สารภาพว่า งานประชุมนี้ผ่านมาได้เกือบปีแล้วครับ คือตั้งแต่วันที่ 3 ก.พ. 2560 เป็นงานของทันตแพทยสภา จัดขึ้นเพื่อความปลอดภัยทางทันตกรรม เป็นการยกระดับคลินิกทันตกรรมขึ้นสู่ TDCA (Thai Dental Clinic Accreditation)

คำว่า คลินิกทันตกรรม ไม่ได้หมายถึง คลินิกเอกชนอย่างเดียว แต่ครอบคลุมคลินิกในสถานพยาบาลทั้งหมดทั้ง รพ.รัฐ, รพ.เอกชน ด้วย

เนื้อหาหลักที่จะนำคลินิกไปสู่ TCDA ทั้ง 100% มีอยู่เพียงเรื่องเดียวคือ IC (Infection Control) ครับ

เนื้อหาการบรรยายทั้งหมดยกมาจาก Slide ของท่านอาจารย์  ทพญ.ศศิธร สุธนรักษ์ ซึ่งเป็นการบรรยายในช่วงเช้าของงานประชุมทั้งหมดครับ

 

มาเริ่มกันเลย

โรคติดต่อในคลินิกที่เรากลัว คือ โรคที่เกิดจากเชื้อโรคที่ฟุ้งกระจายไปกับละออง ทั้งละอองขนาดใหญ่ (>50 um เรียก splatter,droplet) และละอองขนาดเล็ก (<50 um เรียก aerosol หรือ droplet nuclei) โดยผ่านการสัมผัสโดยตรงและทางอ้อม ทั้งจาก เครื่องมือ, การกระเด็น และพื้นผิวต่างๆ

 

 

จึงเป็นที่มาของ IC strategies ต่างๆ (มาตรการควบคุมการติดเชื้อ) ในคลินิกทันตกรรม

หัวใจหลักของ IC คือ ทำยังไงก็ได้เพื่อตัดวงจรการก่อโรคในคลินิก ตามหลักปฏิบัติที่กำหนดโดยหน่วยงานต่างๆ เช่น CDC (Centers of Disease Control& Prevention), FDA (Food&Drug Administration), OSHA (Occupational Safety and Health Administration)

มาตราการ IC จะเริ่มจากระดับที่เบาที่สุด ไประดับเข้มข้นที่สุด ดังนี้

1.Universal Precautions คือ ใช้หลักสากลไปเลยเสมือนว่า ผู้ป่วยทุกคนที่เดินเข้ามารับการรักษามีเชื้อ HIV และเชื้อโรคที่ติดต่อทางเลือดอยู่

 

2.Standard Precautions คือ การยกระดับของ Universal Precaution ให้ครอบคลุมไปถึงสารคัดหลั่งและของเหลวในร่างกายทั้งหมด (ไม่รวมเหงื่อ) (Universal Precaution ครอบคลุมเฉพาะ เลือด) และมีการสัมผัสกับ non-intact skin และ mucous membrane

 

3.Transmission-based Precaution คือ มาตรการเสริมที่เพิ่มขึ้นมาจาก Standard Precaution เพื่อใช้กับผู้ป่วยทันตกรรมที่เราทราบว่า เขาเป็นโรคติดต่อแน่ๆ หรือ สงสัยว่ามีโอกาสเป็นโรคติดต่อชนิดใดชนิดหนึ่งอยู่

 

Transmission-based Precaution จะประกอบด้วยส่วนประกอบย่อย 3 ขัอ คือ

3.1 ป้องกันการแพร่กระจายจาก Contact

ในกรณีอยู่ห้องรวม 3 feet separating คือ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ห่างจากผู้ป่วยคนอื่นอย่างน้อย 3 ฟุตครับ

หมอต้องใช้เสื้อกาวน์และถุงมือทุกครั้งที่เข้าสู่บริเวณที่จะรักษาผู้ป่วยและถอดอุปกรณ์ป้องกัน (PPE, Personal Protective Equipment, หมวกคลุมศรีษะไม่จัดเป็น PPE) ทันทีเมื่อออกจากบริเวณนั้น

 

3.2 ป้องกันการแพร่กระจายจาก droplet ที่ฟุ้งกระจายออกมา

มีการแยกห้อง ไม่อยู่ห้องรวม และมีม่านกั้นระยะห่าง 3 ฟุต

 

3.3 ป้องกันการแพร่กระจายจาก droplet nuclei (Aerosol) (จุดแบ่งจาก droplet ที่ 50 um)

ห้อง AIIR คือ ห้องพิเศษที่มีแรงดันอากาศในห้องเป็นลบ ทำให้ลม flow จากนอกห้องเข้ามาในห้อง แต่ไม่สามารถไหลย้อนออกไปทางเดิมได้ และมีระบบระบายอากาศที่ต่อกับเครื่องกรองอากาศเฉพาะ ไม่รวมกับห้องอื่น

หมอต้องใส่ mask N95 ตลอดเวลาที่ทำการรักษา และควรรักษาเฉพาะงาน emergency

การใช้มาตราการ Transmission-based จะจำกัดเวลาเฉพาะในช่วงที่ ผู้ป่วยมีโอกาสแพร่เชื้อนั้นอยู่ ถ้าพิสูจน์ได้ว่า กำจัดเชื้อนั้นๆ ได้หมดแล้วก็จะหยุดใช้มาตรการนี้

 

4.Isolate Precautions คือ มาตรการ IC ที่ใช้ Standard + Transmission-based

 

การล้างมือ (Hand washing) เป็นองค์ประกอบแรกสุดของ IC ในหลักการของ Standard Precautions ที่กำหนดโดย CDC

ข้อแนะนำของการล้างมือ คือให้ล้างทั้งก่อนและหลังการใส่ถุงมือ

เพราะเชื้อโรคทั้ง normal flora และ transient flora สามารถเพิ่มจำนวนได้อย่างรวดเร็วภายใต้สภาวะชื้น,อุ่นภายในถุงมือ โดยอาจเพิ่มจำนวนได้ 2000 เท่าในเวลา 30 นาที

 

การจัดการเครื่องมือทางทันตกรรม

Spaulding classification (โดย Dr.Earle H.Spaulding ปี ค.ศ.1939)

non-critical item คือ เครื่องมือที่ไม่ได้ contact กับช่องปาก แต่มีโอกาส contaminate จากสารคัดหลั่งโดยการสัมผัสหรือกระเด็นจาก droplet

semi-critical item คือ เครื่องมือที่ contact mucous membrane หรือ ฟัน แต่ไม่ได้แทรกผ่าน mucous membrane หรือ ฟัน

critical item คือ แทรกผ่าน mucous membrane หรือ ฟัน

 

 

Pre-cleaning คือ ขบวนการแช่เครื่องมือในน้ำสะอาดหรือสารเคมีสำหรับแช่เครื่องมือ ในกรณีที่เครื่องมือยังไม่ถูกทำความสะอาดทันทีหลังใช้ จุดประสงค์ของ Pre-cleaning เพื่อป้องกันการแห้งของเลือดและน้ำลายที่ติดมากับเครื่องมือ  ทำให้การ cleaning ในเวลาต่อมาง่ายขึ้น

 

Disinfection คือการฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่อยู่บนสิ่งไม่มีชีวิต เพื่อทำลายเชื้อก่อโรคที่ไม่รวมสปอร์ของแบคทีเรีย โดยการใช้สารเคมี (Disinfectant)

 

CDC แบ่งประเภทของ Disinfectant ไว้ 3 ระดับ

High level คือ Disinfectant ที่มีฤทธิ์สูงที่สุด ฆ่าเชื้อทุกชนิด รวมทั้งสปอร์ของแบคทีเรีย

Intermediate level คือ สารเคมีที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้กว้างมาก ฆ่าได้หลายชนิดรวมถึงเชื้อ TB แต่ยังไม่สามารถทำลายสปอร์ได้

Low level จะใช้ทำความสะอาดพื้นผิวทั่วไป เช่น พื้นห้อง ไม่ควรนำมาใช้กับเครื่องมือทางทันตกรรม เพราะฤทธิ์ต่ำมาก

 

 

แสดงความสัมพันธ์ของ การจัดแบ่งเครื่องมือตามความเสี่ยง (Spaulding classification) กับ ระดับในการขจัดสิ่งปนเปื้อน

 

ภาพแสดงการทำความสะอาด และ ห่อ (packaging) ด้ามกรอฟัน (Handpiece) ที่ผิดวิธี

 

กระบวนการทำให้เครื่องมือปราศจากเชื้อ (Sterilization) ถือเป็นการฆ่าเชื้อระดับสูงสุดที่สามารถพิสูจน์ได้

การ Sterilization ในรูปแบบของไอน้ำร้อน ด้วยหม้อนึงอัดไอน้ำจึงต้องมีการตรวจสอบว่า มีประสิทธิภาพหรือไม่?

หนึ่งในวิธีที่ใช้ตรวจสอบคือ ตัวบ่งชี้ทางเคมี เช่น เทปบ่งชี้ (indicator tape)

ตำแหน่งที่ใส่ควรอยู่ตรงกลางหีบห่อ เพื่อทดสอบว่าภายในห่อได้อุณหภูมิตามที่กำหนดหรือไม่?

 

ตัวบ่งชี้ต่อมา คือ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (BI, spore test) จัดเป็นการทดสอบประสิทธิภาพของ Autoclave ที่เชื่อถือได้มากที่สุด

ถ้าเชื้อขึ้น หรือได้ผล positive อาจหมายถึง User error หรือ Autoclave error ก็ได้ ต้องมีขบวนการ recheck ข้อผิดพลาดของ User, มีการทำ Spore test ซ้ำ, ส่ง Autoclave ให้ช่างตรวจสอบ, เรียกเครื่องมือ lot ที่เพิ่งผ่าน Autoclave กลับคืน (recall)

 

 

CDC แนะนำให้ทำ spore test สัปดาห์ละครั้ง

 

และการทำ Spore test ทุกครั้ง ต้องมีหลอด control ด้วย (หลอด control ต้องให้ผล positive เสมอ)

 

ตัวอย่างการออกแบบบริเวณ Cleaning area และ Sterile area แบบรูปตัว U ในกรณีที่มี Space จำกัด

 

ในขบวนการ Cleaning ท่านอาจารย์เน้นเรื่อง Pre-cleaning (Pre-soaking) ครับ

คือ ถ้าหวังแต่ใช้ Disinfectant หรือ Autoclave โดยละเลยการแช่น้ำ หรือสารเคมีฆ่าเชื้อ และทำความสะอาดคราบเลือด คราบน้ำลายออกก่อน ย่อมไม่ได้จุดประสงค์ในหัวใจหลักของ IC  การ Pre-cleaning จึงเป็นสิ่งสำคัญมากในขบวนการ Cleaning

 

การทำความสะอาดพื้นผิวในคลินิก ประกอบด้วย

1.การคลุมพื้นผิว (Cover) ด้วยวัสดุที่ป้องกันการซึมผ่านของของเหลว เช่น แผ่น wrap  ข้อคำนึงคือ ต้องเปลี่ยนทุกครั้งก่อนจะรับผู้ป่วยคนต่อไป

2.การทำความสะอาดและฆ่าเชื้อพื้นผิว ต้องทำความสะอาดคราบเลือดและน้ำลายออกก่อนเป็นอันดับแรก แล้วจึงตามด้วยการใช้ Disinfectant พ่น spray แล้วเช็ดตามเวลาที่ผู้ผลิต Disinfectant นั้นแนะนำ (spray น้ำยาทิ้งไว้กี่นาที ก่อนเช็ดออก)

 

การฆ่าเชื้อสำหรับ Alginate impression

1. rinse ด้วยน้ำไหล
2. จุ่ม impression ในสารละลาย NaOCl  0.5% ซ้ำหลายๆครั้ง เพื่อให้น้ำยาสัมผัส impression จนทั่ว
3. ห่อ impression ด้วยผ้าก๊อซชุบ NaOCl แล้วใส่ในถุงพลาสติก ทิ้งไว้ 10 นาที
4. นำรอยพิมพ์มา rinse ด้วยน้ำไหล แล้วจึงนำไปเทแบบ

 

ผมเก็บ Slide ได้ทั้งหมดเท่านี้ครับ และพยายาม recall สิ่งที่ท่านอาจารย์ lecture เท่าที่ทำได้ ถ้าใครมีสิ่งใดแนะนำเพิ่มเติมเชิญ comment ได้ตามสบาย ยินดีครับ

 

 

 

 

 

 

 

• Uncategorized