COVID-19 สำหรับทันตแพทย์ สิ่งที่เหมือนเดิมตลอดไปไม่มีอยู่จริง

โลกรู้จัก Coronavirus สายพันธุ์ใหม่อย่างเป็นทางการในฐานะสาเหตุของโรค COVID-19 เมื่อวันที่ 8 มกราคม 2020 โดยการประกาศของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของจีน (Li et al. 2020)

การระบาดของโรค Coronavirus 2019 (COVID-19) เริ่มต้นจากเมือง Wuhan ประเทศจีน เมื่อเดือนธันวาคมปี 2019 และได้กลายเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญสำหรับประเทศจีนและประเทศอื่น ๆ ทั่วโลก (Phelan et al. 2020)

ต่อมาวันที่ 30 มกราคม 2020 องค์การอนามัยโลก (WHO) ประกาศว่าการระบาดครั้งนี้ได้ก่อให้เกิดความกังวลต่อภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Mahase 2020)

novel Coronavirus ได้รับชื่อแรกเริ่มว่า 2019-nCoV และ ได้รับชื่ออย่างเป็นทางการในเวลาต่อมาคือ SARS-CoV-2 (Severe AcuteRespiratory Syndrome CoronaVirus 2)

เมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2020 โรค COVID-19 ได้รับรายงานจาก 34 ประเทศว่า มีผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการ 80,239 รายและผู้เสียชีวิต 2,700 ราย (WHO 2020b)

และเนื่องจากลักษณะเฉพาะของงานหัตถการทางทันตกรรม ทำให้มีความเสี่ยงของการติดเชื้อสูงระหว่างหมอและบุคลากรรอบข้างกับผู้ป่วย ดังนั้นการปฏิบัติทางทันตกรรมทั้งในคลินิกและโรงพยาบาลในประเทศและภูมิภาคที่ได้รับผลกระทบจาก COVID-19 จึงจำเป็นต้องมี Protocols การควบคุมการติดเชื้ออย่างเข้มงวดและมีประสิทธิภาพ บทความนี้อิงตามประสบการณ์ที่เรา (School and Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan, China) ได้พบ และแนวทางการวิจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อทำ guideline ที่จำเป็นเกี่ยวกับ COVID-19 และการติดเชื้อในโรงพยาบาล ในการตั้ง Protocols ทางทันตกรรมและให้แนวทางการจัดการเรื่องนี้สำหรับผู้ปฏิบัติงานด้านทันตกรรมและนักศึกษาทันตแพทย์

COVID-19 คืออะไร

คำเรียกว่า Coronavirus ที่จริงเป็นคำเรียกที่กว้างมาก เพราะเป็นการเรียกรวม virus ในระดับ family และ subfamily

virus ที่อยู่ใน family เดียวกันจะมี genome เป็น nucleic acid ที่เหมือนกัน, มีการเพิ่มจำนวนแบบเดียวกัน, มีรูปร่างเหมือนกัน

Coronavirus อยู่ใน subfamily Orthocoronavirinae

เพื่อความเข้าใจว่า family และ subfamily กว้างระดับไหน

ผมจะเทียบให้ดูในอนุกรมวิธานของมนุษย์ครับ

มนุษย์ คือ Homo sapiens

อยู่ใน family: Hominidae และ subfamily: Homininae

นั่นคือ ในระดับ family เราจะอยู่ในกลุ่มเดียวกับลิงไร้หางขนาดใหญ่ครับ (Gorilla, Chimpanzee)

และในระดับ subfamily เราก็ยังอยู่ในกลุ่มเดียวกับ Gorilla ครับ คือในระดับ subfamily จะแยกความแตกต่างของมนุษย์กับลิงกอริลล่า ไม่ออกเลย

กลับมาที่ Coronavirus ด้วยความใหญ่ของ subfamily นี้จึงมี virus ทั้งหมด 40 species ที่อยู่ในกลุ่มนี้

การเรียกชื่อ species ของ virus ต่างจากอาณาจักรพืช,สัตว์ และ bacteria (ที่ใช้ชื่อ Genus+ specific epithet) โดยของ virus มักจะเรียกตามชื่อ host cell, infected tissue และ antigen นั่นคือ ยังไม่มี criteria แน่นอนในการตั้งชื่อ virus ในระดับ species

เมื่อเราเรียกชื่อ SARS-CoV-2 จึงหมายถึงการเรียกชื่อของ virus 1 species เท่านั้น

สาเหตุของไวรัส

จากรายงานการวิจัย SARS-CoV-2 พบว่า มันมี anatomy และ genomic sequence คล้ายกับ SARS-CoV ที่ก่อให้เกิดโรค SARS และ MERS-CoV ซึ่งก่อให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจในตะวันออกกลาง, โรคที่เกิดจาก SARS-CoV-2 เป็นโรคติดต่อระหว่างสัตว์ ค้างคาวเกือกม้าจีน (Rhinolophus sinicus) เป็นแหล่งกำเนิดที่เป็นไปได้มากที่สุด Lu et al. 2020)

และ มีตัวนิ่ม (pangolins) เป็น Intermediate host ที่เป็นไปได้มากที่สุด ((The Chinese Preventive Medicine Association 2020)

ลักษณะทางระบาดวิทยา

การแพร่กระจายโรค

จากการค้นพบ การวิจัยทางพันธุกรรมและระบาดวิทยาปรากฏว่าการระบาดของ COVID-19 เริ่มต้นจากการแพร่เชื้อจากสัตว์สู่มนุษย์หนึ่งครั้ง แล้วตามด้วยการแพร่กระจายจากมนุษย์สู่มนุษย์ในครั้งต่อๆมา (Chan et al. 2020; Del Rio และ Malani 2020) ตอนนี้เชื่อกันว่าการติดต่อระหว่างบุคคลนั้นเกิดขึ้นส่วนใหญ่ผ่าน respiratory droplets และการสัมผัส (The Chinese Preventive Medicine Association 2020)

นอกจากนี้อาจมีความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อใน fecal-oral route เนื่องจากนักวิจัยสามารถพบ SARS-CoV-2 ในอุจจาระของผู้ป่วยจากจีนและสหรัฐอเมริกา (Holshue et al. 2020) อย่างไรก็ตามการแพร่กระจายของโรค SARS-CoV-2 ผ่าน aerosols หรือการแพร่เชื้อในแนวดิ่ง (จากแม่สู่ทารกแรกเกิด) ยังไม่ได้รับการยืนยัน (Chen, Guo, et al. 2020; WHO 2020c; Zhu et al. 2020)

แหล่งที่มาของการแพร่กระจาย

แม้ว่าผู้ป่วยที่แสดงอาการ COVID-19 ออกมาแล้วจะเป็นแหล่งแพร่การติดต่อหลัก แต่การสำรวจเมื่อเร็ว ๆ นี้ชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและผู้ป่วยในระยะฟักตัวก็เป็นพาหะของโรคได้ (Chan et al. 2020; Rothe et al. 2020) คุณลักษณะทางระบาดวิทยาของ COVID-19 นี้ทำให้การควบคุมมีความท้าทายมากเนื่องจากเป็นการยากที่จะระบุและกักกันผู้ป่วยเหล่านี้ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการสะสมของ SARS-CoV-2 ในชุมชน (The Chinese Preventive Medicine Association 2020) นอกจากนี้ งานวิจัยในอนาคตยังต้องได้รับการพิสูจน์ว่าผู้ป่วยในระยะฟื้นตัวยังเป็นแหล่งที่มีศักยภาพของการแพร่เชื้อหรือไม่? (Rothe et al. 2020)

ระยะฟักตัว

ระยะเวลาการฟักตัวของ COVID-19 ได้รับการประเมินที่ 5-6 วันโดยเฉลี่ย แต่มีหลักฐานว่าอาจจะนานได้ถึง 14 วัน ซึ่งตัวเลข 14 วันนี้เป็นระยะเวลาที่นำมาใช้กันทั่วไปสำหรับการสังเกตทางการแพทย์และการกักกันผู้ที่สัมผัส (Backer และคณะ 2020; Li et al. 2020)

อัตราการเสียชีวิต

ตามข้อมูลปัจจุบันอัตราการตาย (case เสียชีวิตสะสมหารด้วย caseสะสมทั้งหมด) ของ COVID-19 อยู่ที่ 0.39% – 4.05% (ขึ้นอยู่กับภูมิภาคต่างๆ) ซึ่งต่ำกว่า SARS (10% ) และ MERS (34%) (Malik et al. 2020 ) และสูงกว่าไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (0.01% – 0.17%) (ตามข้อมูลสำหรับปี 2010 – 2017 จากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา 2020

คนที่มีความเสี่ยงการติดเชื้อสูง

ข้อสังเกตในปัจจุบันชี้ว่า ผู้คนทุกเพศทุกวัยมีความไวต่อโรคติดเชื้อใหม่นี้ อย่างไรก็ตามผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่มีอาการและไม่มีอาการ COVID-19 รวมถึงเจ้าหน้าที่ดูแลสุขภาพและผู้ป่วยรายอื่นในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ SARS-CoV-2

ในช่วงแรกของการแพร่ระบาดของโรคมีการวิเคราะห์ผู้ป่วยในโรงพยาบาล 138 รายที่เป็น COVID-19 ใน Wuhan สันนิษฐานว่า 57 ราย (41%) เป็นติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยในจำนวนนี้เป็น HCW 40 ราย (29%) และ อีก 17 ราย (12%) เป็นผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลอยู่แล้วด้วยโรคอื่น (Wang et al. 2020)

เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2020 มี HCW จำนวน 1,716 คนในประเทศจีนที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 (คิดเป็น 3.8% ของผู้ติดเชื้อรวมในประเทศทั้งหมด) ซึ่ง 6 คนในกลุ่มนี้เสียชีวิต

อาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ติด COVID-19 เป็นผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง จากการศึกษาล่าสุด (Guan et al. 2020; Yang et al. 2020) และข้อมูลจากคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติจีน (2020b) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงในผู้ป่วย COVID-19 ในประเทศจีนอยู่ที่ประมาณ 15% – 25 %

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไข้และอาการไอแห้ง

ในขณะที่บางรายมีอาการหายใจถี่,อ่อนเพลียและอาการผิดปกติอื่น ๆ เช่นอาการปวดกล้ามเนื้อ,สับสนปวดศีรษะ,เจ็บคอ,ท้องเสียและอาเจียน ( Chen, Zhou, et al. 2020 ;Guan et al. 2020)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก (Chest CT) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดบวมทั้ง 2 ข้าง, ความทึบแบบ ground-glass appearance และเงาเป็นหย่อม ๆ แบบ bilateral ซึ่งเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด

ผู้ป่วย COVID-19 ในโรงพยาบาลใน Wuhan ประมาณ 1/4 – 1/3 พัฒนาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน,ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ และช็อก ดังนั้นจึงต้องถูกย้ายไปยัง ICU (Chen, Zhou, et al. 2020 ; Wang et al. 2020)

โดยทั่วไปอายุที่มากขึ้นและการมีอยู่ของโรคประจำตัว (เช่นเบาหวาน,ความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจ) มีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (Kui et al. 2020; Wang et al. 2020; Yang et al. 2020)

มี paper ที่แสดงถึงการติดเชื้อง่ายในผู้สูงอายุ การศึกษานีให้ median age ของผู้ป่วยอยู่ที่ 59 ปี

การวินิจฉัยและการรักษา

การวินิจฉัย COVID-19 นั้นขึ้นอยู่กับ

-การรวมกันของข้อมูลทางระบาดวิทยา (เช่น ประวัติการเดินทางไปหรือ การเข้าอยู่อาศัยในพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ 14 วันก่อนที่จะเริ่มมีอาการ)

-อาการทางคลินิก

-ผลภาพ chest CT, การตรวจ lab เช่น transcriptase polymerase chain reaction [RT-PCR] จาก respiratory tract specimens ตามมาตรฐานของ WHO (2020a) หรือ NHCC (คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติของจีน) (2020a)

แต่มีสิ่งที่ต้องคำนึงเสมอว่า ผลการทดสอบ RT-PCR ที่ให้ผล negative เพียงครั้งเดียวจากผู้ป่วย PUI ไม่ได้หมายความว่าให้ exclude จากการติดเชื้อ แต่ทางตรงข้ามในทางคลินิกเราควรระวังผู้ป่วยที่มีประวัติทางระบาดวิทยา, มีอาการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และ/หรือ ให้ผล Chest CT เป็น positive เสมอ

จนถึงขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานจากการศึกษาแบบ Randomized Controlled Trial เพื่อแนะนำให้รักษาด้วย anti-nCoV ที่เฉพาะเจาะจงต่อ virus ดังนั้นการจัดการ COVID-19 ส่วนใหญ่จึงเป็นการรักษาตามอาการ (WHO 2020a)

ปัจจุบันวิธีจัดการ COVID-19 ที่ได้ผลที่สุด คือ การควบคุม source ของการติดเชื้อ, ใช้มาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ และให้การวินิจฉัย,การแยกผู้ติดเชื้อและการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบตามอาการ (Wang et al. 2020)

(แม้จะมีการทดลองทางคลินิกหลายครั้งเพื่อตรวจสอบการรักษาที่อาจมีประสิทธิภาพมากขึ้น คือ การใช้ยาที่มีอยู่แล้วนำมารักษา เช่น lopinavir, remdesivir) (Del Rio และ Malani 2020)

การควบคุมการติดเชื้อในงานทันตกรรม

ความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยทางทันตกรรมที่มีอาการไอ,จาม หรือ รับการรักษาทางทันตกรรมร่วมกับการใช้ handpiece ความเร็วสูง ตลอดจน เครื่องมือ Ultrasonic ทำให้ สารคัดหลั่ง,น้ำลายหรือ เลือด แปรสภาพเป็น aerosols ปนเปื้อนสภาพแวดล้อม รวมถึงเครื่องมือทันตกรรมเองที่อาจปนเปื้อนจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ ภายหลังจากใช้งาน ซึ่งการติดเชื้อสามารถเกิดขึ้นได้จาก คมของเครื่องมือที่เจาะผ่าน หรือ สัมผัสโดยตรงระหว่าง mucous membrane (Kohn et al. 2003)

เนื่องจากลักษณะเฉพาะของงานทันตกรรมที่สามารถสร้างได้ทั้ง droplets และ aerosols จำนวนมาก ดังนั้น มาตรการป้องกันในการทำงานทางคลินิกที่ใช้อยู่ทุกวันนี้ จึงไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันการแพร่กระจายของ COVID-19 ได้ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยอยู่ในระยะฟักตัว โดยไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือเลือกที่จะปิดบังการติดเชื้อของตนเอง โดยการไม่ให้ข้อมูลจริง

Protocols ควบคุมการติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพ

การล้างมือได้รับการพิจารณาว่าเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อจุลินทรีย์สู่ผู้ป่วย (Larson et al. 2000)

SARS-CoV-2 สามารถคงอยู่บนพื้นผิวเป็นเวลา 2-3 ชั่วโมงหรือนานได้ถึงหลายวันขึ้นอยู่กับชนิดของพื้นผิว,อุณหภูมิ หรือ ความชื้นของสภาพสิ่งแวดล้อม (WHO 2020c) สิ่งนี้ตอกย้ำถึงความจำเป็นในการรักษาสุขอนามัยมือ และความสำคัญของการฆ่าเชื้ออย่างทั่วถึงบนพื้นผิวทั้งหมดภายในคลินิกทันตกรรม

การใช้ PPE รวมถึง mask,ถุงมือ,เสื้อคลุม และแว่นตา หรือ face shield เพื่อป้องกัน skin และ mucosa ของ operator จาก สารคัดหลั่งต่างๆ และ เลือด

respiratory droplets ยังถือเป็น main route ของการติดต่อ SARS-CoV-2

mask ชนิด Respirator ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็น routine mask สำหรับ routine dental practice ( ระดับต่ำสุดคือ N-95 masks authenticated by the National Institute for Occupational Safety and Health or FFP2-standard masks set by the European Union)

มาตรการที่แนะนำระหว่างการระบาดของ COVID-19

คำแนะนำสำหรับการจัดการ

ในเดือนมกราคม 2020 คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติของจีน (NHCC) ได้เพิ่ม COVID-19 ลงในประเภทของโรคติดเชื้อกลุ่ม B (ซึ่งรวมถึงโรคซาร์สและไข้หวัดนก) อย่างไรก็ตามยังชี้ให้เห็นว่า HCW ทุกคนควรใช้มาตรการป้องกันคล้ายกับที่ระบุไว้สำหรับการติดเชื้อกลุ่ม A ซึ่งเป็นประเภทที่สงวนไว้สำหรับเชื้อโรคที่ติดเชื้ออย่างมากเช่น อหิวาตกโรคและโรคระบาดร้ายแรง

ตั้งแต่นั้นมาในเมืองส่วนใหญ่ของจีน จึงมีเพียง case ฉุกเฉินทางทันตกรรมเท่านั้นที่ได้รับการรักษาเมื่อมีการดำเนินมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออย่างเข้มงวด ส่วน routine dental practice ถูกระงับไปก่อน จนกว่าจะมีการแจ้งเตือนเพิ่มเติมตามสถานการณ์ของโรคระบาด

(สถานการณ์ของไทยคล้ายแบบเดียวกันนี้ในปัจจุบัน (ตอนที่เขียนบทความนี้คือ ช่วงปลายเดือน มีนาคม 2020) กล่าวคือ สถานการณ์โดยรวมของไทย จะตามหลังการระบาดใหญ่ใน Wuhan ประมาณ 2 เดือน)

นอกจากนี้ ศูนย์ควบคุมคุณภาพที่เกี่ยวข้องกับทันตกรรมและสมาคมวิชาชีพทันตกรรมในหลายมณฑลและเมืองต่าง ๆ ของจีนยังได้เสนอคำแนะนำเกี่ยวกับบริการทางทันตกรรมในช่วงที่มีการระบาดของ COVID-19 ซึ่งเป็นมาตรการเสริมในการประกันคุณภาพการควบคุมการติดเชื้อ (Li and Meng 2020)

สถานะปัจจุบันของโรงเรียนและโรงพยาบาลของเรา

โรงเรียนและโรงพยาบาลทันตกรรม มหาวิทยาลัย Wuhan (The School and Hospital of Stomatology, Wuhan University) ให้การดูแลทันตกรรม (รวมถึงงาน OMFS ) ผู้ป่วยประมาณ 890,000 คนในปีที่แล้วและมี Staff 1,098 คน, นักเรียน 828 คน

แต่เดิมนั่นโรงพยาบาลของเราไม่มีคลินิกที่ออกแบบเฉพาะ หรือ มีสถานที่ที่กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยทันตกรรมที่เป็น COVID-19

ถ้าหมอหรือ จนท.ของเรา มีอาการไข้,ไอ, จาม หรือ มีอาการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 หรือ สัมผัสใกล้ชิดกับสมาชิกในครอบครัวที่ได้รับการยืนยันการติดเชื้อ จะได้รับการตรวจจากแพทย์ในโรงพยาบาลที่เชี่ยวชาญโดยเฉพาะและถูกให้หยุดทำงาน

นับตั้งแต่การระบาดครั้งนี้ ผู้ร่วมงานของเรา 9 คนได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 รวมถึงแพทย์ 3 คน,พยาบาล 3 คน,เจ้าหน้าที่ธุรการ 2 คน และ นักศึกษาปริญญาโท 1 คน (ดังแสดงในตาราง)

แต่จนถึงขณะนี้ (มีนาคม 2020) ยังไม่มีรายงาน case ที่ติด COVID-19 เพิ่มเติม ทั้งในกลุ่มเพื่อนร่วมงานหรือผู้ป่วยที่มีการสัมผัสใกล้ชิดกับ Staffs ทั้ง 9 คน

จากตารางพบว่า เคสที่ 1 และ 2 ไม่พบการติดต่อใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ

เคสที่ 2 และ 3 ทำงานแผนกเดียวกับ แต่การสืบสวนโรค พบว่า เคสที่ 3 ติดจากคนในครอบครัว

เคสที่ 4 – 9 ติดจากคนในครอบครัว

นั่นคือใน Staffs 9 คนที่ติด COVID-19 พบว่า ส่วนใหญ่ (7 คน) ติดมาจากคนใกล้ชิดที่บ้าน ไม่ใช่ในที่ทำงาน (คือ ไม่ได้ติดจากเพื่อนร่วมงาน หรือ ติดจากคนไข้ที่มารับการรักษาทางทันตกรรมที่โรงพยาบาล)

จากการวิเคราะห์การสอบสวนทางระบาดวิทยาและประวัติทางการแพทย์ ทุก case ยังไม่มีการติดเชื้อจากการรวมกลุ่มที่ชัดเจน (Aggregation cases) ยกเว้นพยาบาล 2 คนที่ทำงานแผนกเดียวกัน (ผู้ป่วยรายที่ 2 และ 3 ในตาราง) และ จากตำแหน่งของที่ทำงานจึงไม่น่าจะเกิดจากการติดเชื้อข้ามกัน (Cross infection)

การติดเชื้อที่ไม่แพร่กระจายไปที่ผู้ป่วยหรือเพื่อนร่วมงานเพิ่มมากกว่านี้ อาจเป็นเพราะถูกจำกัดด้วย surgical mask และ ถุงมือที่ใส่ในระหว่างงานประจำคลินิกของผู้ปฏิบัติงานทันตกรรม ทำให้ป้องกันการแพร่เชื้อเพิ่มได้

รูปแสดงอาคารหลักของโรงเรียนและโรงพยาบาลทันตแพทย์ WHUSS

ประกอบด้วยอาคารหลัก 3 หลัง แสดงตำแหน่งที่ทำงานของ หมอและบุคลากรทั้ง 9 คน ที่ถูก infected แสดงให้เห็นว่า แต่ละคนอยู่ห่างกันคนละอาคาร ยกเว้น case ที่ 2 และ 3 ที่เป็นพยาบาลที่ทำงานในแผนกเดียวกัน (Prosth)

แม้จะมีจำนวนผู้ป่วย COVID-19 ที่ยืนยัน case เพิ่มขึ้นในช่วงเวลาเดียวกันนี้ใน Wuhan

เรา (Staffs 169 คนที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ดูแล case emergency ทางทันตกรรม) ได้ให้การรักษาผู้ป่วยกว่า 700 คนที่ต้องการการรักษาทางทันตกรรมฉุกเฉินตั้งแต่วันที่ 24 มกราคม 2020 ภายใต้การทำ Infection control ที่รัดกุม

ลองมาดูกราฟนี้ใกล้ๆ

กราฟแสดงความสัมพันธ์ของการระบาดช่วง peak ใน Wuhan กับการปรับตัวของโรงเรียนทันตแพทย์ WHUSS

กระบวนการรักษาทางทันตกรรมทั้งหมดได้รับการบันทึกทุกวัน และ ผู้ป่วยและบุคคลที่เกี่ยวข้องได้รับการร้องขอให้แจ้งหมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่ที่บ้านในกรณีที่ หมอและบุคลากรในโรงเรียนของเรา หรือผู้ป่วยที่ได้รับ dental treatment ถูกจัดเป็น PUI case COVID-19 ในอนาคต

นอกจากนี้เรายังให้คำปรึกษากับผู้ป่วย >1,600 คนบนแพลตฟอร์มออนไลน์ของเรา ตั้งแต่วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2020

ผลคือ ไม่มีรายงานการติดเชื้อ COVID-19 อีกต่อไปในหมู่ Staff ของเราซึ่งเป็นการยืนยันประสิทธิผลของมาตรการควบคุมการติดเชื้อของเราในการป้องกัน COVID-19

การออกแบบ Work flow ใน Dental clinic ของ WHUSS

– พื้นที่สีเหลือง คือ จุดคัดกรองผู้ป่วย จนท.ในจุดคัดกรองจะใส่ surgical mask, หมวก, ชุดกันเชื้อ

– พื้นที่สีส้ม เป็น Dental clinic ทั้งหมอและผู้ช่วย จะจัดเต็ม ใส่ N95, ถุงมือ, หมวก, กาวน์, shoe cover, face shield พื้นที่นี้จะ clean ด้วย disinfectant ทุกครึ่งวัน

– พื้นที่คลินิกในส่วนสีแดง ที่ถูก set ขึ้นภายหลัง ประมาณ 1 เดือนหลังมีคำสั่ง lock down เมือง Wuhan ( 21 กุมภาพันธ์ 2020) เป็นส่วนที่แยกออกไป ถูก set เป็น Isolation dental clinic ใช้กับผู้ป่วย COVID-19 ที่มารับการรักษาทางทันตกรรมโดยเฉพาะ (ทั้งผู้ป่วยที่เพิ่งติดและผู้ป่วยที่หายแล้ว)

นอกจากนั้นจะใช้ทำ case ที่มีการฟุ้งกระจายของ droplets และ aerosols, มีการ clean disinfectant หลังทำ case ต่อ case

สรุปเพื่อความเข้าใจคือ clinic ในพื้นที่สีส้มที่วาง dental unit มีไว้สำหรับตรวจและถอนฟัน สำหรับคนไข้ปกติที่ไม่มีการติดเชื้อนอกนั้นจะทำใน isolation unit สีแดงทั้งหมดครับ

สังเกตลูกศรสีแดง และ สีเขียว แสดง pathway ของหมอกับผู้ป่วยที่แยกออกจากกัน ไม่ปะปนกัน

-ในบริเวณ green area เป็นห้องพักผ่อนของ staffs จะเห็นบริเวณที่ระบายด้วย grid หมายถึง เป็นส่วนที่ห้ามผู้ป่วยเดินข้ามเข้ามาเด็ดขาด และภายในห้องพักผ่อน Staffs ทุกคนที่เข้ามาในห้องนี้ ต้องใช้ mask ตลอดเวลา ยกเว้นจะถอด mask ออกเมื่อกินอาหารเท่านั้น

ตามคำแนะนำจากกระทรวงศึกษาธิการของประเทศจีนนักเรียนทุกคนรวมถึงนักเรียนในโรงเรียนของเราจะยังไม่กลับไปเรียนในโรงเรียนตามปกติจนกว่าจะมีประกาศเพิ่มเติม (ในระหว่างการปิดเรียน นักเรียนใช้การเรียนทาง online ทดแทน)

คำแนะนำสำหรับการปฏิบัติทางทันตกรรม

สำหรับ Interim guideline เพื่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในระหว่างการระบาดของ COVID-19 (WHO 2020a) ถึงตอนนี้ยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการให้บริการทันตกรรมระหว่างการแพร่ระบาดของ COVID-19

แต่บนพื้นฐานที่ได้จากประสบการณ์ของเรา ตลอดจน guideline และการวิจัยที่เกี่ยวข้อง แนะนำว่า

1.ทันตแพทย์ควรใช้มาตรการป้องกันส่วนบุคคลที่เข้มงวดและหลีกเลี่ยงหรือลดการดำเนินการที่อาจทำให้เกิด droplets และ aerosols ฟุ้งกระจายออกไปให้มากที่สุด

2.4-hands technic มีประโยชน์มากในการควบคุมการติดเชื้อ

3. การใช้ high-volume saliva ejectors เพื่อลด droplets และ aerosols เป็นสิ่งที่ได้ผลมาก (ไม่ได้หมายถึงสาย saliva suction ที่ติดมากับ unit) (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake และ Peiris 2004)

การประเมินผู้ป่วย

ระหว่างการระบาดของ COVID-19 ควรมีการแนะนำคลินิกทันตกรรมเพื่อจัดหน่วยคัดกรอง (precheck triages) เพื่อวัดและบันทึกอุณหภูมิของผู้ทำงานทุกคนและ ผู้ป่วยให้เป็นขั้นตอนปกติ

บุคลากรที่ทำหน้าที่ Precheck ควรถามคำถามผู้ป่วยเกี่ยวกับประวัติสุขภาพในปัจจุบัน และประวัติของการติดต่อกับกลุ่มเสี่ยง หรือ การเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง (WHO 2020a)

ผู้ป่วยและผู้ติดตามผู้ป่วย จะได้รับ mask และการวัดอุณหภูมิเมื่อเข้ามาในโรงพยาบาล

ถ้าผู้ป่วยที่มีไข้จะลงทะเบียนและถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่กำหนดไว้เฉพาะ

หากผู้ป่วยเคยไปยังพื้นที่แพร่ระบาดภายใน 14 วันที่ผ่านมาแนะนำให้กักกันอย่างน้อย 14 วัน

ในพื้นที่ที่มีการแพร่กระจาย COVID-19 ควรเลื่อน case nonemergency dental tx ออกไป (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake และ Peiris 2004)

มีรายงานว่าควรเลื่อนการปฏิบัติทางทันตกรรมออกไปอย่างน้อย 1 เดือนสำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งหายจากโรค SARS(Samaranayake และ Peiris 2004) (แต่ยังไม่ทราบว่า ควรให้คำแนะนำแบบเดียวกันกับผู้ป่วยที่เพิ่งหายจาก COVID-19 หรือไม่?)

การทำ Oral exam

การบ้วนปากด้วย antiseptic mouth rinse ก่อน สามารถลดจำนวนจุลินทรีย์ในช่องปากได้ (Kohn et al. 2003; Marui และคณะ 2019)

ขั้นตอนที่กระตุ้นให้เกิดการไอควรหลีกเลี่ยง (ถ้าเป็นไปได้) หรือทำอย่างระมัดระวัง เช่น การถ่าย x-ray ด้วย film Pa (WHO 2020a)

ควรลดขั้นตอนการสร้าง aerosols เช่น การเป่าด้วย triple syringe แบบ spray แรงๆให้น้อยที่สุด

การตรวจ x-ray ในช่องปากเป็นเทคนิคการถ่ายภาพรังสีที่พบมากที่สุด แต่สามารถกระตุ้นการหลั่งน้ำลายและกระตุ้นอาการไอได้ (Vandenberghe et al. 2010) ดังนั้นการถ่ายภาพรังสีทางทันตกรรมนอกช่องปาก เช่น การถ่ายภาพรังสีแบบ OPG และ CBCT จึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมระหว่างการระบาดของ COVID-19

การรักษา Dental emergency case

ภาวะฉุกเฉินทางทันตกรรมสามารถเกิดขึ้นได้และมีอาการรุนแรงขึ้นในระยะเวลาอันสั้นดังนั้นจึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที

Rubber dam และ High power suction สามารถช่วยลด aerosols หรือ splatter (splatter คือ ละอองฝอยขนาดใหญ่ diameter > 50 um, ฟุ้งกระจายในอากาศได้นานระดับนาที ไม่ค่อยมีโอกาสเข้า respiratory tract แต่จะแพร่กระจายเชื้อได้ทางการ contact) นอกจากนี้ face shield และแว่นตาก็มีความสำคัญเมื่อใดก็ตาม ที่มีการกรอเกิดขึ้น (Samaranayake et al. 1989)

จากประสบการณ์ทางคลินิกของเราในช่วงที่มีการระบาดของโรค หากพบว่า มี caries with irreversible pulpitis จะใช้วิธีฉีดยาชา กรอ remove caries ใช้ rubber dam with high power suction แล้วทำ pulp devitalization แล้ว filling ปิด เพื่อลด pain ไปก่อน แล้ว next visit จึงนัดมาทำที่ isolation clinic ต่อไป

กรณีที่คนไข้มี spontaneous pain จาก cracked tooth ที่ไม่มี caries ใช้ high speed handpiece prep แล้วนัดครั้งต่อไปทำเป็น case สุดท้ายของวัน เพื่อลดโอกาสติด nosocomial

หลังการรักษาจะมีการทำความสะอาดและการฆ่าเชื้อโรคในคลินิกทุกเคส หรือกรณีถ้าเจอ ผู้ป่วย PUI COVID-19 อาจได้รับการรักษาในห้องที่แยกออกไปจากคลินิกปกติ (isolation clinic) และมีการระบายอากาศที่ดี หรือห้องที่มีออกแบบเป็น negative pressure

การวางแผนการรักษาฟัน Fx, lux, avulsion ขึ้นอยู่กับอายุคนไข้, severity ของ trauma, การปิดของ Apex, และระยะเวลาที่ฟันอยู่นอก socket (case avulsion) (Andersson et al. 2012; DiAngelis et al. 2012; Malmgren et al. 2012) หากต้องการถอนฟัน และ suture แนะนำให้ใช้ไหมละลาย

สำหรับผู้ป่วยที่มีรอยฟกช้ำของ soft tissue บริเวณใบหน้า ควรทำการ debridement และการเย็บแผล แนะนำให้ล้างแผลอย่างช้าๆและใช้ high power suction เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด spray

กรณีที่เป็นอันตรายถึงชีวิตที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณปากและใบหน้าขากรรไกรควรได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลทันทีและควร Chest CT หากเป็น case ที่สงสัย (ไม่ใช้ RT-PCR เพราะต้องใช้เวลา และขึ้นกับศักยภาพของห้อง lab ตรวจ)

คำแนะนำสำหรับทันตแพทยศาสตร์ศึกษา

ความท้าทายที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาสำหรับโรงเรียนแพทย์และทันตกรรมรวมถึงโรงพยาบาลทันตกรรมเกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ มีรายงานว่าการสื่อสารที่เปิดกว้างในหมู่นักศึกษา,อาจารย์ในคลินิก และเจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหารจะช่วยเพิ่มความไว้วางใจซึ่งกันและกันและทำให้เกิดความร่วมมือกันดีขึ้น(Park et al. 2016)

บนพื้นฐานของประสบการณ์ของเราที่เคยรับมือกับโรค SARSและโรคติดเชื้ออื่นที่รุนแรง

เรามีคำแนะนำพื้นฐานสำหรับทันตแพทยศาสตร์ศึกษาในช่วงที่มีการระบาด

: ขั้นแรกในช่วงระยะเวลาการระบาดการบรรยายทาง online, case study และ PBL ถูกนำมาใช้ เพื่อหลีกเลี่ยงการรวมตัวของนักเรียน และลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (Patil et al. 2003)

Smart device และแอพพลิเคชั่นที่ถูกเตรียมไว้ก่อน ทำให้นักเรียนสามารถฟังและทบทวนการบรรยายได้ทุกที่ทุกเวลา (ในความเป็นจริงนักเรียนของเราเริ่มเรียนรู้ออนไลน์ตั้งแต่วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2020) คือ 3 wk หลัง โรงเรียนปรับ Protocols การรักษารับมือการแพร่ระบาดขั้นรุนแรงที่ Wuhan

:ประการที่ 2 คุ้มค่าที่จะสนับสนุนให้นักเรียนมีส่วนร่วมในการเรียนรู้ด้วยตนเองโดยใช้ทรัพยากรออนไลน์อย่างเต็มที่และเรียนรู้เกี่ยวกับพัฒนาการทางวิชาการล่าสุด (last update papers)

:ประการที่ 3ในช่วงเวลานี้มันเป็นเรื่องง่ายที่นักเรียนจะได้รับผลกระทบจากความกลัวและความกดดันที่เกี่ยวข้องกับโรคระบาด โรงเรียนทันตกรรมควรเตรียมการให้บริการด้านจิตวิทยาสำหรับนักเรียนที่ต้องการคำปรึกษา

ด้วยความรู้ที่เพิ่มขึ้นของคุณสมบัติของไวรัส,ลักษณะทางระบาดวิทยา,ขอบเขตของอาการทางคลินิกที่เป็นไปได้ และการรักษา กลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพจะถูกนำไปใช้เพื่อป้องกัน,ควบคุมและหยุดการแพร่กระจายของ COVID-19

วิธีการต่อสู้เพื่อป้องกันและควบคุมโรคที่เรานำมาใช้ ถูกกำหนดโดยความจริงที่ว่าเราอยู่ในใจกลางของ โรค COVID-19 ภูมิภาคอื่น ๆ จึงควรปฏิบัติตามคำแนะนำจากศูนย์ควบคุมโรคเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อตามสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคในท้องถิ่นนั้นๆ

แน่นอนยังคงมีคำถามตามมามากมาย

เราควรทำอย่างไรเพื่อปรับปรุงกลยุทธ์การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในปัจจุบันหลังจากการแพร่ระบาด? เราควรตอบสนองต่อโรคติดต่อที่คล้ายคลึงกันในอนาคตอย่างไร? นี่เป็นคำถามเปิดที่ต้องการการอภิปรายและการวิจัยเพิ่มเติม

เราต้องตระหนักถึงภัยคุกคามจากการติดเชื้อที่อาจท้าทายระบบการควบคุมการติดเชื้อในปัจจุบันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในงานทันตกรรมและสำหรับโรงเรียนทันตแพทย์