ประชุมวิชาการปลายปี 62 The series: Cardiovascular Disease Special For Dentist

(โดยภาพรวม เป็น lecture ที่มีอรรถประโยชน์สูงมาก ให้ระดับ 10/10 ผมเคยฟังการบรรยาย Cardio มา 3 งาน แต่พบว่าครั้งนี้สุดจริง เพราะ ทันตแพทยสมาคมให้เวลาท่านอาจารย์มากพอ (1.50 ชม.) และท่านอาจารย์มีเมตตาสูงมาก เปลี่ยนความรู้ที่ท่านมีออกมาเป็นความรู้ที่ทันตแพทย์นำไปใช้ได้เลย หมดปัญหาความค้างคาใจ ทั้งเรื่องตัวย่อ ทาง Cardio ต่างๆ ตลอดจนภาพรวมของงาน การ Dx ซึ่งนำไปสู่ความแตกต่างในขบวนการรักษา และความสัมพันธ์ของงาน Cardio กับ Dentist ใน common problems ที่อยู่ในใจทันตแพทย์ เรียกว่า ใครได้ฟัง ถือว่าปิด jobs ได้เลยครับ ไปหาอ่านต่อยอดตามหนังสือและเพจ Cardio ได้สบาย)

ประวัติท่านอาจารย์ครับ

ช่วงแรกจะเป็น Cardio ล้วนๆ และในช่วงหลังจะเป็น Common problems ของ Dentist กับ Cardio ที่มักส่งมา consult บ่อยๆ เช่น Hypertension, Pt โรคหลอดเลือดหัวใจที่กินยาต้านเกล็ดเลือดแล้วต้องมาทำฟัน, Pt โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะแล้วต้องกินยา antithrombotic drug ทั้งกลุ่ม NOAC และ VKAs ( เน้น Warfarin), Pt congenital or valvular heart disease ที่ต้องกิน Warfarin แล้วต้องหยุดยามาทำหัตถการทางทันตกรรม เรื่อง Guideline และในทางปฏิบัติ ต้องทำอย่างไร?

Update เทคโนโลยีใหม่ๆ ทาง Cardio ว่าไปถึงไหนกันแล้ว? TAVR คืออะไร?

โรคทาง Cardiovascular จะมี 5 ด้าน แบ่งตั้งแต่ชั้นในสุด (ลิ้นหัวใจ)ไปนอกสุด ได้ดังนี้

-Congenital heart disease คือ พวกที่มี Septal defect ระหว่างผนังห้องหัวใจต่างๆ

(โดย (Ischemic heart diseae ที่เป็นตัวแดง) จะเป็น Myocardial disease ที่พบมากถึง 80%)

ทั้งหมดนี้คือ พื้นที่รับผิดชอบของ Cardio ทั้งหมด

แต่สำหรับภาวะที่ถือว่า ฉุกเฉินทางหัวใจที่ต้อง consult Cardio

ACS ถือว่าพบได้บ่อย พบได้เรื่อยๆ จะพบ Pt ที่มีอายุน้อยลงที่ต้องมาทำ balloon, ในกลุ่มคนไข้ที่ไปงานวิ่ง หรือปั่นจักรยาน

โรคที่ 2 –> 7 ก็อยู่ใน area ที่ถือว่า ต้องได้รับการรักษาเร่งด่วนเช่นกัน

แสดง Investigation ทาง Cardio

– EKG เป็นที่รู้จักมากที่สุด แต่สามารถ detect โรคในภาวะ chronic ได้ประมาณ 30%

ดังนั้นการทำ EKG แล้วออกมา normal จึงไม่ได้แปลผลว่า heart ปกติเสมอไป

– Echo ใช้ทำเพื่อดู anatomy ของ heart จะทำใน 2 ภาวะ คือในภาวะปกติ และ Echo ในภาวะที่ร่างการมี stress เพื่อดูว่ามีการตีบตันของหลอดเลือดหัวใจหรือไม่?

– EST (Exercise Stress Test)(&CPET:Cardiopulmonary Exercise Test)คือ การทำ EKG ขณะ Pt ได้เดินบนสายพาน จะให้ผลครอบคลุมกว่า EKG ปกติ (ร่างกายไม่ stress)

ข้อ 1–>4 จัดเป็นการตรวจแบบ non-invasive

ต่อไปคือ การ Investigate ที่ invasive ขึ้น เช่น การสวนหัวใจ

แสดงตัวย่อของการรักษาทาง Cardio ที่เราจะได้เห็นในใบ refer หรือ Hx

ประโยชน์ของการรู้ความหมายคือ ทำให้เรารู้ว่า Pt ผ่านหัตถการทางหัวใจอะไรมาบ้าง?

– การทำ balloon หลอดเลือดหัวใจ เรียก POBA คือ การทำ balloon เพียงอย่างเดียว โดยไม่ได้ใส่ขดลวด (ใช้สายสวน+balloon)

– ถ้าทำ balloon โดยใส่ขดลวด เรียก PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

ขดลวดโดยไม่เคลือบยา เรียก PTCA with BMS (Bare-Metal Stent), ถ้าขดลวดเคลือบยา เรียก PTCA with DES(Drug Eluting Stent)

ถ้าใส่โครงค้ำยันที่ละลายได้ คือ PTCA with BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold))

-PTMC (Percutaneous transvenous mitral commissurotomy) คือ การขยายลิ้นหัวใจด้วย balloon ขนาดใหญ่

-ASD (Atrial Septal Defect) closure device คือ การใส่ device ปิด septal defect โดยไม่ต้องเปิดช่องอก

-TAVR (Transcatheter aortic valve replacement)(อ่าน ทาว-เว่อร์) คือ การเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยไม่ต้องผ่าตัด

-PTA เป็นหน้าที่ของ หมอไฟฟ้าหัวใจ คือใส่ไฟฟ้าเข้าไปใน heart เช่น การใส่ pacemaker, แก้ไขไฟฟ้าหัวใจลัดวงจร

การรักษาทางไฟฟ้าของหัวใจ

-Permanent pacemaker implantation เป็นการใส่ pacemaker แบบ permanent ที่หัวไหล่ซ้าย

-AICD ( Automated Implantable Cardioverter-Defibrillato) คือ เครื่อง shock หัวใจอัตโนมัติในคนไข้ที่มีความเสี่ยงของ fibillation

-CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy) คือ เครื่องสมานฉันท์หัวใจ โดยใส่ pacemaker ทั้ง 2 ข้าง เพื่อให้การเต้นของหัวใจสัมพันธ์กันทั้ง 2 ด้าน

-CRTD คือ ทั้ง AICD และ CRT รวมกัน

-EP study (ElectroPhysiology study)คือ การตัดวงจรไฟฟ้าหัวใจ

ความน่ากลัวของโรคทาง Cardio คือ แม้คนที่ดู healthy มากๆ อย่างนักกีฬาอาชีพ ก็ยังเผชิญปัญหานี้ได้ และโรคที่พบว่าทำให้เกิด Sudden cardiac arrest มากที่สุด คือ Ischemic heart disease หรือ Coronary artery heart disease

เราจะแบ่ง Coronary heart disease ออกเป็น 2 ส่วน คือ

Chronic กับ Acute

ทำความรู้จักกับอย่างแรก คือ Acute coronary syndrome จะมี STEMI (ST segment elevation MI), Non-STEMI, ส่วน MINOCA คือ Pt ที่มีอาการเหมือน Acute MI เช่น chest pain, เป็นลม หมดสติ, Cardiac enzyme และ EKG ผิดปกติ แต่ Coronary angiogram ฉีดสีดันออกมาปกติ (—> coronary artery normal หรือ insigficant coronary artery disease)

ต่อมา Chronic coronary syndrome จะมี Obstructive CAD คือ ฉีดสีมาแล้วพบว่ามีเส้นที่ตีบตัน และ INOCA คือ ฉีดสีแล้วไม่พบ coronary artery ตีบตัน

เพื่อให้เห็นภาพ Acute coronary syndrome คือ เกิดจากการสะสมไขมันจากอาหารที่กินตั้งแต่อายุน้อยๆ (ตั้งแต่ 20 ปี) จนถึง 40 up ไขมันที่สะสมบนผิวของหลอดเลือดตามอายุ จนมาวันนึงที่ร่างกายเกิด inflammation เช่น มีไข้ เป็นหวัด หรือ stress จากสิ่งรอบตัว ไขมันเหล่านี้อาจเกิดการแตกตัวในหลอดเลือด ทำให้เกิดการ active ระบบ coagulation และ platelet ในร่างกาย เกิด clot ไปอุดตัน

ถ้าอุดตัน 100% เรียก STEMI

ถ้ามีน้อย EKG ผิดปกติแบบ Non-ST elevate จะเกิด NSTMI

ถ้าอุดตันเล็กน้อย มีอาการ Chest pain แล้วหายได้เอง เรียก Unstable angina

3 ลักษณะข้างต้นคือ severity ของ ACS ที่ต้องส่ง Cardio

ดังนั้น สิ่งที่ทำให้เรารู้ว่า Pt เป็น Acute coronaty syndrome —> EKG เท่านั้น

เพราะอาการทาง clinic อาจไม่ใช่ chest pain แต่อาจมาในรูป แน่นหน้าอก, จุกเสียดแน่นท้อง,ปวดหัวไหล่, ปวด mandible, เหงื่อแตก อาการเหล่านี้จึงไม่ typical แต่ถือว่ามี risk factor ต้องส่ง EKG

เพราะการรักษามีช่วง Golden period ที่สำคัญมากเพื่อเปิดหลอดเลือด

แสดงพยาธิสภาพ ไขมันที่สะสมในหลอดเลือดหัวใจได้ตั้งแต่อายุ 20 เป็นต้นไป

ถ้าไขมันยังพอกไม่ถึง 70% Pt จะไม่มีอาการใดๆ เพราะถ้าร่างกายไม่ได้ออกแรงหนัก เราจะไม่รู้สึกอะไรเลย (Chronic coronary syndrome) จนกว่าจะเข้าขบวนการแตกตัวของไขมัน (Plaque rupture) จึงจะแสดงอาการ Acute coronary syndrome

จำลองให้เห็นว่า สิ่งที่ซ่อนอยู่เยอะมาก ขัดแย้งกับสิ่งที่แสดงออกมาให้เห็น

ย้ำว่า EKG normal ไม่ได้บอกว่า หัวใจเราปกติ 100%

แสดงการ Dx ที่ได้จากการ Hx, Exam และการตรวจด้วยเครื่องมืออื่นๆ

EKG จะบอกว่าเราเป็นโรคได้เพียง 21% เท่านั้น

การตรวจ EKG จะบอกเราได้เพียง 3 สิ่ง ต่อไปนี้ ในกรณีที่ไม่มีอาการทาง clinic ใดๆ

แต่ EKG จะช่วยเราได้เยอะมาก ในกรณีที่ Pt มีอาการทันที (Chest pain หรือ จุกแน่น) แล้วทำ EKG จะช่วยตัดสิน Tx ได้เลย

รูปแสดง การเดินสายพาน เพื่อเพิ่ม workload ให้หัวใจ (EST: Exercise Stress Test)

ทำให้เห็นว่า เมื่อร่างกายคนไข้ต้องการ Oxygen demand เพิ่มขึ้น แต่ Supply fix (coronary artery ตีบ) —-> EKG ที่ผิดปกติจะแสดงออกมาได้ดีกว่าภาวะที่ร่างกายไม่มี stress

การทำ EKG ขณะเดินสายพาน เพิ่ม sensitivity ของการตรวจจาก 20-30% เป็น 70% (สังเกตว่า ก็ยังไม่ 100% อยู่ดี)

ในรูป EKG มี ST segment depression ให้เห็น

การตรวจ Echo

เปรียบเทียบรูปทางซ้ายมือของท่านผู้อ่าน เป็นเครื่องเมื่อ 10 ปีที่แล้ว กับเครื่องทางขวามือ ที่ต่อเข้า application ใน smart phone ที่เสียบกับ probe ของเครื่องวัดแล้วแสดงผลในหน้าจอ

Echo จะแสดง anatomy ของกล้ามเนื้อหัวใจและ heart valve

ภาพซ้ายแสดงจากเครื่อง Echo ส่วนภาพขวาแสดงจากหน้าจอ Smart phone

จะเห็นว่า resolution ผ่านหน้าจอ smart phone ทำได้ดีกว่าเครื่องใหญ่

จาก clip รูปซ้ายคือ คนไข้ที่แสดง Left ventricle ทำงานได้ไม่ดี ส่วนด้านซ้ายคือ คนปกติ

Echo จึงบอกได้เพียง anatomy และ movement เช่น บีบตัวได้เบาหรือปกติ จึงต้องมีการทำ Echo อีกแบบคือ Stress Echo เป็นการนำ Pt มาเดินให้เกิด stress หรือให้ยาที่ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น (กระตุ้นด้วยยา Dobutamine) การเต้นแรงขึ้น ห้องหัวใจบีบแรงขึ้น ก็ทำให้เห็นความผิดปกติชัดเจนขึ้นนั่นเอง

แต่ถ้ามีข้อจำกัดที่ไม่สามารถทำ structural test ได้ ก็จะใช้วิธี CT Scan แทน (Coronary Angiogram) ใช้เวลาทำประมาณ 0.5 ชม. (Pt ต้องไม่แพ้สีที่ฉีด)

วิธีนี้ใช้ดูได้เพียง anatomy เช่นกันว่า มีหลอดเลือดเส้นใดตีบบ้าง?

รูปเปรียบเทียบ เทคโนโลยีเก่า Conventional coronary angiogram (CT Angiogram)ที่ใช้การฉีดสีทางซ้ายมือ และ Cardiac CATH ที่ไม่ต้องพึ่งการฉีดสีทางขวา

แสดงการสวนหัวใจ รูปทางซ้ายคือแบบสมัยก่อนที่สวนหัวใจผ่านทางเส้นเลือดขาหนีบ และรูปขวาที่ผ่านทางข้อมือ (ใช้สายสวนเล็กมาก) ความยุ่งยากของการทำและความจำเป็นต้อง admit ของคนไข้ก็ต่างกัน

ปัจจุบัน admit เพียง 1 คืนเท่านั้น

รูปแสดงหลอดเลือดที่ตีบกับหลอดเลือดที่ผ่านการทำ balloon แล้ว

การ test นี้ใช้สำหรับคนที่แข็งแรง แต่มีอาการเป็นลม เมื่อมีตัวกระตุ้นบางอย่าง เช่น การเข้าห้องน้ำแล้วเป็นลม ในช่วงที่มีตัวกระตุ้นเช่น มีประจำเดือน etc. ถ้ายัง exam ไม่พบอะไรผิดปกติ ก็จะทำ Tilt-table test

แสดงการวัดการแข็งตัวของหลอดเลือด ใช้เวลาประมาณ 5 นาที ใช้บอก risk ของ Coronary artery disease

แสดงการตรวจของผนังหลอดเลือดที่คอว่ามี Plaque เกาะอยู่หรือไม่? เรียก IMT

เครื่อง Holter monitoring ในสมัยก่อน ที่กำลังจะหมดยุคในอีกไม่นานเพราะการมาถึงของ Apple watch ที่วัด EKG ได้ตลอดเวลาที่สวมใส่

ที่พูดมาทั้งหมดคือ Non invasive test ทั้งหมดที่หมอ Cardio จะทำได้ในแต่ละโรค ต่อไปจะพูดถึง Invasive service (คือ พวกสวนหัวใจต่างๆ ที่จะทำหลัง CT Scan ยกเว้นใน case ที่เราต้องทำ balloon แน่นอน จะไม่ต้องทำ CT เช่น case ที่จัดอยู่ใน Acute coronary syndrome ส่วนใหญ่จะไม่ส่ง CT เพราะเรารู้ว่ามีโอกาสที่ต้องทำ balloon และสวนหัวใจอยู่แล้ว)

การสวนหัวใจเราจะทำที่แขนก่อน แต่ถ้าไม่ได้จึงจะเข้าทางขา ซึ่งมีข้อดีคือ ใช้ท่อได้ใหญ่กว่า จึงทำหัตการที่ซับซ้อนได้ดีกว่าเข้าทางแขน

แสดงการทำ balloon ถ้าใช้ balloon ขยายอย่างเดียว เรียก POBA (ไม่ใช้ขดลวดร่วม)

และชนิดที่ใช้ขดลวด เรียก PCTA (with BMS,DES)

-Pt ต้องกินยา Dual antiplatelet อย่างน้อย 1 ปี ถ้าเป็น Acute coronary syndrome (หมายถึง ไม่ขึ้นกับชนิดของ stent ไม่ว่าเป็น stent ชนิดใด ถ้าใส่จากการ Dx ว่าเป็น ACS ต้องกินยา 1 ปี)

จะเห็นว่า ถึงผ่านการทำ balloon แล้ว Plaque ก็ยังคงอยู่ เพียงแต่เปลี่ยนตำแหน่งใหม่ คือ ถูก balloon ดันไปอยู่ข้างๆ จึงไม่ได้เป็นการกำจัด cause แต่เป็นเพียงการ clear เส้นเลือดเท่านั้น

หลังการทำหัตการ balloon แล้ว Pt จึงต้องยังกินยาต่อไป (ลดความดัน HP ต่อไป)

การทำ balloon จะมีเครื่องมือพิเศษคือ Rotablator เป็นหัวกรอ diamond bur ใช้ทำลาย calculus ที่เกาะบนผนังเส้นเลือด เป็นเครื่องมือที่มีแนวคิดมาจากงานทันตกรรม เนื่องจากเป็นอุปกรณ์ที่มี selective cutting edge (ตัดเฉพาะเนื้อเยื่อแข็ง) แต่ถ้าใช้โดยขาดความระมัดระวัง อาจเป็นอันตรายต่อผนังหลอดเลือดได้

และคำว่า stent ก็มาจากชื่อของ Dr. Charles Stent ซึ่งเป็นทันตแพทย์เช่นกัน ที่เป็นผู้คิด slot หรือ tube นี้ขึ้นมา จึงใช้คำนี้เรียก โครงเหล็กที่ใส่เป็นโครงค้ำยันในหลอดเลือด coronary

Dr. Charles Stent

ส่วนใน case ที่ไม่สามารถทำ ballon ได้ ก็จะใช้การทำ Bypass surgery แทน

การทำ balloon คือการทำทีละจุด กรณีถ้าเจอทางแยกของหลอดเลือด การทำหัตถการจะยากขึ้น

แต่การทำ Bypass คือการทำสะพานข้ามจุดที่ติด โดยใช้เส้นเลือด vein และ artery ต่อข้ามจุดที่ติดไป และการทำ ก็ไม่สามารถทำได้กับทุกเคส

ต่อไปจะแสดงขบวนการทำ Bypass surgery

Clip แสดงการเปิด chest แล้วใช้เครื่อง Heart lung machine มาต่อเข้าไป แล้วใช้ ice หล่อหัวใจไว้เพื่อความเย็นทำให้ metabolism ของหัวใจลดลงต่ำที่สุด แล้วจึงนำหลอดเลือดที่ขา หรือ หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงเต้านม (LIMA:Left Internal Mammary Artery, RIMA:Right Internal Mammary Atery) มาต่อ ซึ่งจะทำประมาณ 3-4 เส้น ในเส้นหลักเท่านั้น

Pt ที่ทำ Bypass surgery เส้นเลือดที่นำมา bypass จะมีอายุประมาณ 10 ปี (ถ้าใช้ artery ทำ Patency rate 90% จะอยู่ที่ 10 ปี, คือเส้น vein ก็ใช้ได้แต่ long term patency ไม่ดีเท่า) ดังนั้นคนไข้ต้องมีการกินยาตลอด (Pt ที่เคยทำ Bypass จะกินยา antiplatelet อยู่ เมื่อมาทำฟัน เป็นข้อควรระวัง) และมีการ F/U สม่ำเสมอ

และถ้า Pt ทำ balloon ไม่ได้, ทำ Bypass ไม่ได้ เราก็จะนำ Pt มาทำ EECP คือ การ push เลือดขึ้นไปเลี้ยงหัวใจ ในช่วงที่หัวใจคลายตัว แล้วดึงเลือดออกมา ในช่วงที่หัวใจบีบตัว เป็น pump ให้หลอดเลือดเล็กๆ เปิดขยาย

Clip แสดงการทำ EECP คล้ายๆ การนอนเฉยๆ แล้วถูกนวดที่ขา ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงหัวใจมากขึ้น ต้องทำทั้งหมด 35 ครั้ง (wk ละ 5 วัน, วันละ 1 ชม.) เหมาะกับผู้สูงอายุที่เดินลำบาก หรือ เดินไม่ได้ หรือ Bypass ให้ผลไม่ดี หรือ ทำ Balloon หลายครั้ง เส้นเลือดก็ยังตีบซ้ำ EECP เป็นทางเลือกให้ Pt สุขภาพแข็งแรงขึ้น

Contraindication ของ EECP คือ เส้นเลือดที่ขาต้องไม่ตีบ

จบเรื่องส่วนของหลอดเลือดหัวใจ

เข้าสู่ส่วนของไฟฟ้าหัวใจ

– EPS&RFCA( Radiofrequency Catheter Ablation) การจี้ไฟฟ้าหัวใจ ใน Pt ที่หัวใจมีไฟฟ้าลัดวงจร, Pt AF บางเคส

-การใส่ Pacemaker เหตุผลและความจำเป็น เพราะใน Pt ที่อายุยืน 90 up มีโอกาสต้องใส่อุปกรณ์นี้ จากหัวใจที่ไม่ค่อยมีไฟฟ้า เรียก Sick sinus syndrome แต่ในคนไข้บางคน อาจต้องใส่ในช่วงอายุที่น้อยลง เช่น 50 up ก็พบได้

การใส่จะนำ lead เข้าไปใน Right Ventricle และใน Right Atrium แล้วฝัง source ไว้ที่หัวไหล่

คนไข้ที่ฝัง Pacemaker ไม่ต้องกินยา antiplatelet สามารถทำหัตถการทันตกรรมได้ปกติ, ไม่จำเป็นต้องกินยา IE prophylaxis

อันนี้เป็นอุปกรณ์ที่ใส่ใน Pt ที่มี aneurysm เพื่อป้องกันไม่ให้ aneurysm แตก โดยเราไม่ต้องเปิด Aorta เรียก EVAR หรือ TVAR (การใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์ (stent graft) ผ่านทาง femoral arteryหรือ iliac artery เพื่อนำ stent graft ไปวางแทนที่หลอดเลือดโป่งพอง เพื่อให้เลือด ไหลผ่านหลอดเลือดเทียมโดยไม่เข้าไปในบริเวณ aneurysm )

อันสุดท้ายคือ ในเคสที่มีลิ้นหัวใจตีบ เราจะใช้ Valvuloplasty

หรือใช้ device ชื่อ ASD closure Device ใส่เข้าไปดังรูป

ส่วนอันนี้เป็น เทคโนโลยีที่มีมานานในต่างประเทศแต่เพิ่งเข้ามาในไทย คือ TAVR (ทาว-เว่อร์) คือ การเปลี่ยนหัวใจที่ทำมาจาก tissue ของวัวหรือหมู เป็น tissue valve (ไม่ใช่ mechanical valve) ปัจจุบันมี 2 แบบ คือแบบ Baloon-Expandable และแบบ Self-Expanding โดยการทำลิ้นหัวใจเทียมเข้าทางขาหนีบ แล้วผ่านสู่หัวใจ แปะผ่านลิ้นเก่าให้แนบผนัง แล้วใช้ลิ้นใหม่นี้แทน

ราคาสูง ( 1ลิ้น/1 ล้านบาท) และยังไม่สามารถเบิกค่ารักษาได้, อายุการใช้งานของลิ้นหัวใจเทียม TAVR อยู่ที่ 10 ปี

Part ต่อไป เรื่อง HP

แนะนำให้อ่าน Guideline 2019 download ได้ที่ link นี้ครับ

http://www.thaihypertension.org/files/442.HT%20guideline%202019.with%20watermark.pdf

เราจะ Dx HP ก็ต่อเมื่อ เป็น Office BP (คือไม่ใช่ BP ที่อยู่ในภาวะ stress ต้องนั่งนิ่งๆ ซัก 5 นาที แล้ววัด เช่น ไม่ใช่เพิ่งวิ่งแล้วมาวัด หรือเพิ่งดื่มกาแฟ –> เรียก BP ที่ไม่ใช่ Office BP เหล่านี้ว่า Reactive HP)

ถ้าพบว่า Pt นั่งพักซักครู่แล้วยังวัดได้เกิน 180/110 –> น่าจะ HP จริง

ถ้าวัดเมื่อ Pt เดินมา ได้ 140-150/80-90 –> Reactive HP

แต่เคสส่วนใหญ่ที่ทันตแพทย์เจอ จะเป็น Pt ที่ underlying HP กินยารักษาอยู่ประจำ พบว่า BP อาจขึ้นไปที่ 200 (Systolic) จากความกังวลหรือตื่นเต้น,กลัว

มีข้อสังเกตของ Reactive HP คือ Systolic จะ shoot มาก (อาจขึ้นได้ถึง 200) แต่ Diastolic จะขึ้นไม่มาก (แต่ก็พบได้ที่ บางคนอาจจะขึ้นทั้งคู่) ถ้า Diastolic < 110 สามารถทำหัตถการได้ แต่ถ้ามากกว่า อาจให้ไปพักกินข้าว แล้วกลับมาอีกครั้ง หรืออาจต้องนัดใหม่ แล้วให้ Pt ไปพบอายุรแพทย์ ก่อนมา next visit

ควรให้ความสำคัญกับ Diastolic ให้มาก

HP ไม่ค่อยพบปัญหาใหญ่ ให้ Pt ได้พักหรือนัดใหม่ ก็จะดีขึ้น

แต่ปัญหาใหญ่ที่พบจะอยู่ใน Pt กลุ่มที่ไปทำ balloon, ทำ stent (เนื่องจากอยู่ในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เราจึงพบคนไข้ในกลุ่มนี้เยอะขึ้นกว่าอดีต)

ถ้า Pt ทำ balloon หรือ ใส่ stent มา การ Hx ดังหัวข้อข้างล่าง จึงเป็นสิ่งจำเป็นมาก

1.ไปทำเพราะเป็นโรคอะไร? เช่น ทำเพราะหมอแนะนำ หรือเกิดจาก Heart attack แล้ว admit เพราะถ้าทำเพราะเป็น ACS ผู้ป่วยต้องได้รับ antiplatelet drug แน่นอนอย่างน้อย 1 ปี แต่ถ้าทำเพราะ CAD หรือ CCS อาจจะมีช่วงกินยาที่สั้นลงเหลือ 6 เดือน

2.ทำหัตถการอะไรมา? POBA, PCTA with BMS,DES

3.ทำมานานเท่าไหร่? อาจถามวันที่ทำหัตถการ เพราะส่วนใหญ่คนไข้จะจำได้

4.กินยาอะไรอยู่? ซึ่งส่วนใหญ่จะกินยา 2 ตัวคู่กัน เช่น Aspirin+Plavix (Clopidogrel) หรือ Aspirin+Ticagrelor กินเช้า-เย็น หรือ Aspirin+Prasugrel ให้สังเกต generic name ของยาเป็นสำคัญ —> ทั้งหมดนี้เป็น antiplatelet drug ที่ใช้ใน Pt ที่ใส่ stent ทันตแพทย์ไม่ควร off ยาเหล่านี้ เพราะถ้าขดลวดตัน จะเกิดปัญหา serious มาก จบข่าว

(Pt ที่ใส่ stent จะกินยาต้านเกล็ดเลือดเป็นหลัก ภายใน 1 ปีจะกิน 2 ตัว, หลัง 1 ปีอาจเหลือ 1 หรือ 2 ตัวก็ได้)

ใน Guideline แนะนำว่า ไม่ต้องหยุดยาสำหรับหัตถการทางทันตกรรม โดยเฉพาะ Aspirin เพราะจริงๆ เป็น compassable อาจต้องใช้เทคนิคอื่นช่วย (เช่น local hemostasis)

ตามหลักแล้ว ถ้าจะ off ยากลุ่มนี้ (antiplatelet) ควรต้องรอประมาณ 1 ปี (และถ้าจะ off Aspirin ต้อง off completely 7 วัน ตามอายุ platelet,ใน Pt บางคนอาจจะ 3-5 วัน)

ต่อไปเป็นยากลุ่ม anticoagulant ทั้งกลุ่มเก่า ที่เป็น Vit-K dependent (VKAs) คือ Warfarin และยากลุ่มใหม่ คือ NOAC (Non-vit k Oral AntiCoagulant) คือ Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana), Rivaroxaban (Xarelto)

(สังเกตว่าชื่อยากลุ่มนี้จะมี xa อยู่ในชื่อ ซึ่งตรงกับกลไกของมันที่ไปยับยั้ง Factor Xa), Dabigatran (Pradaxa) (ตัวเดียวที่ไม่ยับยั้ง Xa แต่ไปยับยั้ง Factor IIa (direct thrombin inhibitor) ตามชื่อยาที่มีคำว่า bi)

จุดประสงค์การกิน OAC คือเพื่อ prevent Stroke

-การ off ยา Warfarin ใช้เวลา 3-5 วัน ก่อนทำหัตถการ คือให้ INR ลงมาต่ำกว่า 2

สิ่งที่สำคัญที่สุด ถ้าจะ off ยาคือ ต้องรู้ว่า Pt กินเพราะอะไร?

-การ off ยากลุ่ม NOAC ทั้งหมด จะ Off ใน 24 ชม. (ไม่นานเหมือนกลุ่ม VKAs) เช่น ถ้าตอนเช้าคนไข้กินยามา ก็ให้นัดมาทำหัตถการทันตกรรมในวันรุ่งขึ้นแทน หลังทำเสร็จแล้วให้ Pt กินยาต่อในวันต่อไปได้เลย

ในกรณีที่กินยา Antithrombotic (antiplatelet+anticoagulant) หลังทำ PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ปกติผู้ป่วยที่เป็น Stable coronary artery disease จะกินหลังทำ 6 เดือน แต่ถ้ามี high risk bleeding อาจให้แค่ 1 เดือน

( PCI เป็นคำที่ใหญ่มาก รวม POBA, PCTA,…)

การ Off ยา antiplatelet ใช้หลัก PCT = 7,5,3

คือ Prasugrel 7 วัน, Clopidogrel 5 วัน, Ticagrelor 3 วัน

คนไข้ที่ใส่ stent กิน antiplatelet จาก NSTEMI จะต้องกินยาจนครบ 1 ปี ไม่ควรไป interrupt ใดๆ (คือถ้าจะทำหัตถการ ต้องไม่ไป off ยาเด็ดขาด หรือถ้าจำเป็นต้อง off ต้อง consult Cardio เท่านั้น)

อันนี้แสดงในกลุ่ม Pt ที่กิน anticoagulant เพื่อ prevent Stroke

กลไกคือ เมื่อร่างกายมี AF คือหัวใจเต้นรัว พอกลับมาเต้นปกติจะทำให้เกิด clot ไปติดบริเวณที่เป็นทางแยกหรือไม่เรียบ ต่อมาเมื่อหัวใจ recover จาก AF กลับมาเต้นปกติ clot จะ flow ไปที่ brain ทำให้เกิด block–> Stroke

นอกจากเกิดจาก AF , Stroke ยังเกิดได้จาก vasculopathy ของหลอดเลือด หรือสาเหตุอื่นๆ จึงต้องมีการประเมินโดยใช้ index ตัวนึง

นั่นคือ CHA2DS2-VASc Score (แชด-วาส สกอร์) ตัวย่อของชื่อมาจากอักษรนำตัวแรกสุดตามตาราง

(VASc = Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque))

ถ้า Score มากกว่า/เท่ากับ 2 point จึงจะให้ Pt กิน OAC (Warfarin หรือ NOAC)

ปัจจัยที่มีผลต่อ CHA2DS2-VASc มากคือ อายุและเพศ เช่น ถ้าเป็นผู้หญิง อายุ 75 ก็จะได้ Score = 2+1 เข้าไปแล้ว —> ต้องกิน OAC แน่นอน

ตารางนี้แสดงให้เห็นว่า ถึงแม้ Score จะเท่ากับ 0 แต่ก็ยังมีโอกาสเกิด Stoke ได้ 1.2% ในประชากรไต้หวัน (และเกิดได้ 2.41% ในคนฮ่องกง)

และถ้า Score ขึ้นมาเป็น 1 (ซึ่งตาม guideline ยังไม่ต้องกิน OAC) score ก็ยังขึ้นมา 1-2%

ดังนั้นเวลาคิด Score จึงควรเพิ่ม risk ไปอีก 1% ด้วยเสมอ

แสดงการกิน OAC ตาม ESC Guideline

-Pt ที่ใส่ Mechanical valve จะให้กิน VKAs (ไม่กิน NOAC)

-ถ้าเป็น AF และ CHA2DS2-VASc เกิน 2 จะให้กิน VKAs หรือ NOAC ก็ได้

-และถ้ากิน VKAs หรือ NOAC แล้วยังมี bleeding ก็จะให้ Pt ใส่ LAA occluding device (Left Atrial Appendage Occluder) (เป็นกรณีที่ผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Atrial Fibrillation) ไม่สามารถรับประทานยาละลายลิ่มเลือดในระยะเวลานานได้หรือไม่สามารถใช้ยาละลายลิ่มเลือดได้ เช่น มีเลือดออกง่ายผิดปกติหรือมีเลือดออกในบริเวณอวัยวะหลักที่สำคัญๆ อาทิ เลือดออกในสมอง หรืออวัยวะในช่องท้อง เป็นต้น หรือใช้ในผู้ป่วยที่เคยรับประทานยาละลายลิ่มเลือดวอร์ฟารินแล้ว แต่ยาไม่ได้ผลในระดับที่ต้องการ)

เรื่องสุดท้ายที่ทันตแพทย์พบบ่อย คือ เรื่อง Heart valve ซึ่งจัดเป็น serious problem

ความจำเป็นคือ เราต้องรู้ว่า Pt ใส่ valve ชนิดใดระหว่าง 2 ชนิดนี้? Mechanical หรือ Bioprosthesis valve

อันแรก Mechanical valve จะมีอยู่ 3 ชนิด แต่ปัจจุบันแทบจะเหลือ Bileaflet valve เพียงอย่างเดียว ลักษณะเหมือนบานประตูปิดเปิด 2 บาน ถ้าเราใช้หูไปแนบใกล้ๆ หน้าอกคนไข้ จะได้ยินเสียง ticๆๆๆ เบาๆ เหมือนลานนาฬิกา ลิ้น Bileaflet มีอายุ 150 ปี จัดเป็นชนิด Low profile (คือ requires less intense anticoagulation, and has had no reported structural failures)

ส่วน Mechanical valve อีก 2 ชนิดที่เหลือ ถือว่า Thrombogenic valve เป็น High profile คือ prognosis ไม่ค่อยดี ไม่ค่อยมีที่ใช้เนื่องจากเกิดปัญหาตามมาเยอะ

valve 2 ชนิดนี้ ห้าม interrupt VKAs ที่คนไข้กินอยู่เด็ดขาด แต่ถ้าใครใส่ชนิด Bileaflet โดยเฉพาะใน Aortic position สามารถ interrupt ได้ เช่น off Warfarin 3 วันแล้วนัดมาทำหัตถการ และหลังทำฟันเสร็จ ให้เริ่มกินต่อได้ทันที

— ส่วนคนไข้ที่ใส่ Bioprosthesis valve จะกิน anticoagulant แค่ 3 เดือนแรก แล้วจึงกิน antiplatelet ต่อ

ขบวนการ Bridging

-off VKAs ประมาณ 5 วัน แล้วให้ Enoxaparin ฉีด –> ทำหัตถการทันตกรรม –> กลับมาเริ่ม Restart VKAs ต่อจน INR –> 2

ข้อควรระว้งคือ การทำหัตถการทันตกรรม Pt จะมีทั้ง anxiety, stress และ inflammation สูงมาก สามารถเกิด bleeding หรือแม้แต่ heart attack ได้มากมาย จึงเป็นช่วงที่ต้องเฝ้าระวังมาก

เรื่องสุดท้าย คือ IE ใน Guideline ล่าสุดจะแนะนำให้ prophylaxis ใน 5 condition ข้างล่างนี้เท่านั้น

(ASD :Atrial Septal Defect, VSD:Ventricular Septal Defect, Mitral Regurgitation, Mitral Sternosis –> ไม่ต้องให้ IE prophylaxis)

หัตถการทันตกรรมที่มีลักษณะตามตัวอักษรสีแดง คือ ต้องให้ prophylaxis ทั้งหมด

ยาที่ให้ยังเหมือนเดิม (ตามตาราง)

— 30-60 นาทีก่อน procedure

— ถ้ากิน Amoxi ไม่ได้ ให้ฉีด Clinda IV, IM

–ถ้าแพ้ Amoxi ให้กิน Azithromycin ได้

สิ่งที่ฝากให้กลับไปคิดทบทวน

1.เรารู้ว่า Cardiovascular disease มีอะไรบ้าง? (5 ชนิดโรค) และที่เราเจอบ่อยที่สุด คือ Myocardium ที่เป็น Ischemic heart disease ซึ่งแบ่งอีกทีออกเป็น CCS, ACS—> วิธีตรวจ, วิธีรักษา

2.วิธีการตรวจต่างๆ ที่นอกจาก EKG

3.การจัดการกับ common problem ต่างๆ ไม่ยากถ้าเข้าใจ procedure ทาง Cardio และ update ความรู้ตลอดเวลา เพราะการเปลี่ยนแปลง technology เป็นไปอย่างรวดเร็ว

4.communicate กันระหว่างวิชาชีพ

ช่องทางติดต่อ ของ รพ.จุฬาภรณ์ และ fb page ของมูลนิธิ Perfectlife ที่ท่านอาจารย์ทำขึ้นเอง เพื่อให้ทุนการศึกษาเด็กนักเรียน และเป็น admin page สามารถเข้าไป inbox ถามเรื่องปัญหา Cardio ได้ครับ

ต่อไปเป็นคำถามจาก Floor

1. Pt ที่กินยา NOAC ทำไมจึงไม่ต้อง monitor INR ? และยา NOAC ที่ต้องกิน OD กับ bid ถ้าต้องหยุดยา จะหยุดเหมือนหรือต่างกันอย่างไร?

— เพราะ NOAC ไม่สามารถ monitor INR ได้ จากการ inhibit Factor Xa (IIa-dabigatran) (โดยตรง) ถ้าจะ monitor level ต้องสั่งเจาะ Xa activity ซึ่งต้องใช้เวลาการตรวจ lab 2 wk

แต่ VKAs เช่น Warfarin จะไป inhibit ใน Extrinsic pathway และ Common pathway (Common pathway เป็นจุดที่ Intrinsic และ Extrinsic pathway มาบรรจบกัน) จึงสามารถตรวจ INR ได้

ส่วน Heparin จะต้องเจาะ PTT

และถ้าต้องการ monitor ยา antiplatelet ต้องเจาะ Bleeding test

ดังนั้นสิ่งที่จำเป็นต้องทราบคือ ค่า Half life ของ NOAC แต่ละตัว คือ ตัวที่กิน bid แสดงว่า Half life ค่อนข้างสั้น คือ 12 ชม. การหยุดจะหยุด 24 ชม. ถือว่าเพียงพอ

แต่สำหรับตัวที่กิน OD (Edoxaban,Rivaroxaban) ต้องหยุดนานกว่านั้น แต่โดยทั่วไปถือว่า 24 ชม. เพียงพอ

ระยะ Half life ของยาจะเพิ่มขึ้นใน Eldery ที่ไตทำงานได้ไม่ดี (แต่ส่วนใหญ่คนไข้กลุ่มนี้จะไม่ได้กิน NOAC) อาจต้องหยุดถึง 48 ชม. (GFR Clearance ไม่ดี)

หลังหัตถการทันตกรรมเสร็จ ต้อง Restart ยาทันที เพื่อเลี่ยงการเกิด Ischemic event ในช่วงทำฟัน

2.ถามเรื่องอุปกรณ์ที่จะรบกวนการทำงานของเครื่อง Pacemaker

— ระวังการใช้เครื่อง Electrosurgery ไม่ให้ electrode ผ่านบริเวณที่เครื่อง Pace ฝังอยู่ หลักการคือ เลี่ยงไม่ให้มี circuit ผ่านตัวเครื่อง, X-ray ไม่มีปัญหา แต่ระวัง MRI

3.กรณีที่ไม่สามารถทำคนไข้เสร็จใน 1 visit และต้องนัดทำต่อเนื่อง มีหลักการให้ยา prophylaxis อย่างไร?

— ATB จะให้ทุกครั้งที่ทำ เพราะ Half life ของ Amoxi ประมาณ 8 ชม.

ส่วน Antiplatelet กับ Anticoagulant ต้องวางแผนให้ดี จาก Antiplatelate ใช้ PCT = 7,5,3 ไม่ควร interrupt แบบยาวนาน (2 wk ถือว่านาน) ต้องดูให้ sure ว่า Pt ใส่ stent มาเกิน 1 ปี และ consult Cardio แล้ว ไม่มีปัญหา การวางแผนทำหัตถการจึงไม่ควรให้นานเกิน 2 session

โดยทั่วไปยังยืนยันตาม Guideline ว่า หัตถการทางทันตกรรมส่วนใหญ่ ไม่ต้อง off Aspirin ส่วน Clopidrogel และตัวอื่นใช้สูตร PCT= 7,5,3

ในกลุ่ม Pt ที่ไม่ได้ใส่ stent เช่น POBA เราสามารถ off ยา antiplatelet ได้เลย

แต่ถ้าเป็น anticoagulant ต้องดูว่า Pt กินเพราะอะไร? เช่นเพราะ CHA2D2-VASc สูง หรือเพราะเป็น Mechanical valve คือ สมมติถ้าเป็น Mechanical valve ที่เป็น Mitral position ถือว่า serious มาก ถ้าจะ interrupt VKAs ( ต้องมีการทำ Bridging)

4. การหยุดยา Warfarin กับการนัดทำหัตถการแบบต่อเนื่อง จะดีกว่าการนัดแบบห่างกันในแต่ละ visit หรือไม่?

— ขึ้นกับ condition ที่คนไข้เป็นอยู่ เช่น ถ้าใส่ Heart valve ที่ severe มากๆ ต้องวางแผนทำ Bridging แล้วทำหัตถการให้เสร็จภายใน 2-3 วัน อย่าให้ทิ้งช่วงห่างแต่ละ visit ยาวเกินไป และงานที่คิดว่าจะมี bleed ให้วางแผนทำในวันเดียวกัน ส่วนงานอื่นที่ไม่มี bleed ให้ทำในครั้งต่อๆ ไปได้

การ restart ยา ให้กินทันทีหลัง stop bleed ได้แน่ใจแล้ว โดยปกติคือ ให้เริ่มกินหลังทำ 6 ชม. เพราะ VKAs เช่น Warfarin กว่าจะได้ถึง level ต้องใช้เวลากินไปอย่างน้อยสุด 3 วัน (ในบางครั้งจะ restart ด้วย Double dose เพื่อให้ถึง therapeutic level ได้เร็วขึ้น–> หมายถึง Warfarin) หรือใช้ตาม Bridging protocol ปกติ

ย้ำว่า ตาม Guideline ทำหัตถกรรมทันตกรรมได้เลย โดยไม่ต้องหยุดยาเลย แม้แต่การถอนฟัน

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s