เรารู้ว่า การเปลี่ยนแปลงการรับรู้กลิ่นและรสของคนไข้ COVID-19 เกิดขึ้นได้ แต่นั่นถือเป็น symptom (ซึ่งได้จากการ Hx)

ในช่วงหลังๆ Center ของ Pandemic ย้ายจากจีน ไปฝั่งยุโรป และ US พบว่า มีการรายงานอาการอื่นที่เกิดนอก Respiratory system (นอกจาก GI, CVS และ neuro) เช่น skin manifestation

ดังนั้นที่จะพูดต่อไปนี่จะเป็น sign (ซึ่งเราตรวจเจอได้เลยครับ)

ลองมาดูรูปนี้

90% ต้องทายกว่า SLE แน่นอน แต่ที่จริงเป็น skin manifestation ที่พบได้ใน Pt COVID-19

รูปแบบของ skin manifestation เป็นได้ตั้งแต่ tiny red dots ไปจนถึง flat patch ที่ยกนูนขนาดใหญ่

การศึกษาใน Pt COVID-19 ใน Spain จำนวน 375 คน แบ่งการแสดงออกเป็น 5 patterns

สำหรับ onset ของ skin manifes ก็ยังแปรผันมาก โดยอาจเกิดก่อน, ระหว่าง หรือ ช่วง late of infection ไปแล้วก็ได้ครับ เช่น

– Pseudo-chilblains (chill burns;รอยโรคของ frosbite)หรือรู้จักกันในเทอม COVID toes ส่วนใหญ่จะเกิดในเด็กและ young adult โดยเกิดขึ้นหลัง symptom อื่นๆ แล้ว

– Vesicles พบว่า จะเกิดขึ้นได้ก่อนอาการอื่น ใน adult ตามแขนขาและลำตัว

– Pt ที่มี Maculopapular exanthems (lesion คล้ายที่พบใน measles) จะมี severe infection และ onset skin lesion นี้ ไปพร้อมๆ กับ symptomatic อื่นๆ ของ COVID-19

– ส่วนลักษณะ Livedo (fishnet pattern; รอยแดงเป็นร่างแห) และ necrosis ชี้ว่า Pt มี severe condition และ poor prognosis

– ในเคสที่ severe COVID pneumonia มีรายงานการเกิด

finger&toe cyanosis –>skin bullae –> gangrene

ซึ่งจะสอดคล้องกับ prognosis ของโรคที่แย่ลง

แต่จนถึงตอนนี้ การหาความสัมพันธ์ของ SARS-CoV-2 กับ skin manifestation ก็ยังคงอยู่ใน Questionmark เพราะ มีหลายความเป็นไปได้มาก

1.มันอาจเกิดจาก virus โดยตรง

2.การตอบสนองของ immune system เหมือนที่เราเจอในโรคติดเชื้อ virus อื่นๆ

3.จาก reaction ของยาที่ใช้รักษา (เนื่องจากยาที่ใช้รักษา COVID-19 โดยตรงยังไม่มี เราจึงใช้ยาเก่าที่มีอยู่ในท้องตลาดซึ่งใช้รักษาโรคอื่นอยู่มาใช้รักษา เรียก วิธีนี้ว่า Drug repurposing ซึ่งเรารู้ side effect อยู่แล้ว)

4.co-infections จาก virus ตัวอื่นที่ไม่ใช่ coronavirus

มีข้อสังเกตคือ มีการศึกษาในคนไข้ COVID-19 กว่า 1000 คนในจีน ซึ่งตีพิมพ์ช่วงเดือน กุมภาพันธ์ 2020 ใน NEJM พบ rash ได้ 0.2% ของ Pt ทั้งหมด ขณะที่การศึกษาในเวลาต่อมาของ Italy พบ rash ได้ถึง 20% ของ Pt ทั้งหมด (ตั้งข้อสังเกตว่า study หลังของ Italy นี้เป็นของ Dermatologist ซึ่งอาจทำให้เห็น skin lesion ได้เหนือกว่า ทำให้รายงานได้จำนวนมากกว่าหมอใน field อื่น)

เรารู้ว่า เด็กจะไม่ค่อยมีอาการรุนแรง แต่ถ้ารุนแรงขึ้นมา กลุ่มนี้ก็มีการดำเนินโรคได้อันตรายมาก

การตอบสนองทาง immune ในกลุ่มเด็กที่เป็น severe case มีรายงานใน UK และ France

จากรูปคือ inflammation ที่ตอบสนองต่อ SARS-CoV-2 โจมตีทั้ง skin, mucous membrane (conjunctivitis, glossitis), GI และ heart

เรียก SARS-CoV-2-related inflammatory syndrome (Kawasaki-like signs)

เด็กอาการขนาดนี้ ไม่ได้เจอทันตแพทย์ก่อนแน่นอนครับ

นอกจาก skin manifestation ก็พบมีรายงานเคสที่เกิดรอยโรคในช่องปากนำมาก่อนเป็นอย่างแรก ก่อนเกิด symptom อื่น และนำหน้าอาการ skin manifestation

(อย่าลืมว่า เป็นการรายงานเคสเพียง 1 เคสนะครับ) ระดับความน่าเชื่อถือยังต่ำมาก

เป็นเคส Pt ญ อายุ 45 ปี มาด้วย CC: มีแผลขอบไม่ชัดเจน บริเวณ dorsal of tongue โดยประวัติก่อนหน้าจะเกิดแผล 1 วัน ผู้ป่วยรู้สึก painful บริเวณ filliform papillae

(หลังจากนั้นแผลนี้มี duration 10 วัน ก่อนจะหายไปเอง)

ที่แปลกคือ 2 วันหลังเกิด irregular ulcer ที่ลิ้น เกิด erythematous plane lesion ที่นิ้วเท้า มีอาการ painful เป็นเวลา 2 วัน ก่อนจะ asymptomatic (คือเกิดหลัง oral lesion แต่หายก่อน)

คนไข้ได้รับการทำ swab test ในวันที่ 8 และพบว่า COVID test +ve

สิ่งที่น่าสนใจของการรายงานเคสนี้คือ การแสดง Oral manifes ด้วย erythematous macule เป็นช่วงสั้นๆ ก่อนจะกลายเป็น irregular ulcer เป็นอาการนำมาก่อนอาการอื่นๆ ทั้ง Respi symptom และ skin lesion เพราะเรารู้ว่า หลัง virus attack แล้ว immune ของ host จะตอบสนองได้หนักหน่วงมาก อาจไม่ใช่ inflammation ธรรมดา แต่บางคนเกิด hyperinflammation กันทีเดียว

รอยโรคที่ Oral และ skin จึงเป็นการตอบสนอง immune ของ host เกิดเป็น Vascular inflammation (vasculitis)

ถ้ายังจำกันได้ สมมติถ้าจะมี Oral manifestation จาก SARS-CoV-2 น่าจะเดากันไม่ยาก ว่าควรจะเกิดขึ้นบริเวณใด? ใช่มั๊ยครับ

https://bit.ly/3dEy92D

จริงๆ ทั้ง 2 ตำแหน่ง ที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะลิ้น หรือ ถ้ามีโอกาสเจอ COVID toe ทันตแพทย์จะสังเกตตำแหน่งพวกนี้ได้ง่ายมาก (ปกติผมจะสังเกตนิ้วเท้าของคนไข้ก่อนทำงานอยู่แล้ว เพื่อประเมิน anxiety คือ ถ้าจิกแน่น ไม่ปล่อยสบายๆ แสดงว่า อาจจะยังไม่พร้อมครับ ควรปรับเก้าอี้มาคุยให้ relax กันซักนิดก่อน อย่าเพิ่งไปรีบทำ) ถ้าคุณหมอท่านใด ได้เจอ ก็ขอคนไข้ถ่ายรูป Hx และรายงานเคสแบบนี้บ้างก็ได้นะครับ ถ้าเคสเยอะขึ้น ทำ reseach ดีๆ ขึ้นมาได้เลย

Ref:

1.https://web.facebook.com/RDUThai/photos/a.4037015723005339/4037061516334093/?type=3&theater

2.https://www.livescience.com/skin-rashes-covid-19-symptoms.html

3.https://www.medscape.com/viewarticle/930180

4.https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=3129918307026615&id=1179796695372129

5.https://www.cell.com/cell/pdf/S0092-8674(20)30475-X.pdf

6.https://www.jomos.org/articles/mbcb/pdf/2020/02/mbcb200030.pdf

มีการบ้านนิดหน่อยจากท่านอาจารย์ UK

และเห็นเป็นเรื่องน่าสนใจ เลยลองค้น papers อ่านดูนะครับ

ยิ่งตอนนี้ทันตแพทย์สมาคมออก Guidline ที่ละเอียดมาแล้วด้วย จึงทำให้เปรียบเทียบได้ง่าย

บทความนี้จะใช้ paper นี้เป็นแกนหลักในการเขียน

เนื่องจาก ENT ต้องทำงานใน upper aerodigestive tract จากการตระหนักถึงการติดเชื้อใน HCW ของการระบาดในช่วงแรก ( มกราคม 2020) ใน Wuhan จึงทำให้เกิด strict safety precautions ตามมา ในงาน ENT ยกตัวอย่างเช่น การทำ Tracheostomy ในผู้ป่วยที่เป็น C0VID-19 ถือว่าเป็นงานที่มีความเสี่ยงสูงมาก

หัวใจหลักคือ การจัดการกับ aerosol และ droplet contamination เหมือนทันตแพทย์

แม้ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดสำหรับความเสี่ยงของหมอ ENT แต่จากจำนวนผู้ป่วยในช่วงแรกของการระบาด COVID-19 ในผู้ป่วยที่ admit ทั้งหมด 138 คน เป็น HCWs ถึง 40 คน และถ้าย้อนไป SARS outbreakใน Canada ปี 2003 51% ของเคสทั้งหมด 438 เคส เป็น HCWs ในจำนวนนี้ 3 HCW ตายจากเคสที่เกี่ยวข้องกับ SARS

แต่ในอีกด้านนึงมี paper ที่รายงานถึง HCW ในสิงคโปร์ 41 คน ซึ่งดูแลผู้ป่วย severe pneumonia (ที่ได้รับการ Dx ในภายหลังว่าเป็น COVID-19 ) โดยไม่มีใครติดเชิ้อจากการทำงานในระยะใกล้กับผู้ป่วยเหล่านี้เลย ทั้งการใส่ tube และ off tube ในจำนวน HCW เหล่านี้ 85% ใส่ surgical mask และที่เหลือใส่ N95

แสดงให้เห็นว่า ถ้ามี Precautions ที่ดี ทำให้ HCWs ทำงานได้อย่างปลอดภัย แต่ปัจจุบันยังไม่มี Protocols สำหรับการตรวจและการรักษาพื้นฐานใน ENT (head&neck exam, endoscopy ของ nose,sinuses,larynx,tracheostomy etc.)แต่จะเป็นในลักษณะที่แต่ละ field ไปสร้าง guideline กันเอง (เหมือนที่ทันตแพทยสมาคมสร้างสำหรับทันตแพทย์)

ดังนั้น guideline ที่เสนอนี้จึงปรับจาก IC ที่มีอยู่เดิมแล้ว ดังรายละเอียดข้างล่าง

1.กลยุทธ์ที่นำมาใช้เป็นสิ่งแรก คือ การเลื่อนนัดผู้ป่วยในเคสที่ไม่เร่งด่วนออกไปก่อน เช่น Benign tumors ต่างๆ, คนไข้ที่อยู่ในระหว่างนัด F/U ยกเว้นมีปัญหาเร่งด่วนจะเริ่มจากให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์, telemedicine และถ้ามี emergengy sign เช่น กลืนลำบาก หรือมีปัญหาด้าน Airway จึงเข้าระบบนัดและขบวนการคัดกรอง COVID ก่อนพบแพทย์

2.การใช้ PPE มีหลักการเหมือนกับของทันตแพทย์ ยกเว้นการใช้ respirator ขั้นสูงสุด คือ PAPR (Powered Air-Purifying Respirator)

ถ้ายังไม่เห็นภาพ ต้องทำความเข้าใจค่า APF ก่อน

Assigned Protection Factor (APF) คือ ค่ามาตรฐานความปลอดภัยของสารที่ต้องการป้องกัน

N95 มีค่า APF = 10 หมายความว่า N95 มีประสิทธิภาพการป้องกันสูงสุดไม่น้อยกว่า 10 เท่าของค่ามาตรฐานความปลอดภัยของสารที่ต้องการป้องกัน

ส่วน PAPR จะมีค่า APF อยู่ระหว่าง 25-1000

การใช้ PARP มีข้อได้เปรียบกว่า N95(+ tight-fitting Goggle) ในแง่ reduce risk of exposure แต่มีข้อเสียเรื่อง ลด field การมองเห็น และข้อจำกัดในการใช้อุปกรณ์อื่นร่วม เช่น ไฟส่องสว่างแบบสวมหัว, stethoscope การตัดสินใจใช้ PARP หรือ N95 จะขึ้นกับ Operation plan ที่จะ setting ขึ้นนั้นๆ

แต่ข้อแตกต่างที่สำคัญคือ Operation ของ ENT ในโรงพยาบาลสามารถ identify คนไข้ที่ positive COVID-19 ได้จาก facilities ของ lab การ classify ตามระดับ risk จาก COVID status ของคนไข้จึงทำได้แม่นยำกว่า (test COVID ภายใน 48 ชม.ก่อน Operation)

จริงๆ มันเป็นปัญหาสำคัญที่สุดในฝั่งทันตแพทย์เลยหละ เพราะถ้าเราสามารถ identify คนไข้ COVID ให้ได้แบบนี้ การทำงานจะง่ายตั้งแต่ Examination ครับ

อย่าง ENT ถ้ารู้ว่าคนไข้ + COVID การแยกห้องจะเริ่มตั้งแต่ขั้นตอนการตรวจ เพราะการตรวจทาง ENT จะมีลักษณะเฉพาะ คือ

1. การส่องกล้อง Endoscopy ของ nose,sinuses, oropharynx, hypopharynx, larynx ถือเป็น aerosol-generating procedure

2. nose และ pharynx เป็น reservoir ที่มี high concentration ของ SAR-CoV-2

3.ภายหลัง operation อาจมี virus particles เป็น airborne ได้นาน 3 ชม. หรือนานกว่านั้น

ดังนั้นจึงถือหลักการทั้ง 3 ข้อนี้ เป็น IC ในการตรวจ endoscopic ที่มี mucous membrane เกี่ยวข้องบริเวณ Head&Neck ทุกกรณี

นอกจากนั้นยังใช้หลักในข้อ 1 (การเลื่อนเคสที่ไม่เร่งด่วน) คือ เฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ใน indication ที่ต้องตรวจจริงๆ และถ้าทำได้ใช้ห้อง negative pressure

ข้อแนะนำเพิ่มเติมคือ

-ถ้าใช้ topical anes หรือ topical decongestion ก่อนส่องกล้องให้เลี่ยงการใช้ spray แต่ใช้วิธีชุบแล้วทาแทน แต่ถ้ามีขบวนการที่ต้องใช้ topical anes spray แบบเลี่ยงไม่ได้ ควร delay if possible

-การ Drain peritonsillar abscesses แนะนำให้ใช้ Antibiotic หรือ Needle drainage แทนการเข้าไปเปิดโดยตรง

– ขบวนการที่ทำให้ผู้ป่วยไอ เช่น การ remove foreign body ในขณะที่คนไข้รู้สึกตัว ควรเปลี่ยนมาทำ Under GA แทน

– ใน Operation room ให้ลด staff ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงให้มากที่สุด และถึงแม้ในผู้ป่วยที่ตรวจแล้ว negative COVID หรือไม่ทราบ COVID status และ asymptomatic แต่ถ้าเป็น high-risk operation การเลือกใช่ PPE ต้องจัดเต็มครับ เพราะ การตรวจ COVID ไม่ครอบคลุมคนทั้งหมด ทำให้ prevalence ของโรคนี้มักไม่ใช่ตัวเลขของผู้ติดเชื้อจริงในชุมชนนั้นๆ (หมายความว่า อาจเจอ false negative ได้สูง)

Operation อะไรบ้างที่ถือเป็น High-risk procedures ของ ENT?

1. Intubation&Extubation

2.Pt transport

3. Endoscopic Sinonasal and Skull Base Surgery

4. Thyroidectomy and Neck Procedures

จริงๆ อันนี้ไม่ expose mucosal surfaces แต่ยังถือว่ามี blood และ gastrointestional secretions จึงจัดเป็น high-risk (ล่าสุดตอนนี้ เชื่อไปในทางที่ไม่มี vital SARS-CoV-2 ใน bloodstream)

5.Ear surgery

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่า mucosa lining ใน middle ear และ mastoid air cell system แต่เนื่องจากมี respiratory airway involve จึงถือว่า contaminated ได้ ถ้ามีการใช้เครื่องมือ drill ผ่าน mastoid เช่นการทำ Mastoidectomy ผู้ป่วยควรทำ COVID test ก่อน ถ้าพบว่า + ve ให้เลื่อนไปจนกว่าจะรักษา COVID หาย

6. Facial trauma

7. Tracheostomy

โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยง หรือ delay อย่างน้อย 14 วัน (ตัวเลข 14 วัน คือให้ Acute phase of infection ผ่านไปก่อน) โดยเฉพาะ early tracheostomy ในผู้ป่วย +ve COVID ควรเลี่ยงการทำเด็ดขาด ด้วยเหตุผล 2 ข้อ จาก RCT ของผู้ป่วยที่ on Mechanical ventilation

(1.) high viral load ทั้ง location และ timing

(2.) ถือว่าไม่ improve mortality หรือลดเวลาที่อยู่ใน ICU

แต่ถ้ามีความจำเป็นต้องทำ

(1.) select case

(2.) ทำ Percutaneous dilatational tracheostomy ถ้าประเมินแล้วปลอดภัย

(3.) ให้ sedation ที่เพียงพอเพื่อป้องกันการไอ

(4.) เลือกขนาด tube ให้เหมาะกับ tracheostomy hole ที่เล็กพอ และ cuff ที่พองตัวพอเพื่อ seal upper airway ไม่ให้มีโอกาส spread virus particles

(5.) ใช้ close suction system ที่มี viral filter ตลอดขบวนการทำ

(6.) ใช้ Heat Moisture Exchanger device (HME) แทน tracheostomy collar เพื่อป้องกัน spead และ reinfection

(7) เลี่ยงการเปลี่ยน tube จนกว่า viral load ของคนไข้จะลดลงให้น้อยสุดเท่าที่ทำได้

ส่วนข้อสังเกตตรงนี้ที่ label สีเขียวเหมือน Guideline ของทันตแพทยสมาคมที่ออกมาครับ

PPE ระดับสูงสุดของ ENT ใน OR จะเป็นแบบนี้ครับ คือ ชุด Cover all+N95 หรือ Cover all+PAPR

ส่วน PPE ของทันตแพทย์จะไม่ต้องถึงระดับ Cover all+PAPR ครับ ก็จะประมาณรูปนี้

โดยสรุปใช้ Principle คล้ายกันมาก ทั้งการเลื่อนนัดเคสที่ยังไม่เร่งด่วน, การใช้ PPE และการ setting การทำงานทั่วไป แยกเป็นโอกาสที่จะเกิด risk จากความยากของงานและลักษณะเฉพาะของ Operation นั้นๆ

แต่พบว่ามีแนวคิดอย่างนึงที่ค่อนข้างต่างกันมาก ไม่น่าเชื่อคือ เรื่องนี้อีกแล้วครับ

เป็นเรื่องที่ค่อนข้างใหม่สำหรับทันตแพทย์ และใหม่สำหรับ ENT เช่นกัน

ในฝั่งทันตแพทย์ ผมอิงตาม Guideline ของทันตแพทยสมาคมละกันครับ

ความต่างกันตรงนี้มาจากหลักคิดและความเชื่อที่ต่างกัน 2 ประการครับ

(1.) ทันตแพทย์จะเชื่อ CHX เป็นหลัก และให้ผู้ป่วยเป็นผู้บ้วนปาก ก่อนทำหัตถการ

(2.) หมอ ENT จะใช้ Povidone iodine เป็นหลัก และให้หมอเป็นผู้กลั้วคอ ก่อนกลับบ้าน

ทำความเข้าใจก่อนว่า ไม่ใช่ Guideline แต่เป็น Recommendation ของ ENT นะครับ

ลองมาทำความเข้าใจ papers นี้กัน

1. ทำไม Povidone iodine จึงเหนือกว่า CHX ในการทำลายเชื้อใน family Coronavirus

paper นี้เป็นการทำในหลอดทดลองนะครับ โดยจำลองสภาวะที่มีการปนเปื้อนในหลอดด้วย RBC เทียบกับหลอด control ที่อยู่ในสภาวะ clean

วิธีทำคือ ใช้ Povidone iodine เพียงตัวเดียวในความเข้มข้นเริ่มต้นที่ 7% แล้วเจือจางด้วยน้ำที่ความเข้มข้นต่างๆ โดยอยากจะดูผลที่การเจือจางตามที่บริษัทผู้ผลิตแนะนำ (คือที่ 0.23% หรือ dilute 1:30) ในการฆ่าเชื้อ bacteria (ใช้ Strep gram + และ Krebsiella gram -) และเชื้อ virus (ใช้ 4 ตัว คือ Influenza type A subtype H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV, Rotavirus)

(จะเห็นว่า ไม่ได้ทดสอบกับ SARS-CoV-2 นะครับ)

ผลออกมาคือ Povidone iodine สามารถฆ่าเชื้อทุกตัวในหลอดทดลองที่ความเข้มข้น 0.23% โดยต้องสัมผัสเชื้อเป็นเวลาอย่างน้อย 15 วินาที

สรุปคือ Povidone iodine ที่มีขายเชิงพาณิชย์ในรูปของน้ำยาบ้วนปาก น่าจะมีผลในการอมกลั้วคอเพื่อฆ่าเชื้อจริง

-กลไกที่ทำลาย Influenza H1N1 คือ ไป inhibit viral Haemagglutinin binding activity และ viral Neuraminidase catalytic hydrolysis

-กลไกการออกฤทธิ์ต่อ bacteria คือ free iodine ที่หลุดจาก Povidone iodine complex จะ penetrate ผนังเซลล์ แล้วไป form complexes กับ amino acid และ กรดไขมันไม่อิ่มตัวในเซลล์ เกิด cell inactivation จากการยับยั้งการสังเคราะห์ protein ,เปลี่ยนสภาพ cell membrane และรบกวน metabolic pathways

–จุดประสงค์ในการเน้นไปที่การกลั้วคอ (มากกว่า mouth rinse) สำหรับการฆ่าเชื้อ respiratory virus ก็เพราะต้องการผลของ Povidone iodine ไปยับยั้ง Protease enzyme ที่คอ (เรารู้ว่า มันจะไป replication ที่นั่น มากกว่าในปาก)

– ส่วนตรงนี้เป็น paper ที่ paper นี้ refer ถึง การเปรียบเทียบระหว่าง Povidone iodine, CHG (ของทันตแพทย์จะย่อเป็น CHX) และ CPC (cetylpiridium chloride gargles) แต่ผมหาความเข้มข้นของ PVP-I และ CHG ที่ใช้ไม่เจอครับ และ อย่าลืมว่า ทำเพื่อดู Bactericidal เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับ virus ครับ

พวก Antiseptic เหล่านี้ ทั้ง PVP-I และ CHX (ขอใช้ X เพราะความคุ้นเคย) ผลิตออกมาในรูปแบบและความเข้มข้นต่างๆ กัน ทั้งเป็น Gargle และ Handwash ครับ จุดประสงค์ก็คือ เพื่อดักทางการ transmission ทั้งการสัมผัส droplets ขนาดใหญ่ด้วยมือ และ droplets nuclei ขนาดเล็ก ที่กระเด็นเข้า Upper respiratory tract

การล้างมือด้วย Antiseptic ทั้ง 2 ตัว มี paper ที่เทียบกันอยู่ (ย้ำว่าในรูปแบบของ Handwash)

เทียบระหว่าง PVP-I 7.5%, CHX 4% และน้ำสบู่ ต่อการฆ่าเชื้อ E. coli (เลือกตามมาตรฐาน EN1499, ปลอดภัยในการทดสอบภายนอกร่างกาย) และ MNV (murine norovirus) ที่เลือกใช้ virus ตัวนี้เพราะไม่ก่อให้เกิดโรคในมนุษย์ (การทดลองทำในอาสาสมัคร 15 คน ทดสอบก่อนและหลังล้างมือด้วย anticeptic)

ผลการศีกษาพบว่า ทั้ง PVP-I และ CHX สามารถทำลาย E.coli ได้อย่างไม่มีปัญหาครับ แต่ฤทธิ์ในการฆ่า virus (MNV) นั้น PVP-I ทำได้ดีที่สุด รองลงมาคือ น้ำสบู่ และ CHX ทำลาย virus ได้น้อยที่สุดครับ

ผลตรงนี้อยู่ที่หน้า 13

ทำไม CHX 4% Handwash จึงมีประสิทธิภาพใน virucidal activity น้อยกว่าสบู่ล้างมือธรรมดา ?

ลองมาดูกลไกการทำงานของ CHX

กลไกการทำงานของ CHX มันจะเริ่มด้วยคำว่า Dication ไปเข้าทำที่ประจุ – ที่ cell wall ของ bacteria

ไม่ต้องงง ทำไมใช้ CHX หรือ CHG นะครับ คือ CHX (Chlorhexdine) ซึ่งเป็น active substance ของ CHG (Chlorhexide Gluconate) เวลาพูดถึงเราจะเอ่ยถึง CHX หรือ CHG ก็ให้เข้าใจว่า สนใจเฉพาะส่วนที่เป็นสารออกฤทธิ์ (CHX) เท่านั้นครับ ต่างกันแค่เรียกแบบเต็มในรูป salt (CHG) หรือรูป ion (CHX)

ต้องเข้าใจคำว่า Dication ของ CHX ให้ได้ก่อน

จากรูปคือ โครงสร้างโมเลกุลของ CHG เราจะเห็นว่า โมเลกุลของ Chlorhexidine (CHX) 1 โมเลกุลจะจับกับ Gluconic acid 2 โมเลกุล

ดังนั้นเมื่อ Gluconic acid แตกตัวออกไปเป็น Gluconic ion ประจุลบ 2 โมเลกุล จึงทำให้ Chlorhexidine (CHX) ที่เหลือกลายเป็นสาร 1 โมเลกุลที่มีประจุบวก 2 ตำแหน่ง ในที่สุด

ตรงนี้คือ ลักษณะที่เรียกว่า Di-cation นั่นเองครับ

คุณลักษณะ Dication ของ Chlorhexidine ทำให้เกิดคุณสมบัติ 2 อย่าง ที่ทราบกันดี

1. เข้าทำที่ประจุ –

2. เกิดการ adhesion และ retention ที่ดีใน oral mucosa ทำให้ออกฤทธิ์อยู่ได้นานมาก

แต่มันดันทำให้เกิด retention ของ virus อยู่บน surface ของด้วยเช่นกัน

Retention phenomenon นี้ไม่เกิดเฉพาะกับ virus เท่านั้นแต่ยังเกิดได้กับ bacteria ในกลุ่ม gram – อย่างเช่น Acinetobacter baumannii อีกด้วย (A. baumannii เป็น Oppotunistic pathogen ในผู้ป่วย immune compromised host)

สรุปถึงตรงนี้ เราเคยสงสัยการทดสอบ CHX ถึงฤทธิ์ virucidal จากความเข้มข้นของการทดสอบที่ต่ำกว่าที่เราใช้ mouth wash (0.12%)

แสดงการศึกษา CHX ที่เป็น Disinfectant นะครับ ไม่ใช่ Antiseptic (เป็นวิธีใช้ทำความสะอาดพื้นผิววัตถุ ไม่ใช้ในมนุษย์) จะเห็นว่า ใช้ CHX ที่ความเข้มข้น 0.02% ซึ่งต่ำกว่า form ที่เป็น mouth wash ถึง 6 เท่า (= 0.12%/0.02%) ตอนที่อ่านเจอทำให้ผมสงสัยว่า เพราะ ความเข้มข้นที่ต่ำเกิน จึงอาจไม่ effective ต่อกลุ่ม Coronavirus

แต่ผลจากการศึกษาเรื่อง Handwash ที่ยกมาใช้ความเข้มข้น CHX ในระดับที่สูงกว่า mouth wash มาก ก็ยังได้ effective ต่อ virus ที่แย่กว่าน้ำสบู่ซะอีก

ดังนั้นถ้าปรับได้ในความเห็นของผม จึงควรเปลี่ยนไปใช้ PVP-I 0.23% จะให้ความมั่นใจมากกว่า ในผู้ป่วยที่ไม่มี contraindication ต่อ iodine ครับ

ข้อต่อไป ทำไม HCW จึงควรใช้ PVP-I กลั้วคอหลังเลิกงาน ก่อนกลับบ้าน?

มี paper ศึกษา Sensitivity ของการตรวจ specimens ด้วยน้ำลาย เทียบกับ nasopharyngeal swab เพื่อจะดูว่า สามารถนำน้ำลายมาตรวจแทนการ swab ได้มั๊ย?

การศึกษานี้แยกกลุ่มทดสอบเป็น 2 กลุ่ม

กลุ่มแรกเป็นผู้ป่วย 44 คน ที่ตรวจแล้วว่ามี + COVID test ด้วย nasopharyngeal และ/หรือ oropharyngeal swab แล้ว admit ที่ Yale New Haven Hospital

กลุ่มที่ 2 เป็น HCW 98 คนที่ไม่มีไข้, ไม่มี respiratory symptom แต่ทำงานใกล้ชิด ดูแล ผู้ป่วย COVID-19 โดยเก็บ specimens ทุก 3 วัน เป็นเวลา 2 wk

ที่น่าสนใจคือ กลุ่มที่ 2 ครับ พูดง่ายๆ คือ เป็นการตรวจ HCW ที่คาดว่า ไม่น่าจะมีอะไรนะ แต่ผลที่ออกมา surprise มาก คือ พบ HCW 2 คน มี + COVID test จากน้ำลาย แต่พบปริมาณเชื้อที่ต่ำกว่าที่ตรวจพบในผู้ป่วยที่ symptomatic ครับ (เจอเชื้อในปริมาณต่ำมาก และ HCWs ทั้ง 2 คนนี้ asymptomatic)

ถ้าจะถามว่า ระดับเชื้อในน้ำลายของ HCW ที่บอกว่าต่ำกว่าน้ำลายคนไข้ COVID-19 ที่มีอาการแล้วนั้น ต่ำกว่าขนาดไหน?

คำตอบคือ ปริมาณเชื้อ SAR-CoV-2 ในน้ำลายของคนที่ไม่มีอาการ (Asymptomatic) ต่ำกว่า 100,000 เท่าเมื่อเทียบกับปริมาณเชื้อของคนไข้ที่มีอาการ (Symptomatic) ไปแล้วครับ ( = 10ˆ10/ 10ˆ5 copies/ml)

(ตรงนี้อย่าไปสับสนกับปริมาณ viral load ที่ Oropharynx ของคนที่ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ (Presymptomatic และแพร่เชื้อได้ แล้ว symptomatic ในเวลาต่อมา) กับ กลุ่มคนติดเชื้อแล้วมีอาการแล้วนะครับ เป็นคนละกรณีกัน)

เผื่อให้เข้าใจมากขึ้น

รูปแบบของผู้ติดเชื้อ COVID-19 ในชุมชน เขียนในรูป Set ได้แบบนี้ครับ

U = ประชากรในชุมชนทั้งหมด

P = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test

A = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test แต่ Asymptomatic

S = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test และ Asym ในตอนแรก แต่ต่อมา Symptomatic

S’ = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test และ Symptomatic ตั้งแต่แรก = P-A

จะเห็นว่า S เป็น subset ของ A เพราะ ในกลุ่มที่ + COVID จะมีคนที่ไม่แสดงอาการในช่วงแรก แต่เมื่อเวลาผ่านไป จะกลายเป็น กลุ่มที่ Presymptomatic และกลายเป็น กลุ่มที่ Symptomatic ในที่สุด

เมื่อพิจารณาจะเห็นว่า กลุ่มประชากร A ทำให้เกิดปัญหาเยอะมาก ในการวางมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดต่างๆ เพราะมีคนที่ไม่มีลักษณะทางคลินิกปรากฏในช่วงแรก แต่ยังสามารถ transmission ได้

ดังนั้นจึงมีคำแนะนำว่า HCW ที่ทำงานใกล้ชิดผู้ป่วย COVID โดยตรง หรือ ในกลุ่มผู้ป่วยทั่วไป (คือเราอาจจะเจอกลุ่ม A โดยไม่รู้ตัว) ควรกลั้วคอด้วย Povidone iodine หลังเลิกงานที่โรงพยาบาลหรือคลินิกในแต่ละวัน ด้วยจุดประสงค์ 2 อย่าง

1. กำจัด oral/pharyngeal protease ซึ่งช่วย viral replication

2. Virucidal activity เชื้อปริมาณเล็กน้อยที่อาจรับมาจากผู้ป่วย และสะสมที่ Oropharynx โดยตรง

ผลทั้ง 2 ข้อ คือจะไม่ทำให้เชื้อ(ถ้ามี) ลงไปใน respiratory tract ที่ระดับล่างขึ้นไปอีกนั่นเองครับ

Ref:

1.https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/articlepdf/2764032/jamaotolaryngology_givi_2020_sc_200001.pdf

2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40121-018-0200-7.pdf

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986686/

4. https://www.jpbms.info/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1391&Itemid=41

5.https://www.thaidental.or.th/main/download/upload/upload-204212114415506.pdf

6.https://www.thaidental.or.th/main/download/upload/upload-204220004306024.pdf

7.https://m.facebook.com/groups/thaient/permalink/2991199310941706/

8.https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(20)30046-3/fulltext

9.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20067835v1.full.pdf

10.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2009758

คงไม่มีอะไรเหมาะไปกว่าหนังสือเล่มนี้อีกแล้ว ในชั่วโมงนี้

order จากศูนย์หนังสือจุฬาฯ ครับ

เข้า link นี้

http://www.chulabook.com/description.asp?barcode=9786165654265

ผม order วันที่ 12 เมษายน ได้รับหนังสือวันที่ 17 เมษา ครับ ใช้เวลาสั่ง+pack ส่งถึง รวม 5 วัน

package ที่ได้รับดีมาก

ข้อดีของการสั่ง online คือได้ลดจากราคาปกครับ (save ไปเกือบ 100 บาท)

ส่วนข้อเสียคือ ถ้าไปซื้อที่ศูนย์หนังสือ จะมีบริการห่อปก sticker ครับ ผมชอบมาก จับหนังสือได้โดยไม่ต้องกลัวเปื้อน

ใช้เทปยึดแล้วมี plastic bag ห่ออีกชั้น เผื่อกันโดนความชื้นระหว่างขนส่ง

หนังสือเล่มนี้เป็นการพิมพ์ครั้งที่ 2 ครับ ห่างจาก 1000 เล่มในครั้งแรกเพียง 3 ปี ถือว่าเป็นการพิมพ์ใหม่ที่สั้นมากสำหรับหนังสือทันตแพทย์

โครงสร้างของหนังสือ ท่านอาจารย์ทำ index ดีมาก สะดวกต่อการค้น หรือ ถ้าใครไม่สะดวกค้น index ก็มาดูที่สารบัญได้ เพราะท่านอาจารย์แยก topic ย่อยละเอียดมาก คือ ดูค้นเรื่องที่ต้องการอ่านจากสารบัญได้เลย

การอ่านแต่ละบทค่อนข้างขาดกัน เราสามารถอ่านเฉพาะหัวข้อที่เราสนใจได้เป็นเรื่องๆ

เหมาะสำหรับเป็น Reference ที่ดีมาก ไม่จำเป็นต้องตะลุยอ่านตั้งแต่บทที่ 1 จากต้นจนจบแบบเรียงไปเรื่อยๆ

ที่เห็นทางซ้ายมือของคุณหมอคือ เล่มปรับปรุงใหม่ ส่วนทางขวาคือ เล่มเก่าที่ผมซื้อไว้ตั้งแต่ปี 2561 ครับ สังเกตว่า รูปหน้าปก ให้ความสำคัญกับ Dental unit และ water lines เป็นลำดับแรก ด้วยการวางรูปไว้ตรงกลาง และขนาดรูปใหญ่สุด ตรงนี้คือ ต้องการเน้นความสำคัญของ field of operation

ด้านล่าง 3 รูปถัดมาเรียงต่อกัน คือ การฆ่าเชื้อด้วย heat, การฆ่าเชื้อด้วย disinfectant & sterilant และ การใช้ PPE ครับ (mask ในรูปยังเป็น Dura ไม่ใช่ N95) และตัดรูป hand instrument ออกไป

เป็นการเน้นหลักการสำคัญให้ชัดขึ้น

วิธีการอ่านหนังสือเล่มนี้ให้เข้าใจ และจำได้แบบไม่ลืม

คือ ให้อ่านแล้วเทียบกับสิ่งที่มีอยู่และทำอยู่ในคลินิกของเราครับ

เล่มปรับปรุงใหม่ใน version ที่ 2 เป็นหนังสือที่สวยมาก มีแถบคั้นหนังสือเป็นผ้าสีม่วง คุณภาพปกและกระดาษดีกว่า version แรก

และถ้าจับหนังสือจะรู้เลยว่า มันหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัดครับ จาก 270 หน้าเป็น 300 กว่าหน้า

(แต่ผมอ่านจบนานมาแล้ว จึงน่าจะอ่านเล่มใหม่ได้เร็วมาก แต่ก็ลุ้นเนื้อหาที่เพิ่มมา 30 กว่าหน้าจะเป็นเรื่องอะไรบ้าง เพราะของเดิมก่อนปรับปรุงมี 12 บท)

และเพราะผมอ่านมาแล้ว เลยมีคำแนะนำที่ช่วยให้อ่านหนังสือเล่มนี้ง่ายขึ้น ดังนี้ครับ

ความรู้พื้นฐานของการอ่าน ถ้าไม่ให้งง คือ 2 เรื่องนี้

1. บทแรกเป็นเรื่อง microbiology ครับ

จะมีพูดถึง virus

-ให้รู้ไว้ก่อนว่า virus ไม่ถือเป็นสิ่งมีชีวิต แต่เราจะนับว่าเป็น อนุภาค จนกว่าจะเข้าไปใน cell ของสิ่งมีชีวิต มันจึงจะแปลงร่างเป็นสิ่งมีชีวิตที่ถือเป็นปรสิตต่อ host นั้นครับ (Obligate intracellular parasite)

– virus มีการห่อหุ้มตัวมันเองแน่ๆ 1 ชั้น คือ หุ้มสารพันธุกรรมของมันด้วย protein เรียกสิ่งที่ห่อหุ้มนี้กว่า capsid แต่บางชนิดมีสิ่งห่อหุ้มชั้นที่ 2 เหมือน membrane ชั้นนอก เรียก envelope เป็น lipid

virus ที่มีเปลือกหุ้มจะถูกทำลายด้วย disinfectant ได้ง่ายกว่าตัวที่ไม่มี envelope ครับ เพราะอะไรก็ตามที่ละลาย หรือ ทำลาย lipid ชั้นนอกสุดได้ ตัวมันจะตายทันที แต่ virus ที่ไม่มี envelope จะไม่มี lipid ให้ทำลายครับ พวก disinfectant ต้องใช้กลไกอย่างอื่นทำลายมัน เช่น ยับยั้งการสังเคราะห์ protein

– สารพันธุกรรมของ virus ชั้นในสุดเป็นแกนกลาง (ที่หุ้มด้วย capsid) เป็น nucleic acid ที่เป็นได้ทั้ง DNA หรือ RNA แล้วแต่ชนิด virus นั้นๆ

– ถ้าเป็น virus ที่เป็น DNA virus ก็มีได้ทั้งที่เป็น DNA สายคู่, DNA สายเดี่ยว และถ้าเป็น virus ชนิดสารพันธุกรรมเป็น RNA ก็มีได้ทั้ง RNA สายคู่ และ RNA สายเดี่ยว

– ใน virus ชนิด RNA สายเดี่ยว จะแยกออกเป็น 2 ชนิดคือ RNA สายบวก (+ single-stranded RNA) ความหมายของ +ss RNA คือ สาย RNA ที่มีลำดับเบส (A,U,G,C) เหมือนกับ mRNA ของ host cell ทำให้มันสามารถเกิดขบวนการแปลรหัส (translation) เกิดการสร้าง protein ได้ทันทีที่มันเข้าสู่ cell

แต่ virus ชนิด สายลบ (- single-stranded RNA) ลำดับเบสของสาย RNA ของมันจะเป็น “คู่สม” (complementary) กับ mRNA ของ host cell จึงต้องเกิดการเปลี่ยนให้เป็น RNA สาย + ก่อน (ใช้ enzyme RNA polymerase แปลงสาย – ให้เป็นสาย +) แล้วจึงค่อยเกิดขบวนการ translation เพื่อสร้าง protein ต่อไป

( ให้นึกถึงซิปครับ ซิปจะมี 2 สายที่ถูกรูดเข้าด้วยกัน ถ้าให้ข้างนึงเป็น + อีกข้างจะเหมือนเป็น – ที่เข้าคู่กัน ถ้าเป็นสาย + เมื่อเข้า cell ตัว virus ที่ถอดเกราะออก จะใช้ RNA ของมันทำงานสั่งให้สร้าง protein ได้เลย แต่ถ้าเป็นสาย – มันจะต้องจำลองสร้างสาย + จากตัวมันเอง (ที่เป็นสาย -) ก่อน เนื่องจากมันเหมือนซิป จึงรู้ว่าต้องสร้างสาย RNA สาย + ให้เข้าคู่กับมันได้ยังไงเพื่อได้ลำดับเบส A,U,C,G ที่เข้าพอดีตามลำดับ)

ความเข้าใจในสารพันธุกรรมของ virus จะทำให้เราเข้าใจการโจมตีของมันต่อ cell เป้าหมายได้ดีขึ้นครับ ยกตัวอย่างเช่น โรค COVID-19 เกิดจาก Coronavirus ใน species SARS-CoV-2 ซึ่งเป็น virus ที่มีสารพันธุกรรมชนิด +single-stranded(ss) RNA (RNA สายเดี่ยว +)

(เนื่องจากผมยังไม่ได้อ่านเล่มใหม่เลยนะครับ เลยไม่รู้ว่า ท่านอาจารย์จะลงรายละเอียดไปถึง ปลายสาย 5′, 3′ หรือเปล่า? แต่ถ้ามีจะมาเพิ่มให้ทีหลังครับ ถ้าไม่มีพูดถึง ก็ให้จบลงแค่นี้)

-ใน cell สัตว์,พืช และ bacteria สารพันธุกรรมใน nucleus (bacteria บางชนิด ไม่มี nucleus) จะเป็น DNA ส่วน RNA ไปอยู่ใน cytoplasm (ทำหน้าที่รับคำสั่งจาก DNA ไปสร้าง protein อีกทีนึง มี 3 ชนิด คือ mRNA เป็นแม่แบบ ,rRNA เป็นส่วนประกอบของ ribosome ตามชื่อ r, tRNA จะ transfer นำกรด amino มาต่อกันเป็น protein ตามชื่อ t)

-ความแตกต่างของ DNA กับ RNA อยู่ที่ น้ำตาล pentose (ชนิด Deoxy- กับ Oxy- ตามลำดับ) และเบส ของ DNA ตำแหน่ง A,T,C,G แต่ RNA เป็น A,U,C,G ( A= T กับ A=U ตามลำดับ)

2. เป็นเรื่อง ปริมาณสารสัมพันธ์ เรื่องการแปลงความเข้มข้นครับ

ความเข้มข้น 100% (w/v) = 1 kg/L = 1000 g/1000 ml = 1000 mg/ml

10% (w/v) = 100 mg/ml

1% (w/v) = 10 mg/ml = 1 g/100 ml

อีกเรื่องคือ การแปลง Molarity (M) เป็น Normality (N)

ยกตัวอย่าง H2SO4 –> 1 M จะแตกตัวให้ H+–> 2 M และ SO4–> 1 M

ถ้าแปลงเป็น Normality จะได้ H2SO4—> 1 M จะแตกตัวให้ H+ –> 2 N

นั่นคือ 1 M ของ H2SO4 solution = 2 N ของ H2SO4 solution

ทีนี้ถ้าเป็นเบส อย่าง NaOH –> 1 M จะแตกตัวให้ OH- –> 1 M = 1 N

ดังนั้น 1 M ของ NaOH solution = 1 N ของ NaOH solution

จะเห็นว่าจากตัวอย่างที่ยกมา ค่า Normality ของสารละลาย จะ = หรือ > ค่า Molarity เสมอ

สารละลาย NaOH 1 M = 1 N เท่ากับความเข้มข้นกี่ % ?

NaOH 1 mole = 23+16+1 g = 40 g (ผลรวมของมวลอะตอมของแต่ละธาตุ, g ที่เห็นให้เข้าใจว่าคือ g.mole)

1 Molarity = 40 g / 1000 ml = 4 g / 100 ml = 4%

ดังนั้น สารละลาย NaOH 1 N = ความเข้มข้น 4% NaOH

แต่ถ้าเห็นราคาแล้ว ท่านที่มีเล่มแรกอยู่อาจรู้สึกว่า คุ้มค่ามาก (ที่ซื้อเก็บไว้แล้ว)

ผมขอใช้เวลา 2 อาทิตย์ครับ จะมาเขียนให้ฟังว่า version ปรับปรุง ต่างจาก version แรกยังไง?

และถ้ามีเล่มแรกอยู่แล้ว ควรซื้อเล่มใหม่มั๊ย?

ให้ดูการเข้าปกชัดๆ ครับ ต่างจากเล่มแรกมาก นี่ยังคิดว่า อ่านจบแล้วจะเอาไปเข้าปก sticker ครับ เป็นหนังสือที่สวย, ปราณีตจริง

ขอเวลา 2 wk ใครว่างอยู่ อ่านจบแล้วค่อยมาคุยกันนะครับ (ในความเห็นของผม บทที่อ่านยากสุดคือ บทที่ 1 ครับ)