ปัญหาคือคำว่า Basic นี่หละครับ ถ้าไม่กลับมาทบทวนเบสิค อาจจะถึงกับถอดใจจนอ่านได้ไม่จบได้เลย

 

1.ทบทวนพันธะเคมี

bond ที่ยึดอะตอมให้กลายเป็นโมเลกุล จะมี 3 ประเภท คือ

(1.)พันธะ ionic

(2.)พันธะ metallic

(3.)พันธะ covalent

 

และ สิ่งสำคัญคือ

เฉพาะโมเลกุลของอะตอมที่ยึดด้วยพันธะ covalent เท่านั้น ที่จะมีการยึดด้วยแรงยึดเหนี่ยวระหว่างโมเลกุล (Van der Waals interaction)

โดยใช้แรงดึงดูดระหว่างประจุซึ่งถือเป็นแรงอย่างอ่อน เพราะวัสดุที่เกิดจากพันธะ ionic และพันธะโลหะ มีการใช้ electron ร่วมกันจนไม่มีขอบเขตระหว่างโมเลกุลที่แน่นอน แต่โมเลกุลของพันธะ covalent จะมีการยึดระหว่าง atom เพื่อให้เกิดเป็นโมเลกุลที่แข็งแรงมาก แต่ในระหว่างโมเลกุลด้วยกันเองจะยึดด้วยพันธะที่มีแรงยึดอ่อนกว่า

ยกตัวอย่างเช่น เราสามารถเปลี่ยนสถานะของน้ำได้ง่ายด้วยการแช่ตู้เย็น หรือ ต้มให้เดือด แต่ถ้าจะแยกโมเลกุลของน้ำออกเป็น H และ O จะต้องใช้ขบวนการที่ยุ่งยากกว่ามาก

Van der Waals interaction จะประกอบด้วย London force, Dipole-dipole interaction และ Hydrogen bond  ในทั้ง 3 แบบของ Van der Waals interaction นั้น Hydrogen bond เป็นแรงยึดเหนี่ยวที่มีค่าสูงสุด (ตามมาด้วย Dipole-dipole และ London force มีค่าต่ำสุดตามลำดับ)

หนังสือเล่มนี้จะพูดถึง ชื่อพันธะเหล่านี้  จึงควรทำความเข้าใจและแยกพันธะที่ยึดระหว่าง atom และพันธะที่ยึดระหว่างโมเลกุลต่อโมเลกุล ออกจากกัน

 

เพื่อให้เห็นภาพ ขอยกตัวอย่าง โมเลกุลของน้ำ

น้ำ 1 โมเลกุล (H2O) ประกอบด้วย H 2 อะตอม และ O 1 อะตอม เชื่อมต่อกันด้วยพันธะ covalent ซึ่งใช้อิเล็กตรอนร่วมกัน โดยที่ atom ทั้งสามตัวเรียงกันทำมุม 105 องศา โดยมี O เป็นขั้วลบ และ H เป็นขั้วบวก

 

แต่โมเลกุลแต่ละโมเลกุลของน้ำจะเชื่อมต่อกันด้วยพันธะไฮโดรเจน

 

ดังนั้นต้องแยกความแตกต่างของพันธะ covalent และ Van der Waals force และ/หรือ พันธะไฮโดรเจน ให้ออก

(เพราะผมเคยคุยเล่นๆกับมิตรสหายบางท่าน พบว่า ยังสับสนและเข้าใจว่า Hydrogen bond เป็นพันธะที่แข็งแรงกว่า covalent bond ก็มี)

 

2.ทบทวนตรีโกณมิติในวงกลม 1 หน่วย

เพื่อเข้าใจความหมายของด้านประกอบมุมฉากที่ค่ามุม (t) ต่างๆ ครับ

ค่าที่ใช้บ่อยในหนังสือคือ ค่า cos t ครับ ในวงกลม 1 หน่วย ถ้าเราสนใจเฉพาะมุม t ที่เป็นค่าบวก

ค่าจุดตัดบนแกน x จะ = (1,0)  ซี่งเป็นตำแหน่งที่ค่ามุม t = 0 องศา

แทนตำแหน่ง (cos t,sin t) = (1,0)

ดังนั้น cos 0 องศา = 1  และถ้า t = 90 องศา ได้จุดตัด (0,1) จะได้ cos 90 องศา = 0

 

ค่า cos ของมุมจะอ่านจากพิกัดที่แกน x  ในขณะที่ค่า sin อ่านจากพิกัดของแกน y

เวลาที่พูดถึงค่าใดๆ ก็ตามคูณด้วย cos ของมุมที่เกิดจากค่านั้น ให้เข้าใจว่า เป็นแขนของด้านประกอบมุมนั้นๆ

ยิ่งมุมเพิ่มขึ้น ค่า cos จะลดลง  ดังนั้น cos 0 องศา จะเป็นค่า cos ที่มีค่ามากที่สุด

 

 

 

3.ทบทวนกลศาสตร์ของของไหล เรื่อง แรงดึงดูด capillary force

 

h = ความสูงของของเหลว (the liquid height)
γ = แรงตึงผิวของของเหลว (the surface tension)
θ = มุมสัมผัสของของเหลว (the contact angle of the liquid on the tube wall)
ρ = ความหนาแน่นของของเหลว (the density) (มวล/ปริมาตร)
r0 = รัศมีของหลอด (the tube radius)
g = ค่าแรงโน้มถ่วง (9.8 m/sˆ2)

 

 

เพราะในหนังสือจะแสดงเฉพาะสูตรของ Jurin’s law ครับ แต่ไม่มีรูปประกอบ จึงอาจนึกภาพในการแทนค่าไม่ออก  (เนื้อหานี้จะอยู่ในบทที่ 1)

แสดงสูตร capillary force ของ Jurin

 

4.เข้าใจความแตกต่างของภาพที่เกิดจากกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่าน (TEM) และแบบส่องกราด (SEM)

ในหนังสือจะมีภาพประกอบจากทั้ง 2 กล้อง ปะปนกัน  เวลาดูรูป เพื่อให้นึกทิศทางของ specimen ออก แนะนำว่า ควรอ่านคำบรรยายใต้ภาพประกอบด้วยว่า มาจาก TEM หรือ SEM

 

(1.) กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่าน (TEM: Transmission Electron microscope)

วัตถุที่นำมาส่องจะถูกตัดเป็น slide ที่บางมาก (~ 100 nm) ภาพที่เห็นจะเหมือนเราดู slide

ยกตัวอย่าง ถ้านำ มด มาตัด section แล้วดูด้วย TEM ภาพจะออกมาคล้ายๆ แบบนี้ครับ

(รูปนี้ไม่ได้ส่องจาก TEM นะครับ เพียงแต่ยกขึ้นเพื่อให้เห็นความแตกต่างจาก ถ้าเรานำ มด มาส่องด้วย SEM)

 

 

 

(2.) กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องกราด (SEM: Scanning Electron microscope)

ใช้สำหรับส่องดูพื้นผิว  ยกตัวอย่างถ้านำมด มาส่องด้วย SEM ภาพจะออกมาแนวๆนี้

คือเหมือนเห็น surface anatomy ของมดแบบชัดเจนมาก แต่ไม่เห็นทะลุเข้าไปข้างในแบบส่องจาก TEM

 

 

ดังนั้นเวลาอ่านภาพ ต้องดูก่อนว่า เป็นภาพที่เกิดจาก SEM หรือ TEM เพื่อเราจะนึกถึงทิศทางของภาพออกครับ  (ว่าเป็นการถ่ายกราดบนพื้นผิว หรือ การส่องผ่าน specimen ที่ตัด section แล้ว)

 

 

 

5.ทบทวน Organic chemistry เพื่อทำความเข้าใจ functional group พื้นฐาน

เฉพาะตัวที่เจอบ่อยๆ

 

สูตรโมเลกุลแยกตาม functional group

อันนี้ออกจะเกินไปหน่อย ในหนังสือไม่เยอะเท่านี้ครับ

 

 

Prefix (คำนำหน้า) ของจำนวนต่างๆ ตาม IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemmistry)

 

 

 

รูปแบบ Chain ของ Hydrocarbon ที่พบได้บ่อย

วิธีใช้คือ ถ้าอ่านเจอชื่อของสารที่อยู่ใน Primer หรือ Adhesive แล้วรู้สึกสะดุดใจ อยากรู้รูปร่างของ chain ก็มาเปิดตารางนี้เทียบได้ครับ จะมองเห็นภาพมากขึ้น  แต่ถ้าไม่สะดุดใจ ก็ผ่านตรงนี้ไปได้เลย

 

 

ตัวอย่างเช่น พวก Phenyl- นี่ เจอบ่อยมาก จะเห็นว่ามันคล้ายๆ Benzyl-  แต่ยังเห็นแขนของ -CH- ที่ยังต่างกัน  เป็นรายละเอียดที่ถ้ามองเห็น ก็จะเข้าใจความแตกต่างของ functional group

 

 

6. ทบทวนปฎิกิริยาการเกิดโครงข่ายของ Polymer

โพลิเมอร์ เกิดจาก chain ของ monomer มาต่อเรียงกันด้วยปฏิกิริยา Polymerization โดยทั่วไปต้องมี monomer มาเชื่อมยาวมากกว่า 200 unit (จำนวน monomer ใน chain เรียก degree of polymerization)  การเชื่อมต่อกันในสายของ monomer ทำให้เกิด polymer ได้ 3 รูปแบบ

(1.) polymer เชิงเส้น (linear polymer) คือเป็นเส้นตรงยาวไปเรื่อยๆ

(2.) polymer กิ่ง (branched polymer) มี chain หลักสายเดียว แต่มี monomer เชื่อมต่อเป็นกิ่งแยกออกไป

(3.) polymer โครงข่าย (crosslink polymer) มี chain หลักแล้วเกิดการเชื่อมโยงโดย chain รองที่เกิดจาก monomer ต่อเรียงกันหลายหน่วยเป็นโครงข่ายกับ chain หลักสายอื่นขึ้น

ในหนังสือ จะมีรายละเอียดโพลีเมอร์แบบโครงข่าย เรื่อง ตัวเชื่อมโยงโครงข่าย (Crosslinker) ที่ทำให้เกิดความหนาแน่นของโครงข่ายมาก หรือ น้อย ซึ่งมีผลต่อความแข็งแรงของโพลีเมอร์เพิ่มขึ้น หรือ ลดลง ตามลำดับ

 

 

 

 

7. ในบทที่ 2 มีเรื่อง วิวัฒนาการของระบบ bonding

ผมคิดว่า การได้ยินชื่อท่านอาจารย์อย่างเดียว ไม่น่าจะซึ้งพอครับ เลยค้นรูปเพิ่มเติมมาให้ด้วย

เวลาอ่านเจอชื่อท่านเหล่านี้ จะทำให้ยิ่งจำได้ดีขึ้น

 

ท่านนี้คือ Dr. Michael G Buonocore

 

 

ส่วนท่านนี้คือ Prof. Nobuo Nakabayashi  ผู้คิดค้นคำว่า Hybrid layer (ชั้นของเส้นใยคอลลาเจนที่ถูกห่อหุ้มด้วยเรซิน) ท่านไม่ใช่ Dentist นะครับ แต่เป็นนักเคมี

 

 

 

8.คำแนะนำในการอ่านอื่นๆ

สำหรับนักศึกษาทันตแพทย์ แนะนำให้อ่านตามที่ท่านอาจารย์เรียงไว้ครับ

คือ บท (ส่วน) ที่ 1–>2–>3–>4

แต่สำหรับทันตแพทย์ที่เป็น clinician ขอแนะนำให้อ่าน บท (ส่วน) ที่ 4–>3–>2–>1 ครับ จะเข้าใจง่ายกว่า

 

สุดท้ายนี้ขอให้สนุกกับการอ่านครับ  อาจจะมีอีก topic เป็นรีวิวหนังสือเล่มนี้ครับ

เพราะหนังสือเล่มนี้ท่านอาจารย์ผู้เขียนได้ตอบคำถามที่ทันตแพทย์ชอบถามกันด้วยว่า

 

“Bonding ยี่ห้อไหน ใช้ดีที่สุด?”

 

(เล่มสีแดงข้างล่าง คือ Dent mat ของท่านอาจารย์เจน ครับ ผมลองอ่าน Bonding เมื่อ 30 ปีที่แล้วเทียบกับเล่มบนที่ update สุด เพื่อ compare กัน พบสิ่งที่น่าสนใจมากๆ)

 

 

อุปกรณ์ที่คุ้นเคย และใช้เป็นอุปกรณ์ทำงานพื้นฐานสำหรับทันตแพทย์ นอกจากชุดตรวจ 3 เกลอ (Plier, Exporer, Concave mouth mirror) แล้ว คงต้องนับคีมถอนฟัน (Extraction forceps) เข้าไปด้วย

ถ้าเราไปเปิดหนังสือพื้นฐานเรื่องการถอนฟัน ในหนังสือจะเริ่มด้วยการอธิบายหลักพื้นฐานของเครื่องกลอย่างง่ายทั้ง 6 ชนิด นำมาก่อนทั้ง คาน, ลิ่ม, พื้นเอียง, สกรู, รอก, ล้อและเพลา

 

 

พิจารณาเฉพาะการใช้คีม หนังสือจะเขียนตรงกันว่า คีม (ทั้งชนิด Special forceps และ Universal forceps) จะให้กลศาสตร์แบบ Classic เพื่อให้เกิดการผ่อนแรง คือใช้การทำงานของลิ่ม

โดยในจังหวะแรกเมื่อคีมเริ่มจับฟันจะใช้ Apical force ให้ปลายสุดของคีมเป็นลิ่ม เพื่อการจับฟันให้มั่นคง และดันฟันให้มีทิศทางเคลื่อนออกจาก Socket หลังจากนั้นจึงออกแรงโยกฟันในแนว Bucco-lingual เพื่อขยาย Alveolar process

การทำงานของ Extraction forceps จึงไม่ได้ทำให้ฟันหลุดออกจาก Socket โดยใช้หลักการของคาน แต่การสร้างคีมใช้หลักการของคาน และเป็นการทำงานของระบบคานคู่

เป็นคานคู่ที่ให้จุดหมุนร่วมกัน จากรูปการออกแบบคีมที่มีระยะด้ามจับ a ยาวกว่าระยะของแรงต้านทาน b จึงทำให้เมื่อเราออกแรงพยายาม E1 และ E2 (เพราะแรงจากอุ้งมือและนิ้วจาก 2 ด้านของด้ามจับไม่เท่ากัน)

a/b = R1/E1 = R2/E2

แรงที่เกิดตรงด้ามจับจึงถูก multiply (ด้วยอัตราส่วน a/b ซึ่งมีค่ามากกว่า 1) ให้เกิดแรงมากขึ้นที่ปลาย beak เสมอ

ปัญหาจะเกิดตรงนี้แหละครับ คือ การออกแบบปลาย beak จะทำให้เกิดการโอบจับตามรูปร่างของฟัน โดยใช้ blade ที่ปลาย beak มีความคมที่มากกว่า surface hardness ของ Cementum เมื่อคีมถูกจับแน่น และแรงที่กระทำต่อฟันถูก multiply  แต่ในกรณีที่สภาพของฟันมีโครงสร้างอ่อนแอ เช่น large filling, รอยร้าว, caries ขนาดใหญ่หรืออยู่ในตำแหน่งที่ทำให้เกิด undermined enamel-dentine, ฟันที่ Fx etc.

จึงพบบ่อยๆ ว่า เมื่อบีบ Handle และออกแรงที่คีม ฟันจะแตกทันที เมื่อได้รับแรง (หรือเมื่อรับแรงที่เพิ่มขึ้นอีกระยะหนึ่ง) แตกที่ระดับต่างๆ แบบคาดเดาได้หรือไม่ได้ เช่น Crown fx, แตกระดับ CEJ, Furcation หรือเกิด Root fx

 

การสร้าง Extraction forceps ใช้หลักการของคานระบบที่ 1 ก็จริง แต่การทำงานของคีมไม่ได้ช่วยให้เราได้ประโยชน์จากการได้เปรียบเชิงกลจากคานที่สร้างขึ้นเวลาทำให้ฟันหลุดจาก Socket

 

ทบทวนคานทั้ง 3 ระบบ

โดยส่วนตัวผมจะจำง่ายๆ โดยใช้คำว่า FREE ครับ คือ F–>R–>E  ตามตำแหน่งที่อยู่กลางสุด เรียงตามคานระบบ 1–>2–>3

คือคานระบบที่ 1 จะมี F จุดหมุนอยู่ตรงกลาง

 

 

คานระบบที่ 2 จะมี R (Resistant) แรงต้านอยู่ตรงกลาง

 

 

คานระบบที่ 3 จะมีแรงพยายามของเรา E (Effort) อยู่ตรงกลาง

 

ยกตัวอย่างเวลาพิจารณาคีมถอนฟัน

เราเห็นว่ามีจุดหมุน F อยู่ตรงกลาง โดยไม่ต้องคิดว่า R กับ E จะอยู่ด้านใด ก็บอกได้เลยว่า มันอยู่ในคานระบบที่ 1

 

ลองสังเกต คีมถอนฟันกับอุปกรณ์อีกอย่างคือ กรรไกร

จะพบว่า การออกแบบใกล้เคียงกันมาก ซึ่งการออกแบบของกรรไกร คือ เพื่อตัด หรือ บีบทำลายวัตถุที่อยู่ระหว่างปลาย beak  ดังนั้นคีมถอนฟันที่ออกแบบมาให้จับและยึดฟันให้มั่งคงก่อนเราจะออกแรงโยกจึงมีอิทธิพลของการตัด,บีบ เพื่อทำลายติดมาด้วยเช่นกัน

 

 

ในช่วงเริ่มต้นคริสต์ศตวรรษที่ 21 จึงเริ่มมีการพัฒนาคีมถอนฟันชนิดใหม่ที่ล้มล้าง Principle เดิมๆ ออกไปทั้งหมด โดยใช้ความรู้ทางวัสดุศาสตร์เข้ามามีส่วนร่วมในการสร้างคีมชนิดใหม่นี้

ชื่อของมันคือ Physics forceps ครับ

 

 

ถ้าลอง search คำว่า Physics forceps จะเจอข้อมูลเยอะมาก ทั้ง papers, Clip demon ในคนไข้จริง

แต่ในที่นี่จะพูดถึงเฉพาะหลักการในการทำงานพื้นฐานของคีมชนิดนี้ เท่านั้นนะครับ

เริ่มที่ชื่อที่เหมือนเป็นบทสรุปทั้งหมด คำว่า Physics ไม่ได้หมายถึงชื่อคน (เช่น Dr. Physics) แต่หมายถึงหลักการทางฟิสิกส์ที่ใช้ เพื่อทำให้ฟันทุกซี่ที่ไม่ใช่ Bony impact tooth หลุดลอยออกจาก Socket โดยไม่ทำอันตรายต่อ เหงือก, alveolar bone โดยเฉพาะ Facial bone/Buccal plate หรือไม่ทำลายแม้กระทั่งฟันที่ถูกถอน (Atraumatic tooth extraction)

สิ่งที่เกิดตามมาคือ ลด dimensional loss ของ bone เพื่อให้ bone หลังถอนเหลืออยู่มากที่สุด (เพราะเรารู้ว่า Cortical bone ได้รับ blood supply มากกว่า 80% จาก Periosteum  ดังนั้นการลด tissue injury ได้มากที่สุด จึงเป็นการ preserve bone ได้ดีที่สุด)

 

Physics forceps เริ่มพัฒนาโดย Dr. Richard Golden ในปี ค.ศ.2004 และมีผู้พัฒนาร่วมอีกหลายท่าน เช่น Dr.Carl E. Misch, Dr.Helena Perez  etc.

papers ต่างๆ เริ่มออกมาเยอะในอีก 10 ปีให้หลังครับ คือตั้งแต่ช่วงปี 2014 เป็นต้นมา

Dr.Richard Golden

 

 

การทำงานของ  Forceps ชนิดนี้จะใช้หลักทางฟิสิกส์ 3 ข้อด้วยกัน คือ

 

1. การได้เปรียบเชิงกลของคานระบบที่ 1

การออกแบบ Handle ทั้ง 2 ชิ้นโดย Handle บน ไม่มี blade แต่มีปลายเป็น Bumper ที่ทำหน้าที่เป็นจุดหมุน F

ส่วน Handle ล่าง จะมีปลายเป็น blade เพียงชิ้นเดียว

เวลาออกแรงจะ lock Handle ทั้ง 2 ชิ้นเข้าด้วยกันแล้วหมุนข้อมือให้ Handle เคลื่อนเป็นทิศเดียวกัน (ไม่ออกแรงบีบด้ามคีมเข้าหากัน เหมือนคีมปกติที่ใช้ระบบคานคู่ที่ใช้อยู่)

ด้ามคีมทั้ง 2 จะประพฤติตัวเหมือนคานเดี่ยวที่ออกแรงงัดต่อแรงต้านทานที่อยู่ปลาย beak

ด้ามจับที่มีระยะทำงานถึงจุดหมุน F ยาวเป็น 8 เท่าของระยะที่ปลายคีมทำงานถึงจุดหมุน F

จึงทำให้แรงที่ปลายคีมที่กระทำต่อแรงต้าน R มีขนาดเป็น 8 เท่าของแรงพยายาม E ที่เราออกแรงที่ด้ามจับ จึงถือว่า เป็นคานระบบที่ 1 ที่ได้เปรียบเชิงกล โดยไม่เกิดแรงตัด, อัด หรือบีบ ที่ปลาย blade เหมือนคีมถอนฟันปกติ

 

 

เทียบ action ของการถอนตะปูด้วยเครื่องมือที่ออกแบบการทำงานโดยใช้หลักการเดียวกัน เพื่อให้เข้าใจได้ง่าย

 

การถอนตะปูด้วยคีม (คานคู่) แบบเดียวกับ Extraction forceps ปกติ

จะเห็นว่า เราไม่ได้เปรียบเชิงกลจากงานนี้เลย เพียงแต่คีมช่วยออกแรงแทนเรา แรงที่ปลายคีมจะมีขนาดมากกว่าแรงจากมือบีบที่ด้าม แต่พอเวลาถอนตะปูเราต้องออกแรงโยกตะปูอยู่ดี

ถ้าหัวตะปูไม่แข็งแรงพอ ตะปูจะขาดทันที กรณีให้แรงโยกมากเกินไป

 

ทีนี้เรามาดูการถอนตะปูด้วยค้อนที่ใช้การทำงานของคานระบบที่ 1 แบบได้เปรียบเชิงกล

Moment ของการหมุนคือการหมุนแบบเดียวกับที่ใช้ใน Physics forceps (ที่จริงต้องพูดว่า arc การหมุนของ Physics forceps มันเลียนแบบค้อน)

 

ลองมาดูรูปการทำงานของ Physics forceps จริงๆ

 

 

 

หลักการทางฟิสิกส์ข้อที่ 2 ที่นำมาใช้กับ Physics forceps คือ การคืบ (Creep) ของวัสดุ ซึ่งในที่นี้คือ Bone ที่ประกอบเป็น Alveolar process ครับ

 

ทบทวนอย่างสรุปที่สุด Creep คือ การเปลี่ยนรูปร่างของวัสดุที่หมายถึง Deformation แบบถาวรครับ

เวลาเรียนเรื่องวัสดุศาสตร์ ถ้ายังจำ graph รูปนี้ได้

หมายถึงถ้าเพิ่มแรง F ที่อยู่ใน F/A ของ Stress ไปเรื่อยๆ  วัสดุจะเกิดการเปลี่ยนรูปร่างโดยแสดงคุณสมบัติที่เปลี่ยนรูปร่างแต่ยังกลับสภาพเดิมได้ (Elastic deform)  ไปจนเกิดการเปลี่ยนรูปไปเสียรูปร่างถาวรไปเลย (Plastic deform)  และสุดท้ายแรงที่ใส่เพิ่มขึ้นไปอีก จะทำให้เกิดการแตกหัก fracture ในที่สุด

 

 

ทีนี้ถ้าเรามอง Bone เป็นวัสดุตัวหนึ่ง (เทียบกับ โครงโลหะ, Porcelain หรือ ฐานฟันปลอม)

จากรูป A = Porcelain แข็งแต่เปราะมาก ไม่มีเส้นกราฟในส่วน B–>D คือ มันไม่สามารถถูกยืดได้เลย

B = Alloy แข็งและเหนียว แสดงว่าถูกดึงได้บ้าง

C = ฐานฟันปลอม PMMA เพราะอ่อนสุด กราฟในส่วน A–>B แทบไม่มีความชัน และ B–>D ยาวมาก แสดงว่าถูกดึงและยืดได้มาก

 

 

ทีนี้ถ้าเราใส่ Bone ลงไปในกราฟ Stress-Strain curve

โดยใช้ Long bone เป็น specimens ที่มีทั้ง Cortical bone และ Cancellous bone

(Cortical จะมี stiffness มากกว่า Cancellous โดยพบว่า Cortical bone จะหักเมื่อมี Strain เกิน 2% แต่ Cancellous bone จะหัก เมื่อมีความเครียดเกิน 75%)

จากรูป จะพบว่า Bone มีพฤติกรรมคล้ายฐานฟันปลอม PMMA

และส่วน A–>B (Elastic deform) ของกระดูกจะโค้งเล็กน้อย ไม่เป็น linear elastic behavior เหมือนโลหะและแก้ว

(ข้อสังเกต stiffness ของแก้ว น้อยกว่า Porcelain เส้นกราฟของแก้วจึงอยู่ต่ำกว่าโลหะ ไม่เหมือนรูปก่อนหน้านี้ แต่ยังแสดงคุณสมบัติคล้าย Porcelain คือ ไม่มี Plastic deformation เลย (ไม่มีกราฟส่วน B–>C))

 

 

ถ้าสรุปตาม Stress-Strain curve คือ เมื่อเพิ่มแรง —> วัสดุเปลี่ยนรูป

 

แต่สำหรับ Creep จะไม่ใช่แบบนั้น  Creep จะเป็น เมื่อให้แรงคงที่ (โดยเราไม่ต้องเพิ่มแรง) –> วัสดุเกิดการเปลี่ยนรูป

โดยมีเงื่อนไขคือ แรงที่ให้ต้องต่ำกว่า Yield point (เพราะถ้าแรงมากกว่า Yield Stress วัสดุมันก็จะเปลี่ยนรูปจาก Plastic deform ได้อยู่แล้วตาม Stress-Strain curve)

Creep เปรียบเหมือนเราหลอมวัสดุเป็น โลหะหรือ Polymer แล้ววัสดุเริ่มหลอมตัว เสียรูปทรงเดิม แต่ในที่นี้เราจะหมายถึงให้แรงที่คงที่จำนวนนึง แล้ววัสดุเริ่มหลอมตัว เปลี่ยนรูป (โดยอุณหภูมิคงที่ด้วย, ในที่นี้ยังไม่พูดถึง Creep ที่เกิดจากการเปลี่ยนอุณหภูมินะครับ)

วัสดุทุกชนิดแสดง Creep ได้ทั้งหมด และที่เราคุ้นเคยและเห็นบ่อยๆ ก็คือ Creep ของ Amalgam filling

รูป Before&After หลัง filling 4 ปี (ยิ่งเป็น low-Cu Amalgam ยิ่งพบ Creep rate สูง)

สำหรับ Amalgam–> marginal deterioration คือสิ่งหนึ่งที่ชี้ถึงการแสดงออกของ Creep ในทางคลินิก

 

 

สำหรับ Bone ก็เกิด Creep ได้เช่นกัน

การอ่านกราฟของ Creep จะใช้การเปลี่ยนรูป/เวลา คือ แกนตั้งเป็น Strain, แกนนอนเป็น เวลาครับ

ค่าความชันของกราฟที่อ่านได้ คือ Creep rate (แต่ถ้าเราอ่าน Creep ณ ช่วงเวลาหนึ่งจะเรียก Static Creep ครับ)

 

 

กราฟนี้ได้จากการทดลองของชิ้น specimens จาก Long bone โดยใช้ส่วนของ Cortical bone ครับ

โดยใช้ Stress คงที่ = 60 MPa (Pa = N/m^2) แล้วจับเวลาเมื่อดูการเปลี่ยนแปลง Strain ที่เกิดขึ้น

(Bone เป็นวัสดุที่มีคุณสมบัติ Anisotropy คือขึ้นกับลักษณะของกระดูกที่รูปร่างไม่เหมือนกันในแนวตามขวางและตามยาว ทำให้คุณสมบัติทางกลศาสตร์ต่างกัน เมื่อเราให้แรงในแนวที่ต่างกัน)

พบว่า Creep ของ Bone มีลักษณะเหมือน Classic Creep curve ทั่วไป คือ ประกอบด้วย 3 ส่วน

ส่วนแรกสุด คือ เมื่อเวลา start กราฟจะชันมาก เรียก Primary Creep เกิดเริ่มต้นด้วย rate ที่เร็วสุดแล้วลดลงด้วยเวลารวดเร็ว

ส่วนที่ 2 Secondary Creep กราฟเกือบจะไม่มีความชัน และเกิดด้วย rate ที่เกือบจะคงที่ ช่วงนี้วัสดุจะไม่เปลี่ยนรูปจากเดิมมากนัก (หรือพูดอีกแบบคือ วัสดุจะต้านการเปลี่ยนรูปมากขึ้น)

ส่วนที่ 3 ความชันจะกลับมาอีกครั้ง rate สูงมาก จนวัสดุหัก,แตก หรือ ขาด เรียก Tertiary Creep

 

ความรู้นี้นำมาใช้สำหรับการให้แรงต่อปลาย beak ของ Physics forceps ที่กระทำต่อฟันคือ

1. Primary Creep จะเกิดที่ Alveolar process ภายในเวลา 1 นาที นับจากที่เริ่มออกแรงหมุนที่ด้ามคีม

2. ด้วยแรง constant force โดยไม่ต้องออกแรงบีบด้ามคีมเพิ่ม –> Alveolar bone ที่ปลาย beak รวมถึง PDL complex จะเข้าสู่ Secondary Creep จากนาทีที่ 1–> นาทีที่ 5

แต่เนื่องจาก Secondary Creep มี rate ที่ช้ามาก และทำให้เกิด Strain เพิ่มจาก Primary Creep อีกเพียง 10-20%  ส่วนใหญ่เวลาที่ใช้ประมาณ 1 นาทีจึงเพียงพอที่จะทำให้เกิด Bone Creep ที่เราต้องการ คือ Socket อ้าออก, PDL complex ถูกทำลาย (Creep rupture ของ PDL)

3. ถ้าเรายังคง hold ด้ามคีมด้วยแรงเท่าเดิม แล้วยังคง rotate คีมลงมาอีก เมื่อเวลาผ่านไปตั้งแต่ นาทีที่ 5 จะเข้า Tertiary Creep ทำให้กราฟเข้าสู่ความชันเร็วมาก เกิด Creep rupture ของ Bone คือ Bone จะ fracture ทันที  (ซึ่งเราไม่ต้องการให้มาถึง stage นี้ นั่นหมายความว่า ไม่ควรหมุนด้ามคีมเกินเวลา 4 นาที ฟันควรจะหลุดออกจาก Socket ได้แล้ว)

ในทางวัสดุศาสตร์การแตกหักจาก Creep เราจะเรียกว่า rupture

ดังนั้นถ้าเจอคำว่า rupture strength คือให้รู้ว่าเป็นการทดสอบความแข็งแรงของวัสดุต่อ Creep ที่มากระทำ และมีเฉพาะคำว่า Creep rupture (ไม่มี Creep fracture ในทางวัสดุศาสตร์ แต่อาจมีในภาษาทั่วไป)

ดังนั้น action ของการถอนฟันด้วย Physics forceps จะไม่มีการออกแรงเพิ่มเพื่อบีบด้ามคีมเด็ดขาด แต่จะใช้แรงระดับหนึ่งแล้วคงที่ เพื่อ hold คีมไว้  เมื่อปลาย beak เข้าตำแหน่งจึงจะเริ่มหมุนคีมในทิศที่ตรงข้ามกับฟันที่จะหลุดออก เพียงทิศทางเดียว แล้ว hold คีมไว้ไม่เกิน 1 นาที –> Primary Creep Socket เริ่มอ้าออก

หลังจากนั้นจึงหมุนเพิ่มขึ้นอีกช้าๆ ไม่เกิน 10-30 วินาที  ตอนนี้จะสิ้นสุด Primary Creep และเริ่มเข้าสู่ Secondary Creep—> PDL rupture ฟันจะ loose และลอยขึ้นจาก Socket ~ 1-2 มม.

 

 

 

หลักข้อที่ 3 ที่สร้าง Physics forceps คือความรู้เรื่อง Strength ของ Bone

โดยทั่วไปจะถือว่า Bone ทนต่อแรงอัด (Compressive strength) มากที่สุด และอ่อนแอต่อแรงเฉือน (Shear strength) มากที่สุด

แรงอัดคือ แรงกดจาก Bumper ที่จับ Buccal plate บริเวณ Mucogingival junction (สังเกตว่า Bumper ของคีมจะมีขนาดใหญ่เพื่อให้ cover พื้นที่ได้มาก สำหรับเป็น Compressive stress distribution ทำหน้าที่ประคอง Buccal plate ไม่ให้แตก ขณะหมุนคีม (ตำแหน่งของ Bumper ควรอยู่ apical ที่สุดเท่าที่ทำได้ เพื่ออนุญาตให้เกิดการหมุนคีมด้วยองศาของการหมุนที่มากพอ)

แรงเฉือนคือ แรงจากปลาย beak ที่ทำในแนวขนานกับ External root surface ลงไปสู่ PDL complex

ด้วยลักษณะที่มีการโอบประคองด้วย Bumper ทางด้านนึง อีกด้านนึงทาง Lingual plate เมื่อปลาย beak  ดันลงไป  Ligual plate จึงมีอิสระในการอ้าออกได้มากขึ้นไปอีก

 

 

 

สรุปหลักการของ Physics forceps

1. การได้เปรียบเชิงกลของคานระบบที่ 1

2. Bone Creep

3. Strength & Stress distribution of Bone

4.การถอนฟันด้วยคีมชนิดนี้ จะไม่ออกแรงบีบด้าม (แต่ใช้การหมุนข้อมือแทน) และใช้เวลาในการถอนแต่ละครั้งมากสุดไม่เกิน 4 นาที

Link สำหรับคุณหมอที่สนใจครับ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ไม่ค่อยได้ลองกาแฟ McCafe จนมีน้องท่านนึงบอกว่า “อร่อยพอๆกับ Starbucks เลยค่ะ” จึงต้องมาลองด้วยตัวเอง

 

 

ทั้งที่ไม่ได้เข้าร้านแมคมานานมาก  เข้ามาพบบรรยากาศแปลกตา ที่เห็น counter กาแฟแยกออกมาจาก counter หลักที่สั่ง Burger,สลัด และน้ำอัดลมครับ

 

 

น่าจะใช้เวลากินกาแฟนาน เลยถือโอกาสเปิดอ่านงานที่ค้างมาจากงานประชุมไปด้วยเลยดีกว่า  (หัวข้อนี้จากงานประชุมวิชาการทันตแพทยสมาคมวันพฤหัสบดีที่ 14 มิ.ย. 2561 เวลา 13.30-15.00 น. ครับ)

โดยท่านอาจารย์ ร.ศ.ทพ.ประเวศ เสรีเชษฐพงษ์ จากภาค Pros CU

 

(ผมเก็บสไลด์ได้ประมาณ 50% และเข้าใจเนื้อหาที่ท่านอาจารย์บรรยายได้ประมาณ 15% เท่านั้นครับ คำอธิบายจะอยู่ด้านบนของรูป ถ้ารูปใดที่ไม่มีคำบรรยาย ขอให้ท่านค้นคว้าและสอบถามท่านผู้รู้ต่อไปครับ)

เนื้อหาการบรรยาย ท่านอาจารย์จะพูดถึงหลักการพิจารณาทำ FMR พอให้เข้าใจแนวคิดพื้นฐานในปัจจุบัน ตามด้วย case presentation ของ Resident 4 เคส และเคสที่ท่านอาจารย์ร่วมทำกับท่านอาจารย์ภาค Surg 1 เคส (นำเสนอเป็นเคสสุดท้าย)

 

เริ่มกันเลย

 

ความรู้เรื่อง FMR ทั้งภาค lecture และคลินิก เนื่องจากต้องใช้ระยะเวลาการทำงานในคนไข้นานมาก จึงต้องเรียนกันเป็น course และด้วยเวลาที่มีอยู่ 2 ชม.ของการบรรยาย ท่านอาจารย์จึงแนะนำ Principle และแนวคิดที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน รวมถึง introduction เครื่องมือใหม่ๆ ที่มาร่วมช่วยการทำงานให้เกิดความเที่ยงและแม่นยำมากขึ้นโดยผ่านทางการนำเสนอ case presentation ดังจะได้กล่าวต่อไป

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

สิ่งที่ต้องการให้รู้  เริ่มด้วยแนวคิด –> case present–> device(และ software ใหม่ๆ ที่เก่งขึ้น)

 

Concept เริ่มที่คำจำกัดความของงาน FMR

 

Definition ทั้งหมด refer ตาม GPT version 9th

(Grossary of Prosthodontic Terms เดินทางมาถึงฉบับที่ 9 เมื่อปี 2017)

http://www.academyofprosthodontics.org/_Library/ap_articles_download/GPT9.pdf

ในกรอบสีเขียวที่ล้อมไว้คือ requirement ของ case สอบบอร์ดทันตกรรมประดิษฐ์ (Thai Board)

สังเกตว่า เป็นเคสที่ไม่ต้อง raise bite ก็ได้เพียงแต่เป็นงาน Fix  10 คู่สบเป็นอย่างน้อยครับ

 

 

แสดงการตรวจระบบ Occlusion เบื้องต้น

รูปนี้ refer จากหนังสือของท่านอาจารย์ Peter E Dawson แสดงส่วนประกอบของ Occlusion ทั้ง 4 ส่วนที่ทำงานเกื้อหนุนซึ่งกันและกัน

 

case present ในส่วนคนไข้ทั้ง 3 คน (3 รูปแบบตาม Category ของ Turner&Missirain)

 

Intra-Oral ของทั้ง 3 เคสเรียงตามกันในแนวดิ่ง

 

ใน case Erosion (ของผู้ป่วยหญิงเคสที่ 3) ท่านอาจารย์ได้แยก cause of pathology ออกมาให้ดู

 

เพราะ Erosion มีลักษณะที่เฉพาะต่างจาก pathologic attrition แบบอื่น

 

สังเกตในวงกลมสีเขียว inorganic part ของฟันไปหมดละครับจากกรด แต่ composite filling ยังคงอยู่แทบจะสมบูรณ์ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่ง

 

 

ความแตกต่างระหว่างการสึกแบบ Physiologic กับ Pathologic

มันจะสึกด้วย wear rate มากกว่า 3 เท่าครับ

 

 

ปัญหาสำคัญคือ เราจะทราบได้อย่างไรว่า ผู้ป่วย loss VD ไปจริงหรือเปล่า?

 

แสดงการวัด VD ด้วยวิธี Classic

 

 

VDO สังเกตว่าไม่ได้พูดถึงเฉพาะฟันนะครับ แต่รวม growth ของ skeletal อย่าง Ramus และ Elevator muscles ด้วย และมันมี development คือมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ ตลอดอายุ

 

จาก Slide คือต้องเข้าใจว่า ทำไมต้องเอา TMJ ขึ้นมาก่อน แล้วตามมาด้วย Muscles แล้วไป Tooth

เพราะ Concept ของท่านอาจารย์ Peter E Dawson ไม่ว่าเราจะบูรณะฟันทั้งหมดขึ้นมายังไง แต่ถ้ามิติของสิ่งที่บูรณะนั้น ไม่ไปกับ Muscles of mastication และ TMJ แล้วจะเกิดความไม่เข้ากันหรือสงครามในระบบ Occlusion ครับ โดย Muscles จะถูก guide ด้วย TMJ ดึงให้ฟันพังไปก่อน (รวมถึง materials ทุกชนิดที่เราใส่เข้าไปเพื่อบูรณะ) –> ฟันสึก, Temp crown หลุด-แตก,Porcelain สึก-บิ่น-แตก

ฟันจะเป็นสิ่งแรกสุดที่จะพ่ายแพ้ในสงครามนี้ แล้วตามด้วย injury ของ Muscles และ TMJ

 

 

แสดง origin&insertion Muscle ที่สำคัญที่สุดในระบบ

 

 

OPG เพื่อดูภาพโดยรวม

 

ท่านอาจารย์ให้ข้อสังเกตว่า ฟันที่ wear มากๆ เหล่านี้ เรามักไม่ค่อยพบ lesion ทาง Endo

 

 

Transfer Facebow เข้า Articulator

เป็นการบอกทางอ้อมว่า ถ้าจะทำ case FMR ต้องมีเครื่องมือเหล่านี้ในคลินิก

 

แสดง Classification ของ Turner&Missirlain ปี 1984

paper อยู่ที่นี่ครับ

http://www.walshperiodontist.com/Portals/43/Documents/Restoration-of-the-Extremely-Worn-Dentition.pdf

ท่านอาจารย์แนะนำว่า Category 1 ทำได้, 2 แตะได้ แต่ถ้าเจอ Category 3 ควร refer ครับ

 

 

บางคนกลัวงาน Wax up ขั้นตอนนี้ส่ง Lab ให้ช่างทำได้ครับ เพื่อให้เรามองภาพให้ออกและได้ idea เพิ่ม

 

ถ้ามาแนว Peter Dawson ก็ต้องเริ่มต้นด้วย Occlusal splint หละครับ

ให้สังเกตความสำคัญ ความหนาของ Splint จะเท่ากับ required VD

(โลหะที่มองเห็นคือ ตะขอ Ball นะครับ หลายคนอาจจะไม่เคยเห็น เพื่อเพิ่ม retention ของ Splint คือต้องเข้าใจว่า อันนี้คือคนไข้ฟันสึก ความสูงของ clinical crown จะลดลง retention จาก fiction ของ Splint อาจไม่พอ)

 

อันนี้ไม่น่าสงสัยว่าจะใช้จุดไหนเป็นตำแหน่งเริ่มต้นและตำแหน่งจบในการบูรณะ

 

คำตอบคือ CR เพราะเป็นตำแหน่งที่อ้างอิงถึง TMJ

 

 

Definition ล่าสุดของ CR ใน GPT-9

 

ท่านอาจารย์เน้นว่า บางคนคิดว่าตำแหน่งถอยสุดคือการดัน mandible ถอยไปข้างหลังเลย อันนั้นไม่ใช่ CR นะครับ

ตำแหน่ง CR คือตำแหน่งที่พอ guide ให้คนไข้เข้าแล้ว จะรู้สึกสบายที่ขากรรไกรที่สุด

 

มีข้อสังเกตว่า หลายครั้งเราทำ tooth preparation แล้วพบว่า tooth reduction ไปแล้วแต่ loss of occlusal space in posterior teeth งงมั๊ยครับ?

ความหมายคือ คนไข้เดิมไม่ได้อยู่ใน CR แต่พอเราทำ tooth reduction (เช่น ระหว่าง prep crown) แล้ว check space ที่ควรจะมีหลังจาก prep แต่ในปาก พอบอกให้คนไข้สบฟัน พบว่า กลับไม่มี space เลยหรือ มีแต่น้อยกว่าที่ reduce มาก —> นั่นแสดงว่า ฟันซี่นั้นเป็น interference ครับ เมื่อกำจัดส่วนที่ interfere ออก จึงทำให้การสบฟับกลับเข้าสู่ CR ได้ทันที

list 3 ข้อล่างสุดคือ อาการที่เราอาจตรวจพบข้อบ่งชี้ว่า mandible มีจุดขัดขวางการเข้าสู่ CR

 

ฉะนั้น ถ้าไม่เริ่มที่ CR  เราจะไปสร้าง Prosthesis ใดๆ ที่หน้าต่อ CR จึงเป็นการขัดขวาง mandible เข้าสู่ตำแหน่ง CR ไปในตัวนั่นเอง

 

วิธี guide คนไข้เข้า CR ยังคงไม่มีอะไร update

 

วิธีที่ง่ายที่สุดคือ การใช้ Lucia jig

 

Lucia jig นี่ทำ chair side ได้เลยนะครับ ใช้ Self-cured acrylic ที่มีอยู่ในคลินิกได้เลย

ไม่จำเป็นต้องใช้ acrylic สีแดงครับ (บางคนเห็นแต่ Lucia jig ที่ไหนก็ใช้สีแดงหมด เลยเข้าใจว่า ต้องใช้สีแดงปั้นเท่านั้น ซึ่งไม่ใช่นะครับ)

หลักการเข้า CR ด้วย Lucia jig คือทำให้เกิดสภาวะสมดุลของ mandible แบบเก้าอี้ 3 ขา โดย 2 ขาหลังของเก้าอี้คือ TMJ ทั้ง 2 ข้างครับ และขาที่ 3 คือฟันหน้า

เราใช้ acrylic ปั้นแล้วให้คนไข้กัด (ระวังเรื่อง heat ข้อดีของ acrylic สีแดงมันคือตรงนี้ heat น้อยมากๆ)

ฟันหน้าบนจะเป็นตัว lock jig และให้ retention & stability เพื่อไม่ให้ jig ขยับขณะฟันหน้าล่างเข้าตำแหน่ง CR ครับ

หลังจากรอจน set เราจะกรอแต่งจุดที่ฟันหน้าล่างกัดให้เป็น flat plane ครับ เพื่อให้เกิดอิสระในการสบฟัน เมื่อใส่เข้าตำแหน่งเราใช้ articulating papaer ปรับจนมีอิสระให้การสบฟันสามารถทำ protrude ได้ตลอดแนวระนาบ flat plane นั้น

เมื่อเก้าอี้ขานี้เสร็จ เก้าอี้อีก 2 ขาที่ TMJ จะปรับเข้าสู่สมดุลได้ (แน่นอนว่าขณะที่ใส่ Lucia jig ฟันหลังจะถูกยก ไม่แตะกันซักซี่) แล้วจึงใช้ recording media ในการบันทึกฟันหลังขณะใส่ jig นี้ในปาก

 

บางคนอาจเข้าใจว่า คนไข้ FMR ทำให้เขา function ได้แต่ไม่ค่อยได้ esthetic

ท่านอาจารย์เน้นย้ำตรงนี้ว่า ทำให้ไปด้วยกันได้ทั้ง 2 อย่างครับ

 

ทบทวนเรื่องความสำคัญของ Anterior Guidance

รูปลายเส้นที่เห็น ถ้าจำกันได้มันคือ ขอบเขตของการเคลื่อนที่ของ mandible ทั้งหมดว่า สุดขอบนั้นมันไปได้เท่าไหร่ เรียกว่า Posselt’s diagram ส่วนพื้นที่สีเหลืองรูปคล้ายหยดน้ำคือ พื้นที่ที่มนุษย์ใช้บดเคี้ยวในชีวิตประจำวัน เรียก Chewing cycle

ยกตัวอย่างเช่น เวลาเราหาว mandible มันจะไม่อยู่ใน Chewing cycle แต่ยังอยู่ใน Posselt’s diagram นะครับ

แต่ถ้าจะออกจาก Posselt’s diagram คือต้องอ้าปากกว้างๆ แบบในหนัง zombie ที่อ้าปากกว้างๆเพื่อจะกัดคนเท่านั้น Condyles ของ zombie จะเคลื่อนหลุดออกจาก Glenoid fossa ทำให้ไม่อยู่ใน hinge axis อันนั้นหละคือ mandible ของ zombie จะเคลื่อนออกจาก Envelop of mandibular movement ของมนุษย์

ความชันทางด้าน Palatal ของฟันหน้าจะยก cusp ฟันหลังออกไปทั้งหมด –> ฟันหน้าจึงช่วย protect ฟันหลัง และไม่ให้เกิดการกัดกระแทกของ cusp ฟันหลัง

อันนี้คือความสำคัญของ ความชันด้าน Palatal ฟันหน้าบน(ความชันนี้เรียกอีกชื่อคือ Anterior guidance)

 

เวลา check Occlusion ถ้าเริ่มจาก CR เราจะได้การติดสีของ articulating paper ที่ใช้ check แบบ Pattern นี้ครับ

“เป็นจุดในฟันหลัง, เป็นเส้นในฟันหน้า”

คือ ใน Centric จะสัมผัสเป็นจุด แต่เมื่อ Eccentric movement จะเลื่อนไถลเป็นเส้นในฟันหน้า ส่วนฟันหลังจะยกออกทั้งหมด (เหลือเพียงจุดใน Centric ให้เห็นเท่านั้น เพราะถ้าเกิด line in the back จะเป็น interference)

 

สรุปรวบรวมสิ่งที่พูดมาข้างต้น เป็น Goal

สังเกตว่ามี Esthetic เป็น goal ด้วยนะครับ

 

 

เชื่อมโยงการตรวจและการวางแผนการรักษา

 

 

กรณีแรกสุดจะใช้ตำแหน่ง MI ครับ นอกนั้นถ้า TMJ กับ muscles ไม่ healthy ให้ใช้ CR

ข้อ 3 นี่คืออาการหนักสุด

 

กาแฟส่วนใหญ่ที่ขายในไทยจะใช้กาแฟพันธุ์ Robusta ครับ เพราะเมล็ดกาแฟพันธุ์นี้ให้เนื้อเยอะ,ราคาถูกและมีปริมาณคาเฟอีนที่สูงกว่ากาแฟพันธุ์ Arabica (อันนี้คงแล้วแต่คนชอบ เพราะแต่ละคนมี tolerance caffeine ไม่เท่ากัน)

ถ้าคนที่ดื่ม Robusta แล้วใจสั่น แต่พอมาดื่ม Arabica แล้วกลับปกติ ก็พบได้ครับ

แต่กาแฟของ Mc Cafe ใช้พันธุ์ Arabica 100% ครับ แน่นอนว่านอกจากข้อเสียเรื่องราคาแล้วข้อดีคือ มีคาเฟอีนต่ำกว่าซึ่งเหมาะกับคนที่รับคาเฟอีนได้น้อยหรือคนที่รับได้ปกติแต่อยากดื่มได้ซัก 2 แก้วใน 1 วัน เช้า/บ่ายครับ

 

 

 

จบเรื่องแนวคิดของ FMR มาถึงการนำเสนอเคสครับ

 

 

เคสแรก

 

OPG

 

จะเห็นว่า แม้ฟันสึกมาก แต่กลับไม่ค่อยมีรอยโรคปลายรากครับ

 

เคสนี้เริ่มด้วย Splint

 

 

Wax up

 

 

สูตรที่แสดงคือสูตรจาก Hanau quint เรียก Theilman’s Formula

เป็นการนำกฎของ Hanau ทั้ง 5 ข้อมาเพื่อออกแบบ Occlusal schemr โดยการเปลี่ยนค่าตัวแปรต่างๆ

สังเกตว่า ค่า Condylar inclination และ Occlusal plane จะ fix (เป็น anatomy ที่ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน)

ส่วนอีก 3 ค่าที่เหลือทั้ง Incisal guidance, Cuspal inclination (Cusp height), Compensating curve เราปรับให้เหมาะสมได้

ต้องเข้าใจว่า มันมีพื้นฐานมาจาก Occlusal scheme แบบ Balance occlusion ที่ใช้ใน CD นะครับ แต่มีการปรับเพื่อนำมาใช้ในฟัน Non-balance occlusion

 

 

จาก Wax up เปลี่ยนเป็น Composite mock up ใส่ในผู้ป่วย

 

 

Final Prep&Final impression

 

เข้า CR ด้วย Lucia jig

สังเกตว่า ใส่ Temp ในฟันหน้าล่าง เพื่อ check การเคลื่อนบน flat plane ได้

 

 

ใช้ Pindex system

 

 

อันนี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ

มันคือ Temp crown ที่สร้างจากการกลึง (จริงๆ ต้องเรียก Provisional restoration ได้เลย)

 

 

เปลี่ยนเป็น Final prosthesis

 

 

OPG หลังการรักษา

 

 

 

เทียบ Before & After

 

 

Device นี้ผมเพิ่งเคยเห็นครับ เครื่อง Digital Occlusal Analysis

 

 

วัดตำแหน่งและแรงกดได้ทั้ง Centric และ Dynamic

 

10 ปากว่า ไม่เท่าดูคลิป

 

 

เคสที่ 2 ครับ

เคสนี้ตาม Category 2 ของ Turner&Missirlain  คือฟันสึก-ไม่ loss VD-มี space พอ

(เคสแรกที่เพิ่งผ่านมาคือ ฟันสึก-loss VD นะครับ ลืมบอกไป)

 

 

 

Intra-Oral

 

 

OPG

 

 

ฟันสึกแต่ vital ทุกซี่ครับ

ท่านอาจารย์แก้ปัญหา Core build up ด้วยการใช้ Amalgam pin แล้ว build up ด้วย Composite resin (ขออภัย ผมคุ้นเคยกับคำนี้มากกว่า resin composite ครับ)

 

 

เป็นวิธีแก้ปัญหาที่ชาญฉลาดมาก ทำให้ไม่ต้อง RCT เพื่อ Post&Core

แต่บอกเลยว่า จริงๆ การปัก Pin ชนิดนี้ไม่ง่ายนะครับ ปัญหาไม่ใช่เรื่อง expose pulp แต่คือการ perforate ต่างหาก  หลักการของมันคือ ต้องเล็ง External tooth surface ให้ดี (long axis ของ pin ต้องขนานกับ External root surface) และบริเวณที่ปักต้องมี dentin ล้อมรอบพอครับ

 

 

เคสนี้ยังใช้การเข้า CR ด้วยเทคนิคเดิม

 

 

Transfer facebow เข้า Articulator ใช้ Pindex system

 

 

Temporary prosthesis

 

 

Final prosthesis

เคสนี้ design ด้านกัดสบเป็นโลหะทั้งหมดเลย (สังเกตว่าต่างจากเคสแรกที่เป็น Catagory 1)

 

 

OPG หลังทำ

 

 

Full mouth x-ray เพื่อ check ปลายรากหลังทำ

 

 

รูป Before&After

 

 

เคสที่ 3 คือ เคสที่ฟันสึกจากสาเหตุ Erosion

 

 

Wax up แบบฟันสึก แต่ไม่ loss VD ครับ

 

 

ใส่ Composite mock up

 

 

Final pros เคสนี้ไม่ใช้ metal เลย

 

 

รูป Before& After

 

 

 

ให้สังเกตความยาวของปลาย Edge ฟันหน้า เวลา Protrusive ครับ

Esthetic กับ Function ไปด้วยกันได้ (ใน Centric ยัง Deep bite เหมือนเดิม)

 

 

 

เคสที่ 4

เป็นการแสดงถึงการนำเครื่องมือและ software ทาง Digital มาช่วยในการทำงานด้าน Esthetic

 

ภาพ OPG

 

 

Intra-Oral

 

 

ผมไม่เข้าใจการใช้เครื่องมือพวกนี้ ดูรูปไปละกันนะครับ

 

 

Midline shift, proportion ฟันไม่ได้, ระดับ Free gingival ไม่ symmetry, แน่นอน สีก็ไม่ได้

 

 

ตรง Cantilever #12 ใช้ Implant แทน Pontic ครับ

 

 

ร่วมกับการดึง Dental midline ให้เข้ากับ Facial midline และ Leveling ระดับปลาย Edge ฟันหน้าด้วย Ortho

 

 

ฟันเข้าอย่างเร็ว 2 wk เอง สังเกต Dental midline บน/ล่างตรงกันละ

 

 

ก่อน/หลัง ถอดเครื่องมือ

 

 

ต่อไปเป็นงาน Pros อันนี้คือการสร้าง mock up เป็น guide เพื่อให้ Perio เอาไปทำ Crownlength ครับ

 

 

ทำเป็น Vacuum shell ให้ดูระดับ Clinical crown ที่ต้องการ

 

 

รูปเริ่มต้น/ ระหว่าง Ortho/ หลังทำ Esthetic crown lengthening

สิ่งที่ได้คือ ความยาว Clinical crown ที่เพิ่มขึ้น, ระดับ Free gingival margin และ Midline ที่ symmetry

แต่สิ่งที่ยังขาดคือ สีฟัน (ที่คนไข้ต้องการ), Proportion ของฟัน

 

 

Final Prep

 

Final prosthesis

 

รูป 3 step ก่อน/หลังถอด Ortho/Final pros

 

 

อันนี้คือต่อมา คนไข้อยากแก้ที่สีเหงือกครับ  วิธีคือใช้ LASER เข้าไปทำลาย melanin pigment และไป downgrade function ของ melanocytes ทำให้ melanocytes บริเวณนี้ผลิต melanosome ที่ไม่สามารถพัฒนาจน mature ได้อีกต่อไป

 

 

เคสที่ 5 เป็นเคสที่ซับซ้อนสุด

อลังการงานสร้างมาก ผมไม่ค่อยเข้าใจนัก รับชมรูปไปเพลินๆ ละกันนะครับ

Implant ตำแหน่งที่เห็นทั้งหมด คือฝังมาจากที่อื่นครับ

 

มาด้วยอาการชาที่ริมฝีปากล่างซ้ายด้วย

 

 

ก่อนอื่นเลย ต้องคิดถึงการ Recovery ของ nerve ก่อน

เอา Implant ออกเป็นอันดับแรก

 

 

แล้ว Graft เป็น Box bone graft และเคสนี้ให้ Methylcobalt ด้วย

 

 

ฝัง Implant ใหม่ร่วมกับ Ortho

 

 

มี Perio เข้ามาทำ Esthetic crown length

มี Oper เข้ามาปรับรูปร่าง Clinical crown ด้วย Composite filling บริเวณคอฟัน (ลองคิดดูว่า ทำขณะติดเครื่องมือ Ortho อยู่ด้วย ถือว่ายากมาก)

 

 

รูป ก่อน/หลัง Crown length/หลังถอดเครื่องมือ

 

 

รูปหลังถอดเครื่องมือ ก่อนจะเข้างาน Pros

 

 

 

อันนี้จะเข้าสู่ Device ต่างๆ ที่จะเข้ามามีบทบาท

ท่านอาจารย์ตั้งข้อสังเกตว่า เวลาซื้อ Hardware ให้ดูส่วนของ Software ว่า bundle มาด้วย หรือต้องมาซื้อเพิ่มทีหลัง ซึ่งบางครั้งเจอว่า ราคา Software ที่ต้องซื้อเพิ่มแพงกว่าเครื่องครับ

 

 

โดยสรุปตรงนี้คือ Digital จะเข้ามาทำงานตั้งแต่การออกแบบ/ Wax up/ Mounting เข้า Articulator/กลึงชิ้นงานเลยครับ

 

 

ใช้ครับ ท่านฟังไม่ผิด คือ ใช้ Software Wax up กันเลย โดยไม่ต้องทำบน cast ปูน

 

 

ใช่ครับ ท่านฟังไม่ผิด ที่เห็นนี่คือ ใช้ Software เข้า Virtual Articulator ครับ

ปรับมุม Incisal table และมุม Condylar inclination ได้เหมือน Articulator ปกติ และพิเศษไปกว่านั้น คือ มัน movement ได้โดยการเคลื่อน lower arm ได้เหมือน mandible จริงครับ (Articulator ที่พวกเราใช้กัน  ไม่ว่าจะเป็น arcon หรือ non-arcon type ต้องเคลื่อน cast บนที่ติดกับ upper arm เท่านั้น ไม่สามารถขยับ lower arm ให้เหมือนคนจริงๆ ได้)

 

ลองดูการทำงานจริงของ Virtual Articulator

 

design shape ฟันทุกซี่กันบนจอกันเลยทีเดียว

 

 

Occlusal table ก็ design กันแบบนี้ (โดยไม่ต้องเทปูน carve wax)

 

 

แล้วส่งข้อมูลไปกลึงชิ้นงาน จนเป็น Final pros fix ในปากครับ

รูปตอนเปลี่ยนเป็น Composite mock up

 

 

ก่อน/หลัง Composite mock up extra-oral

 

 

อันนี้จาก Mock up เปลี่ยนเป็น Temp crown นะครับ ยังไม่ใช่ Final

 

 

การติดสีของ Occlusion ใน Centric

 

 

Check ใน Eccentric ด้วย แสดง Line in the front

สังเกต Canine จะติดสีชัดสุด เพราะเป็น Occlusal scheme แบบ Canine protect occlusion

 

 

หลังจากใช้งาน Temp จนเกิด Harmonize occlusion

สังเกตรอยสึกจากการใช้งาน ไม่มี Temp แตก, Temp หลุด แสดงว่า สามารถทำให้ Centric อยู่ที่ CR position ได้จริง จึง transfer ข้อมูลจาก Temporary pros ไปสร้าง Final prosthesis

 

 

OPG Final pros

 

 

รูปแสดง ก่อน/surg-Ortho/Perio-mock up/Final pros

 

 

 

ตรวจสอบ Occlusion ด้วย Digital Occlusal Analysis

 

 

 

รสชาติกาแฟของ Latte ดีมาก ไม่ออกหวานครับ  ถึงเป็น Arabica ที่มีปริมาณ caffeine น้อยแต่รสชาติกาแฟก็ไม่ถือว่าเบาบาง มีกลิ่นกาแฟติดปากค่อนข้างนานครับ สูตรของ Mc ค่อนข้างกลมกล่อมเลยทีเดียว

 

และถ้าเทียบความคุ้มค่าจากราคา ในแก้วขนาด 12 oz ที่เท่ากับแก้ว tall ของ Starbucks พบว่า iced latte ของ Mc ถูกกว่าถึง 1 เท่าตัวครับ

อันนี้คือราคาของ Starbucks

 

 

ราคาของ Mc อยู่ที่แก้วละ 75 บาท ซึ่งถ้าซื้อด้วยบัตร Rabbit จะลดอีก 10% เหลือ 67 บาทครับ

ถ้าคิดว่า กินกาแฟ 1 แก้ว+ที่นั่งอ่านหนังสือหรือพิมพ์งานนานๆ ด้วยรสชาติกาแฟที่ผ่านมาตรฐานและราคาที่สมเหตุผล Iced Latte ของ Mc Cafe ถือว่าคุ้มมากครับ