Oral manifestation of COVID-19

เรารู้ว่า การเปลี่ยนแปลงการรับรู้กลิ่นและรสของคนไข้ COVID-19 เกิดขึ้นได้ แต่นั่นถือเป็น symptom (ซึ่งได้จากการ Hx)

ในช่วงหลังๆ Center ของ Pandemic ย้ายจากจีน ไปฝั่งยุโรป และ US พบว่า มีการรายงานอาการอื่นที่เกิดนอก Respiratory system (นอกจาก GI, CVS และ neuro) เช่น skin manifestation

ดังนั้นที่จะพูดต่อไปนี่จะเป็น sign (ซึ่งเราตรวจเจอได้เลยครับ)

ลองมาดูรูปนี้

90% ต้องทายกว่า SLE แน่นอน แต่ที่จริงเป็น skin manifestation ที่พบได้ใน Pt COVID-19

รูปแบบของ skin manifestation เป็นได้ตั้งแต่ tiny red dots ไปจนถึง flat patch ที่ยกนูนขนาดใหญ่

การศึกษาใน Pt COVID-19 ใน Spain จำนวน 375 คน แบ่งการแสดงออกเป็น 5 patterns

สำหรับ onset ของ skin manifes ก็ยังแปรผันมาก โดยอาจเกิดก่อน, ระหว่าง หรือ ช่วง late of infection ไปแล้วก็ได้ครับ เช่น

– Pseudo-chilblains (chill burns;รอยโรคของ frosbite)หรือรู้จักกันในเทอม COVID toes ส่วนใหญ่จะเกิดในเด็กและ young adult โดยเกิดขึ้นหลัง symptom อื่นๆ แล้ว

– Vesicles พบว่า จะเกิดขึ้นได้ก่อนอาการอื่น ใน adult ตามแขนขาและลำตัว

– Pt ที่มี Maculopapular exanthems (lesion คล้ายที่พบใน measles) จะมี severe infection และ onset skin lesion นี้ ไปพร้อมๆ กับ symptomatic อื่นๆ ของ COVID-19

– ส่วนลักษณะ Livedo (fishnet pattern; รอยแดงเป็นร่างแห) และ necrosis ชี้ว่า Pt มี severe condition และ poor prognosis

– ในเคสที่ severe COVID pneumonia มีรายงานการเกิด

finger&toe cyanosis –>skin bullae –> gangrene

ซึ่งจะสอดคล้องกับ prognosis ของโรคที่แย่ลง

แต่จนถึงตอนนี้ การหาความสัมพันธ์ของ SARS-CoV-2 กับ skin manifestation ก็ยังคงอยู่ใน Questionmark เพราะ มีหลายความเป็นไปได้มาก

1.มันอาจเกิดจาก virus โดยตรง

2.การตอบสนองของ immune system เหมือนที่เราเจอในโรคติดเชื้อ virus อื่นๆ

3.จาก reaction ของยาที่ใช้รักษา (เนื่องจากยาที่ใช้รักษา COVID-19 โดยตรงยังไม่มี เราจึงใช้ยาเก่าที่มีอยู่ในท้องตลาดซึ่งใช้รักษาโรคอื่นอยู่มาใช้รักษา เรียก วิธีนี้ว่า Drug repurposing ซึ่งเรารู้ side effect อยู่แล้ว)

4.co-infections จาก virus ตัวอื่นที่ไม่ใช่ coronavirus

มีข้อสังเกตคือ มีการศึกษาในคนไข้ COVID-19 กว่า 1000 คนในจีน ซึ่งตีพิมพ์ช่วงเดือน กุมภาพันธ์ 2020 ใน NEJM พบ rash ได้ 0.2% ของ Pt ทั้งหมด ขณะที่การศึกษาในเวลาต่อมาของ Italy พบ rash ได้ถึง 20% ของ Pt ทั้งหมด (ตั้งข้อสังเกตว่า study หลังของ Italy นี้เป็นของ Dermatologist ซึ่งอาจทำให้เห็น skin lesion ได้เหนือกว่า ทำให้รายงานได้จำนวนมากกว่าหมอใน field อื่น)

เรารู้ว่า เด็กจะไม่ค่อยมีอาการรุนแรง แต่ถ้ารุนแรงขึ้นมา กลุ่มนี้ก็มีการดำเนินโรคได้อันตรายมาก

การตอบสนองทาง immune ในกลุ่มเด็กที่เป็น severe case มีรายงานใน UK และ France

จากรูปคือ inflammation ที่ตอบสนองต่อ SARS-CoV-2 โจมตีทั้ง skin, mucous membrane (conjunctivitis, glossitis), GI และ heart

เรียก SARS-CoV-2-related inflammatory syndrome (Kawasaki-like signs)

เด็กอาการขนาดนี้ ไม่ได้เจอทันตแพทย์ก่อนแน่นอนครับ

นอกจาก skin manifestation ก็พบมีรายงานเคสที่เกิดรอยโรคในช่องปากนำมาก่อนเป็นอย่างแรก ก่อนเกิด symptom อื่น และนำหน้าอาการ skin manifestation

(อย่าลืมว่า เป็นการรายงานเคสเพียง 1 เคสนะครับ) ระดับความน่าเชื่อถือยังต่ำมาก

เป็นเคส Pt ญ อายุ 45 ปี มาด้วย CC: มีแผลขอบไม่ชัดเจน บริเวณ dorsal of tongue โดยประวัติก่อนหน้าจะเกิดแผล 1 วัน ผู้ป่วยรู้สึก painful บริเวณ filliform papillae

(หลังจากนั้นแผลนี้มี duration 10 วัน ก่อนจะหายไปเอง)

ที่แปลกคือ 2 วันหลังเกิด irregular ulcer ที่ลิ้น เกิด erythematous plane lesion ที่นิ้วเท้า มีอาการ painful เป็นเวลา 2 วัน ก่อนจะ asymptomatic (คือเกิดหลัง oral lesion แต่หายก่อน)

คนไข้ได้รับการทำ swab test ในวันที่ 8 และพบว่า COVID test +ve

สิ่งที่น่าสนใจของการรายงานเคสนี้คือ การแสดง Oral manifes ด้วย erythematous macule เป็นช่วงสั้นๆ ก่อนจะกลายเป็น irregular ulcer เป็นอาการนำมาก่อนอาการอื่นๆ ทั้ง Respi symptom และ skin lesion เพราะเรารู้ว่า หลัง virus attack แล้ว immune ของ host จะตอบสนองได้หนักหน่วงมาก อาจไม่ใช่ inflammation ธรรมดา แต่บางคนเกิด hyperinflammation กันทีเดียว

รอยโรคที่ Oral และ skin จึงเป็นการตอบสนอง immune ของ host เกิดเป็น Vascular inflammation (vasculitis)

ถ้ายังจำกันได้ สมมติถ้าจะมี Oral manifestation จาก SARS-CoV-2 น่าจะเดากันไม่ยาก ว่าควรจะเกิดขึ้นบริเวณใด? ใช่มั๊ยครับ

https://bit.ly/3dEy92D

จริงๆ ทั้ง 2 ตำแหน่ง ที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะลิ้น หรือ ถ้ามีโอกาสเจอ COVID toe ทันตแพทย์จะสังเกตตำแหน่งพวกนี้ได้ง่ายมาก (ปกติผมจะสังเกตนิ้วเท้าของคนไข้ก่อนทำงานอยู่แล้ว เพื่อประเมิน anxiety คือ ถ้าจิกแน่น ไม่ปล่อยสบายๆ แสดงว่า อาจจะยังไม่พร้อมครับ ควรปรับเก้าอี้มาคุยให้ relax กันซักนิดก่อน อย่าเพิ่งไปรีบทำ) ถ้าคุณหมอท่านใด ได้เจอ ก็ขอคนไข้ถ่ายรูป Hx และรายงานเคสแบบนี้บ้างก็ได้นะครับ ถ้าเคสเยอะขึ้น ทำ reseach ดีๆ ขึ้นมาได้เลย