Saliva in dental practice: The dramatic in the transmission of SARS-CoV-2

ผ่าน 1 ปีเต็มกับการใช้ชีวิตและการทำงานในสถานการณ์ที่ไม่ปกติ

คิดว่า คุณหมอทุกท่านน่าจะได้ข้อสรุปส่วนตัวสำหรับการต่อสู้ในปีที่ 2 กัน แบบตกผลึกกันไปแล้ว แต่ส่วนตัวมีเรื่องนึงที่อยากจะคุยกันผ่านบทความนี้

โจทย์ที่ผมใช้ตลอดการทำงานปีที่แล้ว คือ น้ำลายและการทำงานทันตกรรมในช่องปาก (โดยถือว่า 100% ของงานทั้งหมด สามารถ generate airosol ได้ทั้งหมด) ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อ Corona virus สายพันธ์ใหม่ที่เราเจอในไทยตั้งแต่ มกราคม 2563 ได้ง่ายมากๆ

จากนั้นจึงลองหาข้อสนับสนุน และข้อมูลหักล้าง เพื่อหาข้อสรุปของโจทย์นี้

แม้ความรู้พื้นฐานทาง Microbiology จะถูกทิ้งไปส่วนใหญ่ตั้งแต่ทำงานมา แต่ผมพยายาม recall คืนกลับมาได้ เพราะบุญเก่าที่เคยทำไว้ในอดีต (ไม่ได้ตั้งใจ show power แต่เพื่อ reference เท่านั้น)

ร่วมกับการอ่านกลับไปที่ความรู้พื้นฐานที่ update สุดเท่าที่หาได้ ส่วนตัวชอบอ่านจากหนังสือที่พิมพ์ใหม่ที่สุด มากกว่าการอ่านบทความใน internet ถ้าเป็นเรื่อง basic นะ

หนังสือ Basic virology 2 เล่มนี้เป็นหนังสือที่ซื้อมาอ่านเพื่อทำความเข้าใจ SARS-CoV-2 ในการเขียนบทความที่ผ่านมาใน Dentdiary มันทำให้เข้าใจ paper อื่นๆ ที่ค้นอ่านได้ดีมาก รวมถึงการฟังท่านอาจารย์ Speaker ด้าน virus และ vaccine ในงาน live seminar ต่างๆ ที่สถาบันทางวิชาชีพจัดขึ้น

หนังสือตอนนี้ก็ยังมีขายนะครับ (สำหรับคุณหมอที่สนใจ)

มาเริ่มกันตรงนี้ก่อน

น่าจะผ่านตากันมาแล้ว สำหรับรูปนี้ มีมาตั้งแต่ปีที่แล้ว และ infographic ได้รับการปรับล่าสุด เมื่อต้นปี

แน่นอน สำหรับทันตแพทย์ สายตาจะมองไปที่บรรทัดที่ 5

” น้ำลายประมาณ 80% “

แล้วหัวใจก็หล่นไปที่ตาตุ่ม เพราะถ้าเป็นแบบนี้ มันต้องแย่มากแน่ๆ

เรามาลองดูกัน

“อยู่ในน้ำมูกมากสุดคือ 90% รองมาคือน้ำลาย 80% และเยื่อบุคอหอย 60%”

แต่อย่างที่ทราบกัน การเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจด้วยวิธีมาตรฐานทำได้ 2 วิธี คือ

(ยึดตาม DDC ของไทย)

1. Nasopharyngeal swab เก็บจากจมูกส่วนลึก

2. Throat swab หรือ Oropharyngeal swab เก็บจากคอส่วนลึก

ซึ่งสิ่งที่ DDC ของไทยยึด ก็คือยึดตามมาตรฐานของ WHO อีกที

มาตรฐานการเก็บ Specimens ของ WHO

สังเกตประโยคที่ตามหลัง highlight สีเหลืองว่า การเก็บตัวอย่างส่งตรวจทั้ง 2 วิธีสามารถ combine กันได้เลย

ข้อสงสัยที่ตามมาคือ จมูกมี 90% และ เยื่อบุคอหอยมีเชื้อ 60% ตาม infographic รูปแรกยังส่งตรวจได้ แล้วทำไมเราไม่ใช้น้ำลายตรวจไปเลยล่ะ ในน้ำลายมีเชื้อ 80% เลยนะ

Specimens ที่มีปริมาณเชื้อเยอะ 80% นี่ บ้วนออกมาก็เจอเลย แถมการติดต่อส่วนใหญ่ที่เราพบในไทยทั้ง cluster สนามมวยลุมพินี, cluster ตลาดกุ้งสมุทรสาคร, cluster ผับทองหล่อ ก็มาจากการพูดคุยกัน, ตะโกน เกิด droplet ของน้ำลายทั้งนั้นเลยนะ

ในเมื่อเชื้อในน้ำลายมีเยอะ และติดต่อง่ายขนาดนั้น ทำไม WHO จึงไม่ใช้การตรวจด้วย Saliva เป็นวิธีมาตรฐาน ทั้งที่เป็นการตรวจที่ไม่ invasive คนถูกตรวจก็ไม่เจ็บ, เก็บตัวอย่างได้ด้วยตัวเอง, เจ้าหน้าที่ที่ไปตรวจก็ไม่ต้องไปเสี่ยง swab และประหยัดชุด PPE ด้วย

ปัญหาคือ ทำไมจึงไม่ใช้ Saliva เป็นหนึ่งในวิธีเก็บสิ่งส่งตรวจมาตรฐาน?

แน่นอนระดับ WHO ย่อมต้องมีคำตอบอยู่แล้วครับ แต่ก่อนไปดูคำตอบนั้น อยากให้รู้ข้อมูลตรงนี้ก่อน

นประเทศไทย โดยทีมแพทย์ของรามาฯ ได้มีการวิจัยเรื่อง การเก็บน้ำลายเป็น Specimen เพื่อตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 เสร็จเรียบร้อยมาตั้งแต่ปีที่แล้วครับ

การตรวจด้วยน้ำลายของรามาฯ เป็นการส่งน้ำลายตรวจด้วยเทคนิค RT-PCR นะครับ ไม่สามารถตรวจแล้วรู้ผลได้เลยแบบ Rapid test

ความไวในการตรวจสูงถึง 84.2% และความ Specific สูง 97.5%

หมายความว่า โอกาสเกิด false negative น้อยมากๆ การเก็บตัวอย่างด้วยการบ้วนน้ำลาย จึงมีความเชื่อถือใกล้เคียงการเก็บตัวอย่างด้วย Nasopharyngeal swab

แต่ WHO ให้ความเห็นว่า วิธีการเก็บตัวอย่างจากน้ำลาย มีความแปรปรวนสูง ทั้งวิธีที่ใช้เก็บ มีทั้งการบ้วนน้ำลายใสออกมาปกติ หรือ การให้ขากน้ำลายออกจากลำคอส่วนลึก หรือ การกลั้วคอด้วย NSS แล้วคายออกมา ความแปรปรวนที่สูงทำให้ค่า Sensitivity ของการตรวจจากน้ำลายมีค่าความไวกว้างมากกว่า การใช้ Specimens จาก Nasopharyngeal swab และ/หรือ Oropharyngeal swab

ข้อนี้หมายความว่า บางทีก็ไวมาก เชื้อมีนิดเดียว เจอจาก saliva ได้เลย แต่บางครั้งก็ miss ได้เฉย

ยิ่งกว่านั้น ถ้าเก็บตัวอย่างน้ำลาย แล้วไม่ได้ใช้ process ของ RT-PCR เช่น ใช้การตรวจ Ag ผลที่ออกมายิ่ง vary มากขึ้นไปอีก

ปัญหาเรื่องค่าความไวจากการตรวจ SARS-CoV-2 ด้วยน้ำลาย ตามความกังวลของ WHO เคยเกิดขึ้นจริงอย่างน้อย 2 ครั้ง จากกรณีนี้

เหตุการณ์แรก เดือน สิงหาคม 2563

ผู้โดยสารชายชาวญี่ปุ่น เดินทางจากประเทศไทยไปญี่ปุ่น และได้รับการตรวจหลังจากถึงสนามบินฮาเนดะ ตามมาตรการการคัดกรองก่อนเข้าประเทศ โดยใช้วิธีการเก็บน้ำลาย ได้ผลตรวจเป็น positive จากนั้น admit แล้วตรวจซ้ำที่โรงพยาบาลของญี่ปุ่นด้วยวิธีมาตรฐาน พบผลตรวจเป็น negative

ยืนยันวิธีการตรวจจากการเก็บตัวอย่างจากน้ำลายที่ประเทศญี่ปุ่นใช้ ว่าไม่ใช่ RT-PCR

ต่อมาเหตุการณ์ที่ 2 เกิดขึ้นคล้ายๆ กัน ในเดือน ตุลาคม 2563

lot นี้ 15 คนเลยครับ คือ เดินทางจากไทยไปญี่ปุ่น

ก่อนเดินทางตรวจจากไทยด้วย Nasopharyngeal swab แล้ว RT=PCR เป็น negative

เมื่อถึงสนามบินญี่ปุ่น ใช้การเก็บตัวอย่างน้ำลาย ตรวจได้ผล positive ด้วยวิธี CLEIA

หลังจากนั้น admit แล้วตรวจซ้ำที่โรงพยาบาล กลับมาให้ผล negative เหมือนที่ตรวจในไทย (รายละเอียดจำนวนเคส อ่านได้จากรูปข่าวที่ crop มาด้านล่าง หรือ อ่านจาก link ได้ครับ)

(งานนี้ถ้าจำกันได้ ตอนแรก DDC ไทย โดนด่าฟรีไปเยอะเลย เพราะกว่าจะแก้ข่าวต้องประสานรอผลตรวจยืนยันจากญี่ปุ่นในตอนหลัง)

ถ้าใช้น้ำลายเป็นสิ่งส่งตรวจ ด้วยขบวนการ RT-PCR วิธีเก็บตัวอย่างน้ำลาย ก็สำคัญมาก

การเก็บตัวอย่างน้ำลายในไทย ของทีมรามาฯ

ดู clip ได้ที่นี่ครับ

https://drive.google.com/file/d/19w10drPgw6_3lHiL74qZqzr_QSsBrkq_/view?usp=drivesdk

รายละเอียดบางส่วนจาก clip

ต้องไม่มีการรบกวนน้ำลายก่อนเก็บตัวอย่าง (ตรงนี้เรานำไป Apply ใช้ในคลินิกได้ คือ ถ้าเราให้คนไข้ rinse ก่อน เชื้อที่มีอยู่ (ถ้ามี) ในปาก ก็จะน้อยลง จนถึงระดับตรวจไม่พบครับ)

ใช้น้ำลายที่อยู่ส่วนหลังของลำคอ (ไม่ใช่ Pure saliva ที่เพิ่งออกจาก gland ในปาก)

แนวคิดการเก็บตัวอย่างน้ำลายจากส่วนหลังของช่องปาก มาจาก paper นี้ครับ

การศึกษาจาก paper นี้พบว่า ถ้าตรวจพบ virus ในน้ำลาย ผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรงกว่า

เช่น

– ผู้ป่วยที่ต้อง admit จะมีปริมาณ virus ในน้ำลายสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ต้อง admit

– ผู้ป่วยที่มีอาการ severe จะมีปริมาณ virus ในน้ำลายสูงกว่ากลุ่ม moderate

– ผู้ป่วยที่ death จะมีปริมาณ virus ในน้ำลายสูงกว่ากลุ่มที่รอดชีวิต

สาเหตุที่ปริมาณ virus ในน้ำลายเป็นดัวบ่งชี้ severity ของผู้ป่วยได้

เพราะ Pharynx เป็นจุดบรรจบของรอยต่อระหว่างทางเดินหายใจส่วนบนจากจมูก และทางเดินหายใจส่วนล่างจากปอด ซึ่งเป็นแหล่งสะสมของ virus จากทั้ง 2 part โดยเฉพาะถ้าเชื้อลงไปที่ปอด จะมี virus ส่วนที่ถูกปอดขับขึ้นมาที่ pharynx ผ่านขบวนการที่เรียกว่า Mucociliary clearance ทำให้การเก็บตัวอย่างจากน้ำลายที่ปนเปื้อนเชื้อในส่วนหลังของคอ เป็นตัวแทนการเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่างได้ดีกว่า การทำ Nasopharyngeal swab ที่จะได้เชื้อที่จำกัดอยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบนเท่านั้น

การเก็บตัวอย่างน้ำลายโดยวิธีขากจากลำคอ หรือ ช่องปากส่วนลึก จึงได้ประโยชน์จากหลักการนี้

ทีนี้เรามาพิจารณา น้ำลาย ที่ทันตแพทย์พบเวลาทำงาน

คือ มีความแตกต่างระหว่างน้ำลายที่เจอ ของ ทันตแพทย์ vs คนทั่วไป vs แพทย์

ความแตกต่างจากน้ำลายที่คนทั่วไปพบในชีวิตประจำวันคือ

เมื่อคนอ้าปากพูด, ตะโกน จะเกิดความดันที่เป็น + ออกจากช่องปาก

การศึกษานี้ทำขึ้นเพื่อแสดงให้เห็นถึงการแพร่กระจายเชื้อจากน้ำลายขณะพูดคุยกัน

เป็นการศึกษาด้วย High speed imaging 5000 frame/second

แสดง Salivary layer ที่ริมฝีปาก ขณะที่ริมฝีปากปิดเข้าหากัน

เมื่อ lip เริ่มแยกจะเกิด Vertical thin film ที่ค่อยๆ เหมือน bubble ที่แตกออกแล้ว break กลายเป็น drops กระจายออกจากริมฝีปากในที่สุด ขบวนการนี้เกิดใน millisecond

แต่สิ่งที่ทันตแพทย์เจอ เราจะทำงานในขณะที่ผู้ป่วยอ้าปากตลอดเวลาครับ

สิ่งที่เกิดขึ้นคือ

1. ริมฝีปากจะ seal ติดกันน้อยมาก

2. ความดันในช่องปากขณะอยู่ในท่านอนบน Dental chair ถือว่าเป็น 0

น้ำลายจากคอส่วนลึกจึงไม่สามารถหลุดออกมาได้เลย ปกติผู้ป่วยจะกลืนน้ำลายขณะทันตแพทย์ทำงาน ยกเว้น บางสถานการณ์ที่มีเครื่องมือไปกระตุ้น gag reflex เท่านั้น

3. ขณะมี suction อยู่ในปาก ความดันในช่องปากเปลี่ยนเป็น ลบ

4.หน้าที่หลักของ suction คือ การดูดน้ำลาย และ water spray จาก Handpiece ดังนั้นการเกิด Salivary layer –> Bubble break แบบที่เกิดในการสนทนาปกติ จึงแทบไม่เกิดขึ้นเลย

วิธีที่จะแพร่กระจายเชื้อในคลินิกทันตแพทย์ ก็คือ การแพร่กระจายเชื้อแบบที่คนทั่วไปเจอนั่นเอง

ผมจะยกการทดลองทางความคิดใน 2 สถานการณ์

ในสถานการณ์แรก

ทันตแพทย์ท่านนึง ทำงานเปลี่ยนลวดจัดฟันให้คนไข้ที่เป็น Asymptomatic Covid ที่ฝ่าด่านผ่านการคัดกรองและยังไม่รู้ว่าตัวเองติดเชื้อ หลังเปลี่ยนลวดเสร็จ ก่อนออกจาก unit คุยกับหมอเพลินมาก ระยะห่างนั่งคุยกัน 1 ม. คุยแบบหันหน้าเข้าหากัน และทันตแพทย์เผลอดึง mask ลง เพื่อให้คุยสะดวกขึ้น คุยกันออกรสมาก 5 นาที แล้วคนไข้จึงออกไป

ในสถานการณ์ที่ 2

คนไข้ Asymtomatic Covid คนเดิม มาพบทันตแพทย์อีกห้อง เพื่อขูดหินปูน โดยทันตแพทย์อยู่ใน PPE เหมือนสถานการณ์แรก และใช้ Extra-oral suction ขณะทำงาน จนจบการทำงาน ใช้เวลา 20 นาที แล้วคนไข้ลุกออกไป พร้อมคำว่า “ขอบคุณครับ” โดยหมอยังหันหน้าไปอีกทางและใส่ mask ตำแหน่งเดิม

ในสถานการณ์แรก ไม่ทำงานฟุ้งกระจาย แต่ในสถานการณ์หลัง งานฟุ้งกระจาย

คำถามคือ ทันตแพทย์คนไหน จะมีโอกาสติด Covid จากคนไข้มากกว่ากัน?

นอกจากนั้น ยังมีความแตกต่างระหว่างน้ำลายที่เกิดจากหัตถการทันตแพทย์ และหัตถการของแพทย์

พูดง่ายคือ น้ำลายที่ทันตแพทย์กับแพทย์เจอในงานหัตถการก็ไม่เหมือนกัน

เมื่อพูดถึงหัตการที่ทำให้เกิดการฟุ้งกระจาย จึงแบ่งได้เป็น

1. aerosol-generating medical procedures (AGMP)

2. aerosol-generating dental procedures (AGDP)

ในส่วนของแพทย์ หัตการที่เข้าไปใน Airway เช่น Tracheal, Bronchial intubation etc. ซึ่งเป็นทางเดินหายใจส่วนกลางและล่าง ซึ่งมี SARS-CoV-2 conc สูงมาก

ยกตัวอย่าง การปฏิบัติงานของหมอ ENT ซึ่งท่านใดสนใจอ่านเพิ่มได้จาก link นี้ครับ

ในขณะที่ AGDP ทันตแพทย์จะทำงานในช่องปากส่วนหน้าที่มีตำแหน่งที่ตื้นกว่า จึง generate aerosol จากการใช้เครื่องมือที่หมุน ร่วมกับ Air compression สัมผัสกับน้ำลายที่หลั่งจาก gland ในช่องปาก (ไม่ใช่น้ำลายที่ขึ้นมาจาก Mucociliary clearance)

หมายความว่า ถ้าทันตแพทย์จัดการกับ Oral fluid ใน zone ที่ 1 ได้สำเร็จ

zone ที่ 2 ( 1 เมตร) และ 3 ( 2 เมตร ) ก็จะเหลือ aerosol อยู่น้อยมาก

ถ้าเป็นแบบนี้จริงๆ การติดเชื้อจากการปฏิบัติงานของทันตแพทย์ ต้องเกิดขึ้นได้ยากกว่า การติดเชื้อจากการใช้ชีวิตประจำวันภายนอก

เรามาดูกัน

เริ่มที่ใกล้ตัวสุด บ้านเราก่อน

Wave แรกสุด ที่เราเจอ ตั้งแต่เดือน มกราคม – 8 เมษายน 2563

ท้นตกรรมมีติดไป 2 คน (ตีซะว่า เป็นการติดจากการทำงานทั้งหมด)

ถ้า plot ออกมา จะเป็นแบบนี้ครับ ช่วงต้นเดือน เมษายน 2563 คือ ช่วง peak สุด ประเทศไทยมี active case 1,451 คน และตั้งแต่ต้นปี คือ มกราคม – วันที่ 8 เมษายน มีบุคลากรทางทันตกรรม ติดทั้งหมด 2 คน (ถ้าเราเชื่อตามรายงานนะครับ อาจมีทันตแพทย์หรือ ทันตาภิบาล, ผู้ช่วย ที่ติดแบบไม่รู้ตัวว่าติด เลยไม่ได้รายงานก็ได้)

DDC ไทย เริ่มออกประกาศจำกัดงานที่ทำในวันที่ 30 มีนาคม 2563

จึงเป็นไปได้ว่า คลินิกทันตกรรมส่วนใหญ่จากคลินิกเอกชน ทั้งหมดประมาณ 4,000 แห่ง ( 4,000 คลินิกนะครับ ไม่ได้คิดเป็น dental unit ยังมีการทำงานกันอย่างปกติ คือ ทำงานที่เป็น AGDP โดยจำนวนคลินิกนี้คือ ไม่นับ แผนกทันตกรรมของ รพ.รัฐ และ คณะทันตแพทย์)

ที่ติดน้อยมาก เพราะ Active case ของเรายังถือว่าน้อยครับ ทำให้โอกาสที่คนไข้ติดเชื้อจะเข้ามาทำฟันเลยน้อยไปด้วย

ต่อมามาดู Wave ที่ 2 จาก cluster ตลาดกลางกุ้ง สมุทรสาคร

จากวันที่ 15 ธันวาคม 2563 – 18 กุมภาพันธ์ 2564

พบทันตแพทย์ติดเชื้อ 1 คน (สังเกตว่า ในห้องยา เภสัชกรติด 3 คน เกือบเท่า Wave แรก)

เอา Wave 2 มา plot ดูพบว่า เราทำงานคร่อมจุด peak ของภูเขา 2 ลูกเลยครับ

จากวันที่ 15 ธันวาคม เรามี Active case 237 คน แล้วเพิ่มขึ้นจนสิ้นสุด Wave วันที่ 18 กุมภาพันธ์ ที่ระดับ 1,083 คน

ทันตแพทย์ติด 1 คน ในขณะที่การกระจายของเชื้อส่วนใหญ่อยู่ใน สมุทรสาคร รวมถึง กรุงเทพ และ ปริมณฑล ซึ่งมีคลินิกทันตกรรมเอกชนหนาแน่นมาก

แน่นอนว่า ตั้งแต่ Wave แรก เราปรับสไตล์การทำงานแบบ New normal และมีการปรับปรุง Infection control ในคลินิกแบบไม่เคยเคร่งครัดขนาดนี้มาก่อน ด้วย Guard ของทันตแพทย์ที่ยกสูงขึ้น เราติดแค่คนเดียว (ย้ำว่า ถ้าเราเชื่อตามที่ ศบค.รายงานนะครับ และให้คิดว่าติดจากการทำงาน)

ตอนนี้เราอยู่ที่ 3rd Wave ตัวเลขของทันตแพทย์และบุคลากรในคลินิก ยังไม่นิ่ง ยังไม่สรุปออกมา

(แต่อย่างที่ทราบ ข่าวการติดส่วนใหญ่ ตอนนี้คือ ติดจากการใช้ชีวิตข้างนอกเยอะอยู่)

คราวนี้ มาดูการติดเชื้อในประเทศอื่นๆ กันบ้าง ในที่นี้จะยกมาเป็นตัวอย่าง 2 ประเทศครับ

ประเทศแรก คือ Italy ประเทศใน EU ที่ผ่าน Wave แรกมาอย่างหนักหนามาก

paper นี้ศึกษาช่วง 21 กุมภาพันธ์ 2563 – 7 เมษายน 2563

มาดูตัวเลข Active case วันที่ 21 กุมภา = 19 คน

จากนั้นวันที่ 7 เมษายน 2563 จาก 19 คน มาเป็น 93,946 คน

ในช่วงดังกล่าว มีประชาชนอิตาลี ตาย 17,127 คน, บุคลากรทางการแพทย์ติดเชื้อ > 13,000 คน

แพทย์ ตาย 86 คน

ทันตแพทย์ ตาย 8 คน

มันมีความรุนแรงระดับสูงมาก แต่ถ้าดูจำนวนทันตแพทย์ที่ตายในช่วงนี้ จากจำนวนคนที่ตายทั้งหมด ยังถือว่า ต่ำมากๆ (mortality rate โดยรวมสำหรับคนที่ตายจาก Covid ของอิตาลี อยู่ที่ 12.63%)

แน่นอนว่า เราไม่มีข้อมูลการสอบสวนโรคว่า ทันตแพทย์ติดเชื้อจากการทำงานหรือจากการใช้ชีวิตภายนอก แต่ถ้าถือว่า ตายจากการติดเชื้อเพราะการทำ Dental practice ที่เป็น AGDP เมื่อเทียบกับแพทย์ (ถือว่า แพทย์ที่เสียชีวิตทั้งหมดทำ AGMP ด้วย โดยไม่แบ่งตาม Spec) งาน generate aerosol ของทันตแพทย์ดูเหมือนมีอันตรายน้อยกว่า

แน่นอนว่า การสรุปแบบนี้มี bias เรื่องช่วงอายุ และโรคประจำตัว ของแพทย์-ทันตแพทย์ เพราะไม่มีข้อมูลเชิงลึกกว่านี้ จึงไม่นำมาคิด

ประเทศต่อมา คือ ประเทศอันดับ 1 ครองแชมป์มาจนถึงปัจจุบัน เราจะมาดู US กันครับ

จาก paper นี้ เป็นการศึกษาโดยทำ Web-based survey ทันตแพทย์ใน US จำนวน 2,195 คน

ในช่วงวันที่ 8 – 12 มิถุนายน 2563

เป็นการศึกษาแบบตัด ณ ช่วงเวลา ดูจากกราฟแล้วคือ น่าจะพ้นช่วง Wave แรกสำหรับ US หรือเปล่า?

เพราะกราฟขึ้นต่อเนื่องแบบไม่มี new low เลยครับ

paper ศึกษาแบบ Cross-sectional

ผลการสำรวจ ทันตแพทย์ประมาณ 2 พันคน พบว่า มีทันตแพทย์ที่ติดเชื้อทั้งหมด 0.9%

สิ่งที่น่าสนใจ คือ CDC เริ่มออกประกาศให้คลินิกทันตกรรมเลื่อน Elective case ออกไปทั้งหมดในเดือน มีนาคม 2563 ทำให้หลังจากนั้นปริมาณคนไข้ทันตกรรม drop ลง เพราะ 95% ของการบริการทางทันตกรรมปิด หรือ ทำเฉพาะ Emergency case

ให้ลองดู World ranking ของ US

วันที่ 18 มีนาคม 2563

แล้วนับไปอีก 3 วัน คือ วันที่ 21 มีนาคม 2563

(ช่วงที่ CDC เริ่มออกมาตรการสำหรับ Dental clinic)

ซึ่ง 75% ของ 0.9% ทันตแพทย์ที่ติดเชื้อ ก็ติดในช่วง มีนาคม – เมษายน 2563

หมายความว่า อาจเป็นไปได้ที่การติดเชื้อของทันตแพทย์ส่วนใหญ่ ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อจากการปฏิบัติงานคลินิก แต่มีโอกาสติดจากการใช้ชีวิตภายนอกมากกว่า

อัตราการติดเชื้อของทันตแพทย์ US ในการศึกษานี้พบว่า พอๆ กับ HealthCare Workers ของ เนเธอร์แลนด์ และจีน

คือ ประมาณ 1% แต่ยังต่ำกว่าในบางรัฐของ US เอง

(และใน 0.9% ที่ติดเชื้อนี้ ยังไม่สามารถ identify ว่าเป็นการติดจากการปฏิบัติงานหรือ การใช้ชีวิตตามปกติ)

ตัวเลขนี้ถือว่า ติดน้อยมาก และ ทันตแพทย์ที่ถูกสำรวจในงานวิจัยนี้เกือบ 100% บอกว่า ใช้มาตรการ Precaution แบบจัดเต็มตาม CDC dental setting

สำหรับ Limitation ของการศีกษามีอธิบายอยู่หลายข้อ ลองอ่านใน full paper ได้ครับ

เช่น

– การ survey อาจไม่เจอทันตแพทย์ที่นอน admit ใน รพ. หรือ death จาก Covid ไปแล้ว

– การตรวจที่ยังไม่ครอบคลุมประชากร (รวมถึงทันตแพทย์) ทำให้ผลของการติดเชื้อน้อยกว่าจริง etc.

อันนี้คือ Protocol ที่หมอใน US ใช้ในการทำงานครับ

จะเห็นว่า เราก็ทำได้ทุกข้อ ยกเว้น ข้อ 9 ที่ในไทยนิยมใช้การอบ Ozone แทน

แต่ปัจจุบัน เครื่องผลิตกรด HOCL ของเราก็สร้างในเชิงพาณิชย์ได้แล้ว ครับ

รูปแสดง เครื่องผลิตกรดไฮโปคลอรัสและไฮโปคลอไรด์ สำหรับผลิตน้ำยาฆ่าเชื้อไวรัสโควิด-19 ที่มีประสิทธิภาพสูงใช้ได้ทุกสภาพพื้นผิว โดย คณะวิทยาศาสตร์ ม.อ.

อันนี้ใช้เป็น Disinfectant surface นะครับ ทั้ง Clinical contact surface และ Housekeeping surface และในอนาคตน่าจะ Fogging ได้

สรุปในส่วนนี้ เพื่อชี้ให้เห็นจากสถิติว่า ทันตแพทย์ติดเชื้อจากการทำงานน้อยมาก

ต่อไปจะเป็นเรื่องหลักที่เป็นหัวใจของบทความนี้

คือ เราต้องทำความเข้าใจคำว่า “ตรวจพบเชื้อ” ครับ

เราทราบว่า SARS-CoV-2 RT-PCR เป็นวิธีมาตรฐานในการส่งตรวจ Specimens

ผลจะออกมาแบบนี้

ข้อที่เด่นมากๆ ของมันคือ ความสามารถในการตรวจเจอสารพันธุกรรม RNA แม้มีปริมาณเพียงเล็กน้อย ในช่วงเวลาที่สั้นมากๆ

แต่แม้เราตรวจแล้วผลออกมา Detected ก็ไม่สามารถบอกได้ว่า เชื้อที่เจอนั้น infectious ได้หรือไม่ (ด้วย RT-PCR เพียงอย่างเดียว)

หลักการของมัน คือ สมมติมีรูปภาพที่เป็นรูป jigsaw ทั้งหมด 1000 รูป แต่ละรูปประกอบด้วย jigsaw ต่อกันจำนวนมาก แต่ระหว่างเก็บรูปในโกดัง พบว่ามีการสูญหายของ jigsaw ทั้ง 1000 รูปนั้น เป็นจำนวนมาก

แต่เรามีกล่องวิเศษกล่องหนึ่ง ที่มีความสามารถในการค้นหาชิ้น jigsaw ที่หายไป แล้วสร้าง jigsaw ที่หายไปนั้นขึ้นมาโดยอัตโนมัติ นอกจากนั้นยังนำชิ้น jigsaw ที่สร้างใหม่นั้น เข้าไปต่อในรูปแต่ละรูปได้อย่างถูกต้อง และเวลาเราจะใช้งานแต่ละครั้ง เราต้องหมุนลานที่กล่อง 1 ครั้ง

ok ตอนนี้

1.เราใส่ภาพที่เสียหายทั้ง 1000 รูป เข้าไปในกล่องให้หมด

2.หมุนลานรอบที่ 1

3. ภายในกล่องวิเศษ จะตรวจหาตำแหน่ง jigsaw ที่หายไปในแต่ละรูปอย่างแม่นยำ แล้วเสกชิ้นส่วนที่หายไปนั้นขึ้นมาใหม่ เพื่อต่อกับ jigsaw ที่เหลืออยู่

4. หมุนลานรอบที่ 2 เกิดการตรวจหาชิ้นที่หายซ้ำ แล้วเสกชิ้นส่วนขึ้นมาอีก แล้วต่อเข้าไป

5. หมุนลานรอบที่ 3 ขบวนการแบบเดิมเกิดซ้ำอีก ทำให้รูปมี jigsaw ต่อเข้าไปสมบูรณ์ยิ่งขี้นไปอีก

6. การหมุนลานดำเนินต่อไปเรื่อยๆ จนถึงรอบที่ 26 ทันใดนั้นจากรูปภาพ 1000 รูปที่ตอนแรก ไม่รู้ว่า jigsaw ต่อเป็นรูปอะไรซักรูป พอหมุนลานรอบที่ 26 ภาพต่อ jigsaw ชิ้นสุดท้ายครบ พอดี

ตอนนี้เราได้รูปภาพสมบูรณ์ทั้ง 1000 รูปในรอบการหมุนที่ 26 (ตอนหมุนลานรอบที่ 25 ภาพไม่ครบ ยังดูรูปไม่ออกว่า เป็นภาพของอะไร)

รอยต่อของสัญญาณที่เพิ่มแบบฉับพลัน ( Exponential phase) นี้เราเรียกว่า Cycle threshold (Ct)

จะเห็นว่า ยิ่งถ้าเราหมุนลานกล่อง น้อยรอบ แล้วทำให้อ่านรูปได้สมบูรณ์ แสดงว่า รูปภาพมี jigsaw ที่ขาดหายไปน้อย คือ ปริมาณชิ้น jigsaw เหลือไว้ให้มาก เมื่อหมุนไม่กี่รอบ ภาพก็สมบูรณ์แล้ว

เปรียบเหมือน Specimens ที่มีปริมาณเชื้อมาก เมื่อนำมาเข้าขบวนการ RT-PCR

สาร Primers จะเข้าจับกับชิ้นส่วน nucleic acid ของ virus เป้าหมาย จากนั้น enzyme จะเติม nucleotides ให้สารพันธุกรรมของ virus มีสายยาวขึ้น เมื่อผ่านไป 1 รอบ จะยาวขึ้นเป็น 2 เท่า (1 รอบ คือ ให้ความร้อน 1 รอบ = 1 thermal cycle) แล้วเพิ่ม thermal cycles ไปเรื่อยๆ จนปฏิกิริยาจบ

การทดสอบจะใช้ thermal cycles ทั้งหมด 40 รอบ

ค่า Ct น้อย —> มีปริมาณเชื้อใน Specimens เยอะ เพราะทำไม่กี่รอบ ก็ได้ Exponential phase

ค่า Ct มาก —> ต้องทำ thermal cycles หลายรอบมาก แต่ enzyme ก็ยังต่อสาย nucleic acid ของ virus ไม่ค่อยได้ แสดงว่า ใน Specimens นั้น มีชิ้นส่วนของสารพันธุกรรมน้อยจัด

ทีนี้ลองมาดูตรงนี้

คำถามคือ ถ้านำเลือดของคนที่ติดเชื้อ ไปตรวจ RT-PCR ผลจะออกมาว่า Detected ได้หรือไม่ ?

ตอบว่า Detected ได้ใน blood ครับ แต่ไม่สามารถติดต่อได้ทาง blood

paper นี้ทำการศึกษาที่ French National Blood Service (EFS) Biobank

ช่วง 20 มกราคม – 29 พฤษภาคม 2563 ในผู้มาบริจาคเลือด 311 คน

ตรวจพบการบริจาคเลือดของผู้บริจาคที่เป็น Asymptomatic Covid-19 คือ ตอนบริจาคเลือดยังไม่รู้ตัว แต่มีอาการหลังบริจาคเลือดไม่กี่วัน จำนวน 3 คน

มี 1 คนที่เลือดที่บริจาค (Plasma tested positive with R-GENE PCR1 and NRC-rtPCR and with in-house RT-PCR) ถูกใช้ให้ผู้ป่วยคนอื่นเรียบร้อยแล้ว ส่วนอีก 2 คน ยังไม่ได้ทันใช้

ผลการศึกษาที่สำคัญ

สรุปคือ เลือดสามารถตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2 ได้ แต่ไม่เกิดการติดต่อทางการให้เลือด (Culture เชื้อไม่ขึ้น)

ส่วนตรงนี้เป็น สรุปในความเห็นของ WHO font อ่านยากหน่อย แต่อ่านตรง label ก็พอครับ

การพบเชื้อด้วยวิธี RT-PCR ไม่ได้แสดงว่า เชื้อที่พบนั้นสามารถติดต่อได้ เสมอไป

ทบทวนความรู้พื้นฐานจาก หนังสือไวรัสวิทยาทางการแพทย์พื้นฐาน

เพื่อเข้าใจคำว่า ” infectious virus ” และ ” infectivity ”

เราจะรู้ว่า virus ที่ตรวจเจอเชื้อใน Specimens ด้วยวิธีต่างๆ (รวมทั้ง RT-PCR) จะมี infectivity หรือไม่? ทำได้จากการ Culture เท่านั้น

ผมเคยอ่าน paper นึงเมื่อปีที่แล้ว ที่เขียนถึงการ Culture เชื้อ SARS-CoV-2 จากน้ำลาย เป็น paper จากฮ่องกง และทำในผู้ป่วย Covid ที่ admit ใน รพ.

ผลออกมาว่า พบมีผู้ป่วยบางส่วนที่สามารถ Culture ขึ้น ในขณะที่บางคนก็ไม่ขึ้น แต่การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยที่มี severity สูง และจำนวน n น้อย

สมมติฐานที่ผมมีคือ ถ้าเก็บตัวอย่าง น้ำลายจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อ ในคนที่ Asymptomatic หรือ Presymptomatic โดยเป็นการบ้วนน้ำลายใส แบบไม่ได้ใช้แรงขากจากในคอส่วนลึก

น้ำลายใส คือ น้ำลายจาก Parotid, Submand และ Sublingual gl ซึ่งเป็นตัวแทนของน้ำลายที่ทันตแพทย์ต้องเจอในการทำงานในชีวิตจริง และเป็นน้ำลายที่จะกลายเป็น aerosol ในงานที่เป็น AGDP ทุกงาน นอกจากนั้นยังมาจากคนไข้ทันตกรรมกลุ่มที่ยังไม่มีอาการ (ไม่มีไข้ ไม่สามารถตรวจเจอด้วย Thermal scan, ไม่ไอ, ไม่จาม ซักประวัติคัดกรอง ไม่เจออะไรเลย)

น้ำลายชนิดนี้ จะต้องไม่สามารถ Culture เชื้อให้ขึ้นได้ —> น้ำลายใส ไม่มี infectivity

คำตอบนี้ ถูกเฉลยหลังจากได้ฟัง lecture นี้ครับ อยู่ที่ นาที 27 – 29 (clip เต็มที่เวลา 1 ชม.16 นาที)

https://m.facebook.com/permalink.php?story_fbid=239754231225977&id=105872851280783

แนวคิดของท่านอาจารย์ รศ.พญ.อรุณี คือ มี Antimicrobial factor บางอย่างใน Oral cavity ที่ทำให้ เชื้อ Culture ไม่ขึ้น (ในงานวิจัยนี้ทำ Tongue swab)

Mouth swab, Oral swab, Tongue swab ใช้แทนกันได้ ขึ้นกับเป้าหมายว่า ต้องการ cell บริเวณใด ในกรณีนี้เรารู้ว่า อวัยวะที่มี ACE-2 receptor ในช่องปากมากที่สุด นอกจาก Salivary gl, duct ก็คือ ที่ลิ้น (Dorsal surface epithelium)

และสิ่งที่ทันตแพทย์รู้มากไปกว่านั้น คือ Dorsal surface of tongue เป็นบริเวณที่ Alginate ชอบยึดติดมาก เพราะ filiform papillae และความชื้นของน้ำลาย (Alginate ชอบ Hydrophillic) ดังนั้นการ swab ลิ้น ก็จะได้น้ำลายปนใน Specimen ด้วยเสมอ

ในท้ายที่สุด

บทความนี้ ไม่ได้เขียนขึ้นเพื่อจุดประสงค์จะ encourage ให้คุณหมอกลับมาทำงานแบบ Old normal โดยขาดความระมัดระวัง, ไม่ยึด Standard precaution อย่างเคร่งครัด แต่ต้องการชี้ให้เห็นว่า

เรา -มี Alcohol-based hand rub ให้คนไข้ล้างมือตั้งแต่ทางเข้าคลินิก

– คัดกรองอาการคนไข้ที่ Counter front

– จำกัดการนั่งรอของคนไข้และญาติบริเวณ Waiting area

– ให้คนไข้ใส่ mask ตลอดเวลาที่อยู่ในคลินิก เปิด mask เฉพาะตอนเราทำงาน

– คนไข้บ้วน Antiseptic mouth rinse ทันทีที่นั่งบน unit

– จำกัดการทำคนไข้ให้แออัดน้อยลง เพื่อช่วงเวลาส่งต่อเคสต่อไปให้นานขึ้น เพื่อให้ผู้ช่วยมีเวลา disinfection unit (spray-wipe-spray หรือ wipe-discard-wipe)

– เราใส่ PPE แบบจัดเต็ม,เพิ่ม Extra-oral suction ในงานฟุ้งกระจาย, ใช้หัวกรอความเร็วต่ำในงาน filling ที่ทำได้ (ถ้าใช้ความเร็วรอบ < 100,000 rpm จะลด droplets ลงได้ 60 เท่า)

– เราลงทุนปรับ Ventilation ในคลินิก เพิ่มเครื่อง HEPA filter ให้ใช้กับ Air purifier

– เปิด UV หรือ อบ Ozone เพื่อทำลายเชื้อใน aerosol ที่ตกค้างในอากาศ และบนพื้นผิว

– etc.

(etc. เพราะอาจจะมีบางที่สามารถดัดแปลง ห้องฟัน เป็น Negative pressure room ด้วยซ้ำ)

คำถามคือ ที่เราทำทั้งหมดข้างต้นนี้ เพื่อใคร?

แน่นอน ที่ list มาทั้งหมดนี่ เราไม่ได้ทำเพื่อทำฟันให้คนไข้ปกติ แต่เรารู้ว่า คนไข้ Covid ส่วนใหญ่ 80% คือ คนไข้ Asymptomatic ที่ยังรู้สึกปกติ ไม่มีอาการ และยังเดินมาหาเราได้ เพื่อให้หมอรักษาความทุกข์ ทรมาน ที่เกิดจากโรคฟัน (นอกจากไม่รู้ตัวว่า ติด Covid แล้วยังปวดฟันอีก)

เพราะเราเตรียมการไว้เพื่อจะเจอกับคนไข้ในกลุ่มนี้ ต่างหาก

ok เมื่อเราปิดคลินิก เราไม่เดือดร้อน ผู้ช่วยของเราก็ไม่เดือดร้อน เพราะเราสามารถ support ได้ พอสถานการณ์ดีขึ้น ตัวเลข active case ลดลง เราก็กลับมาเปิดคลินิกอีกครั้ง

แต่ที่จริง สิ่งที่เกิดขึ้นคือ แผนกทันตกรรมของ รพ.รัฐ และ คณะทันตแพทย์ หยุดทำงาน

ถ้าคลินิกเอกชนหยุดทำงานไปอีก จะเกิดอะไรขึ้น?

ระหว่างที่ปิดคลินิก ถ้าคุณหมอไม่ได้ยกหูโทรศัพท์ออกจากแป้น เสียงโทรศัพท์จากคนไข้อาจจะดังทุกวัน วันละหลายรอบ (โดยที่เราไม่ได้ยิน)

นั่นเพราะงานของทันตแพทย์คือ งานที่เกี่ยวกับการรักษาโรค ซึ่งเป็นงานที่สำคัญมาก

(ในความคิดของผม ถ้ามีงานอะไร ที่จะทำก็ได้ จะหยุดก็ได้ จะพักไว้ก่อนก็ได้ พักไว้นานๆ ก็ได้ หรือไม่ต้องทำก็ได้ งานนั้นจัดเป็นงานที่ไม่สำคัญ หรือ ด้วยเนื้องานเอง มีความสำคัญต่ำ)

ในขณะที่ โรงพยาบาลของรัฐและคณะทันตแพทย์ ลดบทบาทในการเป็นที่พึ่งในการรักษาโรคที่เกี่ยวกับเหงือกและฟัน รวมถึงงานบูรณะที่มีความจำเป็นต่อคนไข้ คลินิกเอกชนน่าจะมีบทบาทสำคัญเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนนี้

ไม่มีความจำเป็นต้องหยุดทำงาน แต่ควรทำงาน และ เลือกทำเคสอย่างระมัดระวัง

ต่อให้อนาคตมีโรคใหม่ๆ ที่ติดเชื้อกันได้ด้วยการมองตากัน ผมก็จะค้นคว้าหา Procol เพื่อหาวิธีปิดตาคนไข้ตั้งแต่หน้าคลินิก แล้วเดินจูงมือมานั่ง unit ทำงานแก้ปัญหาของคนไข้ โดยต้องปลอดภัยทั้งผู้ร่วมงานและตัวเองให้ได้

การหยุดทำงาน(โดยสิ้นเชิง) จึงถือเป็นทางเลือกสุดท้ายจริงๆ ครับ

ให้ถือว่าผลประโยชน์ของคนไข้ต้องมาก่อน

Ref :

1. https://www.chulabook.com/product-details/64023-%E0%B9%84%E0%B8%A7%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%AA%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B8%B2%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B9%81%E0%B8%9E%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B9%8C%E0%B8%9E%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%99%E0%B8%90%E0%B8%B2%E0%B8%99%20(FUNDAMENTAL%20OF%20MEDICAL%20VIROLOGY)

2. https://chulalongkornhospital.go.th/kcmh/line/%E0%B8%9B%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%A1%E0%B8%B2%E0%B8%93%E0%B9%80%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B9%82%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%94-19-%E0%B8%97%E0%B8%B5%E0%B9%88%E0%B8%A1%E0%B8%B2/

3. https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/g_km/handout004_26022020.pdf

4. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1302661/retrieve

5. https://www.hfocus.org/content/2020/04/19104

6. https://ddc.moph.go.th/brc/news.php?news=14268&deptcode=brc

7. https://ddc.moph.go.th/brc/news.php?news=15022&deptcode=brc

8. https://drive.google.com/file/d/19w10drPgw6_3lHiL74qZqzr_QSsBrkq_/view?usp=drivesdk

9. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.04.21249236v1

10. https://www.princeton.edu/news/2020/10/12/how-exactly-do-we-spread-droplets-we-talk-engineers-found-out

11. http://ed.dent.psu.ac.th/var/www/service/Upload/files/%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B9%80%E0%B8%95%E0%B8%A3%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%A1%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B2%E0%B8%A1%E0%B8%9E%E0%B8%A3%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B8%A1%E0%B9%83%E0%B8%AB%E0%B9%89%E0%B8%9A%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A320_5_63(final).pdf

12. https://www.healthsoothe.com/properly-use-a-dental-suction/

13. https://www.perioimplantadvisory.com/clinical-tips/article/14186845/dentistry-is-completely-safe-with-enhanced-infection-control-results-of-a-new-multicenter-study

14. https://www.researchgate.net/figure/Endotracheal-intubation-tube-inserted-in-airway-1_fig1_319597503

15. https://www.groupdentistrynow.com/dso-group-blog/how-to-minimize-airborne-pathogens-with-your-mechanical-room/

16. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/thailand/

17. https://jada.ada.org/article/S0002-8177(20)30658-9/fulltext

18. https://www.bangkokbiznews.com/news/detail/920786

19. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/926410/Understanding_Cycle_Threshold__Ct__in_SARS-CoV-2_RT-PCR_.pdf

20. https://academic.oup.com/cid/article/71/15/841/5734265

21. https://m.facebook.com/permalink.php?story_fbid=239754231225977&id=105872851280783

22. https://www.cddft.nhs.uk/media/561115/mouth%20(oral)%20swab%20culture.pdf

23. https://www.nature.com/articles/s41368-020-0074-x#Sec2

24. https://www.elsevier.com/books/phillips-science-of-dental-materials/anusavice/978-1-4377-2418-9

25. https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/faqs/cleaning-disinfecting-environmental-surfaces.html

26. https://www.imperial.ac.uk/news/211153/coronavirus-spread-during-dental-procedures-could/

27. https://th.m.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%AA%E0%B8%A1%E0%B9%80%E0%B8%94%E0%B9%87%E0%B8%88%E0%B8%9E%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%A1%E0%B8%AB%E0%B8%B4%E0%B8%95%E0%B8%A5%E0%B8%B2%E0%B8%98%E0%B8%B4%E0%B9%80%E0%B8%9A%E0%B8%A8%E0%B8%A3_%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B8%B8%E0%B8%A5%E0%B8%A2%E0%B9%80%E0%B8%94%E0%B8%8A%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%A1_%E0%B8%9E%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%9A%E0%B8%A3%E0%B8%A1%E0%B8%A3%E0%B8%B2%E0%B8%8A%E0%B8%8A%E0%B8%99%E0%B8%81

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s