(ภาพรวมของการบรรยายช่วงแรกเป็นการแนะนำ trend ของวิวัฒนาการ DBS (Dentin Bonding System) ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน และ DBS ในอนาคต ส่วนช่วงครึ่งหลัง ท่านอาจารย์ชี้ถึงจุดที่มักจะพลาดง่ายๆ ในคลินิก แบบนึกไม่ถึง แต่มีความสำคัญต่อการคงอยู่ของ filling มาก ผมแนะนำว่า ถ้าได้อ่านหนังสือเล่มนี้ก่อนหรือหลังจากฟัง lecture จะฟินเพิ่มขึ้นอีกหลายเท่าครับ)
Start
ท่านอาจารย์ผู้บรรยาย ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์ ดร.ทวีศักดิ์ ประสานสุทธิพร
มีงานวิจัยปี 2000 เรื่องนึงใช้แรงดึงฟันที่ตำแน่ง DEJ ให้หลุดออกจากกัน พบว่าต้องใช้แรงดึงบริเวณนี้ 51.5 MPa โครงสร้างฟันจึงจะหลุดออกจากกัน
นั่นแสดงว่าถ้า DBS และ filling material สามารถให้แรงยึดกับฟันได้ถึงตัวเลขนี้ (51.5 MPa) ฟันและ filling จะอยู่ด้วยกันเกือบจะเรียกได้ว่า Permanent เหมือน natural tooth –> แต่ข้อความนี้ถูกต้องเพียงครึ่งเดียว
ธรรมชาติสร้างโครงสร้างฟันเป็น 2 ชั้น
ด้านนอกเป็น Enamel แข็ง ทนกรด ทนการสึกกร่อน เคี้ยวได้นานตลอดชีวิต
สร้าง dentin ข้างในให้ประกอบด้วย collagen เป็นหลัก มีความยืดหยุ่น รับรู้ความรู้สึกต่างๆได้
ปัจจุบันยังไม่มี filling material ใด ที่มีคุณสมบัติของทั้ง Enamel และ Dentin ในตัวเดียวกัน
–Enamel ประกอบด้วย แร่ธาตุเยอะมาก ˜90% up
–Dentin มีแร่ธาตุ 50%, collagen 30%, น้ำ 20%
ความแตกต่างที่ธรรมชาติสร้างมาของ 2 สิ่งนี้ทำให้มนุษย์สามารถใช้ฟันได้เกือบตลอดชีวิต แต่เมื่อใดก็ตามที่เกิดการสูญเสียโครงสร้างของฟันไป จึงต้องมีการแก้ไขด้วย filling ชดเชย
แสดงการวิวัฒนาการของ DBS (Dental adhesive)
–Composite resin เกิดขึ้นก่อน DBA (Dentin Bonding Agent)
–DBS ระบบแรกที่เกิดขึ้นในโลก คือ Self-etch ในปี 1965 (เกิดก่อนระบบ Etch&rinse)
–Gen 1st, 2nd ไม่มีการใช้กรด Phosphoric etch โดยตรง แต่เป็นกึ่งๆ Self-etch
–Gen 3rd เริ่มใช้ Phosphoric acid พบว่า ยึด enamel ดี แต่ยึด dentin ไม่ดี
–Gen 4th เริ่มมีการใช้ Primer เพื่อเป็น dentin conditioner
–Gen 5th เริ่มผสม Primer+Bonding เป็นขวดเดียวกัน เพื่อตอบสนองความต้องการลดขั้นตอนการทำงานของทันตแพทย์
–Gen 6th พบว่า Phosphoric acid มีปัญหา จึงเปลี่ยนเป็น Acidic primer และ Bonding แยกขวดกัน —> เกิดเป็นระบบ Self-etch 2 Step
–Gen 7th รวมทั้ง 2 bottle ของ Self-etch เป็นขวดเดียว (1 Step)
จากตรงนี้จะเห็นการวน loop คือ จาก Self-etch เป็น Total etch แล้วกลับมาเป็น Self-etch อีกครั้ง
–Gen 8th เป็น Universal adhesive (เป็น Self-etch ก็ได้ หรือใช้เป็น Total etch ก็ได้)
แต่ไม่ว่า DBS จะเป็นไปกี่ Generation ก็ตาม พื้นฐานเบื้องต้นล้วนเกิดจาก Dr.Michael G Buonocore ในปี 1955 เริ่มนำ Phosphoric acid มา etch ฟัน เพื่อทำให้ enamel พรุน ก่อนใช้ adhesive ทา เพื่อให้เกิดแรงยึดเพิ่มขึ้น
DBS ทุก Gen จึงยึดสิ่งนี้เป็นหลัก
Classic paper ในปี 1955 ครับ
https://www.slideshare.net/mobile/brunoetal/buonocore-1955
แต่เราพบว่า การ etching ทลายสมดุล คือ ผิว enamel ด้านบนสุดจะหายไป 5-10 u (micron) และส่วนที่เหลือจะกลายเป็นรูพรุน
ในภาคตัดขวาง แสดง DBS เข้าไป lock ในส่วนที่วงกลมสีแดง
ส่วนองค์ประกอบ enamel หลัง etch พบว่า แทบจะไม่ค่อยเปลี่ยนแปลง คือมีเพียงรูพรุนเท่านั้น กล่าวได้ว่า สมดุลของ enamel แทบจะเหมือนเดิม
การ bond enamel จึงคงทนมาก
ส่วนของ dentin ภาพแสดงก่อน etch
พบแร่ธาตุกับ collagen ผสมปนกัน
หลัง etching พบ แร่ธาตุหายไป เหลือเพียง collagen –> สมดุลเปลี่ยน (Phosphoric acid ไม่กัด collagen แต่กัด mineral phase ไม่เหลือ)
การทา Phosphoric acid บน dentin สมดุลจึงเปลี่ยนค่อนข้างมาก จึงอาจเป็นสาเหตุที่ Adhesive ไม่คงทนเหมือนบน enamel ได้
คำถามคือ แม้เอาแร่ธาตุออกไป แต่เราก็แทนที่ด้วย resin monomer ผลจึงน่าจะเหมือนกัน แล้วทำไมผลจึงออกมาไม่เหมือนเดิม
ภาพขยาย Mineral phase ของ Dentin หายไป เหลือเฉพาะ collagen –> เปลี่ยนสมดุลธรรมชาติจากเดิมไปค่อนข้างมาก DBA ที่ทาอยู่ด้านบนนี้จึงไม่คงทนเหมือนที่ทาบน enamel
ความแตกต่างของ Adhesive กับ Mineral phase (ที่หายไปจาก etch) คือ
1. Dental Adhesive เกิด incomplete infiltration หุ้ม collagen ได้ไม่หมด (เหมือนที่แร่ธาตุเคยหุ้มไว้)
2.Dental Adhesive เกิด Resin hydrolysis คือ การถูกสลายด้วยน้ำได้ (ซึ่งเทียบกับ Mineral phase ในฟันธรรมชาติ แล้วในธรรมชาติไม่เกิด hydrolysis)
ทั้ง 2 สาเหตุนี้จึงตอบคำถามว่า ทำไม filling จึงไม่อยู่กับฟันคนไข้ไปชั่วชีวิต
แสดงงานวิจัยที่ check filling บริเวณที่ไม่มีแรงลง 1แสนกว่า cavity พบเหลือที่ยัง function อยู่เพียง 43% ในเวลา 10 ปี
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16221519
ซึ่งตัวเลขปกติ Survival ของ composite filling ในคนไข้จะอยู่ได้ประมาณ 5 ปี
เหตุทั้ง 2 ข้างต้น จึงเป็นปัจจัยสำคัญมาก
รูปด้านล่างแสดงสาเหตุของ Incomplete infiltration
1. Collagen network collapse คือ etching ไปแล้ว เป่าแห้งเกินไป ชั้นของ collagen แบนราบจน Adhesive ซึมลงไปไม่ได้
2. monomer ไม่สามารถซึมไปถึงจุดลึกสุดที่ Phosphoric acid etch ได้ เพราะ กรด H3PO4 โมเลกุลสั้นมาก แต่เมื่อเทียบกับขนาด Resin monomer ที่ยาวกว่ากรดอย่างเทียบกันไม่ติด ดังนั้น monomer จึงไม่สามารถซึมตามลงไปได้
3. มี Solvent คงค้าง —> น้ำ, acetone, alcohol จะเหลืออยู่เสมอ และไม่มีทางเป่าไล่ได้หมด จึงยิ่งทำให้ Resin monomer เข้าไป coat collagen ได้ไม่หมด
สรุปคือ จุดประสงค์ที่เราหวังให้การทำงานของ Adhesive เข้าไปคลุม collagen แทน Mineral phase ทั้งหมด ไม่สามารถทำได้จริง
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24321293/#
รูปอธิบายปัจจัยที่ 2
การเกิด Resin hydrolysis
1. ไม่ว่าจะใช้ technic ดียังไง พบว่า DBA จะเกิด Degree of conversion ได้เพียง 60-70% (คือ 40-30% ที่เหลือจะกลายเป็น free monomer หลุดออกไป หลังจาก polymerize ด้วยการฉายแสง)
2.มีการขัดขวาง polymerization เช่น มีน้ำคงค้าง, Solvent คงค้าง –> block การต่อสาย polymer
3.Hydrophillic monomer ที่ใส่เข้าไปใน DBA เช่น HEMA จะชอบน้ำ จึงดูดน้ำตลอดเวลา –> Hydrolysis
4. ฉายแสงได้ไม่ถึง depth of cure หรือ ฉายได้ไม่พอ (under curing) จากข้อ 1 ที่ polymerize ได้เพียง 60-70% จะได้ค่าที่ต่ำยิ่งขึ้นไปอีก
สรุปทุกข้อมีผลให้ Resin ไม่สามารถ coat collagen ได้ทั้งหมดแบบที่เราตั้งจุดประสงค์ของการใช้ไว้
จึงเกิดเป็นช่องว่าง มากขึ้นเรื่อยๆ
ผลเสียที่เกิด คือ collagen ที่ไม่ถูกห่อหุ้มจะกลายเป็น Naked collagen
Naked collagen จะมีปัญหาบางประการกับ DBA กล่าวคือ
(เป็นงาน PhD ของท่านอาจารย์ที่ Tokyo)
คือ ในฟันจะมีสารตัวหนึ่งชื่อ MMPs (Matrix MetalloProteinases) เป็น Endogenous enzyme ที่มีหน้าที่หลักคือ การสลาย collagen แต่จะอยู่ในรูปของ Inactive form
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14981122
แต่ Inactive form ของ MMPs จะถูก activate ได้ด้วย ความร้อน, ความเค้น (เช่นจากการกรอฟัน), กรด (ที่มาจาก bacteria, Acid etching) —>ทำให้เกิด Active form MMPs
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00220345980770081001
MMPs active form –>ไป Degradation collagen
collagen ส่วนที่เปลือย ปราศจากการห่อหุ้มด้วย Resin จึงถูก MMP-2, MMP-9 (purified and salivary gelatinolytic enzyme), MMP-8 (collagenolytic enzyme) ทำลายในที่สุด
เมื่อส่วน Resin infiltration เกิด hydrolysis และฝั่ง collagen network เกิด degradation โดย MMPs —> filling ที่อยู่กับฟันหลุด
แสดงกราฟ ฟันธรรมชาติ ที่ 51.5 MPa ใน paper แรกสุด (Slide รูปแรกสุด) plot กับเวลา
พบว่า กำลังแรงดึงจะเกือบคงที่เป็นเส้นตรง ไม่ลดลงเลย และมีแนวโน้มสูงขึ้นเล็กน้อย (เพราะฟันมี mineralization มากขึ้น, เกิด crosslink ใน collagen หนาแน่นขึ้น)–> ยิ่งคนมีอายุมาก โครงสร้างฟันจะแข็งขึ้น
แต่ในฟันที่ถูก filling ด้วย composite resin พบว่า เริ่มต้นที่แรงยึดใกล้ๆ 50 MPa แต่เมื่อผ่านไป 2 ปี แรงยึดลดลง 40-60%
ดังนั้นจึงตอบคำถามที่ว่า ถ้า filling ด้วย DBS+composite filling จนมีแรงยึดได้ถึง 50 MPa วัสดุอุดจะไม่มีทางอยู่ได้อย่างถาวรเทียบเท่าธรรมชาติ
จึงเป็นที่มาของแนวคิด คือ ทำให้ collagen ไม่ naked –> MMPs จะย่อยสลายไม่ได้
1.นำ Resin เข้าไปหุ้ม collagen ให้ได้มากที่สุด
2. จัดการที่ MMPs โดยใช้ MMP-inhibitor (CHX, Rosmarinic acid) ก่อนทา DBA
3.ใช้วิธีไม่จัดการ MMPs แต่ใช้ collagan crosslink เพื่อให้ collagen แข็งแรงขึ้น (Glutaraldehyde, Proanthocyanidins)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28580461/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00223-017-0343-7
ซึ่งเราพบว่า การทาสารพวกนี้เข้าไป ให้ผลดีขึ้น เป็น กราฟเส้นสีฟ้า
แต่พบว่ากลับเพิ่มขั้นตอนที่ยุ่งยาก คือ เพิ่ม step ในการทำงาน
ยกตัวอย่างเช่น การทา Collagen crosslink ในงานวิจัยพบว่า ต้องทานาน 2 ชม. แล้วค่อยทา DBA จึงจะ effective ซึ่งเป็นไปไม่ได้ในทางปฏิบัติ
แสดงสารซึ่งอาจมาแทน Phosphoric acid ตัวนี้เป็นอนาคตที่ดีมาก คือ การเลิกใช้ Phosphoric acid แต่จะใช้ Chitosan-based demineralization
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034518805419
หลักการของมันคือ โดยปกติ collagen จะอยู่ใน dentinal tubule เมื่อเราทา Phosphoric acid (แทนด้วยจุดสีฟ้า)
พบว่าจะเกิดผล 2 อย่างคือ Mineral phase หายไปหมด และ MMPs จะถูก activate (ยังไม่รวมขั้นตอนการเป่าไล่ Solvent ที่ทำให้ collagen collapse กรณี overdry หรือ มีความชื้นมากเกินไป กรณี overwet —> ขัดขวางการ bonding) จากรูปเกิด collagen ที่ถูกเปลือย (Naked collagen) ทางซ้ายมือของท่านผู้อ่าน
ต่อมา เทียบกับการใช้ Chitosan ทางขวามือ (แทน Phosphoric acid)
Chitosan จะกำจัดเฉพาะ intercollagen mineral โดยไม่แตะต้อง mineral ที่อยู่ในเส้นใย collagen –> มี collagen ที่ถูก coat ด้วย mineral อยู่ ทำให้โอกาสที่จะถูก attack โดย MMPs จะยาก และความเป็นกรดอ่อนๆ ของ Chitosan ยังกระตุ้น MMPs น้อยมาก
และข้อดีที่ collagen ยังมี mineral coat อยู่ทำให้การคงสภาพของเส้นใยดีมาก ถึงเราจะเป่าไล่ Solvent จนแห้ง collagen ก็ไม่มีทาง collapse
แต่
เทียบระยะเวลาที่ Dr.Michael G Buonocore คิดการใช้ Phosphoric acid etching ได้ในปี 1955 —> Phosphoric acid ถูกนำมาขายในเชิงพาณิชย์ ปี 1970
นั่นหมายถึงอีกประมาณ 10 ปีข้างหน้า ตามวงจรของงานวิจัย Chitosan-based demineralization จึงจะถูกนำมาใช้จริงในท้องตลาด (ประมาณปี 2030)
ดังนั้น เราต้องทำวันนี้ให้ดีที่สุดโดยใช้วัสดุที่มีในปัจจุบันให้ถูกวิธีและได้ประโยชน์ก่อน
แม้เราจะรู้ว่า DBS 3 step Etch&Rinse ดีที่สุดสำหรับ Enamel และ 2 step Self-etch ดีสำหรับ Dentin แต่ถ้าเราอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีตัวเลือกไม่มาก ก็ต้องพยายามใช้สิ่งที่มีในมือให้ดีที่สุด เท่าที่เราจะทำได้
โดยมีเป้าหมายคือ
1.เพิ่ม Resin infiltration –> ทำให้ resin ซึมได้ดีขึ้น
2.ลด Resin hydrolysis –> ทำให้ resin สลายได้น้อยลง ด้วยการทำให้ collagen ถูก coat ด้วย resin เยอะที่สุด จน MMPs เข้าไป degrad มันไม่ได้
Point ที่ 1 Phosphoric acid
1.ถ้าใช้ 3 Step Etch&Rinse (เช่น Scotbond multi-purpose)
อย่างที่ทราบ ใช้ Phosphoric acid 37% แต่พบว่า
เมื่อ etch จะเกิดเกลือที่ชื่อ monocalciumphosphate monohydrate (Ca(H2PO4)2.H20) ซึ่งล้างออกได้ด้วยน้ำ
แต่เมื่อใดก็ตามที่ใช้ Phosphoric acid ที่ conc < 27% เกลือที่เกิดจะเป็น dicalciumphosphate dihydrate (CaHPO4.2H20) ซึ่งล้างด้วยน้ำไม่ออก
แต่จะติดเป็นผงติดที่ surface กั้นการซึมผ่านของ DBA
ประเด็นนี้คือ ถ้าบริเวณที่ทา acid เปียกน้ำ จะทำให้ conc ของ Phosphoric acid ที่ทาลงไป เปลี่ยนไป
ก่อน apply กรด ต้องเป่าให้ฟันบริเวณนั้นแห้งก่อนเสมอ
และในทางตรงข้าม กรดที่ความเข้มข้นสูง สูงเกินไปก็จะไม่สามารถกัดผิวฟันได้
เพราะทันทีที่ etch จะเกิด monocalciumphosphate monohydrate ที่ surface เต็มไปหมด จน Phosphoric acid ที่ยังไม่ reaction กัดผ่านเกลือเหล่านี้ไม่ได้
กรดที่ conc สูง สามารถเกิดได้ในคลินิก เช่น กรดที่เหลือในขวดส่วนที่เกือบหมด หรือ บริเวณฝาขวด —> ต้องระวังการใช้กรดในลักษณะนี้
[ข้อสงสัยส่วนตัวของผม (dendiary) คือ
1.ต้องมีปริมาณน้ำเหลือค้างใน cavity มากแค่ไหน ความเข้มข้นของกรดจึงจะลดจาก 37% เป็น 27% ?
2. Phosphoric acid 37% และ 27% จะมี pH แตกต่างกันเท่าไร?
เนื่องจากปัญหานี้ไม่เกี่ยวกับ lecture ของท่านอาจารย์ครับ จึงขอยกมาคุยกันต่อที่นี่ครับ]
2. ต้อง rinse > 20 วินาที เพราะเกลือ monocalciumphosphate monohydrate ถึงจะล้างออกได้ก็จริง แต่ต้องใช้เวลาล้างที่นานพอ ถ้าเราล้างน้อยกว่า 20 วินาที เกลือเหล่านี้จะติดเป็นฝุ่นผงที่ผิวหน้าฟัน—> ขัดขวาง Resin infiltrate
3.ความสำคัญของการเป่าลม
—ถ้า overwet น้ำจะเข้าไปขวางโมเลกุลของ monomer ทำให้เกิด degree of polymerization ต่ำลง
–ถ้า overdry collagen collapse –> Infiltration ของ monomer ไม่ดี
ข้อนี้เป็นจุดอ่อนของระบบ 3 Step Etch&Rinse คือหาความชื้นที่เหมาะสมบนผิวฟันได้ยาก
Point ที่ 2 Primer
หมายถึง Primer ที่อยู่ในขวดที่ 2 ของระบบ 3 Step
–องค์ประกอบหลักคือ HEMA ทำหน้าที่เป็นตัวนำให้ Adhesive วิ่งเข้าไปได้ลึก
–Solvent และใส่ Acidic monomer (˜5%) , Photo-initiator
(แต่ถ้ามี Acidic monomer >50% จะกลายเป็นระบบ Self-etch)
จุดประสงค์คือให้ resin infiltrate ได้ดี –> ทาให้ชุ่ม เพราะต้องมีปริมาณมากพอ (ระวังเรื่องการตัดขวด ใช้ตอนใกล้หมด หรือ การใช้ Primer ที่ค้างบริเวณปากขวด ถ้าตัดขวดแล้วควรใช้ได้แค่ครั้งเดียว เพราะเมื่อทิ้งไว้ ratio ของ Solvent จะเปลี่ยนไปจากการระเหย)
–การ Scrub เป็นสิ่งจำเป็นเพราะช่วยทำให้ Solvent ระเหยได้ดีขึ้น ไม่ให้เหลือตกค้าง (สารที่ต้องการให้เหลือตกค้าง คือ HEMA เท่านั้น)
–ต่อไปจึงเป็นการเป่าให้ Primer dry และมันเงา (ความ glossy เป็นตัวชี้ว่า มี resin monomer เหลือห่อหุ้ม collagen มากเพียงพอ) คือ ถ้าแห้ง แต่ไม่ glossy ต้องทาใหม่ หรือถ้า glossy แล้วแต่ไม่แห้ง ก็ต้องเป่าซ้ำ
–หน้าที่ของ Primer คือให้ collagen ไม่ collapse และเคลือบเอาไว้
Point ที่ 3 Adhesive
ส่วนนี้คือ องค์ประกอบที่แท้จริง ที่ใช้ lock กับฟัน
องค์ประกอบส่วนใหญ่เป็น Hydrophobic monomer
อื่นๆ เป็น SiO2 และส่วนประกอบที่ทำให้แข็งตัว
เป้าหมายคือ ต้องการให้ resin coat collagen ให้ทั่ว จึงต้องทาให้ชุ่ม แต่ไม่ต้องเป่า ให้ใช้แปรงซับไม่ให้ชั้น adhesive หนาเกินไป
แล้ว light cure อย่างน้อย 10 วินาที, ระยะปลาย tip ชิดที่สุดเท่าที่ทำได้ (ข้อควรระวัง คือ ความแรงของแหล่งกำเนิดต้องตรวจสอบเสมอ มีงานวิจัยของ Dent CU พบว่า ราคาของเครื่องฉายแสงแปรผันตรงกับคุณภาพของ intensity แสงที่ออกมา)
Point ที่ 4 Priming Adhesive
คือ ระบบ 2 Step Etch&Rinse
—ในส่วนของ Phosphoric acid เหมือนกับระบบ 3 Step Etch&Rinse ที่เพิ่งพูดไป
— นำ Primer+Adhesive เป็น 1 ขวด จึงเรียก Priming Adhesive —> Hydrophillic monomer+Hydrophobic monomer+Solvent+filler+Acidic monomer+…
วิธีใช้ของการเอาองค์ประกอบมารวมกัน คือเอาวิธีใช้ของทั้ง Primer และ Adhesive มารวมกัน
— ต้องชุ่ม เพื่อให้ resin coat ให้ถึง
— ต้อง Scrub เพื่อให้การถูช่วยระเหย Solvent ในองค์ประกอบออกไป
— เป่าให้แห้ง เพื่อให้ Solvent ส่วนที่เหลือจากการถู ออกไปให้หมด
— ต้อง glossy เพื่อให้รู้ว่าทั้ง Hydrophobic และ Hydrophillic monomer อยู่ที่ผิวฟันเรียบร้อยแล้ว –> collagen coated เรียบร้อยแล้ว
— light cure min. 10 วินาที
Point ที่ 5 Acidic primer
คือ ระบบ 2 Step Self-etch
— Acidic primer เป็นขวดแรกสุด (เช่น Clearfil SE Bond)
องค์ประกอบคือ
–Acidic monomer (10-MDP, 4-META,…)
ทำหน้าที่ทั้งเกิด polymerization และ Etching
–Hydrophillic monomer ให้ infiltrate ดีขึ้น
–Solvent
–น้ำ เป็นองค์ประกอบที่ต้องใส่เพื่อให้เกิดสภาพเป็นกรด (ถ้าไม่มีน้ำ ขวดนี้จะไม่สามารถเป็นกรดได้)
วิธีใช้ คือ ต้องทาให้ชุ่ม (คือใช้ปริมาณที่มากพอ)
ถ้าเกิดความสงสัย ต้องบีบอีกครั้งแล้วทาเพิ่ม
หลักการถูของ Acidic primer ของ Self-etch จะต่างจาก Total-etch เพราะความเป็นกรดใน Acidic primer มีน้อยกว่า
การถูจะมุ่งหมายเพิ่มเพิ่มพลังงานจลน์ให้ filler วิ่งชนโมเลกุลของ Acidic monomer ให้ช่วยกัดฟันได้ดีขึ้น และเนื่องจากมี HEMA ผสมอยู่ด้วย ตัวขนาดโมเลกุลของมันเล็กมาก จึงวิ่งได้เร็วกว่า Acidic monomer ทำให้ HEMA ไปเกาะที่ collagen ได้ดีกว่า แต่เนื่องจากเกาะแบบหลวมๆ การถูจึงเป็นการตีให้พันธะของ HEMA คลายออกมา ส่งผลให้ Acidic monomer เข้าไปเกาะ collagen ได้ในที่สุด
clip แสดงลักษณะของการ Scrub
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22282742
จากนั้นจึงเป่าให้แห้ง เพราะถ้ามีน้ำเหลืออยู่ จะทำให้เกิดสภาวะที่เป็นกรด (อาจเป็นสาเหตุให้เกิดอาการเสียวฟัน ถ้าคนไข้รู้สึกเสียวฟันในขั้นตอนนี้ ต้องเป่าเพิ่มให้แห้ง)
เนื่องจากระบบนี้ไม่มีการ Rinse การเป่าให้แห้งจึงเป็นการ control สภาวะกรดแทนการ Rinse นั่นเอง
–ผิวต้อง glossy เพราะเป็น Resin monomer ที่ coat collagen เรียบร้อยแล้ว
Point ที่ 6 Adhesive
คือ ขวดที่ 2 ของระบบ 2 Step Self-etch
องค์ประกอบจะเหมือน ขวดสุดท้ายของ 3 Step Etch&Rinse
–สมมติที่คลินิกมี Scotchbond multi-purpose กับ Clearfil SE Bond แล้ว Scotchbond ขวดสุดท้ายหมด น่าจะใช้ ขวดที่ 2 (ขวดสุดท้าย) ของ SE Bond ทาแทนกันได้ แต่วิธีใช้ไม่เหมือนกัน
วิธีทาคือ ต้องชุ่มเหมือนกัน แต่ต่างกันตรงวิธีฉายแสง
ต้องฉายแสงให้นานขึ้น (นานกว่า 10 วินาที) เพราะในขวดแรก Acidic primer เป็น monomer ที่มีความเป็นกรด มีคุณสมบัติ inhibit polymerization (ยับยั้งการแข็งตัว) การฉายแสงจึงต้องชดเชยเพื่อให้แน่ใจว่า จะเกิด polymerization มากที่สุดเท่าที่จะทำได้
ในเคสที่เจอ filling composite Cl V แล้ว composite ไม่เกาะผิวฟันที่ bonding แล้วขณะ load ใส่ cavity ให้ฉายแสง bonding surface ทั้งหมดซ้ำ เนื่องจากการ polymerization ของ Adhesive ไม่ complete นั่นเอง (ความเป็นกรดของ Acidic primer ขวดแรก ไป inhibit ไว้)
— ย้ำความสำคัญของการฉายแสงทั้งระยะฉายและเวลาที่นานกว่า 2 Step Total-etch (Etch&Rinse)
Point ที่ 7 Acidic adhesive
คือ DBS ระบบ 1 Step Self-etch (Gen 7th เช่น Optibond All-in-One, Optibond Universe, Singlebond Universe) –> ระบบขวดเดียว
องค์ประกอบทุกอย่างรวมกันหมด เพื่อให้ใช้ง่ายและเร็ว
แสดง Paper เปรียบเทียบ DBS ทุกระบบในโลก โดย Prof. Van Meerbeek
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20006379
วิธีใช้ 1 Step Self-etch (มีทา 1 ขวดเท่านั้น)
1.ต้องชุ่ม และต้องถู เพื่อ activate Acidic monomer และตี HEMA ให้ออกไป ไม่ขัดขวางการเกาะของ monomer
2.ต้องเป่าจนชั้นที่ทาไม่มี movement ให้เห็น และเป็น glossy
3.เนื่องจากเป็น Acidic monomer ต้องฉายแสง >> 10 วินาที
การเปลี่ยนแปลงของ DBS ในอนาคต
คล้ายๆ Regenerative dentistry คือ สร้าง Enamel เลียนแบบฟันธรรมชาติได้เลย
แสดงการวิจัยของจีน ปี 2019
Biomimetic structure คือ สร้าง enamel rod และ interrod เพิ่มได้ (สีเขียว) จาก enamel rod ของเดิม (สีม่วง)
คาดว่า อีก 10-15 ปี จะออกใช้เชิงพาณิชย์
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497647
Dentdiary 