หาก lesion นั้นยังคงเดิมไม่เปลี่ยนอะไร จะยังจำได้เหมือนวันวานที่ผ่านมาไหม? review: หนังสือความผิดปกติในช่องปากและทางผิวหนังในผู้ป่วยโรคหลายระบบ

 

โดยทั่วไปการแยกลักษณะรอยโรค Oral mucous membrane ของหนังสือและ textbook วิชา Oral medicine ในฝั่งทันตแพทย์ จะใช้การแยกโรคที่เป็นเอกลักษณ์ นั่นคือ การแยกโรคตามสีที่เห็นครับ (หมายความว่า ถ้า Oral lesion นั้นมีสี ขาว,แดง, blue, black) และถ้าไม่มีสีก็จะใช้การแยกตามลักษณะที่มองเห็น เช่น เป็นตุ่มน้ำใส, บวม, เป็นก้อน benign เป็นต้น

ยกตัวอย่างหนังสือ Oral med ของไทยที่เขียนเป็นภาษาอังกฤษเล่มนี้ครับ

20108342_1737922579555484_8909153137482394386_n

ลักษณะการแยกรอยโรคตามสีที่เห็น

19956759_1737922799555462_86062425986499974_o

20023747_1737922839555458_9218813193822263122_o

อิทธิพลของการ Diff Dx รอยโรค White lesion ที่มีต่อการมอง Wickham’s striae ใน Oral Lichen Planus reticular form

19990495_1737922886222120_7764861803767476348_n

แม้แต่ Text ของ Regezi ที่ใช้เป็นตำราหลักเล่มหนึ่งของ Oral med ในหลักสูตรทันตแพทยศาสตร์ศึกษาประเทศไทย ก็ใช้แนวทางเดียวกัน (น่าจะเป็นแนวทางหลักของการแยกรอยโรคในช่องปาก)

19959205_1737922912888784_1147774369851304096_n

แสดงสารบัญการแบ่งหมวดหมู่ในเล่มของ Regezi

19961639_1737922932888782_5411486186470788134_n

19894878_1737922962888779_4419108915504803215_n

โดยอัตโนมัติ เวลาเห็นรอยโรค เราจะพยายามจัดสีมันก่อน แล้วค่อยพยายาม Diff Diag

ทีนี้สมมติว่า เราจะไม่พูดกันถึงสี Lesion ตามที่มองเห็น แต่เปลี่ยนคำถามใหม่ว่า รอยโรคใดของ Oral lesion ที่มีการแสดงผลทาง Skin ด้วยบ้าง? (และการถามคำถามกลับด้านกันว่า รอยโรคใดของ Skin ที่มีการแสดงผลทาง Oral lesion ด้วยบ้าง?–>คำถามนี้ยากกว่า)

ผมพบว่า หนังสือฝั่งทันตแพทย์ไม่สามารถตอบคำถามนี้ได้ในทันที แต่ต้องอาศัยการเรียบเรียงความรู้ใหม่อีกแบบนึงครับ พูดง่ายๆคือ เราต้อง Open book ของ Regizi แล้วหาไล่ไปทีละโรคตั้งแต่บทแรกจนบทสุดท้าย ซึ่งเป็นเรื่องยากมาก

แต่ถ้าเราเปลี่ยนมุมมองของ Oral lesion ใหม่ตามหนังสือเล่มนี้ การตอบคำถามข้างต้นจะง่ายมาก และเพิ่มการรับรู้ของ Oral med ไปอีกแบบทันที

19884337_1737923089555433_6996911774742857348_n

หนังสือเล่มนี้เขียนโดยท่านอาจารย์ รศ. นพ. สิริ เชี่ยวชาญวิทย์  หน่วยโรคผิวหนัง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ครับ ตีพิมพ์ครั้งแรก ปี พ.ศ.2551

member-1462938714

ลักษณะของหนังสือเป็นปกอ่อน หน้าปกอาบมัน ความหนาประมาณ 300 หน้า ลักษณะพิเศษของหนังสือคือ จะแบ่งออกเป็น 2 ส่วนครับ ส่วนของเนื้อหาที่เป็นตัวหนังสือจะแยกเป็น part แรก ส่วน part ที่ 2 จะเป็นรูปภาพเพียงอย่างเดียว

ถ้ามองที่เล่มหนังสือ จะเห็นแยกเป็น 2 ส่วนชัดเจน ส่วนของรูปเป็นรูปสีทั้งหมดครับ เป็นสัดส่วน 1/3 ของความหนาหนังสือทั้งเล่ม

20017670_1737923226222086_3572898555123542949_o

ทีนี้ลองมาดูการแบ่งเนื้อหาในเล่ม

สารบัญเนื้อหา

20031861_1737923136222095_2443465166144402724_n

ส่วนของสารบัญภาพประกอบ

19990094_1737923186222090_8470487721709105632_n

การแบ่งเนื้อหาของตัวหนังสือและภาพประกอบออกจากกันอย่างเด็ดขาดแบบนี้ บอกได้คำเดียวเลยว่า ถ้าการเข้าเล่มหนังสือไม่แข็งแรงจริง รับรองมีหน้ากระดาษหลุดจากเล่มแน่ๆครับ เพราะเวลาอ่านต้องพลิกไปพลิกมา กว่าจะอ่านจบ พลิกกันเป็นร้อยรอบครับ

ก่อนจะเข้าไปในเนื้อหา เรามาดูรูปประกอบที่อยู่บนหน้าปกก่อน ลักษณะเป็นรูป 4P ซ้อนทับอยู่บนรูป Histo ของชั้น skin ที่เป็น Background อยู่ด้านหลัง รูปทั้ง 4 รูปดูแล้วมาจากโรคที่ต่างกัน 4 ชนิด

IMG_0272

ผมลองให้ Dx เล่นๆ จากรูปที่เห็น ความรู้ที่ผมมีให้ Dx ได้โรคเดียวครับ คือ รูปมุมขวาบน เพราะมันเป็นลักษณะเฉพาะมาก ของรอยโรคที่มี pigment สีดำกระจายไปทั่ว skin และ oral mucosa ของ Peutz-Jeghers syndrome  จำได้ว่ามันมี intestinal polyposis ด้วย (ผมจำได้แค่นี้จริงๆ)

ได้รูปนี้รูปเดียวจริงๆ ส่วนอีก 3 รูปที่เหลือ ไม่มี idea อะไรในหัวเลย

19990152_1737923472888728_4541278812923510177_n

 

ก่อนจะเข้าไปในส่วนต่อไป มีคำเตือนว่า

1.รูปค่อนข้างเยอะมาก ถ้าใครใช้ package net ไม่เยอะ ขอแนะนำให้รอเปิดอ่านโดยใช้ Wifi ที่บ้านหรือที่ทำงานนะครับ ไม่งั้นจะเสีย data เยอะมากครับ

2.รูปบางรูปดูไม่ค่อย ok นัก ถ้ายังไม่ทานข้าวหรือคิดจะอ่านไป ทานข้าวไป ขอให้หลีกเลี่ยงไปก่อน ไว้ทานอาหารเสร็จแล้วค่อยมาอ่านครับ

 

Start

 

ในมุมมองของ Dermatologist ไม่มีการแบ่งโรคตามสีครับ แต่ใช้สาเหตุในการก่อโรคเป็นตัวแบ่ง ดังนี้

19983958_1737923506222058_9090987311268109441_o

ในหนังสือเล่มนี้จะครอบคลุมเฉพาะ ในหัวข้อที่ 1 ถึง 3 เท่านั้นครับ

สำหรับหัวข้อที่ 1

19983326_1737923536222055_1122280907610695172_o

2

20045411_1737923566222052_1334803174340399111_o

3

19983269_1737923596222049_8950953094002252667_o

4 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

20024124_1737928896221519_3305240423465475670_o

5 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

20045557_1737928942888181_4720964103789225835_o

ตอนเปิดดู content สารบัญของหนังสือทั้งหมด ทำให้เกิดข้อสงสัยว่า สมมติถ้าเราแยกตามชื่อโรคแต่ละโรค เป็นรายตัวแล้วไปค้นอ่านใน Textbook ของ Regezi จะเป็นยังไง?

ผมพบว่า ถ้าย้อนกลับไปเปิด Index ท้ายเล่ม ภายในเล่มของ Regezi เราก็สามารถพบโรคทั้งหมดที่ list อยู่ในเล่มของท่านอาจารย์ สิริ เชี่ยวชาญวิทย์ได้เช่นกันครับ

คือ Regezi ก็เขียนไว้ทั้งหมด แต่รายละเอียดของบางโรคแค่เอ่ยชื่อถึงเท่านั้น แต่ไม่ได้ให้รายละเอียดอื่นๆ

19959205_1737922912888784_1147774369851304096_n

ยกตัวอย่างเช่น เรื่องการขาด Vit.B3 (Niacin) เล่มของท่านอาจารย์สิริ มีทั้งรายละเอียดและรูปประกอบ แต่ของ Regezi เพียงเอ่ยถึงชื่อโรคขาด Vit.B3 เท่านั้น (โรค Pellagra)

19956215_1738049452876130_1658687416810643548_o

ส่วนเรื่อง Pellagra ในหนังสือที่รีวิวจะประมาณนี้ครับ

19989526_1737929726221436_381555848481128798_n

19990550_1737929832888092_3789845193137888568_n

คือสมมติถ้าไม่เอารายละเอียดแบบลึกมาก เอาแค่ Lesion ของ Vit.B deficiency โดยไม่สนใจว่าจะเป็น B ตัวไหน ความรู้เท่าที่มีในฝั่งทันตแพทย์ถือว่า พอแน่นอนครับ

แต่ต้องเข้าใจอย่างนึงว่า ความสำคัญของโรคทางระบบสำหรับคนไข้กลุ่มที่อยู่ในหนังสือนี้ แต่ละโรคจะ involve หลายระบบในร่างกาย ทำให้ปัญหาเรื่องฟันที่คนไข้จะมีเป็นปัญหาระดับรองๆไปเลย เมื่อเทียบกับความรุนแรงที่เกิดกับระบบอื่น เช่น ระบบประสาท-สมอง, การมองเห็น, skin ทั้งหมด, หัวใจ และระบบทางเดินอาหาร etc.  ทำให้ก่อนจะมาพบทันตแพทย์ คนไข้จะทราบบัญหาของตัวเองอยู่ก่อนแล้ว แต่นั่นแน่นอนว่าไม่ใช่ 100% ของคนไข้กลุ่มนี้ทั้งหมด ในรายที่มี severity ไม่มาก เขาอาจยังไม่รู้ตัวครับ

ดังนั้นนอกจากการดู CC. และ Oral hygiene โดยรวม สิ่งที่หนังสือเล่มนี้มอบให้ คือ การขยายทัศนวิสัยของทันตแพทย์ให้ก้าวข้ามม่านหมอกแห่งขีดจำกัดการมองเห็นเฉพาะในปาก แบบชนิดที่ว่า ทันทีที่มองเห็น lesion ที่อื่นนอกช่องปากที่เกี่ยวข้องกับ Oral lesion ร่วมกับการ Hx คนไข้แล้ว

จะเกิดความฉุกคิดได้ทันทีว่า สิ่งที่กำลังเจอนั้น เรากำลัง deal อยู่กับอะไรกันแน่

การเรียงบท ท่านอาจารย์จะเรียงตามแต่ละโรค บทละ 1 โรคครับ

19989492_1737929002888175_8395776046561222795_n

แสดงรอยโรคในช่องปากและมุมปาก

19961089_1737929489554793_304651335618679609_n

ดูที่ lip commissure ใกล้ๆ

19983546_1737929569554785_6015600671088847367_o

อันนี้เอารูปใน Regezi มาให้ดูเปรียบเทียบกันครับ จะเห็นว่า คล้ายๆกัน

19894928_1737929916221417_1631441986043774485_n

ลองมาดู ถ้าขาด Zn ครับ

19961502_1737929179554824_6139662337967107645_n

20017899_1737930009554741_6426231787711653417_o

19983245_1737930049554737_973367035924550409_o

20045361_1737930129554729_1522691159000899996_o

 

ต่อไปยังอยู่ในกลุ่มโรคจาก Metabolic แต่เป็นการสะสมของสารตัวอื่นๆ มากเกินไป (ตรงข้ามกับการขาดสารบางตัวอย่าง Vitamin ในบทก่อน)

19554733_1737930179554724_5523111479123607327_n

ถ้าคุ้นตา มันคือรูปนึงที่อยู่ที่หน้าปกหนังสือครับ ถ้าผมเห็นลิ้นเป็น Scallop แบบนี้จะนึกถึงแต่ปัญหาของ Developmental disorder เท่านั้นครับ แต่ไม่นึกถึง Amyloidosis

19956585_1737930259554716_6476591050235360504_o

นอกช่องปากของ Amyloid ต้องมีแบบนี้

19959414_1737930329554709_7843341578409967028_n

ถ้าเราเจอ ไม่น่ายากครับ

19989424_1737930409554701_1284674668357389368_n

ท่านอาจารย์มี Patho ให้ดูด้วย

20045565_1737930536221355_3570539479961104349_o

บทที่ 3 เรื่อง Porphyria

19959168_1737930669554675_2384735252094971801_n

อยากให้ลองสังเกตตรงนี้ครับ

คือในรายละเอียดจะลงลึกถึงตำแหน่งยีนกันเลย

20017863_1737930742888001_4498272345630358695_o

ลักษณะเฉพาะของ Porphyria ที่สีฟัน มันมีความคล้ายกับพวก Dentinogenesis imperfecta

20017868_1737931129554629_4248395721883020117_o

แต่ถ้าเราซักประวัติของสีปัสสาวะ ก็จบเลย

19983655_1737931312887944_4939882054230939671_o

ลักษณะเฉพาะนอกช่องปาก

19983387_1737930992887976_1394837473437706932_o

 

บทที่ 4 Xanthoma อันนี้ลักษณะที่ปรากฎในช่องปาก ผมว่าดูยากนะ นอกช่องปากดูง่ายกว่าครับ

20046577_1737931389554603_5522210291222038041_n

มันจัดเป็น Autoimmune ความสำคัญคือ ทำลายหลายระบบพร้อมๆ กัน

20023782_1737931779554564_6630009796407893959_o

ยาก ดูยากมาก

19983945_1737931946221214_4850395720545485326_o

นอกช่องปาก ดูง่ายกว่า

19983416_1737931559554586_7858218120571361890_o

 

20017438_1737932016221207_2437432031534446066_o

 

ต่อมาเป็นกลุ่มพวก Developmental ครับ

20106840_1737932182887857_3797114023156955700_n

 

Nevus ชนิดที่เป็นทางระบบ

19990031_1737932316221177_8450545094875730997_n

ลักษณะมันคล้าย Hemangioma ครับ

19961371_1737932386221170_1505681680458167003_n

มันเป็น Nevus ทางระบบ จึงต้อง involve เยื่อเมือกอื่นด้วยแน่นอน

20121243_1737932442887831_4101575966128958189_o

ทดสอบบริเวณ Blue-red ที่ skin

19983978_1737932546221154_3227040064572768468_o

 

ดีใจที่เจอกันอีก Peutz-Jeghers

19961131_1737932592887816_2694201769017875449_n

รายละเอียดของ Intestinal Polyposis

19957019_1737932679554474_1975742963189168343_o

20024126_1737933056221103_8054854196748664202_o

สิ่งที่ควรตระหนักคือ พวกนี้ส่วนใหญ่มีโอกาสเป็น Genetic สูง การซักประวัติช่วยได้เยอะเลยครับ

19990171_1737932976221111_51709984682039333_n

ขอดูมือน้องหน่อยครับ

20024064_1737933199554422_5072893080391683102_o

ไหนผู้ช่วย ลองอ้อมเดินไปดูเท้าน้องให้หน่อยนะครับ หมอขี้เกียจลุก

น้องผู้ช่วยบอก เท้าน้องเป็นแบบนี้ค่ะ คล้ายๆที่มือเลย

20045599_1737933302887745_5290632860676261292_o

ถ้าส่องกล้อง นี่คือ ลักษณะของ Polyposis ครับ

19957038_1737933376221071_728701285436106404_o

20045603_1737933436221065_7459545102175432405_o

 

บทที่ 7

19554836_1737933536221055_8802966647477773670_n

โรคนี้ไม่คุ้นเลยครับ แต่ผมลองไปเปิดใน Regezi  เออ! แปลกใจ มีแฮะ Cowden’s syndrome

19956755_1738105862870489_2266883134043268848_o

Regezi บอกแบบนี้ครับ

19780328_1738105946203814_7771071552783924449_o

และบอกว่า โรคนี้ rare มาก

19990166_1738106079537134_541772380696019029_n

 

บทที่ 8 โรคนี้เป็นความผิดปกติของการ Development หลอดเลือดฝอยครับ

19989254_1737933629554379_8892334500621840252_n

20023790_1737933702887705_7650339471692979915_o

20116957_1737934532887622_1480769322447250504_o

ร่วมกับประวัติ

20024061_1737934472887628_2641511114232534173_o

Skin ก็แบบเดียวกันเลย

19956590_1737934852887590_64047022312909083_o

 

โรคต่อไป

19989593_1737934959554246_2484382476879255379_n

อันนี้รอยโรคในช่องปาก ผมว่าดูยากเหมือน Xanthoma ครับ ในขณะที่ที่ Skin ดูง่ายกว่าเช่นเดียวกับ Xanthoma

19956848_1737935112887564_7007519409581003062_o

จะรู้มั๊ยเนี่ย!  -..-‘

20045603_1737935216220887_8189255929881623473_o

ในขณะที่ Skin บรรยายว่า เหมือนหนังไก่ที่ถูกถอนขนครับ

19895082_1737935039554238_2230159496674370094_n

โรคนี้แน่นอนว่า ถึงใช้ Dove ก็ไม่หายครับ เพราะเกิดจากการจับของ Ca ที่ fibers และเป็น Genetic

20130903-142624

19958941_1737935306220878_5704245885415759245_n

 

ในบรรดาโรคทั้งหมดที่มีในเล่มนี้ บทที่ 10 คือ โรคที่โหดสุด ความรุนแรงสูงสุดครับ

19961323_1737935392887536_8255047781991960257_n

เรียกอีกชื่อว่า Epiloia = Epi=Epilepsy+loi=low I.Q.+a=Adenoma sebaceum=รอยโรคที่ใบหน้า

ความผิดปกติที่ฟัน ก็ดูยากมาก เพราะเหมือน TSL (Tissue surface loss) ทั่วไป

19983217_1737935479554194_313432793739483395_o

19956742_1737935632887512_6110210990538891788_o

ผมไม่กล้าให้ดูรูปใบหน้าคนไข้เต็มๆ เพราะรอยโรคที่ใบหน้าค่อนข้างน่ากลัวครับ

ดูที่ฟันอย่างเดียว หมดสิทธิ์ ไม่มีทางเลย

19983505_1737935776220831_7235852369112525210_o

Gingival fibroma ที่เหงือกก็ดูยาก เพราะถูกบดบังจากผลของยากันชัก แต่จากการซักประวัติและรอยโรคที่ใบหน้าจะทำให้ Dx โรคนี้ได้ทันทีครับ (ถ้าใครอยากรู้ลองกดดู ที่นี่ ครับ)

 

บทที่ 11 Neurifibromatosis type I โรคนี้น่าจะรู้จักกันดี

19961547_1737935856220823_791252597699464263_n

 

ต่อไปเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก Autoimmune ครับ

บทที่ 12 SLE

20046447_1737935986220810_5997080988894311244_n

คล้าย Angioneurotic edema

19983660_1737936319554110_1481615778660691071_o

20117143_1737936366220772_789496246715357517_o

19800926_1737936432887432_7728125113446762531_o

19944640_1737936542887421_5215499437420623251_o

Butterfly rash

20017605_1737936769554065_7695949088936314245_o

 

บทที่ 13 Systemic Sclerosis

19942920_1737936906220718_3702997692857362792_o

19957070_1737937006220708_139722080823631952_o

ในช่องปาก สิ่งที่พบ

19959292_1737937076220701_5341721316955239685_n

18839544_1737937166220692_7023200580270983323_o

สังเกตพังผืดที่ gingiva และความ rigid ของ skin ที่นิ้วครับ

19984182_1737937242887351_5376745173067033506_o

โรคนี้มีลักษณะของ Telangiectasia ด้วย

19956726_1737937296220679_3342394282171204529_o

20117143_1737936366220772_789496246715357517_o

มันคล้ายโรค Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) แต่ HHT จะไม่มีความแข็งตรึงของเนื้อเยื่อ คนไข้ HHT จะอ้าปากได้ปกติครับ

19959345_1737937419554000_752098292841198407_n

 

บทที่ 14 โรคนี้จะเกี่ยวข้องกับ Aphthous ulcer แต่มันคือ Aphthous ที่เกิดที่ส่วนอื่นๆ นอกจาก Oral ด้วย

19961114_1737937492887326_408263281151177897_n

ถ้ารู้สึกว่าชื่อ Behcet แปลกๆ ก็ไม่ต้องแปลกใจเพราะเป็นคำที่มาจาก ตุรกี นั่นเองครับ

20023744_1737937552887320_1009982520701494399_o

20024062_1737937832887292_4375121135730300882_o

19956640_1737937779553964_4294919622725192496_o

ในช่องปากเหมือน Aphthous ที่พวกเราเจอเป๊ะ แต่มี Criteria ที่จะแยก Aphthous ธรรมดาออกจาก Behcet’s disease คือ

20017438_1737938229553919_8866640094728760574_o

รอยโรคที่ skin จะประมาณนี้

19984108_1737938116220597_3414749207453112640_o

19956196_1737938889553853_1222489033365803157_o

การรักษา Triamcinolone ใช้ในช่องปากได้ (หมายถึงรักษาส่วนของช่องปาก และ refer เพื่อรักษาระบบอื่นด้วยนะครับ)

19944313_1737938486220560_2922184643031351841_o

 

บทก่อนสุดท้ายครับ

19989775_1737938736220535_2424850957554409987_n

ถ้าเห็นรูปนี้ คิดว่า เราจะ Dx ว่าอะไรครับ?

19983740_1737939032887172_6662332393311119406_o

มันคือความผิดปกติของต่อมน้ำลาย ดังนั้นขอให้นึกถึงสภาพของช่องปากคนไข้ที่มีน้ำลายน้อยมากๆ

19942765_1737939276220481_1708782727529972740_o

20045648_1737939106220498_2335676946641583951_o

19956974_1737938976220511_5764444248721748485_o

Secretion จะน้อยลงทุกตัว รวมถึงน้ำตาด้วยครับ

11233425_1737939216220487_2338262710616585168_o

SS คือ Sjogren’s syndrome วิธี Diff Dx ออกจากโรคของต่อมน้ำลายที่อักเสบจาก Infection

19983622_1737939346220474_337209588576105081_o

19956996_1737939432887132_1339532701057682222_o

20017864_1737939739553768_8833033604774790978_o

 

โรคสุดท้าย

19959096_1737939819553760_4233995898381376105_n

ให้สังเกตคำว่า Paraneoplastic ที่อยู่ข้างหน้า Pemphigus นะครับ

ในบรรดารอยโรคที่เป็น Vesiculobullous lesion ในช่องปาก Pemphigus และ Pemphigoid (แยกกันได้ด้วย Histo เท่านั้น โดย Pemphigus vulgaris จะมีลักษณะของ Acantholysis แต่ Pemphigoid ไม่มี) ถือว่ารุนแรงมาก แต่สำหรับ Paraneoplastic pemphigus นั้น ถือเป็น อภิมหาPemphigus กันเลยทีเดียว

19800660_1737939996220409_9152231110689706769_o

20045467_1737940069553735_8338754591521721795_o

ลักษณะ Desquamative gingivitis ไม่ถือว่าชัดครับ ในขณะที่ lesion นอกปากชัดกว่า

19983978_1737940252887050_8098594376795395420_o

ไม่ชัด ยากมาก ต้องพึง Extra-Oral

19983838_1737940332887042_8486440329049246110_o

 

ในท้ายสุด หลายๆโรคไม่ค่อยเป็นที่รู้จักแต่โชคดีที่มีลักษณะ Pathognomonic ที่ถ้ารู้จักครั้งแรก แล้วจะจำได้อีกนานครับ มุมมองของ Dermatologist ต่อ Oral lesion ที่ link กับรอยโรคทางระบบอื่นๆ อาจจะช่วยให้เรามีความเข้าใจกับคนไข้ที่พบและงานที่เผชิญได้ดียิ่งขึ้นครับ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s