งานประชุมจัดที่ โรงแรม Eastin Grand พญาไท ถือว่า location ดีมาก คือ มี skywalk เชื่อมจากตัว BTS พญาไท เดินเข้าตัวโรงแรมได้เลย (ไม่ต้องเดินลงพื้นก่อนจากตัวสถานีรถไฟฟ้า)
เดินเข้ามาในตัวโรงแรมเจอ After U ดักเป็นร้านแรก
ห้องประชุม ขึ้น lift ไปชั้น 6 จะมีหลายห้องย่อย เรียงกันตามแนวลึก (ซ้อนๆกัน) ถ้าเดินหาเองจะงง ควรถามน้องพนักงานที่ดูแลแถวนั้น จะดีสุด
ส่วนห้องอาหาร จะอยู่ชั้น 5 อาหารหลากหลาย ส่วนรสชาติผมให้ 7/10 แต่ service ของน้องๆ พนักงาน ถือว่า ดีมากๆ 10เต็ม ในการหาที่นั่ง และคอยดูแล ระหว่างกินข้าว คือ น้ำในแก้วพร่องไปครึ่งนึง เดินมาเติมแล้ว ไม่รู้แกเห็นได้ยังไง
มุมมองจากโต๊ะที่นั่งครับ
สิ่งที่เขียนต่อไปนี้ ผมไม่ได้ถอดจากเทปบันทึกเสียง หรือ vdo นะครับ แต่เขียนจากความเข้าใจโดยอาศัยความจำระยะสั้น ( 1วัน หลังประชุม ) และ lecture ที่จดมาครับ
ใช้เวลาเขียนบทความนี้ 1 วันเต็มๆ
ผมอยู่แค่ครึ่งเช้า เพราะรู้สึกไม่ค่อยสบาย ได้ lecture แบบนี้มา 4 หน้าครับ เวลาอ่านความถูกต้องของเนื้อหาที่ผมเขียนจะไม่ถูกต้อง 100% เป๊ะ ตาม lecture ที่ท่านอาจารย์สอนจริง
ดังนั้นควรทบทวนจากแหล่งข้อมูลอื่น เช่น paper ที่ ref อยู่ในแต่ละ slide หรืออาจซักถามท่านอาจารย์ผู้รู้ในจุดที่สงสัยนะครับ
จุดที่ให้สังเกตอีกอย่าง คือ ใน lecture จริง ท่านอาจารย์จะหลีกเลี่ยงการพูดชื่อ บริษัทผู้ผลิต เพราะเรื่อง conflict of interests แต่ในบทความนี้ ผมจะเขียนชื่อบริษัทผู้ผลิตของ products ไว้ด้วย เพื่อความเข้าใจครับ
การเขียนและเรียบเรียงตามความเข้าใจของผมเท่านั้น ถ้ามี error จะไม่เกี่ยวกับท่านอาจารย์ที่ lecture ครับ
กำหนดการของงานประชุม ครึ่งเช้า
ท่านอาจารย์ผู้บรรยาย และผู้สนับสนุน
เริ่มเรื่องแรก โดยรวม เป็นการจัดการ defect ในระดับ Enamel โดยไม่ใช้การ prep หรือ เป็นการใช้ Bonding system อีกรูปแบบนึง ที่ใช้กับ Enamel เท่านั้น (โดยไม่มี dentin เกี่ยวข้องครับ)
คือ การจัดการ White Spot lesion (WSL) โดยไม่ต้อง prep เลย (ไม่มี invasion เลย)
(ชื่อของมันคือ Spot แต่จริงๆ โดยส่วนตัว น่าจะเรียก Area มากกว่า)
Outlook ของ WSP
ตัวเลขนี้น่าจำ เป็นค่าดัชนีหักเหของแสง เมื่อกระทบ Sound enamel = 1.62
ใน WSL เห็นเป็นสีขาวขุ่น เพราะค่า < 1.62
การตรวจด้วยตา และ tactile sense
tactile sense ได้จาก blunt explorer นะครับ (คนละ concept กับ caries หรือ check ความแนบสนิทของ margin)
แสงจากเครื่องฉายแสง ก็ช่วยได้ คือ ใช้ส่องผ่านจากด้านหลัง
ก่อนตรวจให้เริ่มจากการ clean surface ที่ดีก่อน
แสดง TFI score จะเริ่ม cut point ที่ระหว่าง score 4 กับ 5 ครับ
หมายความว่า 0 –> 4 เรา Tx แบบไม่ invasive ได้
แต่ถ้าเริ่มที่ 5 หมายความว่า lesion เป็น cavity แล้ว ต้อง Tx แบบ invasive ปกติ
แสดง Guideline
มาถึงตรงนี้ การตรวจเจอ WSL ควรต้องดูภาพรวมของการตรวจฟันซี่อื่นในปากด้วย
เช่น เมื่อพบ WSL ใน incisor และตรวจเจอที่ molar ด้วย อาจเป็น MIH ทำให้การ Tx ต้องจัดการหลายซี่ไปพรัอมๆ กัน
แสดงการแบ่งความรุนแรงของ WSL ถ้าแยกขอบเขตได้ไม่ชัด หรือ lesion มีสีไปทาง yellow มากกว่าไปทาง white แสดงถึง severity เพิ่มขึ้น –> การรักษาก็จะ invasive มากขึ้นตามไปด้วย
แสดงเคสที่รุนแรงมากขึ้น
ข้อดีของ การตรวจด้วยการใช้เครื่องฉายแสงจากด้าน P และถ่ายรูปไว้ คือ เห็น lesion ได้ชัด และ สื่อสารกับ pt ให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น
WSLM (White spot lesion management)
สิ่งที่สำคัญอีกเรื่องคือ ถ้าเจอ risk factor จะป้องกัน recur ได้
การรักษาที่เริ่มแรกสุด คือ Remin
agent ตัวแรกที่ง่ายสุด คือ การใช้ F- จาก dentrifice
แต่ข้อควรระวังจากการใช้ F- คือ สมมติถ้าเราใช้ [ F- ] ที่สูงมาก อาจเกิด remin ได้เฉพาะบริเวณ surface เท่านั้น ( remin ได้ไม่ลึกพอถึง บริเวณ lesion จริงๆ)
ซึ่งพวก CPC จะเข้ามาแก้ปัญหานี้ เพราะมัน penetrate ไปได้ลึกกว่า F-
2 บรรทัดล่างสุด คือ Arg และ SAP เป็นสารกลุ่ม protein และ peptide ที่เข้ามาเป็น game changer จากการทำงานของมัน
peptide จะเป็นประจุ – ทำให้เข้าไปจับกับประจุ + ของ HA (Ca 2+) เกิดการ form Scaffold ซึ่งทำหน้าที่เหมือนเกิด enamel matrix ใหม่
(โดยส่วนตัว ผมมองว่า หลักการคล้าย Regenerative endodontic ที่จะใช้ Stem cell + Scaffold + Growth factor แต่กรณีของ WSLM จะต้องการเพียง Scaffold เท่านั้น)
ตัวนี้คือ SAP-P11-4
รูปแสดงการทดลองใน paper ว่า peptide สามารถทำให้เกิด enamel matrix ได้จริง
กลไกการทำงานของ SAP คือ ประจุ – ของมันจะจับกับ Ca ซึ่งเป็น ประจุ + ที่มีอยู่แล้วใน Ca10(PO4)6(OH)2 เกิด attractive force ให้เกิดการสะสม inorganic เพิ่มขึ้น เลียนแบบการทำงานของ enamel matrix ตอนที่สร้างฟัน
แสดงการทดสอบ SAP จริงในทาง clinic ด้วยการออกแบบการทดลองแบบ Splt mouth (คือใช้ control และ variable ในคนเดียวกัน เพื่อตัด confounder ( confounding variable = ตัวแปรกวน ) จากปัจจัยอื่นๆ ในการทดลอง)
กลุ่ม control ใช้ F- vanish วันที่ 90 แล้วใช้ซ้ำวันที่ 180
กลุ่มทดลอง เริ่ม SAP P11-4 ในวันแรก แล้วตามด้วย F- vanish วันที่ 90 และ 180
การเปลี่ยนแปลงของ WSL ที่เห็น
จะเห็นว่า ในกลุ่มที่ใช้ SAP P11-4 มีการลดลงของ WSL ได้มากกว่า (มองเห็นได้น้อยกว่า เมื่อเวลาผ่านไปนานขึ้น)
ผลการทดลองนี้ สอดคล้องกับ Systemic review ที่ไดัจาก paper อื่นๆ
คือ การใช้ SAP + F- ให้ผลต่อ WSLM ดีกว่า การใช้ F- เพียงอย่างเดียว
ส่วนในเคส ที่เจอเกิดจาก fix ortho การเข้าไปจัดการควรรอให้ lesion อยู่ในภาวะ stable ก่อน คือ ~ 6 เดือน หลังถอดเครื่องมือ
รูปแสดงหลังการ remin ทำให้ WSL ดีขึ้น แต่ยังหลงเหลือปัญหาเรื่อง esthetic
การเข้าไปจัดการปัญหานี้ ต่อจาก การใช้มาตรการ remin คือ การใช้ Bleaching
ทบทวน Bleaching
ในกลุ่มที่เราใช้อยู่ทั้ง in office และ home
การศึกษาพบว่า ใช้ Bleaching เป็น WSLM ได้เลย
หลัง Bleaching วันที่ 28 –> ฟันขาวขึ้น ~ 28%
และทำให้สีของ Sound enamel และ WSL เกิด blending กลืนกันได้มากขึ้น
วิธี Bleaching ที่ได้ผลคือ in office + home
แม้พบว่า หลัง Bleaching ไม่มีผลต่อ hardness ของผิว enamel
แต่พบว่า ที่ผิวมีการ loss Ca, PO4 ได้เล็กน้อย
ดังนั้น คำแนะนำคือ ให้ทำ remin อีกครั้ง after Bleaching
Case ที่ใช้ Bleaching เข้าไปทำ WSLM
(สีของรูปที่ผมถ่ายได้ ไม่ค่อย ok ไม่เห็นรายละเอียดครับ ให้ดูพอเป็น idea ใน slide จริง ของท่านอาจารย์ จะเห็นชัดกว่านี้)
เทียบ before & after
อีกเคสนึง pt มี dias ที่ต้องแก้ร่วมด้วย
Bleaching แก้ WSL ก่อน –> dias
ต่อจาก remin –> Bleaching –> คือ การทำ Resin infiltration
Resin infil จะเข้าไป fill ที่ Sub-surface enamel porous
จัดว่า invasive ขึ้น แต่ก็ยังเป็นวิธีที่ไม่ต้องใช้การ prep
หลักการ คือ เปิดทางด้วย กรด แล้ว check ทางที่กรดไปถึงด้วย ethanol จากนั้นทา resin ให้ infil เข้าไปถึงตำแหน่งที่ต้องการ
ด้วยความที่เป็นการจัดการกับ enamel ดังนั้นให้ลบภาพความเข้าใจของ DBS ออกไป
เพราะเราจะใช้ กรดที่แก่ขึ้น + เวลาที่ apply มากขึ้น + ไม่ต้องเถียงกันเรื่อง overwet, overdry (เพราะ ต้อง dry ในระดับที่ใช้ ethanol ไล่น้ำออกไป) + เวลาที่ให้ resin ทำงานก่อน light cure มากขึ้น
รูปแสดง WSL
แสดง การทำ resin infil ที่ผิด เพราะ กรด และ ethanol ไปไม่ถึง ความลึกของ WSL
รูปแสดงการทำงานที่ถูกต้อง คือ etching + ethanol ไปถึงชั้นลึกที่เราต้องการ
(ชั้นสีเขียว cover สีแดงทั้งหมด)
เมื่อ apply resin จึงสามารถ infil เข้าไปในตำแหน่งได้
indication ในการทำ คือ enamel ต้องยังไม่ cavitated
contra ของ resin infil ที่สำคัญมากคือ จะไม่ทำใน pt high caries index
ข้อดีของมัน (ท่านอาจารย์ ย้ำเรื่อง การสื่อสารกับ pt ถึงผลที่อาจจะไม่ได้ตามนั้น และ ค่าใช้จ่าย ถ้ายอมรับไม่ได้ ก็อาจจะใช้ filling แทนไปเลย)
เน้นมาก ต้องใช้ Rubber dam ทุกเคส
(ความเห็นของผม อย่าลืมว่า นี่คือ การทำงานกับ HCl ซึ่งเป็นกรดแก่ กรดแก่ 3 ตัว (จาก 6 ตัว) คือ กรดของธาตุในตารางธาตุหมู่ 7 มีข้อยกเว้นคือ HF ตัวเดียว ที่ไม่เป็นกรดแก่ เพราะค่า electronegativity ของ F- ที่ทำให้การแตกตัว H+ ทำได้ยากกว่า Cl, Br และ I)
รูปแสดง step ทั้งหมด
การทา ethanol เพื่อให้เรามองเห็นว่า etching พอหรือไม่?
คือ ถ้ายัง etch ไม่พอ เราจะยังมองเห็น WSL อยู่ครับ
ต้อง etching ซ้ำ
แล้ว check ด้วย ethanol ซ้ำ
จากรูป พบว่า เรามองไม่เห็นขอบเขตของ WSL แล้ว –> แสดงว่า etch ถึงชั้น lesion เป้าหมาย
ใส่ matrix เพื่อกันการเชื่อมติด
ทา resin
ทิ้งให้ resin infil แล้ว light cure
ทา resin ครั้งที่ 2
ทิ้งไว้ แล้ว light cure
after
รูป before & after
แสดงขั้นตอนอย่างละเอียด (อีกรอบ)
เมื่อมาดู detail กันที่ความลึกจาก etching ด้วย 15% HCl เป็นเวลา 2 min
จะกัดชั้น Sound enamel ที่ความลึก 0.9 – 2 μm
ขณะที่ชั้น WSL กัดที่ความลึก 92 μm
สรุปคือ ถึงจะใช้ 15% HCl นานถึง 2 min แต่ Sound enamel ไม่ได้รับผลกระทบ
รูปการทดลอง พบการเกิด resin tags เฉพาะบริเวณ WSL แต่ไม่พบในบริเวณ Sound enamel
Longevity ของการรักษาด้วย resin infil ในระยะสั้น คือ 1-3 ปี อยู่ในเกณฑ์ที่ดี
แต่ในระยะยาว พบ color stability ไม่ดี จากการติดสีเครื่องดื่ม เช่น coffee ได้ ซึ่งการแก้ไขได้ด้วยการ polishing
ต่อไปคือ หัวข้อที่ท่านอาจารย์รวบรวมมาให้ เป็นเรื่องของ timing ในการทำ resin infil เมื่อต้องทำร่วมกับหัตถการอื่น (ว่า ควรทำอะไรก่อน/หลัง)
เมื่อต้อง Bleaching อันนี้ค่อนข้างชัดว่า ต้อง Bleach ก่อน resin infil โดยรอ 2 wk เพื่อให้ free radical หมดก่อน แล้วจึงค่อยทำ resin infil
(หมายถึง ทั้ง vital bleaching ทั่วไป และ bleach กรณีที่แก้ไข WSL ด้วย)
แต่ถ้าเจอเคสที่ Pt ทำ resin infil มาเรียบร้อย แล้วต้องทำ vital bleach ต่อ ก็สามารถทำได้ครับ เพราะ free radical ก็ยังสามารถ penetrate เข้าไปทำงานกับ organic part ได้ (resin ไม่ได้ปิดที่ผิวทั้งหมด แต่ infiltrate เข้าไปแทรกในระหว่าง crystal ที่ถูก etch ในลักษณะของ pit & hole)
เอารูปมาให้ดูอีกครั้ง ลักษณะการ infil ของ resin ในชั้น enamel ที่เป็น porous
เทียบ timing ระหว่าง resin infil กับ Bleaching ถ้าทำ ก่อน/หลัง จะเห็นว่า ทำก่อน Bleaching ก็ได้ผลไม่เปลี่ยนแปลงในด้านการเปลี่ยนสีของฟัน
timing สำหรับ resin infil กับ การติดเครื่องมือ Ortho
การทำ resin infil ก่อน จะ effect bonding ของ Ortho ครับ แต่การทำหลังถอดเครื่องมือ จะมีผลคือ แก้ WSL ที่เกิดจาก bracket ได้
ใน pt Pedo แนะนำการทำ resin infil (หมายถึง ถ้ามี requirement จะต้องทำในเคสนั้นๆ) ควรอยู่ในช่วงที่ฟัน eruption ได้เต็มที่ก่อน
ช่วงอายุที่เหมาะ เริ่มต้นที่ 9 – 10 ขวบ
timing ต่อการ filling
เพราะ filling มีการ prep ถือว่า invasive กว่า resin infil จึงต้องทำ resin infil ก่อน แล้วจึงตามด้วย filling
อีกเรื่องที่ ท่านอาจารย์ไม่เน้นนัก เพียงแค่พูดถึง คือ Microabrasion
จะกำจัดผิว enamel ได้ถึงระดับ 200 μm
Microabrasion ทำให้ผิวฟันเรียบขึ้น จากการทำให้เกิด compacted prism-free enamel surface เพราะ กรด (stronger) และผงขัด (large particle abrasive) จะขจัดการเรียงตัวของ enamel rod ที่เดิมมีรูปร่างเป็น prismatic (key hole shape) ให้เรียงตัวเป็น ผลึก HA needle shape form โดยเรียง parallel กัน
คือ แทนที่จะเป็น enamel rods ต่อกันเป็นรังผึ้ง (หรือ key hole) Microabrasion จะขจัด form นี้ออกไป กลายเป็น uniform ของผลึกที่เรียงขนานกัน เกิด compated prism-free enamel surface ลักษณะที่เรียบ และ อัดแน่น จะต้านต่อ acid (bonding ยากขึ้น) และต้านการเกาะของ plaque
การใช้ กรดในชุด DBA + pumice ขัดด้วย slow speed handpiece ไม่ถือว่า เป็นการทำ Microabrasion
รูปเทียบระหว่าง การทำ resin infil กับ Microabrasion
พบว่า เมื่อเวลาผ่านไป สีของ resin infil จะ stable กว่า
และถ้าจะทำร่วมกัน จะทำ Microab –> resin infil
เรื่อง สุดท้าย Macroabrasion คือ มีการ prep ครับ ถือว่า หลุดจากขอบเขตของวิธี non-invasive ที่พูดกันมาทั้งหมดแล้ว
เพราะผิวฟันจะถูกกำจัดในระดับการ prep Veneer แล้ว (~ 0.5 mm)
เป็น slide สรุป การทำงาน โดยเฉพาะขั้นตอน การสื่อสารกับ pt
เช่น
-การ relapse ของสีที่ได้จาก Bleaching
-การเปลี่ยนสีของ resin infil จาก extrinsic stain
-ค่าใช้จ่ายในการทำงานระหว่างวิธี non-invasive กับการ filling
แสดงเคสทาง clinic ที่มี pattern ของการหายของ WSL แบบ Centripetal infiltration
(ผมเก็บได้เฉพาะ รูปก่อนทำ)
รูปแสดง การหายของ WSL ใน pattern ต่างๆ
เช่น หายจากตรงกลาง ออกไปทางขอบ (Centrifugal) หรือ จากขอบ เข้ามาตรงกลาง (Centripetal) etc.
ถ้าเจอรอยโรค ที่ negative ต่อ ขั้นตอน ethanol test เราสามารถเพิ่ม infiltration time ตอนทา resin ให้นาน > 3 นาทีได้ครับ
หมายความว่า ยิ่งเพิ่มเวลา การ infiltrate จะเข้าไปได้ดีมากขึ้น (แต่ถ้า positive ethanol test คือ มองไม่เห็นขอบเขต lesion แล้ว ไม่จำเป็นต้องเพิ่ม infiltration time)
ข้อควรระวัง การสื่อสารกับ pt (และ ผู้ปกครอง) และ ต้อง control OHI ให้ได้ก่อนเราจะเลือกแผนการรักษาแบบต่างๆ
ช่วง คำถามจาก floor
ถ้าเจอ pt เราจะมีวิธีตรวจอย่างไร ว่า ฟันซี่ไหนที่ผ่านการทำ resin infil มาแล้วบ้าง ?
ตอบ ยังไม่มีวิธีตรวจด้วยเครื่องมือ ที่สามารถแยกความแตกต่างระหว่าง ฟันที่เคยผ่านการทำ resin infil vs ฟันปกติที่ยังไม่เคยทำมาก่อนได้ จึงแนะนำว่า ให้ทราบได้จากการ Hx ครับ
2. ในฟันที่เป็น abutment ของ prosthesis เช่น clasp ของ removable แล้วเกิด White lesion จาก demineralize เราสามารถทำ resin infil ในฟันเหล่านี้ได้หรือไม่?
ตอบ ทำได้เหมือนกัน ใช้หลักการและวิธีแบบเดียวกัน แต่ถ้ายังมีตะขอเกาะที่ตำแหน่งเดิม ก็เหมือนไม่ได้กำจัด risk factor ออกไปทั้งหมด สรุปคือ ทำได้เหมือนกัน
3. ในการทำ resin infil ในขั้นตอน การ etch –> ethanol test ถ้ายังเห็นว่า negative อยู่ เราสามารถทำซ้ำแบบวนไปเรื่อยๆได้กี่ครั้ง ?
ตอบ ที่เคยทำมา เคยทำสูงสุด 5 รอบซึ่งขั้นตอนแต่ละรอบจะกินเวลานานพอสมควร จน pt เกือบจะทนไม่ไหว (คือ ทำ 5 cycle ก็ถือว่า นานแล้ว) แต่เท่าที่หาได้จาก paper มีการ etch + ethanol test ได้ถึง 7 รอบ)
จบ lecture ของ part ที่ 1 ของช่วงเช้า
Lecture Part ที่ 2 โดยภาพรวม หลายคนอาจจะเคยได้ยิน หรือ ได้ใช้ Composite resin ตัวใหม่ ที่มีลักษณะ Universal shade มาแล้ว คือ technology ที่ทำให้ Composite 1 หลอด สามารถ matching ได้กับฟันธรรมชาติหลาย shade สี
(ในความเข้าใจของผม มีความรู้และประสบการณ์การใช้งาน Composite ในกลุ่มใหม่นี้ เป็น 0 คือ ยังไม่เคยใช้งานจริงเลยครับ ดังนั้น ส่วนที่ผมเรียบเรียงใน part นี้ ถ้าอ่านแล้วรู้สึกแปลกๆ ไม่ค่อยเข้าใจ ต้องขออภัยจริงๆ ในตอนท้ายท่านอาจารย์ผู้บรรยาย กรุณาให้ช่องทางติดต่อไว้ด้วย ดูแล้วอาจารย์น่าจะใจดีในการอธิบายข้อสงสัย ถ้าท่านผู้อ่านติดต่อไปนะครับ)
และ lecture เรื่องนี้จะทำให้เราสามารถเข้าใจ Composite resin กลุ่มใหม่นี้ ได้ลึกซึ้งขึ้น และเลือกใช้งานได้อย่างมั่นใจกว่าเดิม
หลักการของ Simplified shade คือ การจัดกลุ่มสีที่มีอยู่แล้ว ให้มีความเป็นกลุ่มหลักมากขึ้น (พูดอีกอย่างคือ แยกเป็นกลุ่มย่อยน้อยลงนั่นเอง)
เมื่อทำให้กลุ่มสีเหลือนัอยลง การเลือกสีก็จะง่ายขึ้น
แสดง Shade ต่างๆ ของ Composite resin ที่เรามีใช้อยู่จนถึงปัจจุบัน ที่มีลักษณะเป็น Multishade composite resin
เรารู้ว่า ในฟันธรรมชาติ การส่องผ่านของแสง ผ่าน enamel ได้ 70% ผ่าน dentin ได้ 52%
ทำให้การสร้าง Composite resin ต้องเลียนแบบลักษณะการส่องผ่านของแสง ผ่านชั้นที่ยอมให้แสงผ่านได้ต่างกัน เป็นที่มาของ Multishade layering technic
แต่ความยากในการทำให้แสงผ่านได้ตามต้องการ คือ การควบคุมชั้นความหนาของวัสดุในชั้นต่างๆ
รูปแสดงความใส ของชั้นต่างๆ ของวัสดุในการยอมให้แสงผ่าน
ปัจจัยที่มีผลต่อ Shade matching
เช่น background สี black & white จะให้ความแม่นในการเทียบสีได้ดีกว่า
ข้อจำกัด ของ Operator
แสดง brand ของ Composite resin ที่มีการ Simplified shade
เราสามารถแยกประเภทของวัสดุพวกนี้ ได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่
คือ
กลุ่มที่ยังออกแบบให้มีหลายหลอด (เช่น 3 หลอด = 3 shade ในการทำงาน เช่น สีทึบ, สีปกติ, สีขาวขุ่น) เรียกกลุ่มนี้ว่า Group shade system
กลุ่มที่ออกแบบให้มีใช้งานเพียง 1 หลอดเท่านั้น เรียก One shade system
เพื่ออธิบายให้เห็นภาพ เราจะเริ่มจาก แผง Vita shade classic ที่คุ้นเคย จาก A1 –> D4
มีการหาค่า C value แล้วจัด group Vita shade
ค่าสี ในระบบ CIE L*a*b*
แกน Y แทน ค่าความสว่าง ตั้งแต่มืดสุดคือ 0 ไปจนถึงสว่างสุด คือ 100
แกน X แทน ค่า C แทน Chroma ยิ่งค่ามาก สีนั้นจะอิ่มตัวสูง
ได้กลุ่มใหม่เกิดขึ้น ตามรูป 5 กลุ่ม
วิธีการเลือก shade แบบนี้ ยังใช้ Vita shade ในการอ้างอิง
เช่น สมมติเราเลือกสีได้ B1 จะเลือกใช้ Composite หลอด A1 ในการ filling
แต่ ถ้าเราเลือกสีฟันได้ตรงกับ Vita C2 เราจะเทียบได้เท่ากับ สี Composite ในหลอด A3
รูปแสดง การ Simplified shade ในกลุ่มแรก คือ Composite resin ในกลุ่ม Group shade system ทั้ง 4 brand ที่มีในไทย
ส่วนใหญ่เป็นระบบ 3 หลอด คือ มี 3 shade ให้เลือกหยิบใช้
เริ่มกันที่ brand แรกสุดในกลุ่ม คือ NeoSpectra จาก Dentsply ครับ
NeoSpectra มีการจัดกลุ่ม เป็น A1, A2, A3, A3.5, A4 อิงตาม Vita shade classic ตามรูป (คือ แถวบนสุด NeoSpectra ST Universal Cloud shade)
shade หลักของ brand นี้ จึงมี 5 หลอดครับ
ได้การใช้งานออกมาเป็นแบบนี้ครับ
ถึงจะใช้ Universal shade (A1,A2,A3,A3.5,A4) เป็นหลัก แต่เพราะ translucency ของ shade หลัก ยังไม่พอ ถ้าเจอ background ที่เข้มผิดปกติ
จึงมีการเพิ่ม shade พิเศษ เพื่อปิดสี background เป็น Opaque และ shade ใส
ประกอบด้วย Opaque dentin shade สี D1 (เหลือง) กับ D3 (เหลืองเข้ม) –> 2 หลอด
Translucent Enamel shade สี E1 (เขียว) –> 1 หลอด
technology ที่ NeoSpetra ST ใช้คือ Sphere TEC fillers
Filler load ~ 60% และ ทำให้เกิด chameleon effect
เป็น brand ที่ยังอ้างอิง Vita shade และยังต้องใช้งานโดยมี Shade key เป็นของตัวเอง (Shade key ที่ใช้คือ A1–> A4 + D1,D3 + E1)
brand ที่ 2 คือ Simplishade ของ Kerr
Simplishade จัดกลุ่มสีแบบใหม่เป็น light, medium, dark
คือ ยังมีการอิง Vita shade อยู่ครับ แต่เมื่อ grouping สีใหม่แล้ว ทำให้ง่ายขึ้น
เช่น สมมติเทียบสีฟันจาก Vita ได้ D4 ก็เลือก Simplishade สี medium ใช้ได้เลย ตามรูป
ปริมาณ fiiler load 66% และใช้ technology ART ในการ blending สี
และ ถึงจะมี 3 shade หลักให้เลือกใช้ แต่จากข้อจำกัดของ monotranslucency ทำให้ต้องมี shade พิเศษ เพิ่มขึ้นมา คือ
Universal opaque เพื่อปิดสี background ที่เข้มเกินไป
Bleaching white เพื่อใช้กับฟัน bleaching มาแล้ว เพิ่มขึ้นมาเป็น shade พิเศษโดยเฉพาะ
brand นี้จึงใช้ สีหลัก 3 หลอด + สีพิเศษ 2 หลอด
brand ที่ 3 คือ Clearfil Majesty ES2 จาก Kuraray
เป็นระบบ 3 หลอด คือ
UL (Universal Light), U , UD (Universal Dark)
และด้วยข้อจำกัดของ monotranslucency จึงต้องออกสีพิเศษ คือ UW (Universal White) เช่นกัน
ปริมาณ filler load ตรงนี้น่าจะเดาปริมาณกันได้ค่อนข้างใกล้เคียงแล้ว และใช้ tecnology ชื่อ LDT
brand ที่ 4 เป็นของ 3M
Filtek Easy Match โดยพื้นฐานพัฒนามาจาก Z 350
การ Simplified shade ของตัวนี้ หลุดพ้นจาก Vita shade ไปแล้วครับ
จัดกลุ่มสีเป็น 3 group คือ
Bright , Natural , Warm
ที่มาของการจัดกลุ่มสีแบบนี้ เพราะ 3M ใช้วิธีทดสอบให้ dentist ดูรูปฟัน 3 รูปด้านล่างนี้ แล้วให้เลือกกลุ่มสี
ผลของการ survey คือ ผู้ถูกทดสอบ สามารถจัดกลุ่มได้ตามผล bar graph ได้ด้วยการมองเพียงอย่างเดียว
ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องใช้ทั้ง Vita shade และ Shade key อีกต่อไป
ความหมายคือ
1.ไม่ต้องเทียบสีฟันด้วย Vita
2.มองเห็นฟันด้วยสามารถ แล้วสรุปได้เลย ว่า สีปกติ สีเข้ม สีอ่อน โดยไม่ต้องใช้ Shade key
ปริมาณ filler load และ ใช้ Naturally-Adaptive Opacity technology
slide สรุป ทั้ง 4 brand ที่ใช้ Group Shade System (4 brand นี้ มีขายในไทย)
ทบทวน สิ่งที่ผ่านมาทั้งหมดใน Group shade system ทำให้เราสรุปได้เป็นรูปนี้ คือ
จากรูป แถวบนสุด คือ Shade selection แบบมาตรฐาน กระบวนการเลือก เหมือนการเลือกสี Porcelain เวลาเราทำชิ้นงานใดๆ
Shade selection แถวกลาง คือ Group Shade System brand ที่ยังอิง Vita shade และสร้าง Shade key ใหม่ของตัวเอง ในการ matching
และ แถวสุดท้าย คือ Group Shade System brand ที่ใช้การมองที่ฟัน แล้ว matching ได้เลย โดยไม่ต้องใช้ Vita อ้างอิงอีกต่อไป และ ยังไม่ต้องใช้ Shade key ของบริษัทผู้ผลิต อีกด้วย
และต่อไปนี้ จะพูดถึง Composite resin ในกลุ่มสุดท้าย คือ ไม่ต้องใช้ Shade selection อีกต่อไป เพราะ มีเพียงหลอดเดียว เพื่อใช้กับฟันทุก shade
นั่นคือ Composite resin ในกลุ่ม One shade system
brand ที่ขายในบ้านเราของระบบหลอดเดียว มีทั้งหมด 3 brand
คือ Omnichroma, Charisma Topaz, AUNO
(ตัวสุดท้าย คือ AUNO มีข้อมูลทาง technic จากบริษัทผู้ผลิตน้อยมาก)
จะรู้จักวิธีการพัฒนาการเกิดสีของกลุ่มนี้ ต้องทราบแนวคิดพื้นฐานก่อน
จากมุมมองการเกิดสี สีเกิดได้จาก 2 แนวทาง คือ
การเกิดสีทางเคมี เกิดจาก pigment molecule ที่เติมเข้าไป (หรือมีอยู่เดิมแล้วในธรรมชาติ) เช่น สีเขียวในพืช จาก Chlorophyll ที่ดูดกลืน ทุกความยาวคลื่นในช่วง visible light ยกเว้น λ ของแสงสีเขียวที่ไม่ถูกดูดกลืน จึงเกิดการสะทัอน, กระเจิง, หักเห เข้าตาเรา ทำให้เห็นเป็น ใบไม้สีเขียว
รูปนี้แสดง ข้อจำกัดของการเกิดสีจาก pigment คือ เมื่อแสงจากแหล่งกำเนิด ตกกระทบวัตถุ การแสดงออกของสีจะเกิดตาม pigment ที่เติมเข้าไป ดังนั้นการ matching เมื่อวัตถุที่มี pigment ต่างกัน มาอยู่ด้วยกัน จึงทำได้ไม่ดี
2. การเกิดสีจากโครงสร้างของวัตถุ เรียก การเกิดสีด้วยวิธีนี้ว่า “การเกิดสีเชิงโครงสร้าง” การเกิดสีแบบนี้ เกิดขึ้นจริงในธรรมชาติ
เราทราบว่า แสงเป็น EMW (คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า) ซึ่ง 1 ในคุณสมบัติที่สำคัญของ wave คือ การเกิดการแทรกสอดได้
รูปแสดง การเกิดสีที่เรามองเห็นของ ปีกผีเสื้อ
เมื่อเราดูภาพขยายของพื้นผิวปีกผีเสื้อ จะพบการเรียงตัวเป็นชั้นๆ ที่มีขนาดเล็กมาก คือ เล็กในระดับ nano (10^ -9 m)
เราทราบว่า แสงที่เรามองเห็นจะอยู่ในช่วงความยาวคลื่นของ visible light = 400-700 nm (ตัวเลขที่ accurate กว่าคือ 380-780 nm)
ดังนั้นพื้นผิวของวัตถุใดๆ ที่มี scale ในระดับความหนาของชั้นโครงสร้างขนาด 100-200 nm จะมีผลต่อ visible light ได้
ปีกผีเสื้อ มีโครงสร้างเล็กๆ เรียก เกล็ด (scale) แต่ละเกล็ดมีขนาด 100-150 μm
ภายในแต่ละ เกล็ด จะมีโครงสร้างระดับ nano เรียก lamellae (ridge-valley pattern) ดังที่แสดงในรูป
ช่องว่างระหว่างชั้น ขนาด 150-250 nm
ความกว้างของแต่ละ ridge = 50-70 nm
นั่นคือ ถ้าคิดเป็นค่าเฉลี่ย ความหนาแต่ละชั้นที่ซ้อนกันอยู่ในเกล็ด = (150+50)/2 – (250+70)/2 = 100 – 160 nm
โครงสร้างเล็กบนปีกผีเสื้อ ขนาด 100-160 nm จึงมีขนาดใกล้เคียงกับ visible light ที่มี λ = 380-780 nm
นอกจากผลจาก visible light เรายังรู้ว่า Sun ให้แสงในช่วงที่ตามองไม่เห็น คือ UV และ Infrared
เราคุ้นเคยกับ UV ดีมากในช่วง COVID-19 เพราะต้องใช้ในการ Germicide
เราทราบว่า UV ประกอบด้วยช่วง λ ของ A, B และ C ( UV-C ไม่สามารถผ่านเข้ามาในชั้นบรรยากาศโลกได้ แต่เกิดจากแหล่งกำเนิดแสงสังเคราะห์ได้)
ทั้ง visible light (380-780 nm) และ UV- A, B (280-400 nm) ที่มีความยาวคลื่นที่มีผลต่อกัน (เพราะขนาดในช่วงที่ใกล้ และคาบเกี่ยวกัน) จึงสามารถเกิดการเลี้ยวเบน และ แทรกสอด (ตามคุณสมบัติของคลื่น) ได้ เมื่อตกกระทบ โครงสร้าง lamellae ขนาด 100-160 nm ภายในเกล็ด บนปีกผีเสื้อ
การแทรกสอด การเสริมแรงของคลื่นที่เฟสตรงกัน และ การหักล้างของคลื่นที่เฟสต่างกัน ของทั้ง visible และ UV-A,B จึงทำให้เกิด pattern ของคลื่นใหม่ สะท้อน, กระเจิง, หักเห เข้าตาเรา มองเห็นเป็นสีต่างๆ ที่เราไม่ค่อยเห็นบนวัตถุอื่น แบบที่พบบนปีกผีเสื้อ
นอกจากปีกผีเสื้อ การเกิดแสงเชิงโครงสร้างแบบนี้ ยังเกิดได้ในธรรมชาติ เช่น สีของปีกแมลงทับ, สีของขนนกยูง etc.
ด้วยความรู้เรื่องการเกิดสีเชิงโครงสร้าง จึงเป็นที่มาของการสร้าง Composite resin ที่จะให้ display ของสี ที่แปลก (เพราะ ไม่ได้เกิดจากการ add pigment เหมือนเดิม) ด้วยการใช้โครงสร้างในระดับ nano เป็นตัวทำให้เกิดสี
ใน Omnichroma จะใช้ Smart Chromatic Technology (สังเกตว่า เมื่อเจอคำว่า no added pigment ตอนนี้เราจะเข้าใจแล้วว่า ถ้าไม่ใช้ pigment จะเกิดสีได้ยังไง?)
Filler load อยู่ในระดับ ~ 70%
brand ที่ 2 คือ Charisma Topaz
ใช้วิธีพัฒนา matrix ที่มี TCD-urethane ซึ่งมีความ rigid เป็นแกนกลาง เพื่อลด shrinkage
ส่วนปลายอีกด้าน มีลักษณะเป็น spring ให้มี flex เพื่อลด stress
การเพิ่ม Urethane เข้ามาใน side chain เพื่อให้มีความไวในการทำปฏิกิริยา และมี degree of conversion ที่สูง
แสดง matrix ของ TCD-urethane ที่มี shrinkage < matrix ที่เป็น Bis-GMA เป็นหลัก
technology ของการเกิดสีที่ Topaz ใช้ คือ ค่า Refractive index ของ polymer (TCD-urethane matrix) จะมีค่าเท่าๆ กับ fillers ที่ใส่เข้าไป
แสดงว่า matching เมื่อ filling Cl I บนซี่ฟันปลอม
สังเกตว่า fiiller load ต่ำกว่า brand อื่น เพราะทำให้ filler และ matrix มี refractive index ใกล้เคียงกัน
ที่ผ่านไป คือ หลักการ และ เหตุผล ในการ Simplified shade ซึ่งก็คือ Color compatibility ในการทำ Shade matching ไปแล้ว
ต่อไปจะพูดถึง Color interaction
รูปในภาพ แสดงสีฟันธรรมชาติ ในบริเวณต่างๆ จะเห็นว่า ในฟันซี่เดียวกัน แต่ coronal 3rd, middle 3rd, cervical 3rd แต่ละส่วนมีสีต่างกัน
เมื่อมองในภาพรวม สีของทั้ง 3 part ที่ต่างกัน จะมีความกลมกลืนกัน เรียก มี Color blending
รูปแสดง ความสามารถในการกลืนสี (Color blending) และ ปิดสี (Masking) ของ Composite resin ในกลุ่ม Simplified shade หลายๆ brand ที่นำมาทดสอบ
วัสดุที่มี translucency มาก จะยิ่งมี Color blending ที่ดีมาก แปรผันตามกัน
( ค่า ΔE น้อย –> สีเข้ากันมาก)
แต่ขณะเดียวกัน
วัสดุที่ยิ่ง Opaque มาก ก็ยิ่งปิดสี background ได้ดี เรียกมี Color masking ability ที่ดี
( ค่า ΔE มาก –> สีต่างกันมาก แสดงถึง Masking ability ที่ไม่ดี)
เมื่อนำกราฟมา plot เข้าด้วยกัน จะเห็นจุดตัด ของ การ Blending สีได้ดี และ การ Masking background ได้ดี
และวัสดุที่ Blending ได้ดีสุด ก็จะ Masking ได้แย่สุด (and vice versa)
ดังนั้น ถ้าต้องการ Masking ability การเลือกใช้ Group Shade System จะได้เปรียบกว่า ( One shade system จะ Blending ได้ดี แต่ Masking ทำได้ไม่ดี)
รูปนี้ ผมถ่ายมาไม่ชัดครับ
เพียงแต่แสดงให้เห็น filling Cl IV
จะเห็นว่า 3M Filtek Easy Match (ตัวนึงใน Group shade system) จะให้ opaque ได้ดีกว่า
ขณะที่อีกตัวเป็นระบบ One shade (หลอดเดียว) จะใสกว่า และรูปสุดท้าย ขวามือสุด คือ ระบบหลอดเดียว แต่เพิ่ม Opaque เข้ามาครับ ความ opaque จะดีขึ้น
นั่นคือ ทำให้ Omnichroma ต้องออกตัว Blocker ออกมาเพิ่ม เพื่อใช้ร่วมกับ Omnichroma หลอดหลักเดิมครับ เพื่อปิดจุดอ่อนที่ translucency parameter ของตัวเองที่สูงมาก
สีของ Blocker จะ = A2 opaque
ส่วนของ Topaz ไม่ได้ออกตัวมาเพิ่ม opaque แต่ให้ใช้ Opaque dentin (ซึ่งมีอยู่แล้ว) ร่วมกับ Topaz เพื่อใช้แก้ความใสที่มากเกินไป
เรื่องสุดท้ายที่ ท่านอาจารย์พูดถึงคือ Color stability ครับ
ความหมายคือ เมื่อเลือกวัสดุที่ matching ได้แล้ว (Color compat ดี)
เลือกได้ให้ Blending & Masking ได้ดีแล้ว (Color interaction ดี)
สิ่งที่ต้องนึกถึงต่อไป คือ สีที่แสดงออกจะเปลี่ยนแปลงง่ายหรือไม่? เรียก Color stability
เช่น ฟันที่ filling เรียบร้อยแล้ว และต้องทำ Bleaching ในเวลาต่อมา
ผลการศึกษาของ paper นี้พบว่า ในกลุ่ม One Shade System ให้ Color stability ที่ดี แม้ฟันจะถูก Bleaching ในภายหลัง
ช่องทางติดต่อท่านอาจารย์ครับ
Part นี้ ไม่พบคำถามจาก floor
จบการบรรยายในภาคเช้า
หลังจากนั้น ผมพักเบรคกินข้าวกลางวัน แล้วกลับเลยครับ ไม่ได้ฟังต่อในภาคบ่าย จึงขอจบบทความเพียงเท่านี้ครับ
Dentdiary 