ครั้งแรกที่ฟัง lecture เรื่อง Invasive Cervical Resorption ผมยังเข้าใจผิดว่าโรคนี้เป็นลักษณะหนึ่งของ Internal root resorption ( internal root canal inflammatory resorption และ internal root canal replacement resorption) แต่จริงๆนั้น ไม่ใช่ เพราะ Invasive Cervical Resorption จัดอยู่ใน external root resorption รูปแบบหนึ่งต่างหาก

รูปข้างบนแสดง Clinical classification ของ Invasive cervical resorption ตามระดับ severity ส่วนใหญ่ Class 1 และ 2 จะเป็นการตรวจเจอโดยบังเอิญจาก routine check up ครับ (x-ray ไปเห็นพอดี) จึงพบว่า กว่าจะเห็นทางคลินิกจริงๆ จะพบการลุกลามมา Class 3 เยอะที่สุด

ตัวอย่างทางคลินิกของ Class 1 สังเกตซี่ 12 บริเวณขอบเหงือกที่มีลักษณะแดงและไม่เรียบ

film 12 แสดงรอยโรค Invasive cervical resorption Class 1

อันนี้คนละเคสนะครับ แสดงออก Class 2 คือ รอยโรคขนาดใหญ่ขึ้นจนฟันเริ่มมี pink discoloration

film ซี่ 11 lesion ซ้อนทับกับ pulp (อยู่ในแนว labio-lingual จึง superimpose กับ pulp แต่ยังไม่ expose pulp ครับ)

ความแปลกของ Invasive cervical resorption คือ มันไม่ค่อยจะ expose pulp ครับ จากรูปของอีกเคสนึง เป็น Class 2 จะเห็นว่า ถ้ารอยโรคอยู่ในตำแหน่ง proximal (ไม่ซ้อนทับ pulp) เราจะสังเกตเห็น radiopaque line บางๆ กั้นระหว่างรอยโรคกับ pulp (แสดงลักษณะของกลไกป้องกันตนเองของฟัน)

แม้ความคล้ายคลึงกับ caries จาก film ก็สามารถ diff diag ได้จากลักษณะของขอบรอยโรคที่ irregularity คล้ายๆ scallop pattern

เคสนี้มองในปากทางด้าน palatal เห็นฟันสีออกแดงเรื่อๆ ขนาดนี้เลย ลักษณะกลไกป้องกันตัวเองของฟันจาก film x-ray (radiopaque line) เป็นข้อบ่งชี้ว่า ฟันซี่นี้กำลังเผชิญกับ active form ของ tooth resorption

film ของฟันหลัง ที่เจอ Invasive cervical resorption Class 2

ในคลินิก มองไม่เห็นความผิดปกติใดๆ (ไม่มี discoloration)

Class 3 รอยโรคจะลุกลามไปทาง root แต่กินบริเวณไม่เกิน Coronal 3rd of root

แสดงรอยโรค Class 4 ซึ่งเป็นระยะที่แรงสุด รอยโรคลงไปเกิน Coronal 3rd of root ลูกศรแสดงขอบเขตของ pulp ที่เป็น radiopaque line

ภาพตัด section ของรากฟัน จะเห็นผนังที่หุ้ม pulp เพื่อแยกจากขอบเขตของรอยโรค ชัดมากๆ

etiology ของ Invasive cervical resorption ยังหาไม่เจอครับ แต่พบ Predisposing factors จาก chart จะเห็นว่า Pt ที่เคยมีประวัติ Trauma และเคยรับ Orthodontic treatment จะมี incidence สูงสุด (Sole factor คือ สาเหตุนั้นเดี่ยวๆ และ Additional factor คือ สาเหตุร่วมกับสาเหตุอื่น เช่น เคย trauma+ortho ด้วย เป็นต้น)

ข้อมูลที่นำมา เอามาจาก Paper ชิ้นเดียวครับ เรื่อง Invasive cervical resorption โดย Geoffrey S. Heithersay

โดยสรุป ลักษณะเด่นของ Invasive cervical resorption อยู่ที่ Histopathology ครับ ที่แยกมันออกจาก Internal root resorption และ Classicl external inflammatory (infective) root resorption ได้อย่างเด็ดขาด

 

 

 

 

ถ่ายโดยคุณ Isriya Paireepairit — in Menlo Park, California

 

 

การใช้ triple-ABX regimen ครั้งแรกเป็นการศึกษากับเชื้อ E.coli ที่เพาะเชื้อใน root canal ของฟันที่ถอนออกมาแล้ว (in vitro) ในปี ค.ศ.1996 โดย Hoshinoและคณะ ทำที่ Niigata University ญี่ปุ่น

Prof. Hoshino Etsuro DDS, PhD Chaiman Div of Biological Science Niigata University, Japan

Classic paper ชิ้นนั้นคือ

download มาอ่านได้จาก link นี้ครับ

(เชื้อ E.coli เป็นเชื้อ facultative anaerobes(เติบโตได้ดีทั้งในภาวะที่มีและไม่มีออกซิเจน) ชนิดแกรมลบ รูปร่างเป็นแท่ง ศักยภาพมักก่อให้เกิดโรคที่ GI พบได้ในช่องปาก)

ปัจจุบัน 3mix เริ่มเข้ามามีบทบาทเป็น Recommended protocol ของการทำ Pulp regeneration (ในทางปฎิบัติทำได้เพียง Pulp revascularization เท่านั้น คือ มี regrowth ของ blood vessels แต่ยังไม่สามารถทำให้เกิด nerve regeneration ได้)

Protocol นั้นคือ OCD แล้ว IR with 5.25% NaOCl 10-15 นาที (ไม่ต้อง MI) ซับแห้ง แล้ว med with 3mix MP(freshly mixed paste of ciprofloxacin,metronidazole,minocycline in Macrogol ointment/propylene glycol base) เป็นเวลา 1 wk ก่อนเข้าสู่ step B,C ตามรูป

(ย้ำว่า Protocol นี้ ทำให้ฟันแท้ที่ตายแล้วแต่ยัง immature คือ ปลายรากยังไม่ปิดนะครับ เดิมเรามีทางเลือก 2 ทาง คือ 1.ทำ Apexification เพื่อให้ปลายรากปิด 2.ถอนแล้ว ortho หรือ pros แต่ Regenerative endodontic คือทางเลือกใหม่อีกทางหนึ่ง)

ทบทวนการจำแนกชนิดของ ciprofloxacin,metroidazole,minocycline

3mix เข้ามามีบทบาทใน Regenerative endo เพราะ เรารู้ว่าในฟันแท้ที่ปลายรากยังไม่ปิดจะมี mesenchymal stem cells อยู่ในบริเวณที่เรียก Apical papilla (ลูกศรชี้ในรูป C) ตรงนี้จะถูกกระตุ้นให้เกิด bleed ใน bleeding step ของขบวนการอีกทีหนึ่ง เรียกเซลล์พวกนี้ว่า SCAP (stem cells of the apical papilla)

ภาพนี้อยู่ในบทที่ 22 เรื่อง Restoration of the Endodontically Treated Tooth (หนังสือเล่มนี้มีทั้งหมด 30 บท)

ข้อสังเกตของผมคือ แนวคิดในการ Restore ค่อนข้าง conservative มากๆ สังเกตว่า จากรูปข้างบนเป็นคำแนะนำสำหรับฟันหน้า กรณีที่ใช้ Post&Core จะมีเพียง 2 กรณี คือ

1.ในฟันหน้าที่ถูกทำลายไปมาก แต่ยังมี remaining structure มากกว่าหรือเท่ากับครึ่งหนึ่งของเนื้อฟันทั้งหมด และยังมี Ferrule และต้องร่วมกับ Pt มี Occlusion load สูงๆด้วยนะ (เช่น Deep bite, Parafuntional habit)

2.ฟันที่ไม่มี Furrule แล้ว

….นอกจาก 2 กรณีนี้จะไม่ใช้ Post&Core เลย

ที่นี้ในกรณีที่เป็น ฟันหลัง

ผมลองค้นหาชื่อของอาจารย์ที่เขียนบทที่ 22 นี้ พบว่ามี 3 ท่าน คือ

Didier Dietschi D.M.D, PhD เป็นหมอ Oper

Serge Bouillaguet D.M.D ก็เป็นหมอ Oper ครับ

Avishai Sadan D.M.D ท่านนี้เป็นท่านเดียวที่เป็น Pros ครับ แต่ชื่อวางไว้หลังสุดในผู้เขียนบทที่ 22 นี้ จากทั้ง 3 ท่าน ผมเลยเดาว่า อิทธิพลของ Pros เลยน้อยกว่า Operative (ซึ่ง Oper จะมีแนวคิดทาง Conservative มากกว่า ในขณะที่ Pros จะ Over engineer มากกว่า)

film Pa ฟิล์มนี้ก็นำมาจากบทเดียวกันครับ

ท่านอาจารย์ผู้เขียนอาจจะมีประสบการณ์เจอเคสแบบในฟิลม์นี้มาเยอะ เลย recommend ให้ใช้ Post&Core ในกรณีที่จำเป็นเท่านั้น คือ Pt มีแรงกัดสูงกว่าปกติ หรือ ฟันที่ถูกทำลายจนไม่มี Ferrule เหลืออยู่เลยเท่านั้นครับ

คล้ายๆ กัน คือ กรณีที่ใช้ Post&Core จะมีเพียงกรณีที่ฟันไม่มี Ferrule เท่านั้น