ช่วง 2 ปีที่ผ่านมาพบว่า หนังสือ Oral med ออกมาหลายเล่มมาก (อาจเป็นเพราะคณาจารย์ Oral med ไฟแรงหรือ staff กลับมากันเยอะครับ) เท่าที่ผ่านตาผมพบ 5 เล่ม ที่อยู่ใน Oral med เป็นหนังสือจากคณะทันตแพทย์ 4 เล่ม และจากฝั่งคณะแพทย์ (เขียนโดยท่านอาจารย์ Skin) 1 เล่ม

ที่เลือกเล่มนี้มาให้อ่านก่อน เพราะ 1.เป็นหนังสือที่ update สุด (ตีพิมพ์ครั้งแรก เมื่อช่วงต้นปีนี้เองครับ) 2.เนื้อหาเน้น clinic และนำไปใช้ได้หลังจากอ่านจบ (คืออ่านจบแล้ว เอาวางไว้ใกล้ๆ โต๊ะทำงานเป็น reference ให้เปิดได้เร็วขึ้น)

และ 3.เป็นหนังสือที่ไม่เน้นการลงรายละเอียดในระดับ อณูชีววิทยา (molecular biology) ทำให้ทันตแพทย์ทั่วไปสามารถอ่านทำความเข้าใจได้ง่าย คล้ายๆ การอ่าน Oral med ต่อจากตอนเรียนจบ Undergraduate ครับ ต่อยอดความเข้าใจได้เลย (ผมพบว่า หนังสือ Oral med หรือแม้แต่ Perio ในยุคปัจจุบัน จะเน้น molecular biology มาก ลงลึกในระดับ Biochem และ Immuno จนยากที่จะทำความเข้าใจสำหรับหมอที่ไม่ได้อยู่ใน fied ของการทำงานวิจัยในคณะฯ ครับ อ่านและทำความเข้าใจยากมากๆ)

ความหนาของหนังสือค่อนข้างบางครับ ถ้าไม่รวม index ท้ายเล่ม จะอยู่ที่ 158 หน้า

เทียบความหนากับหนังสือ Pathways of The PULP ซึ่งอยุ่ด้านล่าง

เพื่อเป็นการลดต้นทุนของหนังสือ ท่านอาจารย์ไม่ใช้กระดาษอาบมัน แต่ใช้กระดาษธรรมดาในการพิมพ์ คุณภาพหมึกและ font ตัวอักษรที่ใช้อ่านง่าย ผมให้ในระดับที่ดีมาก ภาพประกอบสี เห็นรอยโรคชัดเจนมาก

พวก lesion ที่เป็น vesicle อย่างชัดครับ (ขนาดจริงๆ ตุ่มน้ำจะค่อนข้างใสนะ แต่รูปที่พิมพ์ก็ยังเห็นชัดครับ)

โครงสร้างหนังสือเล่มนี้ แบ่งออกเป็น 2 ส่วนหลักๆ คือ 1.Principles ในการรักษาผู้ป่วย Oral med และ 2.การรักษาที่แยกเฉพาะโรค (Apthous,LE,Burning Mouth Syndrome,…)

เป็นหนังสือที่พูดถึง สมมติฐานการก่อโรคและลักษณะของอาการที่พบ โดยสรุป (ไม่ลงรายละเอียดมาก) แต่ที่น่าสนใจและหนังสือเล่มนี้เน้นมาก คือ การ Update ตำรับยาที่ใช้ treatment ครับ

คำว่า โรคที่พบบ่อย ที่มีในหนังสือ นับได้ทั้งหมด 11 โรค(และกลุ่มโรค คือ นับ โรคติดเชื้อเป็น 1 กลุ่มโรคครับ)

โรค Ulcer และ Vesicle

และที่เหลือ

อย่างที่บอกไว้ว่า เป็นหนังสือที่เน้น ยา รายละเอียดของยา จึงเขียนแยกเป็นรายตัว เหมือนหนังสือ Pharmaco ครับ

มีทั้ง Phamacokinetics (ADME = Absorp,Distribute,Metabolism,Excretion=ร่างกายทำกับยา)

และ Phamacodynamics (กลไกที่ยาทำกับร่างกาย) แต่หนังสือเน้น Phamacokinetics มากกว่า

ยาที่ใช้ มีรูปแบบการแนะนำทั้งลักษณะบรรยายเป็นรายตัว(กลุม) และ การเขียนสรุปอยู่ในตาราง ทั้งชื่อทั่วไป ชื่อการค้า ขนาดยาโดยละเอียดครับ

 

ในราคาหนังสือ 300 มีทอน (20 บาท) สำหรับผู้ที่สนใจ Update ตัวเองต่อ skill ทาง Oral med ถือว่าคุ้มค่ามาก

วิธีอ่านหนังสือเล่มนี้ แนะนำว่า รอบแรกอย่าเพิ่งไปสนใจยาต่างๆ มากครับ อ่านแบบผ่านๆ ตัวยาไปก่อน เพราะท่านอาจารย์ให้ยามาเยอะมาก ทั้งยาที่เคยมีการใช้ ยาที่ไม่ใช้แล้ว (ใช้แล้วไม่ต่างจากยาหลอก) และยาที่ใช้ได้จริงในปัจจุบัน แล้วจะอ่านส่วนอื่นๆพร้อมดูรูปประกอบได้สนุกครับ

ส่วนตัวที่ชอบมาก คือ เรื่องยาแก้ปวด NSAIDs ในกลุ่ม COX-2 (COX-2 selective inhibitors) ที่ท่านอาจารย์ได้ทบทวนให้ครับ เรื่องนี้อยู่ในส่วนหลักแรกของหนังสือ คือ เรื่อง Principles ในการรักษาทั่วไปในส่วน Pain control

การเรียงลำดับของยาในตาราง ผมเดาว่า ท่านอาจารย์น่าจะเรียงตาม ความง่ายในการหาซื้อและราคาของยา เป็นหลัก

ยกตัวอย่าง ยาที่ใช้ treat minor aphthous ulcer เรียงตามลำดับ คือ Kenalog in orabase หลอดละ 32 บ., Dexaltin oral paste หลอดละ 40 บ. และ Solcoseryl แพงสุด หลอดละ 140 บ. ครับ

link สั่งซื้อหนังสือสำหรับผู้สนใจครับ

 

ลักษณะที่เรียกว่า Halo effect หรือ Halo-like bone loss คือ ลักษณะ bone loss แบบ J-shaped radiolucency ซึ่งมีส่วนหัวของตัว J เริ่มจาก apically และส่วนหางของ J ลากยาวในทิศขึ้นไป coronally

จากรูป J-shape radiolucency pattern นี้จะเกิดขนานกับ root surface ด้านใดด้านหนึ่งเท่านั้น

…..(อันนี้นอกเรื่องนะครับ)…

คำว่า Halo effect ในความหมายทั่วไป (นอกจากอธิบายลักษณะ bone loss ใน periapical film) จะใช้กับ 1.พระอาทิตย์และพระจันทร์ 2.ทางจิตวิทยา

ในความหมายแรก Halo phenomenon ถ้าใช้กับ Sun และ Moon คำว่า Halo คือ การทรงกลด ซึ่งเกิดได้ทั้งกลางวันและกลางคิน จากแสงเดินทางผ่าน เกล็ดน้ำแข็งในเมฆที่ลอยอยู่ในระดับสูง เกิดการเดินทางผ่านและหักเหของแสงเป็น พระอาทิตย์ทรงกลด และ พระจันทร์ทรงกลด

Halo คือ รัศมีของแสงสว่างที่ล้อมโดยรอบ (เมฆที่ลอยในระดับสูงเกิดจากเกล็ดน้ำแข็งเท่านั้น ส่วนเมฆที่ลอยระดับกลางเกิดจากเกล็ดน้ำแข็งและน้ำเย็นยิ่งยวด(Super cool water= น้ำที่มีอุณหภูมิ 0 ถึง -39 องศาเซลเซียส แต่ยังมีสถานะเป็นของเหลว และเมฆที่ลอยระดับต่ำเช่น เมฆฝนหรือหมอกจะเกิดจากหยดน้ำเท่านั้น)

ส่วน Halo effect ในความหมายที่ 2 (ทางจิตวิทยา) คือ การเชื่อแบบเอนเอียง (bias) ของคนหนึ่งที่มีต่ออีกบุคคลหนึ่งโดยถูกบดบังโดยลักษณะพิเศษบางอย่าง เช่น การเชื่อว่า คนหน้าตาดีคือคนที่มีจิตใจดี เชื่อใจและไว้ใจได้ (ทั้งที่จริงหน้าตาและจิตใจ เป็นสิ่งที่ไม่มีความสัมพันธ์แบบแปรตามกัน)

Halo effect ใน periapical film คือ ลักษณะ radiolucency ที่มีขอบเขตเสมือนรัศมีของพระอาทิตย์ทรงกลดและลักษณะ Halo effect ที่เฉพาะของ Vertical root fracture คือ J-shaped radiolucency โดยสรุป

มีการศึกษาพบว่า ถ้ามุมในการถ่าย Pa film อยู่ในระนาบเดียวกับ crack line แตกต่างกันไม่เกิน 4 องศา จะสามารถ detect Vertical root fracture จากใน film ได้ ดังนั้นในกรณีที่สงสัย จึงแนะนำให้ถ่าย Pa โดยเปลี่ยน angulation ของ X-ray ในหลายๆ มุม

รูป B เปลี่ยนมุมยิง X-ray จากรูป A

ตัวเลขโอกาสเจอ Vertical root fracture จาก Pa film อยู่ที่ 35.7% (หมายถึง โอกาสเห็น crack line เลยนะครับ ไม่ใช่ลักษณะ J-shaped radiolucency)

 

 

เท่าที่เจอมา ใน case ที่ filling ไปดีมาก แต่วัสดุอุดหลุดออกมาโดยหาสาเหตุไม่ได้ครับ ใน case เหล่านี้ ฟันอาจมีชิ้นส่วนที่ขยับจากรอย crack จนทำให้วัสดุค่อยๆ loose และหลุดออกมาในที่สุด

อีกกรณีที่ต้องคำนึงถึง คือ ทดสอบได้ว่าฟันมี pulp necrosis โดยไม่พบข้อบ่งชี้เฉพาะ ไม่พบ deep caries หรือ มี filling ที่ตื้นมาก แต่ฟันกลับตาย (ในรูป ด้าน Distal ของ root พบ Oblique vertical root fracture)

อีก case สังเกต filling ตื้นมาก แต่ฟัน non-vital และพบรอย crack ทางด้าน distal เมื่อถอนออกมาแล้ว

ลักษณะการ Probing ที่เป็นลักษณะเฉพาะ deep,narrow และเฉพาะจุด เพราะเกิด bone dehiscence ในตำแหน่งที่มี Vertical root fracture

การฉายแสงหรือใช้ Dye penetration ช่วย (โดยส่วนตัววิธีนี้ทำให้เกิด False positive เยอะมาก ควรใช้อย่างระมัดระวังครับ)

อธิบายคือ แสงเสมือนเป็นคลื่นที่เดินทางผ่านตัวกลางที่สม่ำเสมอ แต่เกิดการเปลี่ยนแปลงของดัชนีหักเหโดย crack ทำให้การดูดซึมและสะท้อนในตัวกลางที่เปลี่ยนไป เห็นเป็นชิ้นส่วนที่สว่าง+crack+ชิ้นส่วนที่มืดลง

ผมสะดุดตาหนังสือเล่มนี้เพราะคำว่า “อัลจิเนต” และวางอยู่ในแผงหนังสือของ Pharmacy ครับ หนังสือแต่งโดย ร.ศ.ธเนศ พงศ์จรรยากุล ท่านเป็นอาจารย์สาขาวิชาเทคโนโลยีเภสัชกรรม คณะเภสัชฯ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ความรู้พื้นฐานเรื่อง Alginate ของผมต้องระลึกย้อนไปนานมากจากหนังสือทันตวัสดุของท่านอาจารย์ เจน รัตนไพศาล และหนังสือ Phillips’science of dental materials ของ Kenneth J. Anusavice (หนังสือ Dent Mat ทั้ง 2 เล่มนี้ มีหลายๆสิ่ง ที่คล้ายกันมาก)

แต่แตกต่างกัน คือ หนังสือ Dental Materials ของท่านอาจารย์ เจน รัตนไพศาล ได้รับการตีพิมพ์เพียง 2 ครั้ง คือ ครั้งแรกปี พ.ศ.2522 และครั้งที่ 2 (ซึ่งเป็นครั้งสุดท้าย) คือปี พ.ศ.2533 ครับ (ท่านอาจารย์ถึงแก่อนิจกรรมด้วย Heart failure เมื่อปี พ.ศ.2541)

หนังสือทันตวัสดุ ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 ความหนาเกือบ 600 หน้า

ในขณะที่หนังสือ Dent Mat ของ Anusavice ตีพิมพ์อย่างต่อเนื่องถึงปัจจุบันคือ 12th edition ละครับ

โดยพื้นฐาน Alginate ที่ใช้เป็น impression material ของทันตแพทย์ และที่ใช้เพื่อเป็นส่วนผสมในตัวยาในทางเภสัช มันคือ Alginate ตัวเดียวกันครับ

สิ่งที่เราเข้าใจตรงกัน คือ Alginate เป็น Polymer ชนิดเชิงเส้น (Linear polymer)

คำว่า เชิงเส้น คือ ประกอบด้วยหน่วยย่อย (monomer) ต่อเรียงกันเป็นโซ่เส้นยาวๆ

สิ่งที่ไม่เหมือนกันคือ monomer ของ Alginate ที่เขียนในหนังสือทันตวัสดุ คือ การต่อกันเป็นสายยาวๆ ของ Beta-d-manuronic acid เพียงชนิดเดียว (เหมือนกันทั้งในหนังสือ อาจารย์เจน และ Anusavice ครับ)

แต่ในหนังสือของ ร.ศ.ธเนศ monomer ของ Alginate จะประกอบไปด้วย monomer 2 ชนิดประกอบกันเป็น chain คือ Beta-d-manuronic acid (เหมือนใน Dent Mat) และ Alpha-L-guluronic acid

B-d-manuronic acid แทนด้วย M และ Alpha-L-guluronic acid แทนด้วย G

(จะสังเกตว่า รายละเอียดเรื่อง Alginate ของทางเภสัช มีรายละเอียดที่เยอะกว่าของเรามากครับ ถ้าเข้าใจว่า ทันตแพทย์รู้เรื่อง Alginate มากกว่าเภสัชกร นี่นับเป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนแน่นอนครับ)

ในทางทันตแพทย์ เราถือว่า Alginate เป็นสิ่งที่ไม่ให้คนไข้กลืนลงคอเข้าไปใน GI แต่ตรงกันข้าม สำหรับหนังสือเล่มนี้แล้ว Alginate ในฐานะที่ทั้งเป็นส่วนประกอบหลักของยา (active ingredient) และในฐานะเป็นส่วนประกอบเสริม(สารปรุงแต่งยา(excipient)) ล้วนเป็นสิ่งที่คนไข้กลืนและกินได้ทั้งสิ้นครับ

ขอยกตัวอย่างหนึ่ง(จากในหนังสือเล่มนี้) เป็นยาที่คนทั่วไปคุ้นเคย

คือ ตำรับยา Gaviscon ยารักษาโรคกรดไหลย้อน (Gastro-esophageal reflux disease) ที่ใช้ Alginate เป็นส่วนประกอบหลักของยา

Alginate ใน Gaviscon จะเปลี่ยนเป็น Algenic acid เมื่อมันสัมผัสกับกรดในกระเพาะ

Alginic acid ที่เกิดขึ้นมีคุณสมบัติไม่ละลายน้ำ (เหมือนกลไกการผสมวัสดุพิมพ์ปาก Alginate คือ ตอนแรก Alginate จะละลายน้ำได้กลายเป็น Alginate salt เมื่อ Alginate salt ทำปฎิกิริยาต่อไป (กับ CaSO4) ได้ Alginate ชนิดที่ไม่ละลายน้ำ (คือผันกลับปฏิกิริยาไม่ได้อีกต่อไป))

เมื่อไม่ละลายน้ำ Alginate ใน Gaviscon จะต่อกันเป็นสายและมีจำนวนมากขึ้นจนกลายเป็นแผ่น polymer คล้ายแพขึ้นในของเหลวบริเวณส่วนบนของกระเพาะที่ติดต่อกับหลอดอาหาร (Raft-forming agent =สารก่อเกิดแพ) แพนี้จะทำหน้าที่ยึดติดบริเวณ mucous membrane ป้องกันการไหลย้อนของกรดขึ้นไปสู่หลอดอาหาร ในที่สุด

สาหร่ายทะเลสีน้ำตาล (Laminaria hyperborea) แหล่งกำเนิดของ Alginate ในธรรมชาติ (พบได้ปริมาณ 40% ของน้ำหนักแห้งของสาหร่ายใน family นี้) หลังจากผ่านขบวนการสกัด เพื่อให้ได้ Alginate ในรูปที่ละลายน้ำได้ คือ โซเดียมอัลจิเนต (Na Alg กับ Alginate คือสิ่งเดียวกัน เป็นคำที่ใช้เรียกแทนกัน)

link   สั่งซื้อหนังสือ อัลจิเนต พอลิเมอร์ธรรมชาติสู่ระบบนำส่งยา สำหรับผู้ที่สนใจอ่านเพิ่มเติมครับ