เมื่อการทำ NP swab กับการหา Occlusal plane มาบรรจบกัน

ปกติที่สังเกตเห็นเวลาผู้ตรวจนั่งอยู่ในตู้ความดันบวก แล้วคนไข้อยู่นอกตู้ จะให้คนไข้ tilt chin ขึ้นแล้วทำ swab บางคนก็ tilt น้อย แต่บางคนก็แหงนซะอย่างเยอะ ตอนแรกคิดว่า น่าจะเป็นเรื่องของ access ในการทำงาน จนมาอ่านเจอเรื่องนี้จึงรู้ว่า มันไม่ใช่อย่างที่คิดครับ

รายงานเคส Skull base injury จากการทำ nasopharyngeal swab เพื่อหาเชื้อ COVID-19 ครับ

Pt ญ อายุ 67 ปี ที่อยู่ระหว่างการรักษา Bacterial meningitis มา 2 เดือนแล้ว ก่อนจะถูกนำส่ง ER และ ENT ตามลำดับ ด้วย CSF leak ทางจมูกหลังจากการ NP swab แล้วมีอาการปวดมาก (extremely painful) โดยไม่มีประวัติเคย surgey หรือ trauma บริเวณ skull base มาก่อน

รูปจาก endoscope พบ defect ที่ post. cribiform plate ด้านซ้าย

รูป CT ลูกศรชี้จุดที่ perforate

เคสนี้เป็นเคสแรกที่มีรายงานใน Australia

แต่ incidence จากที่พบทั่วโลก อยู่ที่ 1: 7,393,693 (ในปี 2020 มีรายงานเกิดขึ้นในการทำ swab คนไข้ที่เคยมีประวัติ เช่น idiopathic intracranial hypertension, nasal encephalocele และเคยทำ sinus surgery มาก่อน แตกต่างจากเคสนี้ ซึ่งไม่มี Hx เหล่านี้)

Cross section ใน Sagittal view

เส้น Blue line จาก A ถึง รูปดาวสีเหลือง คือ path และ target ที่ใช้ swab ที่ถูกต้อง

จะเห็นว่า Cribiform plate จะอยู่สูงขึ้นไปประมาณ 4-5 cm ดังนั้นถ้าให้คนไข้ tilt head โดยยกคางขึ้น (aka Gnathion: Gn) ยิ่งยก Gn มากเท่าไหร่ ตำแหน่ง Cribiform plate จะลดต่ำลงมากขึ้น เมื่อเทียบกับ Frankfort horizontal plane

จุด F คือ Sphenoid ostium opening เป็นจุดเริ่มต้นของ Danger zone ที่จะเข้า Skull base ด้วยระยะ 13.5 cm ที่ปลาย swab เข้าถึง

เมื่อคนไข้มองตรง โดยไม่เงยหน้า จึงมีระยะที่ path ของ NP swab เข้าไปได้ไม่เกินมุมเงย 30 °

(คือ ถ้าสูงกว่า 30° จะเข้าส่วนที่บอบบางของ skull base ทันที)

เมื่อใช้ Landmark จากภายนอก แนว safe zone ก็คือ แนวด้านล่างของปีกจมูก เล็งไปที่ตำแหน่งของติ่งหน้ารูหู

มันก็คือ Camper’s line นั่นเอง

จาก definition ใน GPT-9 ปี ค.ศ. 2017 Ala-tragus line ยังเหมือนที่ผมเคยเรียนครั้งแรกตอนปี 3

ความหมายค่อนข้างนิ่ง ไม่เปลี่ยนกลับไปมาเหมือน CR

(คนแรกที่ให้คำจำกัดความของ CR คือ Hanau ในปี ค.ศ. 1929 : position of the mandible in which the condyle heads are resting upon the menisci in the sockets of the glenoid fossae, regardless of the opening of the jaws, and have stated that the relation is either strained or unstrained. Hanau เป็นวิศวกร ไม่ใช่ทันตแพทย์ และ definition นี้ยังไม่มี GPT ในสมัยนั้น

ส่วนอันนี้คือ CR ล่าสุดที่อยู่ใน GPT : “maxillomandibular relationship, independent of tooth contact, in which the condyles articulate in the anterior-superior position against the posterior slopes of the articular eminences; in this position, the mandible is restricted to a purely rotary movement; from this unstrained, physiologic, max- illomandibular relationship, the patient can make vertical, lateral or protrusive movements; it is a clinically useful, repeatable reference position.”

แบบยาวโคตร)

Camper’s line คือ เส้นที่ลากจากขอบล่างของปีกจมูกไปที่ขอบบนของติ่งหน้ารูหู

แต่ถ้าลองสืบค้นย้อนกลับไปดู definition ของ Camper’s line ครั้งแรก ก็จะพบความประหลาดใจครับ

Petrus Camper ในปี ค.ศ. 1780 (พ.ศ. 2323 กรุงธนบุรีใกล้สลาย) ผู้ให้กำเนิด definition เป็น

เส้นที่ลากจาก ala of nose ไปที่ center of ext auditory meatus ครับ (ไม่ใช้ Tragus)

คือใช้จุดที่รูหู (ext auditory meatus) เป็นตำแหน่งเดียวกับ Frankfort horizontal plane เลย (paper นี้ เก่าขนาดเรียก X-ray ว่า roentgen ray )

เรารู้ว่า ถ้าใช้ FH เป็นระนาบอ้างอิง จะได้ Occlusal plane ทำมุมกับ FH ประมาณ 12 ° ครับ (ใน Skeletal ปกติ, GPT-9 ให้ทำมุมกัน 10 °)

ลองค้นคร่าวๆ เจอ paper นี้

สิ่งที่น่าสนใจคือ ใน Skeletal ปกติ ถ้าใช้ 3 ตำแหน่งในการวัด Occlusal plane

คือ T1 = ขอบบน tragus, T2 = ตรงกลาง tragus, T3 = ขอบล่าง tragus

พบว่า ตำแหน่ง T3 และ T2 ตรงกับ Occlusal plane จริงๆ มากที่สุดครับ (ถ้าเชื่อ GPT-9 ขอบบนของ tragus (คือ T1) ไม่ค่อยไปกับ Occlusal plane)

EEP = FH

ดังนั้นการทำ NP swab ที่ปลอดภัยที่สุดคือ ให้ Pt หัน Sagittal view เข้าหาเรา แล้วใช้มือซ้ายประคองศรีษะไว้ จากนั้นใช้มือขวา swab โดยใช้แนว Camper’s line เป็น guide ด้วยความนุ่มนวล ในระยะที่ถูกต้อง (ทำให้ถึง Pt จะเงยหน้าเล็กน้อย เราก็ไม่หลง plane ครับ)

Ref:

1. https://scgnewschannel.com/th/scg-news/pressure-isolation-chamber/

2. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.5694/mja2.51082

3. https://www.thejpd.org/article/S0022-3913(16)30683-7/fulltext

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29475757/

5. https://www.thejpd.org/article/0022-3913(53)90144-9/pdf

6. https://www.researchgate.net/publication/236060625_A_determination_of_occlusal_plane_comparing_different_levels_of_the_tragus_to_form_ala-tragal_line_or_Camper’s_line_A_photographic_study

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s