ถ้าไม่คิดเรื่อง Hydrodynamic theory (คือตัด Operative dentistry ออกไปแล้วเข้าสู่ Endodontics) ปลายประสาท (peripheral nervous system) ที่รับความรู้สึก (afferent) ใยประสาท (nerve fibers) ชนิดแรกที่เราเจอเวลา OCD คือ ใยประสาทชนิด A delta fibers ซึ่งนำความรู้สึก pain สู่ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ด้วยความเร็ว 64.4 km/h

เพราะ A-fibers (A delta fibers) มีขนาดเล็กมาก (diameter 2-5 micron) และยัง myelinated มันจึงใช้การนำกระแสประสาท (pulse) ด้วยการกระโดดข้าม node (node of Ranvier) ด้วยความเร็วที่สูงมาก จึงนำความรู้สึก pain แบบ Sharp pain

ในขณะที่ เมื่อลงไปลึกขึ้น file หรือ broach จึงจะเจอกับ C fiber ซึ่งมีขนาด diameter 1 micron และ ไม่ coat ด้วย myelin มันจึงนำ nerve pulse ได้ด้วยความเร็วที่ช้ากว่า A delta fiber คือ ไปด้วย v= 4.8 km/h

ความรู้สึกแบบ Sharp pain จึงเร็วกว่า Dull pain ถึงประมาณ 13 เท่า

ใน Gate control theory ถ้าเราสามารถกระตุ้นให้เกิด nerve impulse ใดๆ ที่มีความเร็วชนะ A delta fiber ความรู้สึก pain ที่ผู้ป่วยได้รับจะลดระดับลง

(Gate control theory อธิบายว่า ระบบรับความรู้สึกจาก peripheral จะเข้าสู่ central nervous system ได้ จะต้องผ่าน “ประตูกั้น(Gate)” ที่อยู่ที่ spinal cord ก่อนจะขึ้นไปสู่ brain ดังนั้นถ้ามี pulse ใด ที่ไปถึงประตูนี้ได้เร็วกว่า (อีก pulse นึง) pulse ที่ไปถึงก่อน จะปิดกั้นประตู ไม่ให้ pulse ที่ไปถึงทีหลัง ผ่านเข้าประตูนั้นไปได้)

ยกตัวอย่างเช่น pain ที่อยู่ใน dental pulp จะรับความรู้สึกด้วย fiber 2 ชนิด คือ A delta fibers และ C fibers ความเร็วที่ไปถึง Gate ที่ spinal cord ได้เร็วที่สุด มาจาก A delta fiber

ถ้าเราสามารถ กระตุ้นปลายประสาทชนิดอื่น (เช่น A beta มี diameter 10 micron และนำ pulse ด้วย v= 180 km/h) ตาม Gate contron theory กระแสประสาทนี้ จะไปถึงประตูก่อน มันจะไปเปลี่ยน pulse ที่วิ่งไปตามใยประสาท A delta fibers หรือแม้กระทั่งทำให้ pulse นี้หยุดชะงักลงที่ประตู (หมายความว่า คนไข้จะมีความรู้สึกเจ็บปวดน้อยลง หรืออาจไม่รู้สึกเจ็บปวดเลย)

จากรูป ถ้าเราไม่กระตุ้น A beta โดยปล่อยให้ C fibers (ร่วมกับ A delta fiber) ทำงาน จะพบว่า มันจะไปจุดชนวนการส่งผ่าน pain ที่ประตูนำไปที่ brain เต็มๆ (Projection neuron ในรูปนี้ คือ ประตู)

แต่ถ้าเราสามารถกระตุ้น A beta fibers ให้ทำงาน ในรูป แม้ C fibers (และร่วมกับ A delta) จะถูกกระตุ้นด้วย ก็จะทำให้ประตู (Gate) ที่ Projection neuron ปิดกั้น pain ได้ทันที

ทฤษฎี Gate control theory ถูกพัฒนาขึ้นในปี ค.ศ.1965 (ช่วงเวลาหลังไอน์สไตน์ได้รับรางวัลโนเบลประมาณครึ่งศตวรรษ หรือ ตรงกับเหตุการณ์สำคัญในประเทศไทยคือ เป็นปีที่ อาภัสรา หงสกุล ได้รับตำแหน่งนางงามจักรวาล)

ครั้งแรกสุดที่มีการใช้ regimen คือในปี พ.ศ.2498 ซึ่งตรงกับเวลาในประเทศไทยคือ สมัยจอมพล ป.พิบูลสงคราม เป็นนายกรัฐมนตรีครั้งสุดท้าย (ก่อนลงจากตำแหน่งในปี พ.ศ.2500 ครับ)

อันนี้คือ หน้าตาของ regimen แรกสุด

Aqueous penicillin 600 000 U and procaine penicillin 600 000 U in oil containing 2% aluminum monostearate administered IM 30 minutes before the operative procedure

หลังจากนั้นเป็นที่น่าสังเกตว่า regimens ต่อๆ มา เริ่มมีการให้ “ก่อน” และ “หลัง” การทำทันตกรรมในกลุ่มเสี่ยง ทุก regimens คือ ปี พ.ศ.2500–>2503–>2508–>2515–>2520–>2527–>2533–>2540

Timeline ของการปรับ Antibiotics regimens for Prevention of Infective Endocarditis แสดงดังรูป

ถ้าสังเกต การ update regimens จาก AHA (American Heart Association) ในอดีตจะอยู่ในค่าเฉลี่ยห่างกันทุก 5 ปี ยกเว้นในครั้งหลังสุด จาก พ.ศ.2540 มาถึงครั้งล่าสุด ปี พ.ศ.2550 ในระยะห่างถึง 10 ปี ส่วนที่เปลี่ยนแปลงอยู่ในส่วนของข้อบ่งชี้ในการใช้เฉพาะยากลุ่ม Cephalosporins ซะเป็นส่วนใหญ่ (ในขณะที่ regimen หลัก ยังคงเดิม)

แสดง regimen ปัจจุบัน

สำหรับ Paper ฉบับเต็ม อ่านและ download เก็บไว้ได้จาก link นี้ครับ (AHA ตีพิมพ์ในปี พ.ศ.2550 update สุดละ ทั้งที่ผ่านมาแล้วเกือบ 10 ปีครับ)

Dr.Walter R. Wilson ท่านได้ American board 2 ใบครับ คือ Internal Medicine กับ Pathology และมีความสนใจเรื่อง musculoskeletal infections เป็นพิเศษ

 

ครั้งแรกที่ฟัง lecture เรื่อง Invasive Cervical Resorption ผมยังเข้าใจผิดว่าโรคนี้เป็นลักษณะหนึ่งของ Internal root resorption ( internal root canal inflammatory resorption และ internal root canal replacement resorption) แต่จริงๆนั้น ไม่ใช่ เพราะ Invasive Cervical Resorption จัดอยู่ใน external root resorption รูปแบบหนึ่งต่างหาก

รูปข้างบนแสดง Clinical classification ของ Invasive cervical resorption ตามระดับ severity ส่วนใหญ่ Class 1 และ 2 จะเป็นการตรวจเจอโดยบังเอิญจาก routine check up ครับ (x-ray ไปเห็นพอดี) จึงพบว่า กว่าจะเห็นทางคลินิกจริงๆ จะพบการลุกลามมา Class 3 เยอะที่สุด

ตัวอย่างทางคลินิกของ Class 1 สังเกตซี่ 12 บริเวณขอบเหงือกที่มีลักษณะแดงและไม่เรียบ

film 12 แสดงรอยโรค Invasive cervical resorption Class 1

อันนี้คนละเคสนะครับ แสดงออก Class 2 คือ รอยโรคขนาดใหญ่ขึ้นจนฟันเริ่มมี pink discoloration

film ซี่ 11 lesion ซ้อนทับกับ pulp (อยู่ในแนว labio-lingual จึง superimpose กับ pulp แต่ยังไม่ expose pulp ครับ)

ความแปลกของ Invasive cervical resorption คือ มันไม่ค่อยจะ expose pulp ครับ จากรูปของอีกเคสนึง เป็น Class 2 จะเห็นว่า ถ้ารอยโรคอยู่ในตำแหน่ง proximal (ไม่ซ้อนทับ pulp) เราจะสังเกตเห็น radiopaque line บางๆ กั้นระหว่างรอยโรคกับ pulp (แสดงลักษณะของกลไกป้องกันตนเองของฟัน)

แม้ความคล้ายคลึงกับ caries จาก film ก็สามารถ diff diag ได้จากลักษณะของขอบรอยโรคที่ irregularity คล้ายๆ scallop pattern

เคสนี้มองในปากทางด้าน palatal เห็นฟันสีออกแดงเรื่อๆ ขนาดนี้เลย ลักษณะกลไกป้องกันตัวเองของฟันจาก film x-ray (radiopaque line) เป็นข้อบ่งชี้ว่า ฟันซี่นี้กำลังเผชิญกับ active form ของ tooth resorption

film ของฟันหลัง ที่เจอ Invasive cervical resorption Class 2

ในคลินิก มองไม่เห็นความผิดปกติใดๆ (ไม่มี discoloration)

Class 3 รอยโรคจะลุกลามไปทาง root แต่กินบริเวณไม่เกิน Coronal 3rd of root

แสดงรอยโรค Class 4 ซึ่งเป็นระยะที่แรงสุด รอยโรคลงไปเกิน Coronal 3rd of root ลูกศรแสดงขอบเขตของ pulp ที่เป็น radiopaque line

ภาพตัด section ของรากฟัน จะเห็นผนังที่หุ้ม pulp เพื่อแยกจากขอบเขตของรอยโรค ชัดมากๆ

etiology ของ Invasive cervical resorption ยังหาไม่เจอครับ แต่พบ Predisposing factors จาก chart จะเห็นว่า Pt ที่เคยมีประวัติ Trauma และเคยรับ Orthodontic treatment จะมี incidence สูงสุด (Sole factor คือ สาเหตุนั้นเดี่ยวๆ และ Additional factor คือ สาเหตุร่วมกับสาเหตุอื่น เช่น เคย trauma+ortho ด้วย เป็นต้น)

ข้อมูลที่นำมา เอามาจาก Paper ชิ้นเดียวครับ เรื่อง Invasive cervical resorption โดย Geoffrey S. Heithersay

โดยสรุป ลักษณะเด่นของ Invasive cervical resorption อยู่ที่ Histopathology ครับ ที่แยกมันออกจาก Internal root resorption และ Classicl external inflammatory (infective) root resorption ได้อย่างเด็ดขาด

 

 

 

 

ถ่ายโดยคุณ Isriya Paireepairit — in Menlo Park, California