รีวิว Hand-on MC

CE ฝึกใช้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการทางทันตกรรม จัดขึ้นเมื่อเดือนตุลาที่ผ่านมา โดยหน่วย CE คณะทันตแพทยศาสตร์ CU ครับ

 

img_7884

 

จัดขึ้นที่  Virtual lab ซึ่งตั้งอยู่บนชั้น 10 อาคารคณะทันตแพทยศาสตร์เฉลิมนวมราช 80 (คืออาคารข้างๆ ห้องสมุดหลังเก่า สมัยก่อนเป็นอาคาร lecture ครับ)

 

จุดประสงค์ของท่านอาจารย์เพื่อสร้างความคุ้นเคยกับการใช้ MC แต่สำหรับผม คือการได้สัมผัส MC อย่างจริงจังเป็นครั้งแรก

ย้อนกลับไปสมัยโบราณกาลก่อน ผมเห็นกล้องแบบนี้ครั้งแรกตอนที่ท่านอาจารย์ให้ไป consult case ที่ภาค Endo ครับ ตอนที่ลงไปตามหาท่านอาจารย์ ชุติมา มังกรกาญจน์ ผมไปพบท่านขณะที่กำลังใช้ MC กับคนไข้อยู่ ดูล้ำมากในเวลานั้น

หน้าตาของ MC ที่เราจะได้ใช้กัน (Lab แรกคือการฝึกปรับกำลังขยายของกล้องกับ เหรียญ 5 บาทครับ)

 

Slide เปิดตัว

 

เหมือนผมจะพูดถึงแต่ MC ที่จริงแล้ว lab นี้ฝึกการใช้หัว Ultrasonics ด้วย มันต่างจาก Ultrasonics ที่คุ้นเคยในงาน Perio คือ ตัวนี้มันตัดเนื้อฟันได้เหมือนหัว diamond airoter  เลยครับ  ช่วงภาคบ่ายเป็น lab รื้อเครื่องมือที่หักใน canal และการฝึก repair รูทะลุบริเวณ Pulpal floor

 

ใน AAE 2014 การใช้ MC จัดอยู่ใน Standard practice ไปแล้ว (ในหัวข้อ Magnification)

ท่านที่สนใจอ่านต่อ download ได้ที่นี่ครับ

https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/col035fall2014standardofpracticeupdate.pdf

img_7650

 

img_7651-1

 

ประโยชน์หลักของ MC คือ 1.กำลังขยาย เพื่อการแยกแยะ 2. illumination เพื่อขจัดความมืด (การ OCD ผ่านครอบฟัน) 3.การ record ข้อมูลจากกล้องด้วย function VDO

img_7652

 

ประโยชน์แฝงของ MC ทำให้การทำงานกลับสู่ Ergonomic

 

การทำงานในตำแหน่ง Operator อยู่ใน upright position

 

ทำให้อายุการทำงานของหมออยู่ได้นานขึ้น ไม่ต้องเกษียณก่อนเวลาอันควร

ยิ่งในอนาคตเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ปริมาณคนไข้จะมากขึ้น ทันตแพทย์ยิ่งต้องมีอายุการทำงานที่นาน

 

รูปนี้เปรียบเทียบการมองแบบใช้ Loop (แว่นขยาย 2ตา) กับ MC

Loop จะมีข้อจำกัดเรื่องกำลังขยายและ field of view จากรูปลำแสงไม่ Co-axial  ในขณะที่ MC ที่ใช้ระบบ Galilean optics ใช้แหล่งกำเนิดแสงที่มี light path อยู่ในทิศทางเดียวกับ optical path จึงให้ความสว่างมากกว่า

 

จากรูปสำหรับ MC แสงจะเข้า 2 ตาเท่ากัน จึงช่วยลดความล้าของสายตา และ ไม่เกิดความตึงของศรีษะ คอ และหลัง

 

MC มีองค์ประกอบ 4 อย่าง

 

เริ่มกันที่ ตัว Body

แบ่งเป็นแบบ Wall type ใช้ติดผนัง ไม่เปลืองที่, แบบ Floor stand มีขาลากเลื่อนตำแหน่งได้ และ แบบ Table mount ที่เห็นในรูป

 

Table mount จะยึดติดกับโต๊ะ

 

ถึงจะ fix กับโต๊ะ แต่การลากแขนไปมาต้องระวัง ไม่ดึงกล้องออกมามากเกินกว่าศูนย์ CG ไม่งั้นอาจมีล้ม

 

ส่วนประกอบที่อยู่บน MC body

 

แสดง Handles

 

ส่วนของ Beam splitter จะทำหน้าที่ 2 อย่าง 1.คือ ใช้แยกลำแสงออกไปเข้ากล้อง VDO และ 2.แยกลำแสงต่อออกไปเพื่อให้ ผู้ช่วย สามารถกมองเห็นด้วย  แต่เนื่องจากปัจจุบันด้วยตัวกล้องเองจะมี function VDO ในตัวเอง และยังต่อออกจอ monitor ได้ ผู้ช่วยจึงมองที่จอภายนอกได้สะดวกกว่าการต้องมองที่ field โดยตรง

Beam splitter จึงลดบทบาทในปัจจุบัน

 

ในรูป assist อยู่ในเสื้อเหลือง กำลังมองผ่าน Beam splitter

ท่านอาจารย์ที่ยืนคือ Dr.Syngcuk Kim

 

ส่วนที่เป็นหัวใจที่อยู่ใน MC body คือ Optical components

ประกอบตัว เลนส์ตา, ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย และ เลนส์วัตถุ

 

เลนส์ตา

 

ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย (Magnification changer)

แล้วแต่ยี่ห้อ อาจเปลี่ยนเป็น step แบบ 3 step หรือ 5 step หรือแบบหมุน Zoom ได้ต่อเนื่อง

จากรูป ปรับได้ตั้งแต่ 0.4 – 1

 

แสดงส่วน Objective len

ในรูป MC ที่เห็นมี Objective lens เป็นชนิด Varioscope คือ ปรับ focal length ได้ตั้งแต่ 200 –> 300 จึงใช้กับ Operator ได้หลายคน เพราะหมอแต่ละคนมีความสูงต่างกัน, ความยาวของช่วงแขนต่างกัน

ตัวเลขนี้ถ้ายิ่งมีค่ามาก (เช่น 400) depth of field จะยิ่งน้อยลง magnification น้อยลง

 

 

 

แสดงการปรับ focal length ยิ่งน้อย  สำหรับ Operator ที่ตัวเตี้ย ช่วงแขนสั้น ระยะเลนส์วัตถุใกล้ผู้ป่วยมาก depth of field จะเพิ่มขึ้น และกำลังขยายจะมากขึ้นด้วย

 

แสดง MC ที่มีเลนส์วัตถุชนิด Varioscope

 

(พอดีตัวที่ผมได้ฝึกใช้เป็นแบบ Varioscope พอดีครับ เลยเก็บรูปมาให้ดู)

 

 

แสดง สมการของการหาค่า Magnification ครับ

จากรูป ตัว Focal length ของ Objective lens จะเป็นตัวหารนะครับ

(ดังนั้นยิ่งค่านี้มาก จึงทำให้ตัว Magnification ยิ่งมีค่าลดลง)

 

จากตัวแปรทั้ง 4 ตัว สังเกตว่า ค่าที่เรา (Operator) สามารถปรับได้มีเพียงตัวเดียว คือ การหมุนตัว Magnification changer ครับ

 

จากรูป ถ้าเราหมุน Magnification changer มาที่ 0.4 จะได้ค่า Magnification = 3.4

 

การปรับจาก 0.4 เพิ่มขึ้น ค่า Magnification จะมากขึ้นตามไปด้วย

 

250 คือ ค่า Standard ของ focal length เลนส์วัตถุ (อาจเป็น 200,300,400 หรือ Varioscope)

 

ถ้าปรับ Changer ไปที่ 0.4  ภาพที่เห็นมันจะออกมาประมาณนี้ครับ

 

ปรับเป็น 0.6

 

ปรับเป็น 1 กำลังดี สำหรับใช้งานทั่วไป จะเริ่มเห็น external tooth surface ไม่ชัด จะชัดเฉพาะใน Chamber

 

จะเห็นว่า ยิ่งปรับ Changer มันจะเห็นชัดในส่วนที่ลึกขึ้น (Depth of field น้อยลง) แต่ขอบรอบนอกจะเบลอลงเรื่อยๆครับ (เรียก Field of view น้อยลง)

 

ถ้าใช้ระดับ 2.5 นี่คือ ใช้หารอย Crack ละ

 

สรุป การใช้งานการปรับ Changer ตั้งแต่ 0.4 –> 2.5

ค่า 0.4 คือ เราจะใช้ตั้ง MC ตอนเริ่มแรกครับ หลังจาก fix ทุกส่วนได้หมดแล้วเห็นภาพชัด เราจะไม่ขยับ handle อีกเลย แต่จะปรับเฉพาะ Magnification changer เพื่อมองให้ชัดลึกเข้าไปอย่างเดียวเท่านั้น

 

การทำ Parfocal adjustment คือการปรับกล้องโดยเปลี่ยนกำลังขยาย จาก สูง–>ต่ำ โดยไม่ต้องปรับกล้องขึ้นหรือลงอีก

Lab นี้จะใช้เหรียญ 5 บาทเป็นวัตุครับ

 

ก่อนใช้งาน ต้องทำ Parfocal ก่อนทุกครั้ง


 

ปรับเลนส์ตาให้พอดีกับระยะห่างของตาทั้ง 2 ข้างก่อน

ตอนนี้ปรับให้วัตถุอยู่ใน field of view โดยใช้ Changer ต่ำสุด

 

ต่อมาปรับไปที่กำลังขยายสูงสุด จนเห็นวัตถุชัด แล้วลดกำลังขยายลงมาต่ำสุด

 

ผมเริ่มขยับ Handle ของ MC จนเห็นวัตถุอยู่ใน field

 

ปรับระยะห่างของเลนส์ตาให้พอดีกับลูกตา

 

ปรับกำลังขยายจากสูงหมุนมาต่ำ จนเห็นชัดทุกระยะกำลังขยาย

 

เสร็จแล้วครับ


 

ผมเป็นรุ่นที่ไม่ทันการฝึกใน phantom head ครับ  นี่จึงเป็นครั้งแรกในชีวิตกับการใช้ phantom head

 

ฟัน #36, 46 คือฟันที่ท่านอาจารย์เตรียมไว้ให้สำหรับการฝึกการรื้อเครื่องมือและการซ่อมรอย perforate ในช่วงบ่าย

 

เสมือนจริงมากๆ กรอจริง น้ำจริง เปียกจริง

 

ปกติความเคยชินกับการทำงานโดยไม่ใช้ MC เราจะเห็น Field of view กว้างมากครับ มองได้ทั่วทั้งปาก

 

แต่การใช้ MC ทำให้เรามองสิ่งที่เล็กได้ชัด แต่ Field of view แคบลง

ถ้าเราทำงานด้วย Airoter handpiece แบบเดิม Field ที่แคบอยู่แล้วจะถูกบดบังมากขึ้นไปอีก  ประโยชน์ของหัว Ultrasonic tip จึงถูกนำมาใช้เพื่อการนี้ โดยเฉพาะ

จากรูปจะเห็นขนาดที่ต่างกันประมาณ 100 เท่า

 

เทียบการบดบัง Field

 

เรานำมาใช้ทำอะไรบ้าง?

 

ชนิด Piezoelectric จะให้ความร้อนออกมาน้อยกว่า

 

แสดงการก่อกระแสน้ำวน (Acoustic streaming)

 

case แสดง Root canal retreatment ฟันซี่นี้มี Post หักที่ Distal root

 

รื้อ post ออกไปแล้ว

 

Clean มาก

 

หัว Ultrasonic tip มีหลายแบบ หลายขนาด ต้องเลือกให้เหมาะกับงาน

 

แบ่งตามรูปร่าง Ball tip กับ Spreader tip

 

อันนี้ให้ดูของจริงที่ใช้ฝึกครับ ตัวแรกเป็น Diamond coat คมมาก เหมือนหัวกรอปกติเลย กินเนื้อฟันค่อนข้างมาก

ตัวกลางเป็น Ball tip ที่มี diamond coat

 

การใช้งานของหัว Ball tip

ในฟันที่มี Pulp stone นี่ ของชอบเลย

 

หัวที่นำมาให้ใช้ฝึก ค่อนข้างครบเลยครับ

 

ตัวนี้ผมประทับใจมาก ความคมของมันใช้ prep cavity ได้เลย และเพราะเป็น Ultrasonic น้ำหนักจึงเบามาก control ได้ง่าย ไม่เมื่อยล้า

 

หัวนี้ใช้รื้อเครื่องมือที่หักครับ ปลายเล็ก precise มาก

 

ถ้ารื้อแล้ว เครื่องมือที่หักเริ่มขยับ ใช้ตัวนี้รับช่วงต่อได้

 

case นี้คือ Overheat จากการใช้ Ultrasonic รื้อ Post ครับ เหงือก burn ไปเลย

จึงมีคำแนะนำว่า ควรใช้เป็นช่วงสั้นๆ แตะครั้งละไม่เกิน 10 วินาที และใช้น้ำเป็น coolant ร่วมด้วย


 

งานที่ใช้เยอะมาก การ Locate canal หา MB2

 

ก่อนอื่นต้องมี Mind set ในใจก่อน ว่าฟันซี่นี้ควรมีกี่ canal?

 





 

อีก case

 

ข้อจำกัดของมนุษย์คือ ระดับการแยกแยะด้วยตาเปล่าอยู่ที่ 0.2 มม.

 

แต่ถ้าใช้ Loop 4x ระดับการแยกแยะจะเพิ่มเป็น 0.05 มม. (คือ ดีกว่าตาเปล่า 4 เท่า)

 

และถ้าใช้ MC 6x ระดับการแยกแยะเพิ่มเป็น 0.036 มม. (ดีกว่าตาเปล่าเกือบ 6 เท่า และดีกว่า Loop อีกเท่าตัว)

 

อย่างที่บอก ท่านอาจารย์แนะนำว่า ควรมี Mind set ไว้ในใจว่า ฟัน molar บน จะมี MB2 อยู่ในตำแหน่งที่ค่อนมาทาง Palatal ต่อ MB1 เล็กน้อย

 

ฟันที่มี MB2 อยู่ที่ 95.2% (ซึ่งจะเห็นว่าเยอะมาก)

 

ถ้าเราใช้ตาเปล่าหา MB2 จะมีโอกาสเจอที่ 17.2%

แต่ถ้าใช้ MC จะมีโอกาสหาเจอเพิ่มขึ้นเป็น 71.1%

 

ตำแหน่ง MB2 จะห่างจาก MB1 ไม่มาก

 

อันนี้ใช้วิธีดูจากฟองอากาศขณะ IR ที่เกิดบริเวณ orifice ครับ


 

อีก case

 

กฎในการหาตำแหน่งจาก paper นี้ครับ

 

case นี้มี Calcified

 

ทิศทางการกรอ จะไม่ remove ส่วน floor ครับ แต่กำจัดเฉพาะส่วนที่ Calcified

ลองสังเกตเส้นที่ลาก ตำแหน่งของ MB2 จะอยู่ mesial ต่อเส้นนี้ที่ระยะประมาณ 1-2.5 มม.

 

แนวเส้นประสีแดง คือ บริเวณที่จะพบ MB2

 

แสดง Color code ของ Ultrasonic tip

 

สังเกตตัวเลขที่เยอะขึ้น คือ ขนาดปลาย tip ที่เล็กลงนะครับ

 

ตัว D คือมี diamond coat

 

มี VDO demon การใช้งานมาฝากนิดหน่อยครับ แสดงวิธี Locate canal​

 

Lecture ต่อมา คือหลักการซ่อมแซม perforate


 

Definition

 

การ Dx เช่น Apex locator ร้องก่อนถึง WL , ลักษณะเหงือกบริเวณใกล้ปลายรากจะปกติ แต่บริเวณ crestal bone จะแย่ลง เป็นต้น

 

Prognosis

 

อันนี้คือ case จริงครับ ส่วนที่ Outline ไว้ตรงกลางคือ รอย Perforate

 

repair ใช้ MTA และ wet cotton (เพื่อให้ set)

 

อีก case

จุดสีเหลือง คือ canal ที่ถูกต้อง

 

วงกลมสีแดง แสดงส่วนที่ถูก repair ด้วย MTA

 

การ repair โดยใช้ Internal matrix

 

Internal matrix คือการใช้วัสดุปิดชั้นแรกสุดเข้าไปก่อน เพือป้องกันวัสดุอีกตัวที่ใช้ repair ไม่ให้รั่วไหลออกมา

 

วัสดุที่ใช้เป็น matrix ชั้นแรก Collaplug

เนื่องจากขนาดของมันใหญ่กว่ารอยทะลุครับ ต้องมีการตัดออกให้พอดี

หน้าที่คือ stop bleed เป็น matrix ล้อมรอบ MTA หรือ Biodentine ไว้ ไม่ให้ออกนอก canal

 

และวัสดุที่ใส่ลงไปเป็นชั้นที่ 2

 

ให้สังเกต ส่วนประกอบตัวนึงของ MTA คือ Bismuth oxide ทำให้ฟัน discolor ได้ครับ การใช้ในฟันหน้าต้องระวังมาก

 

ปัจจุบัน Biodentine เป็นที่นิยมมากกว่า MTA

 

ใน Lab นี้มีการใช้ Biodentine ตัวจริงกันเลยครับ

 

แกะกล่อง เข้าเครื่องปั่น amalgam แบบนี้เลย ทุ่มทุนมาก

 

แสดงข้อได้เปรียบของ Biodentine สังเกต Setting time และค่า Compressive strength

ใช้ Radiopaque material ตัวที่ต่างจาก MTA

(อย่าลืมว่า Working time ของ Biodentine สั้นกว่า MTA มากนะครับ การทำงานกับมันต้องค่อนข้างเร็ว)

 

การนำวัสดุ repair load เข้าสู่ตำแหน่ง

 

ถ้าใช้ Amalgam carrier ต้องไม่ใช้ร่วมกับ Amalgam

 

ตัวล่างสุด สีดำคือ MTA block

 

อันนี้คือ แบบฝึกหัดใน lab ครับ

 

ในความเห็นผม การ remove เครื่องมือที่หัก ยากสุดครับ และการ locate MB2 และ ซ่อม perforate ง่ายสุดครับ

 

อาหารกลางวันอร่อยมาก ให้ 8/10 แต่ไม่ค่อยมีคนขึ้นมากินครับ ส่วนใหญ่จะง่วนอยู่กับเครื่องมือ

เป็น Hand-on ที่เพลินมาก ถึงขนาดท่านอาจารย์ต้องขอร้องให้พักมากินข้าว กินเบรคกันเลยทีเดียว

น่าจะเป็นงานแรกที่ผมเจอครับ การขอร้องให้หยุดมากินเบรค (เวลากินถูก fix ไว้ ถ้าไม่มาตามเวลา อาหารและเครื่องดื่มจะถูกเก็บ)

 

เห็นเป็นอาหารพื้นๆ แต่อร่อยมาก

 

บัวลอยนี่เอาไป 9/10 เลย

 

ว่าจะถามอาจารย์ว่า สั่งมาจากเจ้าไหน เผื่อจะตามไปกินครับ

 

Lecture เรื่อง remove เครื่องมือที่ broken สั้นมาก

 

Distal canal มองเห็นมั๊ยครับ?

 

อุบัติการค่อนข้าง vary

 

Paper นี้บอก success rate ไม่ต่างกันเลย

 

แต่พบว่า ในฟันที่มี lesion success จะ drop ลงประมาณ 20%

 

ถ้าเครื่องมือหักเลย curve การรื้อออกจะยากมาก

 

คือ ถ้าไม่สามารถมองเห็นเครื่องมือ และ bypass ไม่ได้นี่ เรียกว่า หมดสิทธิ์รื้อเลยครับ

 

หลักการรื้อ มี 3 ข้อ (เท่านี้จริงๆ)

การทำ Platform staging คือการทำให้เกิด Straight access ครับ

 

การเลือกใช้ Ultrasonic tip

 

แนวเส้นสีแดง คือ Coronal access

 

การเคลื่อนของเครื่องมือในทิศทวนเข็มนาฬิกา

 

ในสมัยก่อน การทำ Staging platform ใช้ Gates glidden drill

 

แสดงการเกิด space รอบๆ เครื่องมือที่หัก จากปลาย tip ของ ET20 ทำให้เกิด small groove

 

ความยากของการรื้อ fiber post คือ สีที่เหมือนเนื้อฟัน

การรื้อจะไม่ใช้น้ำ และพยายามกรอให้ถูกทิศทาง

 

การรื้อจะใช้ 2 ขั้นตอน คือ modified coronal (Wall refinement) ก่อน แล้วจึง drill ลงไปอีกครั้ง

 

 

One thought on “รีวิว Hand-on MC

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s