COVID-19 หมดเวลาลดระดับ IC

ความรู้ของ SARS-CoV-2 (ซารส์-โค-วี-ทูว์) จากงานวิจัยที่ออกมาอย่างต่อเนื่อง ทำให้เราไขปริศนาของโรคอุบัติใหม่นี้ จนเกินครึ่งทางแล้วครับ น่าจะเหลือเพียงยาและวัคซีนที่ออกแบบมาเฉพาะเท่านั้น

บทความนี้จะรีวิว papers ที่เกี่ยวข้องกับผลกระทบต่องานหัตถการในช่องปากของทันตแพทย์ทั้งทางตรงและทางอ้อม เพื่อการคิดพิจารณาและตัดสินใจในการทำงานในอนาคตต่อจากนี้ครับ

การยกระดับ Infection Control

รูปนี้มาจากงานประชุมเรื่อง IC ที่ผมเขียนไว้เมื่อ 2 ปีที่แล้วครับ (อ่านได้ที่นี่ https://bit.ly/3e6Smz7 )

ปกติเราจะคุ้นกับคำว่า Universal precautions แต่ที่จริงตั้งแต่การมาถึงของ HIV (และโรคติดต่ออื่นๆ ทางเลือดและ secretions ต่างๆ) ทำให้ IC ในคลินิกทันตกรรมถูกยกระดับสู่ขั้นที่ 2 คือ Standard precautions

สิ่งที่ขยายวงครอบคลุมกว่า Universal คือ Universal precautions จะมองที่ Blood เป็นหลักครับ เช่น ถ้ามีการปนเปื้อนด้วยเลือดในบริเวณที่ 1 และมีการปนเปื้อน น้ำลายที่น่าจะมีเลือดปนอยู่ด้วยในบริเวณที่ 2 เมื่อใช้ Universal precautions มาจับ จะมองว่า ทั้งบริเวณที่ 1 และ 2 มีเลือดปนทันที การจัดการกับทั้ง 2 บริเวณ จะเสมือนมีโรคติดต่อที่แพร่ได้ทางเลือดอยู่ทั้งหมด

แต่ Standard precautions จะไปไกลกว่านั้น คือไม่ได้มองที่ Blood อย่างเดียว แต่ยังนับ secretions และของเหลว ในร่างกายทั้งหมดรวมเข้าไปด้วย (ยกเว้นเหงื่อ) ตัวอย่างเช่น มีการปนเปื้อนด้วยเลือดในบริเวณที่ 1 และมีปนเปื้อนด้วยน้ำลายที่ไหลออกมาก่อนฉีดยาชา (คือไม่มีเลือดปนแน่ๆ) ในบริเวณที่ 2 ในมุมมองของ Standard precautions จะมองว่า ทั้ง 2 บริเวณมีอันตรายในการแพร่เชื้อได้เท่ากันทันที (แม้บริเวณที่ 2 จะไม่มีเลือดปนอยู่ก็ตาม) แต่ถ้า Universal precautions ในสถานการณ์เดียวกันนี้ จะมองว่า บริเวณที่ 1 มีอันตรายกว่า 2 (เพราะบริเวณที่ 2 ไม่มีเลือดปนอยู่)

ถ้าคิดว่า Standard precautions ที่เราใช้สามารถป้องกัน โรคติดเชื้อที่แพร่กระจายด้วย droplets และ aerosols ในอดีต เช่น TB, measles, influenza เพราะยังไม่มีรายงานการแพร่กระจายโรคเหล่านี้ด้วยการติดต่อทาง droplets และ aerosols ผ่านหัตถการทันตกรรม (หรืออีกทางหนึ่งคือ เคยเกิดขึ้นแล้วแต่ไม่ได้รายงานไว้ ด้วยสาเหตุอะไรก็ตาม)

แต่เมื่อพิจารณาเฉพาะโรคติดต่อทางเดินหายใจที่อุบัติใหม่ ซึ่งมีความรุนแรงและเฉียบพลัน คือ SARS และ MERS ที่เริ่มต้นการระบาดที่ Hongkong ปี 2002 และประเทศในแถบตะวันออกกลางในปี 2012 ตามลำดับ

มาทบทวนสิ่งที่ SARS และ MERS ทิ้งไว้

สำหรับ SARS ไทยพบผู้ติดเชื้อทั้งหมดรวม 9 ราย เสียชีวิตทั้งหมด 2 ราย ส่วนทั่วโลก มีผู้ติดเชื้อทั้งหมด 8,096 ราย เสียชีวิต 774 ราย โดยอัตราตาย อยู่ที่ 9.6% โดยกลุ่มที่เสียชีวิตสูงสุด คือกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้ที่มีโรคประจำตัว

ส่วน MERS ไทยพบผู้ป่วยเป็นชาวต่างประเทศทั้ง 3 ราย และไม่มีผู้ใดเสียชีวิต

เนื่องจากทั้ง SARS และ MERS สามารถทำให้การแพร่ระบาดอยู่ในวงจำกัดได้สำเร็จ ความตื่นตัวเรื่องการจัดการเชื้อใน family Coronavirus ที่ transmission ผ่านทางเดินหายใจทั้ง 2 โรคนี้ จึงไม่ค่อยมีการตื่นตัวในวงการทันตกรรมบ้านเรานัก

จนการมาถึงของ COVID-19 ในปี 2020 กลับเป็นสิ่งที่ต่างไป จากลักษณะเฉพาะของตัว SARS-CoV-2 และลักษณะทางระบาดวิทยาของมัน

ตารางแสดงชนิดและวิธีการแพร่กระจายของโรคทาง droplets&aerosols เป็น paper ในปี 2004

แสดงให้เห็นการมาถึงของ SARS ที่เริ่มกระตุ้นให้เกิดการทบทวน Protocols ที่เราใช้กันผ่านมาว่า พอเพียงหรือไม่? และตระหนักถึงการให้ความสำคัญต่อ aerosols ในงานทันตกรรมโดยเฉพาะในกลุ่มประเทศที่เคยมีการระบาด

ใน paper กล่าวถึง sources ของ aerosols ที่มาจาก 3 แหล่ง คือ

1.จาก dental instruments ที่ร่วมกับ DUWLs (Dental Unit Water Lines)

2. Saliva&Respiratory sources

3.Operation site

การควบคุม IC ในข้อแรก ไม่มีปัญหาสำหรับการใช้ Disinfectant กับพื้นผิวและ Water lines ของ Dental unit ตาม guideline

ในข้อ 2 มีคำแนะนำให้ใช้ Pre-op Mouth wash ด้วย CHX 0.01% สำหรับผู้ป่วยตั้งแต่ตอนนั้นแล้ว (ปี 2004) แต่ในสถานการณ์ปัจจุบัน สำหรับ COVID-19 นั้น Protocols เริ่มเปลี่ยนไป คุณหมอทุกท่านรู้กันแล้วว่า guideline เพิ่มให้ใช้ Iodophor (Betadine gargle) เพื่อจัดการเชื้อใน family นี้และวิธีการใช้ก็แปลกจากเดิม คือ นอกจาก mouth rinse แล้วยังให้คนไข้กลั้วคออีกด้วย

เรื่องนี้มีที่มาและเป็นเรื่องสำคัญมาก

ย้อนกลับมา ณ เวลาปัจจุบัน

ถ้าเราสังเกต specimens ที่ใช้สำหรับส่งตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 จะพบว่า จะไม่ใช้ตัวอย่างที่เป็น Saliva ส่งตรวจเลย

ดังตาราง เราจะใช้ secretion จาก Nasopharyngeal swab, Throat swab และ Sputum เท่านั้นในการส่ง Lab RT-PCR

(โดยสรุป พื้นฐานอย่างย่อ การตรวจโดยใช้ PCR คือ การหาสารพันธุกรรมของ virus แล้วนำมาเทียบเคียงกับฐานข้อมูลที่มีอยู่เพื่อ identify ว่าคือ virus species ไหน?

วิธีการคือ นำ specimens มาสกัดเอาสารพันธุกรรมออกมาด้วยน้ำยาตัวนึง เนื่องจากเรารู้ว่า SARS-CoV-2 มีเปลือกชั้นนอกที่เป็นไขมัน และมีส่วนหนาม (spike) รอบๆ ห่อหุ้ม nucleocapsid (capsid protein+nucleic acid) น้ำยาที่ใส่เข้าไปจะ extract ส่วน nucleic acid ของ virus ให้หลุดออกมา จากนั้นจึงนำ nucleic acid ของ virus ที่สกัดได้มาเข้าขบวนการ RT (Reverse Transcriptase) เพราะเรารู้ว่า SARS-CoV-2 เป็น virus ที่มี Single strand RNA จึงต้อง Reverse มันให้เป็น DNA ก่อน (ชื่อ RT มาจาก step นี้) จากนั้นนำ DNA สายที่ได้มาเข้าปฎิกิริยาต่อสายให้ยาวขึ้น โดยใช้ DNA primer เรียกปฎิกิริยานี้ว่า Polymerase chain reaction แล้วนำ DNA ที่เพิ่มจำนวนไปอ่านค่าเทียบกับฐานข้อมูลที่มีว่า ตรงกับ genome ของ virus ตัวไหน)

คล้ายๆ เราทำ composite filling การ etching คือ การเปลี่ยน RNA เป็น DNA แล้วเริ่มต้นปฎิกิริยา polymerization ตั้งแต่ step ของ primer แล้วตามด้วย bonding mononer จะถูกต่อเข้าด้วยกันแล้วจบด้วย composite resin (ถ้ามองว่า primer,dentine bonding agent,composite resin เป็น resin แล้วต่อแถวยาวขึ้นเรื่อยๆ) ตัวทำให้เกิดปฎิกิริยาของเราคือ แสง 400 nm แต่ของ PCR จะใช้ความร้อนแทน

การเก็บ specimens ไม่ว่าจาก Nasopharynx หรือ คอ เป็นเรื่องที่เจ็บปวดสำหรับคนไข้และอันตรายต่อเจ้าหน้าที่ผู้เก็บ เพราะต้องใกล้ชิดและเสี่ยงต่อการกระตุ้นให้ไอหรือจามได้สูงมาก

ความเจ็บปวดมันก็จะประมาณนี้ครับ

จึงมีงานวิจัยที่คิดจะนำ Saliva มาเป็น specimens แทนการทำ Nasopharyngeal หรือ Throat swab เพราะถ้าทำได้ การเก็บสิ่งส่งตรวจจะง่ายมาก สามารถทำด้วยคนไข้เอง และเจ้าหน้าที่ก็เสี่ยงน้อย

ประโยชน์อีกอย่างคือ เวลาเราจะติดตามอาการคนไข้ที่กำลังดำเนินอยู่ หรือ ระหว่างกักตัวช่วงที่ใกล้หายแล้วว่า ยังมีเชื้ออยู่หรือไม่ก็ง่ายและสะดวกต่อการเก็บ specimens มาก

(ที่ต้องรู้คือ RT-qPCR เป็นวิธีมาตรฐานในการตรวจหาเชื้อ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่า เชื้อนั้น vital หรือตายแล้ว ถ้าอยากรู้ว่า ยังเป็นเชื้อที่ vital อยู่หรือไม่? ต้องนำ specimens มา culture virus เท่านั้น)

ปัจจุบันจึงต้องใช้ RT-qPCR ร่วมกับ Serological test (การตรวจเลือดเพื่อหา Ab) ร่วมกัน เพื่อ prognosis คนไข้ เพราะการทำ viral culture ทำได้ยากกว่าและใช้เวลานานกว่ามากๆ

paper ที่ศึกษาการใช้น้ำลายเป็นสิ่งส่งตรวจ

การใช้ Saliva เพื่อเป็น specimens นั้นไม่ธรรมดา เพราะต้องใช้ saliva ในส่วนที่ลึกมาก นั้นคือ Saliva ในส่วนของ Oropharynx ครับ

เพราะความรู้ที่เรามีตอนนี้ปริมาณ Viral load ในผู้ป่วย COVID-19 จะเริ่มพบได้ในช่วงก่อนแสดงอาการ 3-4 วัน และปริมาณ virus จะค่อยๆ เพิ่มสูงขึ้นจน peak คือ หลังมีอาการประมาณ 5 วัน และบริเวณที่ virus ไปสะสมอยู่คือ บริเวณ pharynx และคอที่เป็นจุดบรรจบของ upper respiratory tract ครับ (เป็นช่วงที่ transmission ได้ และปกติทันตแพทย์จะพบคนไข้ในกลุ่มนี้แหละครับ พวก severe และ critical case ไม่มีทางมาทำฟันแน่)

เหตุผลคือ SARS-CoV-2 จะใช้หนาม (spike) ที่อยู่บนเปลือกนอกจับกับ ACE2 ซึ่งเป็น enzyme ในร่างการมนุษย์ที่พบได้ใน epithelial cell ของ lung (และ respiratory tract), artery, heart, intestine, kidney และบริเวณ pharynx ซึ่งเป็นจุดเชื่อมต่อของ nasal และ oral จึงเป็นจุดที่รับทางผ่านของเชื้อเต็มๆ ไม่ว่าจะทาง droplets, aerosols หรือ faecal-oral route

ดังนั้นถ้าเราเก็บตัวอย่างจากน้ำลายปกติที่อยู่ในปาก จะไม่สามารถตรวจเจอเชื้อด้วยวิธี RT-qPCR (q = quantitative) เพราะเกินขีดจำกัด sensitivity ของวิธีตรวจ

เหตุผล เป็นไปได้ 2 อย่างคือ Saliva จาก salivary glands ทั้ง 5 (Parotid,Submand,Sublingual gland) อาจมีเชื้อที่ต่ำมากจนเกิน Sensitivity ของ RT-qPCR หรือ แทบไม่มี SARS-CoV-2 ในน้ำลายปกติที่เรา(ทันตแพทย์)คุ้นเคยกันเลย

การศึกษาจะเน้นคำว่า เป็น Saliva ที่มาจาก Posterior oropharynx

และเป็นการเก็บตัวอย่างน้ำลายจากผู้ป่วยที่มีอาการ severe ซะเป็นส่วนมาก

ถ้าเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วย Mild case ยังต้องศึกษาต่อว่า จะตรวจเจอเชื้อได้หรือไม่?

แล้วถ้าวัดประสิทธิภาพในการตรวจเจอเชื้อระหว่างการเก็บ specimens ด้วยวิธี NPA กับ การใช้ Posterior-oropharyngeal saliva ล่ะ?

เทียบกับ NPA (Nasophalyngeal aspiration) แล้วการใช้ Posterior oropharyngeal saliva ยังตรวจเจอเชื้อได้น้อยกว่า (คือ ถ้าใช้น้ำลายในส่วนลึกของคอ เราจะเจอ false negative ได้เยอะกว่าตรวจจาก NPA ครับ คือ ถ้าใช้น้ำลายตรวจจะเจอ false negative 10 คน ขณะที่ NPA จะเจอ false negative 4 คน)

สรุปคือ มีปริมาณเชื้อต่ำมากๆ ในน้ำลายในช่องปาก (ถ้าจะมี)

การ rinse ด้วย Antiseptic mouth wash อมและกลั้วคอก่อนทำหัตถการจะช่วยลดปริมาณเชื้อในปากลงได้อีก แต่วิธีนี้จะช่วยลดก่อนทำ แล้วถ้าในระหว่างทำหัตถการแล้วมี Bleed ออกมาล่ะ?

ทีนี้เราจะเผชิญกับ Saliva+Blood

เท่าที่อ่าน ยังไม่มีการศีกษาที่ isolate ตัว vital virus ใน Blood ได้ครับ มีแต่การศึกษาเรื่องการขึ้นของ Ab IgG และ IgM ในเลือด

paper นี้เป็นของ German เป็นการศีกษาใน Mild case ของคนไข้ 9 คน จากการศึกษาไม่พบ virus ใน Blood ครับ

ถ้าพูดเฉพาะ COVID-19 จากข้อมูลตอนนี้ (อนาคตถ้ามีการศีกษาใหม่ๆ ตรงนี้อาจเปลี่ยน)

ไม่พบเชื้อในเลือดและน้ำลายในสภาวะปกติครับ

แต่สิ่งที่ต้องระวังคือ น้ำลายในสภาวะที่ผิดปกติ คือ น้ำลายที่เกิดจากกลไกอะไรก็ตามที่ไปกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดอาการไอครับ

การไอหรือจาม คือการ push น้ำลายรวมถึง secretions ในคอส่วนลึกให้กระจายออกมานอกช่องปาก และละลายปนกับน้ำลายปกติที่อยู่ในปาก

ปกติแล้ว ทันตแพทย์จะไม่ทำงานในกลุ่มคนไข้ที่มีอาการไอ เพราะความยากลำบากในการทำหัตถการอยู่แล้ว แต่ถ้ามีอาการไอ ในขณะกำลังทำหัตถการ แนะนำว่า ให้รีบจบเคสด้วยอะไรก็ได้ที่เป็น temporary หรือ interim แล้วเลื่อนนัดไปก่อน 2 wk ครับ เพราะ การไอระหว่างทำหัตถการอาจผลักเชื้อที่อยู่ในคอออกมาในช่องปาก ถึงตอนนี้ ถ้ามีเชื้อ น้ำลายจะ contaminate เชื้อจากในคอได้แน่นอน

papers นี้ทำในคนไข้ COVID-19 ทั้งหมด 12 ที่ถูก admit ในโรงพยาบาล (median age 62.5) คือ คนไข้กลุ่ม severe cases และอายุเยอะครับ

อีกสิ่งที่ควรนำไปพิจารณาคือ การรับรสที่เปลี่ยนไปในผู้ป่วย COVID-19 ครับ

คือเมื่อ วันที่ 6 เมษายน 2020 ทางราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ได้ออกประกาศนี้

เรื่อง การสูญเสียการได้กลิ่น (anosmia) ที่พบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด

ซึ่งจริงๆ แล้วนอกจากการได้กลิ่นที่เสียไปหรือมีความไวที่ลดลง กับ การรับรสก็เกิดได้เช่นกัน

(แต่เนื่องจากประเทศไทยไม่มี ราชวิทยาลัยชิวหาแพทย์ ครับ เลยอาจยังไม่มีประกาศอะไรออกมา)

ทั้งที่โดยตรงแล้ว ทันตแพทย์น่าจะเป็นด่านหน้าที่พบอาการนี้ได้เลย ตั้งแต่ขั้นตอนในการให้ผู้ป่วย mouth rinse ก่อน operation ครับ เพราะไม่ว่าจะ CHX, Listerine หรือ Betadine ด้วยตัวมันเองจะมีรสชาติที่โดดเด่นมาก

แน่นอนถ้าเราจะถามคนไข้ว่า “ลิ้นยังรับรสอาหารเครื่องดื่มได้ปกติมั๊ยค่ะ?” อาจได้รับคำตอบที่มี bias ยากจะแปลผล แต่ถ้าใช้การสังเกตเวลาคนไข้บ้วนน้ำยาแล้วลองถาม ณ ขณะนั้น เราอาจได้คำตอบที่เที่ยงตรงและเป็นธรรมชาติกว่าครับ

อาการ anosmia (ไม่รับรู้กลิ่น), hyposmia (ความไวการรับกลิ่นลดลง), ageusia (ไม่รับรู้รส), hypogeusia (การรับรสลดลง), dysgeusia (การรับรสเพี้ยน) เป็นลักษณะเด่นของผู้ป่วย COVID-19 ในฝั่งยุโรป ที่พบได้มากกว่าในผู้ป่วยเอเชีย และความผิดปกติทั้งการรับกลิ่น-การรับรส ไม่จำเป็นต้องเกิดไปพร้อมกัน (อาจเกิดเพียง Olfactory หรือ Gustatory)

กลไกที่ทำให้เกิด Olfactory dysfunction ยังใช้การคาดเดา เนื่องจากการเกิด anosmia และ hyposmia ของคนไข้กลุ่มนี่มีลักษณะเฉพาะ คือ การรับกลิ่นที่เสียไปหรือลดลง โดยไม่มีน้ำมูกหรืออาการคัดจมูกเหมือนในไข้หวัด แต่การศีกษาก่อนหน้าพบว่า Coronavirus เป็น family ของ virus ที่สัมพันธ์กับอาการ anosmia

Coronavirus สามารถ invade เข้าไปที่ Olfactory bulb โดยมีผลที่ glia cells และ neurons จากนั้น virus จะเข้าโจมตี Periferal neurons แล้วใช้ active transport pathways เข้าสู่ CNS อีกที (เป็นการศึกษาใน SARS-CoV ไม่ใช่ SARS-CoV-2)

ในคนไข้ที่ death จาก SARS มีการผ่าศพศึกษาพบมี เชื้อ spread ใน Brain ทำให้คิดได้ว่า SARS-CoV-2 ก็น่าจะมี neuroinvasive potential ได้เช่นกัน

ส่วนกลไกในการรับรสที่เปลี่ยนไป ยังคาดเดาแทบไม่ได้เลย แต่ paper นี้เป็นการศึกษาใน EU พบ Gustatory dysfunction ได้สูง

สำหรับความแตกต่างของ Prevalence การรับกลิ่น-รับรสของผู้ป่วยชาวยุโรป กับผู้ป่วยเอเชีย มีสมมติฐานที่น่าสนใจคือ เรื่อง mutation ของ SARS-Co-V-2 ระหว่างเชื้อที่พบเป็นต้นกำเนิดในจีน และเชื้อที่อยู่ในภูมิภาคอื่น

โดยพื้นฐาน Genome ของ SARS-Co-V-2 จะมีส่วนที่เหมือนกัน คือส่วนที่ไม่ใช่โครงสร้างครับ แทนด้วยแถบ genome สีฟ้า มีปริมาณเท่ากับ 2/3 ของ genome ทั้งหมด

แต่ความสนใจของเราจะอยู่ที่แถบสีแดง ซึ่งเป็น genome ส่วนโครงสร้าง virus ทั้งหมด โดยเฉพาะในส่วน Spike(หนามรอบตัว) ที่เป็น S-protein ส่วนนี้สำคัญมาก เพราะเป็นตำแหน่งที่จะเข้าไป “เกาะ”(attachment) กับ ACE2 บน host cell membrane ครับ

การวิจัยเรื่องยาและวัคซีน ที่มุ่งผลต่อ virus จะถูกคิดขึ้นเพื่อเอาชนะ Spike นี้ (เพราะถ้า virus เกาะไม่ได้ ก็จะเข้า cell ไม่ได้ ไม่เกิดการติดเชื้อ)

เราพบว่า การเกิด mutation ของ SARS-CoV-2 จะเกิดขึ้นที่ Genome ที่อยู่ในแถบสีแดงนี้ทั้งหมดครับ คือ mutation ที่ Spike-S-protein และ Nucleocapsid-N-protein

และเนื่องจากมันมี mutation ที่หนามยึดเกาะ การกลายพันธ์จึงมีผลโดยตรงต่อ stability ของ virus (ให้นึกถึง Rest และ แขนตะขอ RPD ครับ ถ้าเราวางตำแหน่ง Rest และทิศของ Reciprocal arm ที่ดี ก็จะได้ฟันปลอมที่เสถียร)

พอการกลายพันธุ์มีผลต่อความเสถียรต่อการยึดเกาะ human ACE2 จาก Spike ที่เปลี่ยน และการสังเคราะห์ protein ที่เปลี่ยนไปจาก N-protein ที่ mutate จึงทำให้ Biological behavior ของ virus เปลี่ยนไปในที่สุด (cellular tropism เปลี่ยนแปลง)

นอกจากการ mutation ของ virus เองแล้ว ยังพบความแตกต่างของ ACE2 ใน host cells ระหว่างชาวยุโรปและคนเอเชีย คือ มี ACE2 polymorphisms และ ACE2 expression level ในระดับที่ต่างกัน

จึงคาดว่า ความแตกต่างทั้ง 2 factor นี้ ทำให้การแสดงออกของอาการ Olfactory และ Gustatory dysfunction ที่ต่างกันในคนทั้ง 2 เชื้อชาติครับ

สมมติฐานของ Gustatory dysfunction

อันนี้เป็นสมมติฐานของผมเองนะครับ คือ paper ไม่ได้เขียนไว้ แต่ไปเจออีก paper ที่พยายามหาว่า ในช่องปากมี cells ที่มี ACE2 อยู่บ้างมั๊ย? และถ้ามีอยู่ cells พวกนี้จะอยู่บริเวณใดของ Oral mucosa

วัตถุประสงค์คือ จะแสดงให้เห็นว่า ในช่องปากก็อาจถูกโจมตีด้วย SARS-CoV-2 ทำให้มีศักยภาพที่จะ transmission เชื้อได้

paper การศึกษาหา cells ในช่องปากว่า บริเวณใดที่มี cells ที่มี ACE2 สูงที่สุด

ผลออกมา ไม่น่าเชื่อครับ คือ พบบริเวณที่มี cells ที่มี ACE2 มากที่สุดใน Oral mucosa คือ epithilium ของลิ้นบริเวณ Dorsal of tongue (high ACE2-expressing cells) ครับ (อย่าง significant เมื่อเทียบกับ Gingiva และ Buccal mucosa)

ซึ่ง taste bud ก็อยู่ในบริเวณนี้เช่นกัน

(อันนี้ผมขอยืมรูปใน Netter มา label เองนะครับ )

รีวิวตำแหน่งของ taste bud ภาพรวมของ tongue

แสดง papillae ต่างๆ

แสดง taste bud บน epithelial cells บริเวณ Dorsal of tongue ในรูปคือ taste bud ที่อยู่บน Circumvallate

การคาดเดาของผมคือ เมื่อ SARS-CoV-2 จับกับ ACE2 บน epithelium of dorsal tongue แล้วน่าจะเกิด damage บางอย่างต่อ Peripheral receptor บริเวณ taste bud pore ครับ ทำให้เกิดการรับรสที่เสีย,ลดลง หรือ ผิดเพี้ยนไป

ขั้นตอนการเพิ่มจำนวน SARS-CoV-2 ใน epithelial cell เป้าหมาย (คือ มี ACE2 ซึ่งเป็น enzyme ที่จับบน cell membrane ของ epithelium นั้นๆ) เรียกคุณสมบัติของ virus ที่ชอบเข้าไปใน cell บางชนิดที่มีความเฉพาะเจาะจงบางอย่างนี้ว่า virus มี cellular tropism และเรียก cells ที่จำเพาะนี้ว่า permissive cells

ผ่านทั้งหมด 6 ขั้นตอน

1. attach (เกาะ)

2. penetrate (เจาะ)

3. uncoat (ถอดเกราะ)

4. transcript (พิมพ์สำเนา), translation (แปลรหัสจากสำเนา), replication (copy เพิ่มสำเนา)

5. assembly (ประกอบร่างใหม่)

6. release (ส่งออก virus ที่ประกอบร่าง complete ออกมา)

ในขั้นตอนที่ 4 จะใช้ protein ของ virus หรือของ host cells

ขั้นตอนที่ 5 การประกอบร่าง virus ใหม่ จะใช้ Endoplasmic reticulum และ Golgi apparatus ของ host cells

ซึ่งเป็นการใช้ทรัพยากรของ host cells ซึ่งอาจทำให้เกิด cell damage และโดยเฉพาะขั้นตอนที่ 6 การปล่อยออกมาของ virus ใหม่อาจทำลาย host cells หรือ ไม่ก็ได้

ดังนั้น epithelium บริเวณ Dorsal of tongue ซึ่งเป็นที่อยู่ของ taste bud จึงเป็น permissive cells ที่อาจได้รับ cytopathic effect จาก cell tropism ของ SARS-Co-V-2

อาการ Olfactory และ Guatatory dysfunction พบได้ทั้งก่อนแสดงอาการ COVID-19, ระหว่าง และหลังจากหายแล้วครับ พบว่าอาการจะค่อยๆ recovery หลังจากปริมาณ virus ในร่างกายลดลงจนกำจัดไปได้ทั้งหมดครับ

การจัดการกับ droplets, droplets nuclei และ aerosols จากบริเวณ Operation site มีคำแนะนำให้ใช้วิธี Layering of infection control จาก พื้นสู่อากาศด้านบนเป็น step ดังนี้

layer ที่ 1.ระดับ Floor และ Dental unit ทั้งหมดใช้ Disinfectant เช็ดและถู และกับ Water lines ของ unit (เหมือนเดิมที่ทำกันเป็น routine)

layer ที่ 2.ระดับ Opertion field คือ หมอ-assist-คนไข้

– ตัว Operator และ assist ใช้ PPE เท่าที่ดูไม่ได้ recommend อะไรเพิ่มจากที่ใช้กันอยู่ นอกจากบาง paper ปรับจาก surgical mask ของหมอให้เป็น N95 (หรือระดับที่ใกล้เคียง N95)

เรื่องการใส่ mask แนะนำว่า เนื่องจากเชื้อที่ปนใน droplets nuclei จะล่องลอยอยู่ในอากาศ และตกลงมาด้วยแรงโน้มถ่วงด้วยความเร็ว 0.45 cm/s ทันตแพทย์จึงไม่ควรเปิด mask คุยกับผู้ป่วยทันทีที่เสร็จงานใน visit นั้นแล้วครับ เพราะอาจต้องใช้เวลามากกว่า 30 นาที กว่า particles พวกนี้จะตกด้วยแรงโน้มถ่วง

– คนไข้ให้ใช้ Anticeptic mouth wash อมและกลั้วคอ 1 นาทีก่อนทำ

– ใช้ High-volume evaculator จะช่วยลด aerosols contamination ได้ 90% up

ถ้า procedure ใดที่ใช้ rubber dam ได้ ให้ใช้

– อันนี้คือ Dry Field System Adapter (High-Volume Evaculator แบบไม่ต้องใช้ assist)

แสดงการทำงาน


https://m.youtube.com/watch?v=UoNQ0BpJJZA

layer ที่ 3 คือ ระดับบนสุด นับจากเหนือ Operation field จนถึงเพดานห้องครับ layer ที่หวังผลคือ กำจัด aerosols ที่ฟุ้งกระจายเหลืออยู่เป็น source สุดท้าย

– ปรับ ventilation ของห้องใหม่ โดยใช้เครื่องกรองอากาศ หรือ เครื่องปรับอากาศชนิดที่มีชั้นกรอง HEPA (High Efficiency Particulate Air) หรือใช้ชนิดที่มี filter และ UV ในตัว เพื่อดักและกรองเชื้อที่เหลือฟุ้งกระจาย

แสดง Air conditioner ที่มีหลอดไฟ UV

แสดงตัวอย่างเครื่องฟอกที่มี HEPA และ UV

อ่านผมถึงตรงนี้ เผลอๆ หลายๆท่าน อาจจะคิดว่า ไม่เห็นต้องปรับอะไรเลย เพราะมีและทำไปครบทุก layer แล้ว

จากความรู้ที่รีวิว ผมจึงมีสมมติฐานว่า

ถ้าเชื้อ SARS-CoV-2 ตรวจพบในน้ำลายน้อยมากๆและเชื้อไม่อยู่ในเลือด รวมกับ IC ที่มีอยู่ในปัจจุบัน (คือมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ของ layer IC ที่ครบทั้งหมด) เป็นจริง ควรจะทำนายได้ว่า โอกาสที่ทันตแพทย์และผู้ช่วย จะติดต่อโรคนี้จากการทำหัตการควรจะพบน้อยมาก คือ ถ้าตัดลักษณะเฉพาะของการฟุ้งกระจายจาก aerosols ออกไป เราควรจะมีอัตราการติดเชื้อจากการทำงานที่ไม่สูงกว่าบุคลากรอื่นที่ใกล้ชิดผู้ป่วยในระดับที่เท่าๆ กันในแผนกอื่น ในที่ทำงานเดียวกัน

จากตารางด้านล่างจะเห็นว่า การติดเชื้อของบุคลากรในห้องฟัน เท่าๆกับบุคลากรในห้องจ่ายยาเลยครับ (คล้ายๆ paper จาก Wuhan HUSS ที่ชี้ว่า โอกาสที่บุคลากรทางทันตกรรมติดเชื้อในโรงพยาบาล เกิดขึ้นน้อยกว่าการติดจากภายนอก เช่น คนใกล้ชิด, คนในครอบครัว)

ทีนี้ลองมาดู Timeline ที่น่าสนใจ

แนวทางการรักษาทางทันตกรรมในสถานการณ์ COVID-19 เริ่มออกโดยทันตแพทยสมาคมช่วงกลางเดือน มีนาคม 2020 แล้วตามมาด้วยประกาศอย่างเป็นทางการของกรมการแพทย์ในเรื่องเดียวกัน วันที่ 30 มีนาคม 2020

นั่นคือ ถ้านับตั้งแต่พบคนไข้ COVID-19 คนแรกของประเทศที่ นครปฐม วันที่ 12 มกราคม 2020 ทันตแพทย์ส่วนใหญ่ยังทำงานต่างๆ ตามหน้าที่ตามปกติ จนถึงช่วงกลางเดือน มีนาคม จึงเริ่มจำกัดการทำงานลงบางส่วน และจำกัดการทำงานอย่างสมบูรณ์ วันที่ 30 มีนาคม

จะเห็นว่า การขอความร่วมมือของทันตแพทยสมาคมค่อนข้างสมเหตุสมผล เพราะอยู่ในช่วงเวลาก่อนจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่จะติดเชื้อสูงสุด 188 เคส ในวันที่ 22 มีนาคม แต่การออกประกาศของกรมการแพทย์เรื่อง guideline เดียวกัน จะอยู่ในช่วงที่ความชันของกราฟผู้ติดเชื้อใหม่ เริ่มลด slope ลงไปแล้ว

ในช่วงท้ายสุดนี้ ถ้าคุณหมอได้อ่านมาจนจบ ขอให้คุณหมอพิจารณาและสืบค้นในข้อสงสัยที่มีอยู่ในใจ เพราะความรู้ทั้งหมด ผมได้มาจากการอ่านแล้วมาเล่าให้ฟังเท่านั้นครับ จนถึงวันที่คุณหมอได้อ่านบทความนี้ ความรู้ที่ update สุด อาจไม่เป็นอย่างที่ผมเขียนก็ได้ครับ แต่สิ่งหนึ่งที่อยากบอก คือ

ความรู้ด้าน Infection control เป็นวิชาที่เราใช้ทำงาน ภายใต้สภาวะที่มีโรคติดเชื้อ เพื่อทำให้เราทำงานได้ โดยยังคงสภาพความปลอดภัยให้กับ คนไข้, เพื่อนร่วมงาน และตัวเอง ในทางกลับกัน เราไม่ได้เรียน Infection control เพื่อผลักภาระการทำงาน ทอดทิ้งคนไข้ ให้เผชิญความทุกข์ทรมานจากโรคฟัน แล้วโยน Infection control เก็บไว้ในลิ้นชัก จึงอยากให้ถือโอกาสนี้เป็นช่วงเวลาที่จะปรับ IC ในคลินิกเพื่อเข้าสู่มาตรฐานตามที่มันต้องเป็น จะเพิ่มความเข้มข้นของการคงสภาพที่ Standard precautions หรือยกระดับไปที่ Transmission-based precautions ก็ตามแต่ศักยภาพครับ

ในอนาคตมันอาจมี SARS-CoV-3, MERS-2 etc

สิ่งที่เราต้องทำคือ ไม่ให้มันผ่านมาแค่ให้จดจำ แล้วอยู่กับที่ แต่เราต้องปรับมาตรฐาน IC เข้าตอบโต้ เพื่อให้สามารถทำงานอยู่เคียงข้างประชาชนอย่างปลอดภัยให้ได้ครับ ทั้งต่อคนไข้,เพื่อนร่วมงาน และตัวเราเอง

Ref:

1. https://thematter.co/thinkers/thai-gov-control-sars-mers/102782

2. http://www.ylo.moph.go.th/webssjold/file2018/MERS_DDC_MOPH_1462940980.pdf

3. https://pdfs.semanticscholar.org/77c0/0f061173a53319283189f32268e24ea9e107.pdf?_ga=2.243845765.1223984710.1585795930-112213960.1548294591

4. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa149/5734265

5. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(18)30468-3/fulltext

6. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30196-1/fulltext

7. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x_reference.pdf

8. http://www.jdat.org/dentaljournal/download/2017RV0007

9. https://www.nature.com/articles/s41368-020-0074-x#Sec2

10. https://www.economist.com/briefing/2020/03/12/understanding-sars-cov-2-and-the-drugs-that-might-lessen-its-power

11. https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/lechien_et_al._-_covid19_-_eur_arch_otorhinolaryngol_.pdf

12. http://www.siumed.edu/~dking2/erg/oralcav.htm

13. https://www.hfocus.org/content/2020/04/18903

23 thoughts on “COVID-19 หมดเวลาลดระดับ IC

  1. ขอชมเชย สามารถเขียนและเรียบเรียงได้ดีมากๆ
    ขอบคุณครับ
    ทพ.ธรณินทร์ จรัสจรุงเกียรติ

    Like

  2. ตัวเครื่องฟอกอากาศแบบตั้งพื้น มีความสามารถให้การกรองอากาศเหนือfield ไหมครับ

    Like

    1. ตำแหน่งไม่ได้ครับ แต่ถ้าแนวการติดตั้ง air conditioner ทำให้เกิด air flow จาก operation field ไปทางเครื่องฟอกอากาศแบบตั้งพื้น ก็ทำให้สามารถกรองอากาศใน layer ที่ 3 ได้ครับ

      Like

    2. เป็นบทความที่ยอดเยี่ยม ขอบคุณค่ะ

      Like

      1. ขอบพระคุณครับ อาจารย์ ถ้าอ่านดูแล้วมีสิ่งใดแนะนำ ไม่ต้องเกรงใจนะครับ

        Like

      1. ขอบพระคุณอาจารย์มากๆค่ะ อ่านทุกตัวอักษรอาจารย์เรียบเรียงทำให้เข้าใจง่าย เห็นภาพได้ชัดเจนดีจริงๆค่ะ

        Like

      2. น้องอย่าเรียกว่า อาจารย์เลยครับ ผมเป็นทันตแพทย์ gp คนนึงครับ เพียงแต่อาจจะชอบอ่านและชอบเขียนเท่านั้นหละครับ แต่ดีใจที่อ่านแล้วเข้าใจครับ

        Like

  3. รีวิวเปเปอร์ได้ดีมากครับ ขอบคุณในความตั้งใจและเสียสละเวลาทำเพื่อวิชาชีพครับ

    Like

  4. เยี่ยมครับใหม่ เขียนออกมาเรื่อยๆนะ
    เอ็งแบ่งเป็น chapter ย่อยก็ดี อ่านกว่าจะจบ จะได้แชร์ง่ายหน่อย

    Like

  5. การรไม่ได้กลิ่น จะเป็นจากการขาด ธาตุ สังกะสี มี comment ไหมค่ะ

    Like

    1. ลักษณะทางคลินิกของการขาด Zn จะเป็น triad ครับ 1.skin (dermatitis,cheilitis,paronychia) 2. alopecia 3.diarrhea เคยเขียนไว้ในเรื่อง skin lesion ครับ ในรีวิวหนังสือเลิ่มนึง อยู่ในตอนแรกๆ เรื่อง nutritional disorders ครับ เท่าที่ผมอ่านมา Zn def. ไม่เกี่ยวกับ anosmia ครับ

      Like

  6. สวัสดีค่ะ มีข้อสงสัยค่ะ คือ จาก paper แนะนำว่าให้ใช้ high volume evacuator ก็เพียงพอ แต่อีกบทความนึง มีคลิปประกอบที่แสดงให้เห็นละอองฝอยจากการใช้high volume evacutor ยังฟุ้งกระจายมาก และในคลิปเมื่อมีการใช้ extraoral suction ช่วยดูด จะช่วยลดการฟุ้งกระจายลงไปมาก และยิ่งสับสนเมื่ออ่านในคอมเม้นท์ถามตอบที่แนะนำให้ใช้ high volume evacuator ก็พอค่ะ

    Like

    1. เป็นคนละ paper กันน่ะครับ ปัญหาของ extraoral suction คือ ตำแหน่งในการวาง ถ้าใช้ คุณหมอไม่สามารถใช้ผู้ช่วยในทิศ 2 นาฬิกาได้ครับ (คือต้องให้ผู้ช่วยอยู่ในตำแหน่งอื่น) เป็นเครื่องมือที่เพิ่มขึ้นมาใหม่ เพื่อ assist high-power suction อีกทีครับ (เหมือนแนะนำว่า ถ้าใช้ได้ คือดีนะ อะไรประมาณนั้น)

      Like

  7. ขอบคุณที่รีวิวอย่างดีค่ะ

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s