Amazing Rotary Endodontics เป็นโครงการการศึกษาต่อเนื่องที่จัดขึ้นโดยชมรมเอ็นโดดอนติกส์แห่งประเทศไทยร่วมกับ คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ครั้งนี้จัดเป็นครั้งที่ 3 ครับ ใช้เวลา 1 วันตั้งแต่ 9 โมงเช้า-4 โมงเย็น ของวันที่ 10 มีนาคม 2560 (เมื่อวันศุกร์ที่แล้ว)

แบ่งออกเป็น Lecture ภาคเช้าและ Hands-0n ใน plastic block และฟันธรรมชาติช่วงบ่าย ผมมีโอกาสได้ไปงาน CE ครั้งนี้ทั้งวันเต็มๆ มีความประทับใจในบรรยากาศการสอนของท่านอาจารย์ ทั้งการถ่ายทอดความรู้ที่ดีเยี่ยมและความเป็นกันเองต่อศิษย์ที่เข้าอบรม จึงขอถ่ายทอดความสุขครั้งนี้กลับคืนสู่ท่านๆ ที่ไม่ได้มา CE ครั้งนี้ด้วยไปพร้อมๆ กันครับ

งานนี้จะจัดปีละครั้ง สำหรับท่านที่ไม่เคยมา ขอแนะนำว่าปีหน้าอย่าลงเฉพาะ lecture ภาคเช้าอย่างเดียว แต่ขอให้ลง Hands-on ช่วงบ่ายด้วยครับ ความรู้และความเข้าใจที่ได้ มีค่ามากๆ เป็นงานประชุมที่ดีมาก ไม่รู้สึกเสียดายเวลาที่หยุดงานเลย

ต้องขอออกตัวก่อนว่า สิ่งที่นำมาเล่าให้ฟังมาจากความจำที่ผมพยายามจำให้ได้มากที่สุด จึงอาจมีความคลาดเคลื่อนและไม่เข้าใจอย่างแท้จริง บางเรื่องมาจากการตีความเพื่อความเข้าใจสำหรับผมเอง (ผมไม่ใช่ Endodontist เป็น GP ครับ) และขอให้ท่านผู้อ่าน save รูปที่ท่านสนใจเก็บไว้ให้เร็วที่สุดเท่าที่ท่านทำได้ เพราะถ้ามีท่านอาจารย์ในชมรมเอ็นโดดอนติกส์ เห็นว่าสิ่งที่ผมเขียน ไม่เหมาะสม หรือเป็นการละเมิดลิขสิทธิ์ ผมจำเป็นต้องลบกระทู้นี้ทั้งหมด ทันทีนะครับ

มาเริ่มกันเลย Part แรกเรื่องการเปิด Access โดยท่านอาจารย์ ทญ.สิริณญา กุลวิทิต ครับ

Ninja Access คือ?  คำจำกัดความมีได้หลายแบบตามรูป แต่ที่น่าจะเหมาะสมที่สุดคือคำว่า CEC (Conservative Endodontic Cavity)

Paper ที่เกี่ยวข้อง

การพิจารณา Ninja Access จะแบ่งเป็น 3 หัวข้อคือ 1.การใช้ Round bur เปิด roof 2.การใช้ Gates gridden drill เข้าไป flare orifice และ 3.การจำกัดส่วน roof shelf ที่หลงเหลืออยู่เพื่อให้ได้ทางลงที่ตรงสำหรับเครื่องมือ (SLA=Straight Line Access)

ที่มาของแนวคิดการเปิด Access แบบอนุรักษ์ มีความสัมพันธ์กับ Biological width

เริ่มที่หัวข้อแรก การใช้ Round bur แบบที่ทำกันอยู่เหมาะสมหรือไม่?

จากสิ่งที่สอนกันดั้งเดิม (และพวกเราก็ทำกันอยู่)

ในฟันปกติไม่ค่อยมีปัญหา แต่ถ้า Pulp chamber recess จาก 2′ dentin มากๆ ล่ะ?

การแก้ปัญหาตามแนวคิดใหม่ Ninja Access แนะนำให้ใช้ Round-ended taper bur แทนครับ

รูปแสดง action ของ Round bur แบบเดิม

แสดงการกรอตัดเนื้อฟันที่มากเกิน ตามแนวลูกศรชี้

เทียบกับการ Access ด้วย Round end taper bur

หัวข้อที่ 2 การใช้ Gates glidden drill เหมาะสมมั๊ย?

การใช้ Gate gridden ที่ไม่เหมาะสมอาจเกิด Perforation หรือเกิดรอยหวำที่มากเกินไป การใช้งานที่ถูกต้องใช้ #1–>2–>3–>4 จะใช้เพื่อ flare ส่วน Coronal 3rd เท่านั้น โดย action ต้องใส่ลงไป แล้วเดินเครื่องแล้วลูบขึ้นในแนวที่ออกจาก Danger zone (ถ้า buccal canal ให้เคลื่อนออกมาทาง buccal และ lingual canal ก็เคลื่อนออกทาง lingual)  ข้อควรระวังคือ ตอนใส่ลงไปอย่าเพิ่งเดินเครื่องครับ ให้อยู่ในตำแหน่งก่อนแล้วจึงค่อยเหยียบหัวกรอ

แสดงการเกิด Perforation บริเวณ concave danger zone area

ตามแนวคิด Ninja Access ตัวที่แนำนำมาใช้แทน GG คือตัวนี้ครับ

แสดง Action ที่อาจทำอันตรายของ GG

นอกจากหัว CK Endodontic access but ตัวอื่นที่แนะนำใช้แทน GG คือ SX ในชุด Protaper ครับ

สรุปในหัวข้อที่ 2 คือ ใช้ GG ได้ด้วย action ที่ระมัดระวัง หรือใช้ CK Endodontic access bur หรือ SX ของ Protaper แทนเพื่อ Flare ก็ได้ครับ

หัวข้อสุดท้ายของแนวคิด Ninja Access คือ เราจำเป็นต้องกำจัด Pulpal roof ออกทั้งหมดหรือไม่?

แสดงความสำคัญของ Pulpal roof ที่เหลือ เทียบกับ Softfit ของหลังคาบ้าน

เบื้องหลังเหตุผลที่ยังคง roof ในส่วนนี้ไว้ คือการป้องกันการกรอทำลาย Axial wall dentin ใกล้ๆ Softfit

แสดงการทำงานของหัว CK จะ access โดย preserve Softfit ไว้

การเปิดจากด้านที่ถูก Caries ก็เป็นการอนุรักษ์อีกวิธีหนึ่ง เพราะอาจมองเห็น Orifice โดยไม่ต้องเปิด Access แบบปกติได้

แสดงความสำคัญของการเก็บ Softfit เอาไว้

Paper ที่เกี่ยวข้อง (สังเกตท่านอาจารย์ที่จะมาพูด วันที่ 29-30 พ.ค. 60)

ท่านจะมางานนี้นะครับ

กลับมาเข้าเรื่องกันต่อ

สังเกตรูปนี้นะครับ พื้นที่สีแดงคือ Stress concentration ที่มากกว่า ส่วนสีเขียวคือ Stress น้อยกว่า

Access แบบ Ninja จะมีผลดีชัดเจนมากในฟัน Premolar และ Molar

แต่ข้อเสียของ Ninja Access ใน molar คือ การเข้าทำ Distal canal อาจไม่ดีนัก

มาถึงตอนนี้ ขอสรุปซะหน่อย

มีการศึกษาพบว่า Fracture resistance ในฟันหลังจะอ่อนแอลงจาก restoration ที่ทำมากกว่าจากการเปิด Access

โดยเฉพาะถ้าเมื่อใดที่มีการทำลาย Marginal ridge เมื่อทำ OC

ทำให้การทำ Restorstion แบบ Cusp coverage มีความจำเป็นมาก

การศึกษาในฟันที่ถูกถอน พบว่าถ้า Crown โอกาสถูกถอนน้อยกว่ามากกก

รูปขวามือสุด กรณี OC พร้อมๆกับการกรอรื้อ Old filling MOD พบว่า Stiffness ลดลงมากกว่า 60%

ทีนี้มาดูข้อด้อยของ Ninja Access กัน มีอะไรบ้าง

1.Access อาจไม่พอ เช่น Distal canal ในฟัน molar

2.ส่วน Softfit ที่เก็บไว้ อาจมี Pulpal tissue เหลือ ทำให้ฟันเปลี่ยนสี

3. Access ที่น้อยทำให้พลาด หา canal ไม่เจอ

4. เครื่องมือทำ SLA ไม่ได้ เสี่ยงต่อการหัก

สรุป ทบทวนสิ่งที่พูดมาอีกครั้งทั้ง 3 หัวข้อ

ที่นี้มาดูการพิจารณานำไปใช้ เมื่อไรเราจะใช้ Ninja Access

มาทบทวน Principle ของการเปิด Access กัน

ปกติ เราเปิด Access กันอย่างไร?

ขั้นตอนมีดังนี้

1.การสังเกตและจดจำ Tooth anatomy

รูปร่างของฟัน บอกรูปร่างของ Pulp canal

2.การตรวจในปาก ระมัดระวังฟันที่ซ้อนเก แนว Access ขึ้นกับรูปร่างที่อยู่นอก alignment จากฟันปกติซี่อื่น หรือ ฟันที่ filling Cl V วัสดุอุดอาจปิดกั้น canal ควรระมัดระวังในฟันเหล่านี้ เป็นพิเศษ

การใช้ film x-ray ที่ valid ให้เป็นประโยชน์ เช่นใช้วัดระยะการกรอผ่านถึง Roof

การ Shift tube เพื่อหารากฟันที่ถูกทับซ้อน

ใน film Pa แบบปกติ บางครั้งอาจถูกลิ้นหรือ floor of mouth ดันทำให้ได้มุมที่ผิดพลาด แก้ไขด้วยการใช้ Bitewing technic จะเห็น Pulp ชัดเจนกว่า

ในฟันที่ถูก Crown ส่วน Clinical crown ที่เห็นอาจเชื่อไม่ได้ การใช้วิธีคลำ bone eminence แนวรากฟันช่วย จะได้ Access ที่ถูกต้องกว่า

สรุป

ถ้ามีวัสดุอุดเก่า การรื้อทั้งหมดก่อน OC เป็นสิ่งที่แนะนำให้ทำ

เช่น ถ้ารื้อ Crown อาจพบ RR กรณีนี้ไม่ต้อง RCT ให้ส่งถอนได้เลย

บางครั้งการรื้อวัสดุอุดเก่า ก็เพียงพอให้เราเจอ canal orifice ได้เลย โดยไม่ต้อง OC ตามปกติ

สรุปข้อดีของการรื้อ Restoration เก่าทั้งหมดก่อน OC

หลังจาก OC ขั้นต่อไปคือ การมองหา Canal orifice

สูตรการหา Canal orifice จะอาศัยความสัมพันธ์ของ Pulp chamber เทียบกับ Pulpal floor และตำแหน่ง CEJ เป็นสำคัญ

สูตรต่างๆ เหล่านี้หาอ่านได้จากหนังสือ “ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน” ของท่านอาจารย์ปิยาณี นะครับ ท่านเขียนไว้ครบมาก

รูปจากหนังสือท่านอาจารย์ครับ รายละเอียดประมาณนี้

สังซื้อได้ที่ Linkนี้ ครับ

มาต่อกันที่ Access opening

การเปิด Access ด้าน Labial ให้เส้นตรงที่ดีกว่า แต่มีข้อด้อยด้าน esthetic

แสดงขั้นตอนปกติของการเปิด

จนทำให้ได้ SLA

เทียบกับ Ninja Access มีที่ใช้ยังไงบ้าง?

ท่านอาจารย์บรรยาย โดยวิธีโต้แย้งเพื่อหาวิธีหักล้างข้อเสียของ Ninja Access ทีละข้อดังนี้

1.การกำจัด Pulpal tissue ที่เหลือจาก Softfit ด้วย Ultrasonic tip–>แก้ปัญหา Discoloration

2.ใช้ microscope ช่วยมองหา แก้ไขกรณี Access ที่ไม่ดีพอ–> แก้ปัญหา Missed canal

ส่วนข้อเสียที่เหลือ ใช้การปรับแต่งตามสภาพที่พบในแต่ละเคส

สรุปสุดท้าย

1. เก็บเนื้อฟันได้มาก ฟันยิ่งอยู่ได้นาน
2. ใช้ Cusp coverage restoration
3. ทบทวน Guideline ของการเปิด Access (ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนเป็นระยะ)
4. เปิดใจสำหรับการรับรู้ และยอมรับความเปลี่ยนแปลงใหม่

ต่อไปเป็น Part ที่ 2 ของช่วงเช้า เรื่องการ MI โดยใช้ One file preparation โดยท่านอาจารย์ ผศ.ทญ.ดร. สมสินี พิมพ์ขาวขำ นะครับ

เรื่องนี้ถือเป็นหัวใจของงานประชุมคราวนี้เลยครับ และความรู้จากการบรรยายจะนำไปใช้ในการทำ Lab ในช่วงบ่ายด้วย

ท่านอาจารย์เริ่มด้วย Paper นี้ชี้ว่า Success ของงาน Endo ขึ้นอยู่กับสิ่งใด?

Bacterial Load ยังเป็นตัวชี้ที่สำคัญสุด

การ MI มีจุดประสงค์ให้เกิดผล 2 อย่าง และทั้ง 2 ส่งผลต่อกันและกัน (การ Shaping ที่ดียิ่งทำให้เกิด Cleaning ดีขึ้น)

เรา Shaping Canal เพื่อ

รูปแสดงการ Shaping ที่ไม่รู้จักการใช้เครื่องมือให้เหมาะสมกับสถานการณ์แต่ละเคส ทำให้เกิดอันตราย เช่น Strip Perforation

สิ่งที่ต้องตระหนักไว้เสมอ คือ ไม่มี Root Canal ใดๆ ในโลกที่ Straight ทุก Canal ล้วน Curve มันจะ Curve ไม่มิติใดก็มิติหนึ่ง

ในยุคที่ยังไม่มี NiTi เป็นยุคของเครื่องมือที่ทำจาก Stainless Steel  การใช้งานอย่างไม่เข้าใจเครื่องมือ เช่น ไม่สนใจความไม่ flexible, memory effect etc. ทำให้เกิด zip, transportation, ledge, perforation

ใน Lecture นี้ท่านอาจารย์ยก Shilder’s technic ขึ้นมาเป็น Model ให้พวกเราเห็นว่า การใช้เครื่องมือในยุค SS นั้น แนวคิดและการใช้งานของเครื่องมือคือ อะไร? และใช้อย่างไร?  อย่างละเอียด

ท่านอาจารย์บอกว่า Dr. Shilder ดังมาก  ดังขนาดที่ Nemo ยังพูดถึงใน scene หนึ่งของภาพยนตร์เรื่องนี้ ผมเลยลองค้นดู เจอจริงๆ ครับ ชัดมาก คำว่า Shilder’s technic

ฉากนั้นในเรื่อง Finding Nemo อยู่ในวินาทีที่ 20 ครับ

Shilder’s technic ในรายละเอียด

Shilder’s technic = Stepback technic นั่นเอง

คำว่า Apical Patency, Recapitulation บัญญัติขึ้นโดย Dr.Shilder

ลักษณะ Canal ที่ได้จาก Shilder’s technic จะเป็นแบบนี้ (ความหมายคือ ถ้าเข้าใจและใช้ SS instrument อย่างถูกต้องเราจะ shaping โดยไม่ทำลาย shape ของ Canal เดิม และไม่เกิดอันตรายต่อ Apical constriction

หลังจาก Stepback technic (Shilder’s technic) ก็เป็นการมาถึงของ Balanced Force technic ในปี 1985 ซึ่งถือเป็นการเริ่มต้นของแนวคิดสำหรับการออกแบบเครื่องมือในยุค NiTi (คือหลังพ้นช่วงฉลองกรุงรัตนโกสินทร์ครบรอบ 200 ปีมาได้ 3 ปีครับ สมัยนั้น พลเอก เปรม ติณสูลานนท์ เป็นนายกรัฐมนตรี)

รูปแสดงการ design เครื่องมือที่เริ่มเปลี่ยนไปจากยุค SS เช่น จากเดิมที่ K-file ขึ้นรูปด้วยการบิด (Twist) และหน้าตัดเป็น square ก็เปลี่ยนเป็นเครื่องมือที่ Flexible และมีอำนาจในการตัดลดลง

ทบทวน Balanced Force technic

หลังจากนั้น เข้าสู่แนวคิดของ Crown down preparation

จนถึงปี 1988 เป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดขึ้นของ NiTi มาใช้ทาง Endodontics โดย Walia

ช่วงนี้เป็นเรื่องของ Metallurgy ครับ กล่าวโดยสรุป เป็นการเปลี่ยนสภาวะของโลหะด้วยอุณหภูมิ

สภาวะที่พูดนี้คือ สภาวะโครงสร้างตามการจัดเรียงของ atom เลยครับ เช่นการเปลี่ยนการจัดเรียงแบบ Face center cubic เป็น Body center cubic ซึ่งทำให้คุณสมบัติทางฟิสิกส์ของโลหะเปลี่ยนไปด้วย

Austenitic phase คือ Face center cubic เป็นสภาวะเสถียร ถ้าทำให้เย็นลงจะกลายเป็น Martensitic phase (Body center cubic) และถ้า Heat Martensite อีกครั้งก็จะกลับมาที่ Austenite อีกรอบ

แสดง Phase diagram  แสดงคุณสมบัติ Superelasticity ในช่วงอุณหภูมิหนึ่ง เน้นความสำคัญของ Transformation temperature ว่ามีบทบาทสำคัญอย่างมากในการทำให้เครื่องมือทนต่อการหักมากขึ้น

Austenite start ที่ 24’C มาสู่ Austenite finish ที่ 55’C ผลคือ โลหะ NiTi จะมีคุณสมบัติเปลี่ยนจาก No shape memory เป็น Shape memory

คุณสมบัติที่ได้นอกจาก Superelasticity ของ NiTi

ข้อได้เปรียบของ NiTi เทียบกับ SS

จากการเกิดขึ้นของ NiTi files ในปี 1988 มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องทั้งในด้าน การออกแบบ, โลหะวิทยา, การใช้และเทคนิคในการนำมาใช้

แสดง Timeline ของการพัฒนาของ Niti ตอนนี้เราอยู่ใน Generation ที่ 5 (นอกเรื่องตรงนี้ท่านอาจารย์ไม่ได้พูดนะครับ–> ขณะที่ Dentin bonding ตอนนี้อยู่ใน Generation ที่ 8)

นี่คือ NiTi File ยี่ห้อแรกที่ออกสู่ตลาดครับ SafeSider หมุนแบบ Reciprocation ด้วยนะ

การมาถึงของ M-Wire ในปี 2007 (M-Wire เป็นชื่อเรียกทางการค้าของเทคนิคการทำ Heat Treatment ของโลหะแบบหนึ่ง)

[ในการพัฒนาเครื่องมือเราเข้าสู่ยุคของการแบ่งชนิดของเครื่องมือตามสี สีซึ่งได้จากการทำ Heat Treatment ด้วยเทคนิดและกรรมวิธีต่างๆ จนเกิดโลหะที่มีสีทอง (Gold wire), โลหะสีฟ้า (Blue wire), CM-Wire, EDM  etc. —> จาก lecture ย่อยของท่านอาจารย์ปิยาณี ในสถานี Hands-on Hyperflex EDM]

รูปแสดงผู้ก่อตั้งยุคแรกสุด ของการพัฒนา Niti Reciprocal File ให้สังเกตท่านที่อยู่คนแรก ในแถวล่างสุดไว้นะครับ Dr.Ghassan Yared (เป็นลูกศิษย์ของ Dr.Pierre Machtou ท่านแรกในแถวบนสุด)

ความสำคัญคือ Dr.Ghassan Yared เป็นคนแรกที่เสนอว่า เราสามารถใช้ NiTi File เพียงตัวเดียวในการ MI ได้ (File ตัวนั้นคือ F2 ของ Protaper ครับ)

สรุปสิ่งที่ Dr.Yared นำเสนอ

การหมุนแบบ Reciprocation คือ การหมุนแบบ Counter Clockwise > Clockwise ประมาณ 5 เท่า

อธิบายคือ เริ่มด้วยการหมุนทวนเข็มนาฬิกา 150 องศา แล้วจึงหมุนตามเข็มนาฬิกา 30 องศา –> 150/30 = 5 เท่า (นี่คือความหมายของการหมุนทวน > หมุนตามเข็ม 5 เท่า)

ใน 1 รอบ File ชนิดนี้จะหมุนได้ = 150-30 = 120 องศา

ดังนั้นการหมุนแบบ Reciprocation 3 รอบ จะเท่ากับ 3 x 120 องศา = 360 องศา เท่ากับการหมุนได้ complete ครบ 1 รอบวงกลมพอดี

*ข้อสังเกตการพัฒนาการหมุนแบบ Reciprocation จะมาพร้อมกับการ Treat โลหะชนิด M-Wire ครับ ทั้ง Waveone,Reciproc (รวมทั้ง Protaper Next ที่ Densply ขายในบ้านเรา) ในรูปที่วงเล็บ TF Adaptive ไว้เพราะตัวนี้ใช้ Heat Treatment แบบ R-phase ครับ (ไม่ใช่ M-Wire) แต่ที่นำมารวมเพราะหมุนแบบ Reciprocation เหมือนกัน

แสดง design หน้าตัดขวางของยี่ห้อ Reciproc  เป็น S-shape

ขนาดต่างๆ ของ Reciproc เลือกใช้ตัวใดตัวหนึ่ง ตามขนาด Canal

ไม่ได้ใช้เป็น series นะครับ แต่เลือกใช้เพียงตัวเดียว และใช้ครั้งเดียวเท่านั้น

ต่อมาเป็น ยี่ห้อ Waveone การออกแบบหน้าตัดต่างจาก Reciproc

Pecking motion คือ การเครื่องแบบกด File ลงแล้วดึงขึ้น (ท่านอาจารย์ ศฺรวุฒิ หิรัญอัศว์ lecture ที่หน่วย Hands-on Reciroc Blue ว่า Pecking motion คือการเคลื่อนไหวเหมือน ไก่จิก ซึ่งทำให้เข้าใจเห็นภาพได้ดีมาก)

หลังจาก M-Wire เข้าสู่การพัฒนาแบบใหม่คือการมาถึงของการ Treat โลหะให้เราสามารถควบคุม Memory มันได้ในอุณหภูมิห้อง มันคือ CM Wire (ก้ายังจำ Austenitic start และ Austenitic finish temperature ในช่วงก่อนหน้านี้ได้)

The Phoenix effect คือ หลังจากใช้งาน File มีการคลายเกลียว แต่เมื่อนำ File เข้าอุณหภูมิที่สูง (Austenitic finish temperature) เกลียวที่คลายจะกลับคืนสู่สภาพเหมือนเดิมอีกครั้ง

อธิบายความแตกต่างของ Conventional NiTi และ CM Wire

ในขณะใช้งาน Conven NiTi จะอยู่ใน Austenite phase แต่ CM จะยังคงอยู่ใน Martensite phase (คืออยู่ในช่วง Austenitic start temperature ที่อุณหภูมิห้อง ไม่มี Shape momory ทำให้ไม่เกิด Spring back ขณะ MI)

อันนี้คือ Gold wire (การทำ Heat Treatment ชนิดหนึ่งจนได้โลหะเป็น สีทอง ที่มาของชื่อทางการค้า Gold Wire)

ผู้พัฒนา Gold wire ในยี่ห้อ Waveone Gold (Waveone Gold ต่างจาก Waveone แบบเดิม ทั้งในแง่ชนิดการ Treat โลหะและการ design  ขนาดก็เปลี่ยนทั้ง Size และ Taper, สีก็เปลี่ยน แต่ขายราคาเท่าเดิมโดย Densply)

Design ใหม่หมด

ถ้าเปรียบเทียบ Cyclic Fatique ระหว่าง Reciproc,Waveone (M-Wire) และ Waveone Gold (Gold wire)

ต่อมาเป็นการเทียบเฉพาะการหมุน ระหว่างหมุนแบบ Continuous (ไปทางเดียว) กับหมุนแบบ Reciprocation (ไป-กลับ)

รูปแสดง File ที่ใช้แบบ Single use เมื่อผ่าน Autoclave ตัวทางซ้ายมือ(ของผู้อ่าน)แสดงให้เห็นปลอก silicone (ไม่ใช่ตรง rubber stop นะครับ) ที่จะบวมทำให้ไม่สามารถนำกลับเข้าใน Handpiece ได้ (เป็นการบังคับให้ใช้ได้เพียงเคสเดียว visit เดียวเท่านั้น)

ข้อเด่นของการใช้ One File preparation

แต่มาดูกันว่า ในสถานการณ์จริง จะเป็น File เพียงตัวเดียวจริงหรือ?

เพราะในระบบเช่น One shap ของ MicroMega และ Hyflex EDM ของ Coltene ในระบบของมันจะประกอบด้วย File อย่างน้อย 3 ตัวครับ คือ ตัวขยายส่วน Coronal 3rd (Orifice shaper), ตัวนำทาง (Glidepath) และ Canal shaper เป็นตัวสุดท้ายในการ MI

Set ของ One shape

Set ของ Hyflex EDM

ตารางสรุปข้อแตกต่างในการสร้างของแต่ละยี่ห้อ แต่ละระบบ (สังเกตว่า Hyflex EDM การผลิตจะล้ำสุด เป็นตัวที่ไม่ใช้ Heat Treatment แต่ใช้ Electrical Discharge Machining ในการขึ้นรูป File)

ทำอันตราย Canal ยาก, หักได้ยาก และ ใช้งานสะดวกขึ้น

ท่านอาจารย์จบด้วย Slide นี้ครับ

มาถึง Lecture เรื่องสุดท้ายของช่วงเช้า

อ.ทญ.ดร.ปวีณา จิวัจฉรานุกูล

คำว่า พอเพียง ในทาง Endodontics คือ พอเพียงที่จะป้องกัน,รักษา และสนับสนุนการหายของ Apical Periodontitis

ลำพังถ้ามี Bacteria นั้นไม่ยาก แต่ความซับซ้อนในการทำงานคือ ชั้น Biofilm

Biofilm คือ Extracellular matrix ที่ bacteria ปล่อยออกมาหลังจากมันมีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมแล้ว นอกจากการ MI และน้ำยา Irrigant จะสามารถทำลาย bacteria ได้ต้องมีวิธีที่สามารถทำลาย Biofilm เหล่านี้ด้วย

และแน่นอนไม่ว่าเครื่องมือ MI จะดีขนาดไหน ถ้าไม่มี IR ที่ดี เอาไม่อยู่แน่นอน

ทีนี้มาดูหน้าที่ของ IR –> kill bacteria, ละลาย Pulpal tissue และกำจัด Smear layer

ความแรงของการ Flush และปริมาตรที่ใช้ก็มีผล แต่ควรระวัง pressure ที่ใช้ด้วยครับ (เราไม่สามารถ Flush น้ำยาด้วยแรงดันมากที่สุดเท่าที่ทำได้เหมือนที่ใช้กับปืนฉีดน้ำแรงดันสูง)

Irriagant ที่ใช้กันอยู่

ตัวแรก NaOCl

ข้อจำกัดของมัน

ตัวต่อไป CHX

ตัวต่อไป EDTA

ส่วน NSS ไม่ฆ่าเชื้อเลย

ความยากของการ IR ไม่ใช่การเลือกน้ำยา เพราะเรารู้ว่า NaOCl ดีที่สุดอยู่แล้ว แต่ความยากคือ ทำยังไงจึงจะส่งน้ำยาให้ลงไปที่บริเวณที่ต้องการมากกว่า

เราพบว่า (เรา ในที่นี้ หมายถึงท่านอาจารย์นะครับ) ยิ่ง Conc ของ NaOCl สูง คุณสมบัติทุกตัวที่เราต้องการ จะดีขึ้นทั้งหมด

การทดลองตัดชิ้น Dentin (เตรียม Specimen เป็นสี่เหลี่ยม) แล้วนำไปแช่ในขนาด Conc ต่างๆ ชัดเจนว่า Full strength ทำงานได้ดีสุด

Paper นี้ลองกับ E.faecalis เลยครับ (ชิ้น dentin เตรียมเป็นทรงกระบอก) ให้ผลแบบเดียวกัน คือ Full-strength NaOCl’s the best.

แต่ถ้า เรา MI ร่วมกับ IR ด้วย (2 Paper แรกใช่แช่อย่างเดียว ไม่ได้ MI ด้วย) พบว่าไม่ Significant ระหว่าง 1%, Half-str และ Full-str NaOCl

อีก 2 Paper

สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อใดที่เราลด Conc ของ NaOCl คือ เราต้องใช้ Volume ของน้ำยาเพิ่มขึ้นและล้างด้วยเวลาที่นานขึ้น เพื่อให้ผลออกมาใกล้เคียงกับการใช้ High Conc NaOCl ครับ

สำหรับในบางเคสที่ กลัวอันตรายของ NaOCl ออกไปเกินปลายราก หรือมี Perforation เกิดขึ้นแล้ว —> ให้เลือก CHX

ผลของ NaOCl นั้น sure แน่ แต่ CHX นั้นหลากหลาย vary มาก

เรารู้ว่า CHX ไม่ละลาย Pulpal tissue เลยมีการศึกษาในฟันที่ Pulp necrosis with AP คือมี Pulp เหลือน้อยมากหรือแทบไม่เหลือเลย พบว่า CHX กับ NaOCl ให้ผลไม่ Significant

ทีนี้ลองมาดูผลต่อตัวปัญหา คือ Biofilm  พบว่า NaOCl  ชนะขาด (ขนาด 1% NaOCl ยังเหนือกว่า 2% CHX ครับ)

รูปนี่ไม่ค่อยชัด แต่(ผม)ตัดสินใจเอาลง เพราะอยากให้ดู เทียบกับหลายตัว NaOCl ยังทำได้ดีในบริเวณที่เข้าถึงได้ยาก เช่น isthmus,accessory canal (บริเวณลูกศรชี้ คือจุดที่เข้าถึงได้ยากในทาง anatomy)

จบจากตัว Irrigant ทีนี้มาถึง วิธี IR ซึ่งจากการฟังช่วงนี้นับว่า เปิดโลกหมอ GP อย่างผมมากครับ เพราะมีวิธีนึงที่น่าสนใจและลองนำไปใช้ได้ในคลินิก โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษใดๆ

เรื่องการนำส่งน้ำยาเข้าไปในบริเวณที่ยาก มี key หลักอยู่ 2 ข้อคือ อุปกรณ์ที่ใช้นำน้ำยาไปส่ง กับ การช่วยให้น้ำยาเข้าถึงด้วยการคน (Agitation)

ยิ่งเราขยาย MI ได้ขนาด MAF ใหญ่ และขนาดเข็ม IR ที่ gauge เล็กลง –> Irrigant ยิ่งเข้าถึงได้ดีขึ้น

นอกจากนั้น Flow rate ก็มีผลครับ

การวางเข็มไม่ถึงปลายรากจริงๆ น้ำยาจะไม่สามารถไปถึงปลายรากได้ เพราะเกิดกลไกฟองอากาศปิดกั้น เรียก Vapor lock

การกำจัด Vapor lock ทำได้โดยการใช้ Flow rate = 5 ml/min หรือใช้แรงดันที่เยอะขึ้น ในช่วงระยะเวลาที่สั้นมากๆ

วิธีการคนเพื่อให้นำยาเข้าถึงบริเวณปลายราก ในกรณีที่ Canal เล็ก หรือ มีความโค้งมาก คือการใช้ MDA(Manual Dynamic Agitation)

วิธีทำคือใช้ GP main cone ใส่ลงไปให้ถึงปลายราก แล้วดึงขึ้นดึงลง Stroke ละ 2 mm ทำต่อเนื่อง 150-200 ครั้ง/min

ผลของ MDA พบว่า น่าพอใจมาก

ส่วนอีกวิธีที่ใช้ คือ PUI (Passive Ultrasonic Irrigation) เป็นวิธีที่ต้องใช้เครื่อง ultrasonic ช่วย agitation น้ำยา เหมาะในฟันที่มีคลองรากแปลกๆ เช่น  C-shape หรือฟันที่มี internal resorption

technic ที่ใช้กับ PUI

การใช้ PUI ให้ผลดีมาก

ทางเลือกอีกทางคือใช้ Adaptive PUI คือใช้เครื่องแตะเครื่องมือ เช่น File หรือ Needle

การศึกษาเทียบ PUI (กราฟแท่งสีเขียว) vs Adaptive PUI (กราฟสีฟ้า) ผลออกมาไม่ดีเท่า แต่ก็แตกต่างจาก Control (กราฟสีเหลิอง แรกสุด)

(การแปลผล คือ กราฟยิ่งสูง แสดงว่าสามารถกำจัด debris ได้ดีกว่า)

ต่อมาเป็นการศึกษาการใช้ Smear layer remover ร่วมกับ NaOCl ชัดเจนว่า Smear layer remover ช่วยให้ IR เข้าสู่ Dentinal tubules ดีขึ้นอย่าง Significant

สรุป ผลของ Bacterial load ต่อ Persistent infection

อธิบาย ในสภาวะแรก เมื่อระดับ Bacteria load ยังน้อยกว่า Threshold ในการก่อโรค

ต่อมา ขึ้นสูงกว่าระดับ Threshold จึงเกิด lesion

ระดับ Bacteria load ที่ลดลงต่ำกว่า Threshold หลังการ Rx

ตรงนี้ผมกลับมาอ่านแล้วไม่ค่อยเข้าใจครับ ถ้ามีโอกาสพบท่านอาจารย์ จะขอคำอธิบายแล้วจะมาเพิ่มให้อีกครั้งครับ

บทสรุปสุดท้ายดีมาก เป็น Protocol ของการ IR ที่ update ล่าสุดปี 2012 ครับ  แต่ผมถ่ายมาชัดได้แค่นี้

เสียดายมาก แต่ผมพยายาม “แกะ” ได้ประมาณนี้ครับ (หา paper นี้ไม่เจอใน Google)

ตามความเข้าใจของผมนะครับ Protocol ของการ IR ปี 2012

1. IR ด้วย Half-Full strength NaOCl ตลอดการ MI
2. ขยายจนได้ MAF
3. ใช้ Agitation เข้าช่วยด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ที่ทำได้ เช่น Apical negative pressure(ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ), Sonic หรือ Ultrasonic เป็นเวลา 30 วินาที (PUI) หรือ ถ้าไม่มีเครื่อง ให้ใช้ MDA โดยใช้ main cone GP ร่วมกับ Fresh NaOCl
4. ต่อด้วยขั้นตอน remove Smear layer ด้วย Chelating agent (EDTA)
5. Final rinse ด้วย Half-str NaOCl 30 วินาที หรือ ล้างด้วย NSS แล้วจึงใช้ CHX (เพราะเรารู้ว่า ไม่ควรให้ CHX สัมผัสกับ NaOCl ที่เหลิอโดยตรง จึงใช้ NSS ล้างก่อน)

** NaOCl จะทำปฏิกิริยากับ CHX เกิดเป็นตะกอนสีน้ำตาลที่มีส่วนประกอบหลักเป็น Para-chloroaniline พบว่าสามารถ Occlude dentinal tubules ได้ และการทดลอง in vitro พบมี Cellular toxicity

ภาพแสดงตะกอนที่เกิดจาก NaOCl+CHX reaction

จบการบรรยายในช่วงเช้า

การ Hands-on ในช่วงบ่าย

หน่วยแรกสุด ระบบ Hyflex EDM

Hyflex EDM เป็นระบที่มีการหมุนแบบทางเดียว ไม่ย้อนกลับ (Continuous rotation), File จะ No shape memory effect เมื่ออยู่ในอุณหภูมิห้อง (Austenite start temperature)  ใช้ Temperature ในการควบคุมรูปร่าง ในอุณหภูมิห้อง จะอยู่ใน Martensite phase แต่เมื่อรับความร้อนที่สูงกว่าอุณหภูมิห้อง จะกลับสู่ Austenite phase (Austenite finish temperature)

ในชุดใช้เครื่องมืออย่างน้อย 3 ตัว คือ ทำ Orifice shaper–> Glidepath–> Canal shaper

 

ระบบที่ 2 คือ Waveone Gold

เป็นระบบไร้สายโดยสมบูรณ์ โดยชุดควบคุมคำสั่งจะเป็น Application ที่ลงใน iOS ใช้การติดต่อกับ Handpiece ไร้สายด้วย Bluetooth การสั่งให้หมุนใช้ Power switch ที่อยู่บน Handpiece (ไม่มี foot switch)

เป็นระบบการหมุนแบบ Reciprocation (หมุนไป-กลับ) โลหะใช้เทคโนโลยีของ Gold Wire

แสดงชุดคำสั่งบนหน้าจอ iPad การตั้งค่า Torque และรอบการหมุนจะตั้งค่าในหน้าจอนี้ทั้งหมดครับ

Densply ป๋ามาก ให้ชุด training kit  กลับบ้านมาทั้ง set เลยครับ

 

 

ระบบที่ 3 คือ Reciproc Blue ครับ

ควบคุมโดยท่านอาจารย์ ทพ.ศิรวุฒิ หิรัญอัศว์

Reciproc Blue เป็น Blue Wire (ใช้การ Heat Treatment แบบ Blue Wire) ซึ่ง File สามารถดัดงอได้ ใช้ระบบการหนุนแบบ Reciprocation เหมือน Waveone Gold ( ถ้ายังจำ lecture ตอนเช้าได้  Reciproc รุ่นเก่าจะเป็น M-Wire)

ตัว File โลหะมีสีฟ้าตามชื่อ แต่เป็นสีที่เกิดจากการ Treat โลหะ (ไม่ใช่การ coat สีฟ้า)

motor ที่ใช้ในการหมุนจะมีให้เลือกทั้งแบบมีสาย และไร้สายครับ เหมือนจะเป็นระบบเดียวใน 3 ระบบที่เป็น One File preparation อย่างแท้จริง เพราะ recommend ว่า ไม่ต้องมีขั้นตอน Glidepath (แต่ถ้าทำ Glidepath ร่วมได้ ก็จะดีกว่า)

 

หลังจากที่ Hands-on ทุกระบบ ผมชอบ Reciproc Blue > Waveone Gold, Hyflex EDM ครับ

• Uncategorized