theMask Slayer II : Angels and Demons

ในสถานการณ์ปกติ (ก่อน Pandemic COVID-19) การใช้งาน N95 mask (ในบทความนี้ ขอเรียกแทน N95 respirator ว่า mask นะครับ ) CDC ได้จัด การใช้ mask ที่เราใช้อยู่เป็น routine ว่า การใช้แบบ Conventional strategies คือ ใช้แบบ everyday practice

แต่ตอนนี้ได้เพิ่มเติมการบริหาร mask อีก 2 รูปแบบ

1. Contingency strategies เป็นการใช้แบบยืดระยะเวลา จาก ปกติ mask 1 ชิ้น/คนไข้ 1 เคส กลายเป็น การใส่ mask 1 ชิ้น แล้วทำคนไข้ต่อเนื่องได้หลายๆ เคส

2. Crisis capacity strategies อันนี้คือ แบบวิกฤติสุด นอกจากจะ extended use แล้วยังยอมรับการ reuse mask เพื่อกลับมาใช้ใหม่ได้อีก (แต่ย้ำว่าเป็น limited reuse)

แน่นอนว่า การบริหาร mask ทั้ง 2 รูปแบบนี้ ขัดต่อ indication ของบริษัทผู้ผลิต

จากบทความตอนที่แล้ว (theMask Slayer) ในบทนี้ mask จะหมายถึง N95 ด้วยนะครับ

(ในรูป คือ R95 ตามมาตรฐาน NIOSH (สถาบันอาชีวอนามัยและความปลอดภัยแห่ง US))

คือ ผมซื้อ mask มาผิดครับ เพราะตอนที่มี Pandemic เมื่อต้นปี 2020 ผมอ่าน component ของ SARS-CoV-2 แล้วรู้ว่ามันเป็น RNA virus ที่มีเปลือกเป็น lipid หุ้ม

เลยเข้าใจผิดว่า ต้องการ mask ที่กัน Oil ได้ด้วย จึงไปสั่ง R95 มาใช้ครับ ทั้งที่จริง N95 ก็พอแล้ว เพราะปริมาณ lipid (Oil) จากตัว virus มีปริมาณน้อยจนไม่มีผลต่อคำว่า N (Not oil resistant) ใน N95

infographic จาก CDC

N95 มีรูปแบบที่แบ่งได้เป็น 2 shape คือ แบบ Dome-shaped กับแบบ Duckbill

แบบ Dome-shaped

และแบบ N95 Duckbill type

มีการศีกษา N95 ในแผนก Emergency ของ UCSF (เฉพาะเรื่อง Fit test นะครับ)

Duckbill type เมื่อใช้แบบ extend use จะเกิด fit failure มากกว่า Dome-shaped > ~2 เท่า

ดังนั้นถ้าเลือกซื้อได้ ให้ใช้แบบ Dome ครับ

ที่นี่เราจะมาดูที่การใช้ N95 ในสถานการณ์พิเศษ (คือ ขาดแคลน เราไม่มี supply ของ mask เหมือนในภาวะก่อนเกิด COVID)

ถ้าไม่ใช้แบบ case ต่อ 1 ชิ้น mask ได้ เราใส่แบบต่อเนื่องคือ ทำติดต่อกันหลายเคสได้นานเท่าไหร่?

คำตอบคือ 8 ชม . ครับ

หรือ ถ้าไม่ใส่ต่อเนื่อง แต่เป็นการใส่แล้วถอด CDC ให้ตัวเลขไว้ที่ 5 ครั้ง

( 5 ครั้ง คือ ใส่-ถอด นับ 1 ครั้ง, ใส่-ถอด ครั้งที่ 2, … , ใส่-ถอด ครั้งที่ 5)

แต่มีข้อแม้ที่ต้องประเมิน 4 ข้อ ก่อน Extend use หรือ Reuse คือ

1. ถ้า mask ขาด หรือ มีรอยปริ –> Damage ห้าม Extend use หรือ ห้ามเอาไป Decontaminate แล้ว Reuse

2. ถ้ามองเห็นสิ่งปนเปื้อนที่ผิวนอกสุด หรือ ทำงานที่คิดว่า ปนเปื้อนแน่นอน –> Contamination and soiling ก็ห้าม Extend หรือ Reuse เป็นอันขาด (เหมือนข้อ 1)

3. ประเมิน Filtration performance และ ประเมิน Fit test –> ถ้าประเมินผ่าน ให้ใช้แบบ Extend และ/หรือ Reuse ใช้กลับมาใหม่ได้

แสดงที่มาของตัวเลขการใส่–ถอด ไม่เกิน 5 ครั้ง ของ N95 ทั้งหมด 6 brand แล้ว Fit test ผ่านค่า 100

จาก theMask Slayer ตอนแรก เขียนเพื่อให้เข้าใจส่วนประกอบพื้นฐานของ Surgical mask แล้ว ในตอนนี้จะง่ายขึ้นในการทำความเข้าใจกับ N95

จากความหนาแน่นของ Polypropylene ในชั้น meltblown ของ Surgical mask 1 ชิ้น ที่ 20-25 g/mˆ2

เมื่อกลายเป็น N95 ค่านี้จะถูก x2 คือ = 25-50 g/mˆ2 คิดเป็นน้ำหนัก Polypropylene 9 g/ N95 mask 1 ชิ้น (ที่จริงน้ำหนัก Polypropylene จะเพิ่มอีก 2 g รวมเป็น 11 g ในชั้น filter)

แสดงในรูป

จะเห็น ชั้น meltblown 2 ชั้น และมีชั้น filter อีกชั้นกั้นระหว่างชั้น meltblown (คือ 2 g ที่เพิ่มขึ้น )

ต่อไปจะอธิบายให้เข้าใจ Filtration mechanism ที่ละไว้ใน theMask Slayer ตอนที่ 1 โดยละเอียด

คือ ถ้าสังเกตโฆษณาของสรรพคุณของ mask, Filter ของ suction หรือ เครื่องฟอกอากาศ

เรามักจะพบการใช้ตัวเลขของ Particle ขนาด 0.3 um (ทำเป็น nm ให้ x1000) เป็นตัวแสดง efficacy ทำไมบริษัทผู้ผลิดต่างๆ จึงไม่ใช้ตัวเลขที่น้อยกว่านี้

เช่น บอกว่า “เครื่องกรองของเราสามารถกรองได้ที่ 0.0075 um กรองเชื้อ COVID ขนาด 0.06 um ได้สบายมาก”

แต่ทำไมจึงเลือกใช้ตัวเลขที่ 0.3 um?

ยกตัวอย่างเช่น

รีวิว Xiaomi Mi Air Purifier Pro H (บรรทัดที่ 3)

เรารู้ขนาด virus particle ของ SARS-CoV-2 อยู่ที่ 60-140 nm (ทำ nm ให้เป็น um ให้ใช้ 1000 หาร) และขนาดรูของชั้นกรองในชั้น meltblown อยู่ที่ 300 nm

สมมติ (ย้ำว่า สมมติ)

สมมติถ้า virus 1 ตัว กระเด็นจากการกรอฟันแล้วลอยในอากาศปลิวตามแรง air flow ของเครื่องปรับอากาศในห้องทำงาน เนื่องจากมันเล็กกว่ารูกรองถึง 5 เท่า (300 nm/60 nm) จึงอันตรายมาก เพราะผ่านรูชั้นกรอง mask เข้าจมูก Operator ได้ —> ถ้ายังเชื่ออยู่ อยากให้ตัดความเข้าใจเรื่องการกรองผ่านด้วย concept รูตาข่ายนี้ทิ้งไปได้เลย

การดักจับของ meltblown filter ที่มีเส้นใยนาโน จะเกิดขึ้นด้วย 3 กลไกหลัก

1. Interception

Particle ที่มีขนาดกลาง (ลองเทียบขนาดกับ meltblown fiber ภาคตัดขวางในรูป) เมื่อลอยมาตาม air flow จะถูกตักจับด้วยรัศมีของเส้นใยนาโน (เหมือนถูกแขนดักจับ รัศมีของเส้นใยคือแขน)

2. Inertial impaction

Particle ที่มีขนาดใหญ่ จะลอยตามแรงเฉื่อยจนมาชนกับเส้นใยนาโนโดยตรง เนื่องจากขนาด Particle ใหญ่จน move ตามแรงเฉื่อยของตัวเองจนเบี่ยงเบนจากทิศทางของ air flow ทำให้เกิดการปะทะกับเส้นใย (เหมือนรถที่วิ่งหลุดโค้ง)

3. Diffusion

เรารู้ว่า Diffusion คือ การแพร่ เช่น การแพร่ของยาชาจากตำแหน่งปลายเข็มที่มี conc สูง ไปยังบริเวณรอบๆ ที่มีความเข้มข้นของยาชาต่ำกว่า (เป็นเหตุผลว่า ทำไมเราต้องรอให้คนไข้ชาหลัง inj 5 นาที ก่อนทำหัตถการ)

กลไกการจับแบบ Diffusion จะใช้กับ Particle ที่มีขนาดเล็ก (ยิ่งเล็ก ยิ่งจับได้ดี)

ลองดู size ของตัวแปรที่เกี่ยวข้องทั้งหมด

ผม label ใหม่นะครับ ทำหน่วยทุกตัวให้เป็น um

Aerosol ขนาด 1 um

Filter pore ของชั้น meltblown ขนาด 0.3 um

SARS-CoV-2 ตัวใหญ่สุด 0.14 um,ตัวเล็กสุด 0.06 um (ค่าเฉลี่ย 0.125 um)

โมเลกุลของ Gas ขนาดใหญ่อยู่ที่ 0.006 um, ขนาดเล็กอยู่ที่ 0.0003 um

เรื่องต่อไปนี้เป็นเรื่องสมมติ

สมมติว่าในห้องทำงานมี virus particle 1 particle ถูกปั่นด้วยหัวกรอ high speed airotor จนลอยฟุ้งเต็มห้อง ถูกแอร์เป่าปั่นป่วนไปหมด (แยก 1 particle จำนวนล้านๆ particles) การเคลื่อนที่ของ virus particle นอกจากจะเคลื่อนไปตาม air flow แล้วมันยังเคลื่อนไปในลักษณะนี้ไปด้วยครับ

virus particle ที่มีขนาดประมาณ 10 เท่าของโมเลกุล gas จะเคลื่อนที่แบบ zigzag จากการถูกชนด้วยโมเลกุล gas ที่มีขนาดเล็กกว่า virus

ในรูปจุดสีเหลือง จำลองการเคลื่อนที่แบบ zigzag ของ virus particle ที่ถูกชนด้วยจุดเล็กๆ สีดำ

จุดเล็กๆ สีดำ คือ โมเลกุลของ gas

เหมือนการทดลองหยดสีลงไปในแก้วน้ำ โมเลกุลของสีจะถูกชนด้วยโมเลกุลของน้ำ ทำให้เกิดการเคลื่อนที่แบบสุ่ม เรียก Brownian movement

จากทฤษฎีจลน์ของ gas รูปที่แสดงเป็น 2 มิติ แต่การกระจายตัวของ gas จริงๆ เป็น 3 มิติ

โมเลกุลของ gas จะมีโอกาสชนกันเองน้อยกว่าการชนกับ Particle ที่มีขนาดใหญ่กว่าตัวมัน

เราเรียก ระยะห่างที่โมเลกุลของ gas เคลื่อนไปอย่างอิสระนี้ว่า Mean free path

รูปแสดงโมเลกุลของ gas ขนาดเล็ก คือ 0.3 nm (0.0003 um)

ระยะห่างระหว่างโมเลกุล = 3.3 nm (0.0033 um) คือ 10 เท่าของขนาดตัว

ระยะที่จะวิ่งไปชนกับ gas อีกโมเลกุล = 93 nm (0.093 um) คือ 310 เท่าของขนาดตัว

ถ้ามี virus 1 particle ที่มีขนาดเล็กสุด = 60 nm (0.06 um) คือ ใหญ่เป็น 10 เท่าของขนาดโมเลกุล gas ขนาดใหญ่ (6 nm) และเข้าใกล้ Mean free path ที่ 93 nm จึงชนได้ง่ายกว่า (ยิ่งถ้า virus ขนาดใหญ่ 140 nm ซึ่งมีค่ามากกว่า Mean free path –> โมเลกุลของ gas จะชนได้ทันที ทำให้ virus particle วิ่งเป็นแนว zigzag ในที่สุด)

เรียกการดักจับของ Filter ด้วยกลไกนี้ว่า Diffusion เพราะเหมือน Particle ขนาดเล็กและเล็กมากๆ เคลื่อนเข้าหาเส้นใยนาโนด้วยวิธีแพร่ (ผ่านโมเลกุลของอากาศในห้องทำงานนั่นเอง)

virus particle จะวิ่ง zigzag และถูกดักจับ

ดังนั้น ยิ่งเล็กมาก ยิ่งไม่มีปัญหาครับ และ ยิ่งขนาดใหญ่มาก ก็ยิ่งกรองได้สบาย

แต่สิ่งที่กรองยากที่สุดคือ Particle ขนาดกลางๆ พวกนี้มักจะผ่านชั้นกรองได้ง่าย แล้วคำถามคือ medium size นี้คือ ขนาดเท่าไร?

กราฟนี้คือคำตอบ

แนวแกน X แทนขนาด Particle แบ่งเป็น 3 ช่วง

ขนาดตั้งแต่ 0.01-0.1 um เป็น small particle

0.1- 1.0 um ขนาดกลาง

1.0 um ขี้นไป เป็นขนาดใหญ่

แนวแกน Y แทนประสิทธิภาพในการ filter ยิ่งค่ามาก ยิ่งกรองได้ดี

การอ่านผล จะเห็น พื้นที่ใต้กราฟสีเหลืองใน Particle ขนาดกลาง คือ ช่วง 0.3 – 0.5 um (เฉลี่ยที่ 0.4 um) มีขนาดน้อยที่สุด

ดังนั้น การแข่งกันทำ filter ให้ดี จึงต้องใช้ตัวเลข Particle ขนาด 0.3 um มาเป็นตัวโฆษณาประสิทธิภาพนั่นเอง

แสดงกราฟเดียวกัน แต่อีก scale ให้เห็นได้ชัดขึ้น

ข้อพิจารณาอีกสิ่งที่สำคัญไม่แพ้กัน คือ ที่บอกไว้ตอนต้นว่า virus particle 1 ตัว สามารถลอยไปลอยมาในอากาศได้ บางห้องทำงานมี virus particle ลอยฟุ้งกระจายประมาณ 1 ล้านตัว หรือมากกว่านั้น เป็นเรื่องสมมติ เพราะ

ในความเป็นจริงเราไม่สามารถแยก virus particle ออกจากน้ำลายของคนไข้ด้วยหัตถการทางทันตกรรมทุกประเภท ไม่ว่าจะเป็น high speed airotor หรือ low speed จาก contra หรือ straight handpice

เพราะความเร็วในการหมุนของเครื่องมือทันตแพทย์ ทำให้เกิดได้เพียง droplet และ droplet nuclei หรือ aerosol เท่านั้น การหมุนยังไม่สูงพอที่จะ isolation และ purify virus

ปัจจุบันการแยก virus ออกจาก specimen ทำได้ในห้อง Lab ได้ 2 วิธี

1. การแยกด้วยวิธี Plaque isolation คือ การ culture ใน cell culture

การ culture virus ไม่เหมือน bacteria ครับ คือ bacteria เราเลี้ยงใน media ที่มีอาหารแล้วใส่ bacteria ลงไป แต่ virus จะยากขึ้นไปอีกชั้น คือ ต้องมี cell แล้วมีอาหารให้ cell รอด จากนั้นจึงใส่ virus ให้มีชีวิตใน cell culture อีกที

2. การแยก virus ด้วยแรงจากการหมุน อันนี้หละคือ ใช้แรงเชิงกลโดยใช้เครื่อง Centrifuge

แต่แรงที่ใช้ในการหมุนอยู่ที่ 1000xg ครับ คือ = 1000 x 9.80665 = 9806.65 m/sˆ2 (F=ma, พูดถึง F โดยละ m ไว้ในฐานที่เข้าใจ)

รูปแสดงการใช้ Centrfuge แยก virus เป็นชั้นออกจาก specimen ด้วยการหมุน 2 วิธีเปรียบเทียบกัน

Rate-zonal separation ใช้ size particle เป็นตัวแยก

ส่วน Isopycnic separation ใช้ density เป็นตัวแยก

อันนี้คือการแยก virus ออกจาก specimen นะครับ (Purification of viruses) ยังไม่ได้แยกออกมาเป็น virus 1 particle หรือ 10 particles นะ

ดังนั้นไม่ว่าจะชอบใจหรือไม่ แต่ต้องปรับความคิดซะใหม่ว่า ไม่มี virus ล่องลอยในอากาศเดี่ยวๆ โดยไม่เกาะกับอะไรเลย อย่างน้อยมันต้องมี droplet หรือ nuclei เพื่อเป็น reservoir เท่านั้น

(droplet ที่ลอยในอากาศได้ จะระเหิดส่วน gel หรือระเหย liquid ออกไป จนเหลือแต่ nucleus เมื่อมีกลุ่มหมอกของ nucleus ฟุ้งกระจาย จึงเป็นพหูพจน์ เรียก nuclei (ชื่อเต็ม droplet nuclei) และเรียก droplet nuclei ที่ลอยปลิวไปตาม air stream ในห้องนั้นว่า Aerosol (คือ ไม่มี gel หรือ liquid เหลือแล้ว แต่เหลือ sol (solid) ที่เป็นของแข็ง แขวนลอยใน Air ที่เป็น matrix ทำหน้าที่พยุงให้ลอยไปเรื่อยๆ –> Air+sol = Airosol = Aerosol))

(คำว่า Aer หรือ Aero เป็น prefix จาก Greek “aer” หมายถึง air หรือ gas )

จบข้อสงสัยเรื่อง filter ของ Surgical mask และ N95

มาถึงเรื่องการ Reuse ปัญหาคือ จะใช้วิธีอะไร Decontaminate N95 เพื่อนำกลับมาใช้ใหม่

(อย่าลืม requirement สำหรับ mask ที่จะนำกลับมา Reuse ของ CDC)

การศึกษาในปี 2020 จากสถานการณ์ขาดแคลน mask มุ่งไปสู่การประเมิน N95 ใน 2 ข้อแรกสุด

1. ประเมิน Fit test

2. ประเมิน Filtration performance

เราทราบกันดีว่า จุดเด่นของ N95 ที่เหนือกว่า Surgical mask ข้อสำคัญคือ คุณสมบัติการ seal mask เข้ากับใบหน้า แต่โครงสร้างของ N95 มีส่วนประกอบที่เป็นจุดอ่อนอยู่ 2 แห่ง คือ

Head strap และ Nose bridge strip

หลังจากใส่แล้วถอดซ้ำกันหลายครั้ง ทั้ง 2 ส่วนประกอบจะ distort และทำให้สูญเสีย fit (ทั้งที่ประสิทธิภาพการกรองอาจยังไม่เปลี่ยนแปลง)

มี Paper ที่ตีพิมพ์เดือน มิถุนายน 2020 ในกลุ่ม Staff anes จำนวน 74 คน ที่คุ้นเคยกับการใช้งาน N95 เป็นอย่างดี เข้าใจการทำ fit test และใช้ N95 แบบ Reuse ด้วย VHP (Vaporized Hydrogen Peroxide)

จุดประสงค์ของการศีกษา เพื่อดูการประเมินของ Staff anes ที่ชำนาญการใช้ N95 ว่าจะสามารถประเมินได้ถูกต้องหรือไม่ ว่า mask ที่ใช้ซ้ำ ถึงจุดที่ไม่สามารถใช้ต่อไปได้

ผลการศึกษาพบว่า

1. mask เกือบครึ่งเสีย fit test ตั้งแต่วันที่ 4 ของการใช้ซ้ำ

2. ค่ากลางของ N95 ที่เสีย fit test คือ การใช้งานวันที่ 8 หรือ ถ้านับการถอด-ใส่จะใส่ได้ 18 ครั้ง

3. 73% ของ Staff ที่เข้าทดสอบ ประเมิน fit test ของ N95 ผิด (คือไปเข้าใจว่า ยังใช้ mask ได้แต่ที่จริงเสีย fit test ไปเรียบร้อยแล้ว)

4. ในกลุ่ม N95 ที่เสีย fit test ไปแล้ว 100% พบว่า ผู้เข้ารับการทดสอบยังเชื่อว่า 89% ของ mask ในกลุ่มนี้ fit test ยังดีอยู่

คำแนะนำของการศีกษานี้คือ ไม่ควรเชื่อความรู้สึกของผู้ใช้ในการทดสอบ fit test ของ N95 ที่นำกลับมาใช้ซ้ำ และให้ follow protocol จาก CDC คือ ให้ limit การ reuse ที่ 5 ครั้งแทน

อีก Paper ตีพิมพ์เดือนตุลาคม 2020 ที่ Trauma unit St. Luke’s Hospital, Bethlehem

วิธีศึกษาคือ ใช้ N95 จำนวน 113 ชิ้น นำมาให้ Staff ในหน่วยใช้แล้วนำกลับมาประเมิน fit test โดยใช้ Occupational Safety and Health Administration qualitative fit-test guidelines เป็นเวลา 5 วัน

ผลการศีกษาพบว่า

N95 สูญเสีย fit ตั้งแต่วันที่ 3 ของการใช้งานที่ OR 7.1(mask ที่ใช้งานมากกว่า 2 วัน มี fit failure มากกว่า mask ที่ใช้ไม่เกิน 2 วันอยู่ที่ 7.1 เท่า)

การศึกษานี้จึงชี้ให้เห็น อันตรายจาก Reuse N95 และทำให้ตระหนักถึงการหา supply ที่เพียงพอเพื่อการใช้งานตาม indication เดิมของมัน

มาถึงตรงนี้จะบอกวิธี Decontaminate เพื่อ Reuse N95 ละครับ (แต่ไม่แน่ใจว่าจะยังอยาก Reuse กันหรือเปล่านะ ถ้าไม่อยากอ่านก็ข้ามไปเลยละกันครับ เพราะจะจบตรงนี้เป็น paper สุดท้ายแล้ว)

เป็น Paper ที่ออกแบบการทดลองได้ดีมากๆ

วิธีคือ นำเชื้อ SARS-CoV-2 มาป้ายในชั้น filter ของ N95 และป้ายบนแผ่น Stainless steel (คือใช้ SS เป็น control) แล้วนำมาฆ่าเชื้อด้วย 4 วิธีครับ

1. UV ที่ 260-285 nm

2. Dry heat 70*C

3. 70% Ethanol

4. VHP

จุดประสงค์ของการศึกษาจะดูที่ 2 ข้อ

1.วิธีใดฆ่าเชื้อ COVID-19 ได้ดีที่สุด

2. วิธีใดมีผลต่อ fit test น้อยที่สุด

ผลการศีกษา

A – Ethanol และ VHP ทำลายเชื้อได้เร็วที่สุดทั้งในชั้นกรองของ N95 และ SS

– UV ฆ่าเชื้อบน SS ได้เร็ว แต่ใช้เวลานานขึ้นใน N95

– Dry heat ฆ่าเชื้อใน N95 ได้เร็วกว่าบน SS

– ความเร็วในการฆ่าเชื้อของ UV เท่าๆกับ Dry heat ใน N95 (สังเกตความชันของกราฟเท่ากัน)

B – ทั้ง 4 วืธีไม่มีผลต่อ Fit test ถ้าทำในครั้งแรก

– แต่เมื่อทำครั้งที่ 2 การ treat mask ด้วย Ethanol จะทำให้ fit test drop มากที่สุด รองลงไปคือ Dry heat ส่วน UV, VHP ไม่มีผลต่อ fit test ในการ treat รอบที่ 2 และ 3

C – VHP เด่นทั้งในด้านฆ่าเชื้อใน N95 ได้ดีที่สุด และ preserve fit test ได้ดีที่สุด

– UV ฆ่า virus ได้แต่ต้องใช้เวลานาน และ preserve fit test ได้ดีเช่นเดียวกับ VHP

– Dry heat ฆ่า virus ใน N95 ได้ในอัตราเร็วเท่า UV แต่ มีผลต่อ fit test ถ้า treat มากกว่า 2 รอบ

– Ethanol ฆ่าเชื้อได้ แต่มีผลต่อ fit test มากที่สุด จึงเป็นวิธีที่ไม่แนะนำให้ใช้

สรุปผลการศึกษา วิธีที่แนะนำให้ใช้ Decontaminate N95 เพื่อ Reuse มี 3 วิธี คือ VHP, UV, Dry heat (เรียงจาก ดีที่สุด –>น้อยที่สุด)

N95 ถือเป็นอุปกรณ์ป้องกันที่ดีที่สุดสำหรับงานทันตแพทย์ เปรียบเสมือน นางฟ้าที่คอยปกปักรักษา Operator แต่ถ้ามีการใช้นอกเหนือ indication ของมัน เช่น การนำกลับมาใช้ซ้ำ หรือ ใช้ครั้งเดียวแต่ใส่ต่อเนื่องทั้งวัน โดยในระหว่างวันมีการถอดเข้าออกมากกว่า 2 ครั้ง ประสิทธิผลของ ReuseN95 อาจจะแย่กว่า NewSurgical mask ที่ได้มาตรฐานเลยด้วยซ้ำ

Paper ที่มีการอ้างถึงบ่อยๆ คือ การศึกษาที่ทำขึ้นก่อนหน้าจะเกิด Pandemic ของ COVID-19

ทำในช่วง กันยายน 2011 – มิถุนายน 2016 และตีพิมพ์ในปี 2019 (ศึกษานานมาก)

จุดประสงค์ของการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบ Effectiveness ของ N95 ซึ่งแนะนำให้ใช้ในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์จาก Pandemic ของ H5N1 ในช่วงปี 2009

ถึงแม้เป็นการศึกษา Influenza แต่เพราะมี transmission route ที่ใกล้เคียงกับ COVID-19 และขนาด virus particle ที่ใกล้เคียงกัน ในปี 2020 ยังไม่มี paper ที่ทำใน SARS-CoV-2 โดยตรง Paper นี้จึงถูกอ้างถึงเสมอ

กลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ คือ ใช้ Staff ในโรงพยาบาล ~5000 คน

ผลการศีกษา

(limitation ของการศีกษามีอยู่ใน paper เต็ม ก็เป็นเรื่องน่าสนใจ แต่ในมุมของทันตแพทย์ ข้อจำกัดของ Paper นี้คือ ไม่ได้ทำในงานที่ generate aerosol เป็นการเฉพาะ)