โดยทั่วไปการแยกลักษณะรอยโรค Oral mucous membrane ของหนังสือและ textbook วิชา Oral medicine ในฝั่งทันตแพทย์ จะใช้การแยกโรคที่เป็นเอกลักษณ์ นั่นคือ การแยกโรคตามสีที่เห็นครับ (หมายความว่า ถ้า Oral lesion นั้นมีสี ขาว,แดง, blue, black) และถ้าไม่มีสีก็จะใช้การแยกตามลักษณะที่มองเห็น เช่น เป็นตุ่มน้ำใส, บวม, เป็นก้อน benign เป็นต้น

ยกตัวอย่างหนังสือ Oral med ของไทยที่เขียนเป็นภาษาอังกฤษเล่มนี้ครับ

ลักษณะการแยกรอยโรคตามสีที่เห็น

อิทธิพลของการ Diff Dx รอยโรค White lesion ที่มีต่อการมอง Wickham’s striae ใน Oral Lichen Planus reticular form

แม้แต่ Text ของ Regezi ที่ใช้เป็นตำราหลักเล่มหนึ่งของ Oral med ในหลักสูตรทันตแพทยศาสตร์ศึกษาประเทศไทย ก็ใช้แนวทางเดียวกัน (น่าจะเป็นแนวทางหลักของการแยกรอยโรคในช่องปาก)

แสดงสารบัญการแบ่งหมวดหมู่ในเล่มของ Regezi

โดยอัตโนมัติ เวลาเห็นรอยโรค เราจะพยายามจัดสีมันก่อน แล้วค่อยพยายาม Diff Diag

ทีนี้สมมติว่า เราจะไม่พูดกันถึงสี Lesion ตามที่มองเห็น แต่เปลี่ยนคำถามใหม่ว่า รอยโรคใดของ Oral lesion ที่มีการแสดงผลทาง Skin ด้วยบ้าง? (และการถามคำถามกลับด้านกันว่า รอยโรคใดของ Skin ที่มีการแสดงผลทาง Oral lesion ด้วยบ้าง?–>คำถามนี้ยากกว่า)

ผมพบว่า หนังสือฝั่งทันตแพทย์ไม่สามารถตอบคำถามนี้ได้ในทันที แต่ต้องอาศัยการเรียบเรียงความรู้ใหม่อีกแบบนึงครับ พูดง่ายๆคือ เราต้อง Open book ของ Regizi แล้วหาไล่ไปทีละโรคตั้งแต่บทแรกจนบทสุดท้าย ซึ่งเป็นเรื่องยากมาก

แต่ถ้าเราเปลี่ยนมุมมองของ Oral lesion ใหม่ตามหนังสือเล่มนี้ การตอบคำถามข้างต้นจะง่ายมาก และเพิ่มการรับรู้ของ Oral med ไปอีกแบบทันที

หนังสือเล่มนี้เขียนโดยท่านอาจารย์ รศ. นพ. สิริ เชี่ยวชาญวิทย์  หน่วยโรคผิวหนัง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ครับ ตีพิมพ์ครั้งแรก ปี พ.ศ.2551

ลักษณะของหนังสือเป็นปกอ่อน หน้าปกอาบมัน ความหนาประมาณ 300 หน้า ลักษณะพิเศษของหนังสือคือ จะแบ่งออกเป็น 2 ส่วนครับ ส่วนของเนื้อหาที่เป็นตัวหนังสือจะแยกเป็น part แรก ส่วน part ที่ 2 จะเป็นรูปภาพเพียงอย่างเดียว

ถ้ามองที่เล่มหนังสือ จะเห็นแยกเป็น 2 ส่วนชัดเจน ส่วนของรูปเป็นรูปสีทั้งหมดครับ เป็นสัดส่วน 1/3 ของความหนาหนังสือทั้งเล่ม

ทีนี้ลองมาดูการแบ่งเนื้อหาในเล่ม

สารบัญเนื้อหา

ส่วนของสารบัญภาพประกอบ

การแบ่งเนื้อหาของตัวหนังสือและภาพประกอบออกจากกันอย่างเด็ดขาดแบบนี้ บอกได้คำเดียวเลยว่า ถ้าการเข้าเล่มหนังสือไม่แข็งแรงจริง รับรองมีหน้ากระดาษหลุดจากเล่มแน่ๆครับ เพราะเวลาอ่านต้องพลิกไปพลิกมา กว่าจะอ่านจบ พลิกกันเป็นร้อยรอบครับ

ก่อนจะเข้าไปในเนื้อหา เรามาดูรูปประกอบที่อยู่บนหน้าปกก่อน ลักษณะเป็นรูป 4P ซ้อนทับอยู่บนรูป Histo ของชั้น skin ที่เป็น Background อยู่ด้านหลัง รูปทั้ง 4 รูปดูแล้วมาจากโรคที่ต่างกัน 4 ชนิด

ผมลองให้ Dx เล่นๆ จากรูปที่เห็น ความรู้ที่ผมมีให้ Dx ได้โรคเดียวครับ คือ รูปมุมขวาบน เพราะมันเป็นลักษณะเฉพาะมาก ของรอยโรคที่มี pigment สีดำกระจายไปทั่ว skin และ oral mucosa ของ Peutz-Jeghers syndrome  จำได้ว่ามันมี intestinal polyposis ด้วย (ผมจำได้แค่นี้จริงๆ)

ได้รูปนี้รูปเดียวจริงๆ ส่วนอีก 3 รูปที่เหลือ ไม่มี idea อะไรในหัวเลย

 

ก่อนจะเข้าไปในส่วนต่อไป มีคำเตือนว่า

1.รูปค่อนข้างเยอะมาก ถ้าใครใช้ package net ไม่เยอะ ขอแนะนำให้รอเปิดอ่านโดยใช้ Wifi ที่บ้านหรือที่ทำงานนะครับ ไม่งั้นจะเสีย data เยอะมากครับ

2.รูปบางรูปดูไม่ค่อย ok นัก ถ้ายังไม่ทานข้าวหรือคิดจะอ่านไป ทานข้าวไป ขอให้หลีกเลี่ยงไปก่อน ไว้ทานอาหารเสร็จแล้วค่อยมาอ่านครับ

 

Start

 

ในมุมมองของ Dermatologist ไม่มีการแบ่งโรคตามสีครับ แต่ใช้สาเหตุในการก่อโรคเป็นตัวแบ่ง ดังนี้

ในหนังสือเล่มนี้จะครอบคลุมเฉพาะ ในหัวข้อที่ 1 ถึง 3 เท่านั้นครับ

สำหรับหัวข้อที่ 1

2

3

4 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

5 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

ตอนเปิดดู content สารบัญของหนังสือทั้งหมด ทำให้เกิดข้อสงสัยว่า สมมติถ้าเราแยกตามชื่อโรคแต่ละโรค เป็นรายตัวแล้วไปค้นอ่านใน Textbook ของ Regezi จะเป็นยังไง?

ผมพบว่า ถ้าย้อนกลับไปเปิด Index ท้ายเล่ม ภายในเล่มของ Regezi เราก็สามารถพบโรคทั้งหมดที่ list อยู่ในเล่มของท่านอาจารย์ สิริ เชี่ยวชาญวิทย์ได้เช่นกันครับ

คือ Regezi ก็เขียนไว้ทั้งหมด แต่รายละเอียดของบางโรคแค่เอ่ยชื่อถึงเท่านั้น แต่ไม่ได้ให้รายละเอียดอื่นๆ

ยกตัวอย่างเช่น เรื่องการขาด Vit.B3 (Niacin) เล่มของท่านอาจารย์สิริ มีทั้งรายละเอียดและรูปประกอบ แต่ของ Regezi เพียงเอ่ยถึงชื่อโรคขาด Vit.B3 เท่านั้น (โรค Pellagra)

ส่วนเรื่อง Pellagra ในหนังสือที่รีวิวจะประมาณนี้ครับ

คือสมมติถ้าไม่เอารายละเอียดแบบลึกมาก เอาแค่ Lesion ของ Vit.B deficiency โดยไม่สนใจว่าจะเป็น B ตัวไหน ความรู้เท่าที่มีในฝั่งทันตแพทย์ถือว่า พอแน่นอนครับ

แต่ต้องเข้าใจอย่างนึงว่า ความสำคัญของโรคทางระบบสำหรับคนไข้กลุ่มที่อยู่ในหนังสือนี้ แต่ละโรคจะ involve หลายระบบในร่างกาย ทำให้ปัญหาเรื่องฟันที่คนไข้จะมีเป็นปัญหาระดับรองๆไปเลย เมื่อเทียบกับความรุนแรงที่เกิดกับระบบอื่น เช่น ระบบประสาท-สมอง, การมองเห็น, skin ทั้งหมด, หัวใจ และระบบทางเดินอาหาร etc.  ทำให้ก่อนจะมาพบทันตแพทย์ คนไข้จะทราบบัญหาของตัวเองอยู่ก่อนแล้ว แต่นั่นแน่นอนว่าไม่ใช่ 100% ของคนไข้กลุ่มนี้ทั้งหมด ในรายที่มี severity ไม่มาก เขาอาจยังไม่รู้ตัวครับ

ดังนั้นนอกจากการดู CC. และ Oral hygiene โดยรวม สิ่งที่หนังสือเล่มนี้มอบให้ คือ การขยายทัศนวิสัยของทันตแพทย์ให้ก้าวข้ามม่านหมอกแห่งขีดจำกัดการมองเห็นเฉพาะในปาก แบบชนิดที่ว่า ทันทีที่มองเห็น lesion ที่อื่นนอกช่องปากที่เกี่ยวข้องกับ Oral lesion ร่วมกับการ Hx คนไข้แล้ว

จะเกิดความฉุกคิดได้ทันทีว่า สิ่งที่กำลังเจอนั้น เรากำลัง deal อยู่กับอะไรกันแน่

การเรียงบท ท่านอาจารย์จะเรียงตามแต่ละโรค บทละ 1 โรคครับ

แสดงรอยโรคในช่องปากและมุมปาก

ดูที่ lip commissure ใกล้ๆ

อันนี้เอารูปใน Regezi มาให้ดูเปรียบเทียบกันครับ จะเห็นว่า คล้ายๆกัน

ลองมาดู ถ้าขาด Zn ครับ

 

ต่อไปยังอยู่ในกลุ่มโรคจาก Metabolic แต่เป็นการสะสมของสารตัวอื่นๆ มากเกินไป (ตรงข้ามกับการขาดสารบางตัวอย่าง Vitamin ในบทก่อน)

ถ้าคุ้นตา มันคือรูปนึงที่อยู่ที่หน้าปกหนังสือครับ ถ้าผมเห็นลิ้นเป็น Scallop แบบนี้จะนึกถึงแต่ปัญหาของ Developmental disorder เท่านั้นครับ แต่ไม่นึกถึง Amyloidosis

นอกช่องปากของ Amyloid ต้องมีแบบนี้

ถ้าเราเจอ ไม่น่ายากครับ

ท่านอาจารย์มี Patho ให้ดูด้วย

บทที่ 3 เรื่อง Porphyria

อยากให้ลองสังเกตตรงนี้ครับ

คือในรายละเอียดจะลงลึกถึงตำแหน่งยีนกันเลย

ลักษณะเฉพาะของ Porphyria ที่สีฟัน มันมีความคล้ายกับพวก Dentinogenesis imperfecta

แต่ถ้าเราซักประวัติของสีปัสสาวะ ก็จบเลย

ลักษณะเฉพาะนอกช่องปาก

 

บทที่ 4 Xanthoma อันนี้ลักษณะที่ปรากฎในช่องปาก ผมว่าดูยากนะ นอกช่องปากดูง่ายกว่าครับ

มันจัดเป็น Autoimmune ความสำคัญคือ ทำลายหลายระบบพร้อมๆ กัน

ยาก ดูยากมาก

นอกช่องปาก ดูง่ายกว่า

 

 

ต่อมาเป็นกลุ่มพวก Developmental ครับ

 

Nevus ชนิดที่เป็นทางระบบ

ลักษณะมันคล้าย Hemangioma ครับ

มันเป็น Nevus ทางระบบ จึงต้อง involve เยื่อเมือกอื่นด้วยแน่นอน

ทดสอบบริเวณ Blue-red ที่ skin

 

ดีใจที่เจอกันอีก Peutz-Jeghers

รายละเอียดของ Intestinal Polyposis

สิ่งที่ควรตระหนักคือ พวกนี้ส่วนใหญ่มีโอกาสเป็น Genetic สูง การซักประวัติช่วยได้เยอะเลยครับ

ขอดูมือน้องหน่อยครับ

ไหนผู้ช่วย ลองอ้อมเดินไปดูเท้าน้องให้หน่อยนะครับ หมอขี้เกียจลุก

น้องผู้ช่วยบอก เท้าน้องเป็นแบบนี้ค่ะ คล้ายๆที่มือเลย

ถ้าส่องกล้อง นี่คือ ลักษณะของ Polyposis ครับ

 

บทที่ 7

โรคนี้ไม่คุ้นเลยครับ แต่ผมลองไปเปิดใน Regezi  เออ! แปลกใจ มีแฮะ Cowden’s syndrome

Regezi บอกแบบนี้ครับ

และบอกว่า โรคนี้ rare มาก

 

บทที่ 8 โรคนี้เป็นความผิดปกติของการ Development หลอดเลือดฝอยครับ

ร่วมกับประวัติ

Skin ก็แบบเดียวกันเลย

 

โรคต่อไป

อันนี้รอยโรคในช่องปาก ผมว่าดูยากเหมือน Xanthoma ครับ ในขณะที่ที่ Skin ดูง่ายกว่าเช่นเดียวกับ Xanthoma

จะรู้มั๊ยเนี่ย!  -..-‘

ในขณะที่ Skin บรรยายว่า เหมือนหนังไก่ที่ถูกถอนขนครับ

โรคนี้แน่นอนว่า ถึงใช้ Dove ก็ไม่หายครับ เพราะเกิดจากการจับของ Ca ที่ fibers และเป็น Genetic

 

ในบรรดาโรคทั้งหมดที่มีในเล่มนี้ บทที่ 10 คือ โรคที่โหดสุด ความรุนแรงสูงสุดครับ

เรียกอีกชื่อว่า Epiloia = Epi=Epilepsy+loi=low I.Q.+a=Adenoma sebaceum=รอยโรคที่ใบหน้า

ความผิดปกติที่ฟัน ก็ดูยากมาก เพราะเหมือน TSL (Tissue surface loss) ทั่วไป

ผมไม่กล้าให้ดูรูปใบหน้าคนไข้เต็มๆ เพราะรอยโรคที่ใบหน้าค่อนข้างน่ากลัวครับ

ดูที่ฟันอย่างเดียว หมดสิทธิ์ ไม่มีทางเลย

Gingival fibroma ที่เหงือกก็ดูยาก เพราะถูกบดบังจากผลของยากันชัก แต่จากการซักประวัติและรอยโรคที่ใบหน้าจะทำให้ Dx โรคนี้ได้ทันทีครับ (ถ้าใครอยากรู้ลองกดดู ที่นี่ ครับ)

 

บทที่ 11 Neurifibromatosis type I โรคนี้น่าจะรู้จักกันดี

 

ต่อไปเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก Autoimmune ครับ

บทที่ 12 SLE

คล้าย Angioneurotic edema

Butterfly rash

 

บทที่ 13 Systemic Sclerosis

ในช่องปาก สิ่งที่พบ

สังเกตพังผืดที่ gingiva และความ rigid ของ skin ที่นิ้วครับ

โรคนี้มีลักษณะของ Telangiectasia ด้วย

มันคล้ายโรค Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) แต่ HHT จะไม่มีความแข็งตรึงของเนื้อเยื่อ คนไข้ HHT จะอ้าปากได้ปกติครับ

 

บทที่ 14 โรคนี้จะเกี่ยวข้องกับ Aphthous ulcer แต่มันคือ Aphthous ที่เกิดที่ส่วนอื่นๆ นอกจาก Oral ด้วย

ถ้ารู้สึกว่าชื่อ Behcet แปลกๆ ก็ไม่ต้องแปลกใจเพราะเป็นคำที่มาจาก ตุรกี นั่นเองครับ

ในช่องปากเหมือน Aphthous ที่พวกเราเจอเป๊ะ แต่มี Criteria ที่จะแยก Aphthous ธรรมดาออกจาก Behcet’s disease คือ

รอยโรคที่ skin จะประมาณนี้

การรักษา Triamcinolone ใช้ในช่องปากได้ (หมายถึงรักษาส่วนของช่องปาก และ refer เพื่อรักษาระบบอื่นด้วยนะครับ)

 

บทก่อนสุดท้ายครับ

ถ้าเห็นรูปนี้ คิดว่า เราจะ Dx ว่าอะไรครับ?

มันคือความผิดปกติของต่อมน้ำลาย ดังนั้นขอให้นึกถึงสภาพของช่องปากคนไข้ที่มีน้ำลายน้อยมากๆ

Secretion จะน้อยลงทุกตัว รวมถึงน้ำตาด้วยครับ

SS คือ Sjogren’s syndrome วิธี Diff Dx ออกจากโรคของต่อมน้ำลายที่อักเสบจาก Infection

 

โรคสุดท้าย

ให้สังเกตคำว่า Paraneoplastic ที่อยู่ข้างหน้า Pemphigus นะครับ

ในบรรดารอยโรคที่เป็น Vesiculobullous lesion ในช่องปาก Pemphigus และ Pemphigoid (แยกกันได้ด้วย Histo เท่านั้น โดย Pemphigus vulgaris จะมีลักษณะของ Acantholysis แต่ Pemphigoid ไม่มี) ถือว่ารุนแรงมาก แต่สำหรับ Paraneoplastic pemphigus นั้น ถือเป็น อภิมหาPemphigus กันเลยทีเดียว

ลักษณะ Desquamative gingivitis ไม่ถือว่าชัดครับ ในขณะที่ lesion นอกปากชัดกว่า

ไม่ชัด ยากมาก ต้องพึง Extra-Oral

 

ในท้ายสุด หลายๆโรคไม่ค่อยเป็นที่รู้จักแต่โชคดีที่มีลักษณะ Pathognomonic ที่ถ้ารู้จักครั้งแรก แล้วจะจำได้อีกนานครับ มุมมองของ Dermatologist ต่อ Oral lesion ที่ link กับรอยโรคทางระบบอื่นๆ อาจจะช่วยให้เรามีความเข้าใจกับคนไข้ที่พบและงานที่เผชิญได้ดียิ่งขึ้นครับ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Uncategorized