ symmetry

แต่สิ่งที่ยังขาดคือ สีฟัน (ที่คนไข้ต้องการ), Proportion ของฟัน

IMG_3383

 

 

Final Prep

IMG_3384

 

Final prosthesis

IMG_3385

 

รูป 3 step ก่อน/หลังถอด Ortho/Final pros

IMG_3386

 

 

อันนี้คือต่อมา คนไข้อยากแก้ที่สีเหงือกครับ  วิธีคือใช้ LASER เข้าไปทำลาย melanin pigment และไป downgrade function ของ melanocytes ทำให้ melanocytes บริเวณนี้ผลิต melanosome ที่ไม่สามารถพัฒนาจน mature ได้อีกต่อไป

IMG_3387

 

 

เคสที่ 5 เป็นเคสที่ซับซ้อนสุด

อลังการงานสร้างมาก ผมไม่ค่อยเข้าใจนัก รับชมรูปไปเพลินๆ ละกันนะครับ

Implant ตำแหน่งที่เห็นทั้งหมด คือฝังมาจากที่อื่นครับ

IMG_3388

 

มาด้วยอาการชาที่ริมฝีปากล่างซ้ายด้วย

IMG_3389

 

 

ก่อนอื่นเลย ต้องคิดถึงการ Recovery ของ nerve ก่อน

เอา Implant ออกเป็นอันดับแรก

IMG_3390

 

 

แล้ว Graft เป็น Box bone graft และเคสนี้ให้ Methylcobalt ด้วย

IMG_3391

 

 

ฝัง Implant ใหม่ร่วมกับ Ortho

IMG_3392

 

 

มี Perio เข้ามาทำ Esthetic crown length

มี Oper เข้ามาปรับรูปร่าง Clinical crown ด้วย Composite filling บริเวณคอฟัน (ลองคิดดูว่า ทำขณะติดเครื่องมือ Ortho อยู่ด้วย ถือว่ายากมาก)

IMG_3393

 

 

รูป ก่อน/หลัง Crown length/หลังถอดเครื่องมือ

IMG_3394

 

 

รูปหลังถอดเครื่องมือ ก่อนจะเข้างาน Pros

IMG_3395

 

 

 

อันนี้จะเข้าสู่ Device ต่างๆ ที่จะเข้ามามีบทบาท

ท่านอาจารย์ตั้งข้อสังเกตว่า เวลาซื้อ Hardware ให้ดูส่วนของ Software ว่า bundle มาด้วย หรือต้องมาซื้อเพิ่มทีหลัง ซึ่งบางครั้งเจอว่า ราคา Software ที่ต้องซื้อเพิ่มแพงกว่าเครื่องครับ

IMG_3397

 

 

โดยสรุปตรงนี้คือ Digital จะเข้ามาทำงานตั้งแต่การออกแบบ/ Wax up/ Mounting เข้า Articulator/กลึงชิ้นงานเลยครับ

IMG_3398

 

 

ใช้ครับ ท่านฟังไม่ผิด คือ ใช้ Software Wax up กันเลย โดยไม่ต้องทำบน cast ปูน

IMG_3401

 

 

ใช่ครับ ท่านฟังไม่ผิด ที่เห็นนี่คือ ใช้ Software เข้า Virtual Articulator ครับ

ปรับมุม Incisal table และมุม Condylar inclination ได้เหมือน Articulator ปกติ และพิเศษไปกว่านั้น คือ มัน movement ได้โดยการเคลื่อน lower arm ได้เหมือน mandible จริงครับ (Articulator ที่พวกเราใช้กัน  ไม่ว่าจะเป็น arcon หรือ non-arcon type ต้องเคลื่อน cast บนที่ติดกับ upper arm เท่านั้น ไม่สามารถขยับ lower arm ให้เหมือนคนจริงๆ ได้)

IMG_3404

 

ลองดูการทำงานจริงของ Virtual Articulator

 

design shape ฟันทุกซี่กันบนจอกันเลยทีเดียว

IMG_3405

 

 

Occlusal table ก็ design กันแบบนี้ (โดยไม่ต้องเทปูน carve wax)

IMG_3406

 

 

แล้วส่งข้อมูลไปกลึงชิ้นงาน จนเป็น Final pros fix ในปากครับ

รูปตอนเปลี่ยนเป็น Composite mock up

IMG_3407

 

 

ก่อน/หลัง Composite mock up extra-oral

IMG_3408

 

 

อันนี้จาก Mock up เปลี่ยนเป็น Temp crown นะครับ ยังไม่ใช่ Final

IMG_3409

 

 

การติดสีของ Occlusion ใน Centric

IMG_3410

 

 

Check ใน Eccentric ด้วย แสดง Line in the front

สังเกต Canine จะติดสีชัดสุด เพราะเป็น Occlusal scheme แบบ Canine protect occlusion

IMG_3413

 

 

หลังจากใช้งาน Temp จนเกิด Harmonize occlusion

สังเกตรอยสึกจากการใช้งาน ไม่มี Temp แตก, Temp หลุด แสดงว่า สามารถทำให้ Centric อยู่ที่ CR position ได้จริง จึง transfer ข้อมูลจาก Temporary pros ไปสร้าง Final prosthesis

IMG_3414IMG_3415

 

 

OPG Final pros

IMG_3416

 

 

รูปแสดง ก่อน/surg-Ortho/Perio-mock up/Final pros

IMG_3417

 

 

 

ตรวจสอบ Occlusion ด้วย Digital Occlusal Analysis

IMG_3418

 

 

 

รสชาติกาแฟของ Latte ดีมาก ไม่ออกหวานครับ  ถึงเป็น Arabica ที่มีปริมาณ caffeine น้อยแต่รสชาติกาแฟก็ไม่ถือว่าเบาบาง มีกลิ่นกาแฟติดปากค่อนข้างนานครับ สูตรของ Mc ค่อนข้างกลมกล่อมเลยทีเดียว

IMG_5386

 

และถ้าเทียบความคุ้มค่าจากราคา ในแก้วขนาด 12 oz ที่เท่ากับแก้ว tall ของ Starbucks พบว่า iced latte ของ Mc ถูกกว่าถึง 1 เท่าตัวครับ

อันนี้คือราคาของ Starbucks

 

IMG_2419

 

ราคาของ Mc อยู่ที่แก้วละ 75 บาท ซึ่งถ้าซื้อด้วยบัตร Rabbit จะลดอีก 10% เหลือ 67 บาทครับ

ถ้าคิดว่า กินกาแฟ 1 แก้ว+ที่นั่งอ่านหนังสือหรือพิมพ์งานนานๆ ด้วยรสชาติกาแฟที่ผ่านมาตรฐานและราคาที่สมเหตุผล Iced Latte ของ Mc Cafe ถือว่าคุ้มมากครับ

IMG_5380

 

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s