การใช้ triple-ABX regimen ครั้งแรกเป็นการศึกษากับเชื้อ E.coli ที่เพาะเชื้อใน root canal ของฟันที่ถอนออกมาแล้ว (in vitro) ในปี ค.ศ.1996 โดย Hoshinoและคณะ ทำที่ Niigata University ญี่ปุ่น

Prof. Hoshino Etsuro DDS, PhD Chaiman Div of Biological Science Niigata University, Japan

Classic paper ชิ้นนั้นคือ

download มาอ่านได้จาก link นี้ครับ

(เชื้อ E.coli เป็นเชื้อ facultative anaerobes(เติบโตได้ดีทั้งในภาวะที่มีและไม่มีออกซิเจน) ชนิดแกรมลบ รูปร่างเป็นแท่ง ศักยภาพมักก่อให้เกิดโรคที่ GI พบได้ในช่องปาก)

ปัจจุบัน 3mix เริ่มเข้ามามีบทบาทเป็น Recommended protocol ของการทำ Pulp regeneration (ในทางปฎิบัติทำได้เพียง Pulp revascularization เท่านั้น คือ มี regrowth ของ blood vessels แต่ยังไม่สามารถทำให้เกิด nerve regeneration ได้)

Protocol นั้นคือ OCD แล้ว IR with 5.25% NaOCl 10-15 นาที (ไม่ต้อง MI) ซับแห้ง แล้ว med with 3mix MP(freshly mixed paste of ciprofloxacin,metronidazole,minocycline in Macrogol ointment/propylene glycol base) เป็นเวลา 1 wk ก่อนเข้าสู่ step B,C ตามรูป

(ย้ำว่า Protocol นี้ ทำให้ฟันแท้ที่ตายแล้วแต่ยัง immature คือ ปลายรากยังไม่ปิดนะครับ เดิมเรามีทางเลือก 2 ทาง คือ 1.ทำ Apexification เพื่อให้ปลายรากปิด 2.ถอนแล้ว ortho หรือ pros แต่ Regenerative endodontic คือทางเลือกใหม่อีกทางหนึ่ง)

ทบทวนการจำแนกชนิดของ ciprofloxacin,metroidazole,minocycline

3mix เข้ามามีบทบาทใน Regenerative endo เพราะ เรารู้ว่าในฟันแท้ที่ปลายรากยังไม่ปิดจะมี mesenchymal stem cells อยู่ในบริเวณที่เรียก Apical papilla (ลูกศรชี้ในรูป C) ตรงนี้จะถูกกระตุ้นให้เกิด bleed ใน bleeding step ของขบวนการอีกทีหนึ่ง เรียกเซลล์พวกนี้ว่า SCAP (stem cells of the apical papilla)

ภาพนี้อยู่ในบทที่ 22 เรื่อง Restoration of the Endodontically Treated Tooth (หนังสือเล่มนี้มีทั้งหมด 30 บท)

ข้อสังเกตของผมคือ แนวคิดในการ Restore ค่อนข้าง conservative มากๆ สังเกตว่า จากรูปข้างบนเป็นคำแนะนำสำหรับฟันหน้า กรณีที่ใช้ Post&Core จะมีเพียง 2 กรณี คือ

1.ในฟันหน้าที่ถูกทำลายไปมาก แต่ยังมี remaining structure มากกว่าหรือเท่ากับครึ่งหนึ่งของเนื้อฟันทั้งหมด และยังมี Ferrule และต้องร่วมกับ Pt มี Occlusion load สูงๆด้วยนะ (เช่น Deep bite, Parafuntional habit)

2.ฟันที่ไม่มี Furrule แล้ว

….นอกจาก 2 กรณีนี้จะไม่ใช้ Post&Core เลย

ที่นี้ในกรณีที่เป็น ฟันหลัง

ผมลองค้นหาชื่อของอาจารย์ที่เขียนบทที่ 22 นี้ พบว่ามี 3 ท่าน คือ

Didier Dietschi D.M.D, PhD เป็นหมอ Oper

Serge Bouillaguet D.M.D ก็เป็นหมอ Oper ครับ

Avishai Sadan D.M.D ท่านนี้เป็นท่านเดียวที่เป็น Pros ครับ แต่ชื่อวางไว้หลังสุดในผู้เขียนบทที่ 22 นี้ จากทั้ง 3 ท่าน ผมเลยเดาว่า อิทธิพลของ Pros เลยน้อยกว่า Operative (ซึ่ง Oper จะมีแนวคิดทาง Conservative มากกว่า ในขณะที่ Pros จะ Over engineer มากกว่า)

film Pa ฟิล์มนี้ก็นำมาจากบทเดียวกันครับ

ท่านอาจารย์ผู้เขียนอาจจะมีประสบการณ์เจอเคสแบบในฟิลม์นี้มาเยอะ เลย recommend ให้ใช้ Post&Core ในกรณีที่จำเป็นเท่านั้น คือ Pt มีแรงกัดสูงกว่าปกติ หรือ ฟันที่ถูกทำลายจนไม่มี Ferrule เหลืออยู่เลยเท่านั้นครับ

คล้ายๆ กัน คือ กรณีที่ใช้ Post&Core จะมีเพียงกรณีที่ฟันไม่มี Ferrule เท่านั้น

 

ลักษณะทั่วไป: เป็นหนังสือปกอ่อน ปกเคลือบผิวด้าน อักษรที่ปกเป็รลายนูน สันปกแบบเข้ากาว ให้ความรู้สึกในการจับที่แน่นหนา เนื่องจากเป็นปกอ่อนทำให้งออ่านได้ง่ายไม่เป็นรอยยับ ให้สัมผัสที่ดีตลอดเวลาที่เปิดอ่านครับ

หนังสือเล่มนี้เพิ่งจัดพิมพ์เป็นครั้งแรก เมื่อปลายปีที่แล้วนี้เอง ความหนาโดยประมาณ 280 หน้า ราคาจากปกที่ระบุไว้ 1200 บาท รูปประกอบภายในเป็นรูปสีทั้งเล่ม

ความเนี้ยบของท่านผู้ประพันธ์หนังสือเล่มนี้ สังเกตได้จากสีที่ label ไว้เพื่อจัดกลุ่มของเนื้อหาเป็นหมวดหมู่ เนื่องจากภายในแบ่งเนื้อหาออกเป็น 10 บท แต่สามารถแบ่งกลุ่มทั้ง 10 บท เป็น cluster ได้เพียง 5 หมวดหมู่(ที่มีเนื้อหาอยู่ในกลุ่มเดียวกัน) การ label สีแบบนี้ ทำให้สามารถพลิกกลับมาเปิดซ้ำเพื่อ recall ได้ง่าย เวลาที่ต้องการอ่านซ้ำ

แสดงโครงสร้างของหนังสือ

การเรียงลำดับของเนื้อหา ท่านอาจารย์ผู้แต่งหนังสือ มีแนวคิดที่แข็งแกร่งและมั่นคงที่จะเดินตาม principle หลักที่ทำให้ผู้อ่านเกิดความเข้าใจในเนื้อหาได้ โดยไม่ลืม review ความรู้ในระดับรากฐาน แล้วค่อยๆ เพิ่มความยากและซับซ้อนขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่บทแรก จนถึงบทที่ 10

บทที่ 1 ท่านอาจารย์ต้องการให้เข้าใจ การ Diag และการแยกประเภท Skeletal Class III (แน่นอน เมื่อเป็นท่านอาจารย์ สมรตรี เรื่อง Growth ย่อมต้องติดมาด้วยเสมอครับ) เพราะต้องดู Hand wrist film เพื่อประเมินระยะอายุเริ่ม growth spurt และระยะอายุที่การเจริญของขากรรไกรสิ้นสุดลง พร้อมทั้งแนะนำเครื่องมือ Analyse ที่ใช้ 2 ตัวคือ Archial analysis (Sassouni) และ Steiner analysis ครับ

Archial analysis

Steiner analysis

บทที่ 2 เป็น Etiology ของ Skeletal Cl III ครับ —> Genetics, Congenital (Apert’s syndrome), Lesionที่ Pituitary gland, Abnormal habit, Incisal Guidance มีปัญหา, Early loss ของฟันกรามน้ำนม+Opposing tooth extrusion etc. รายละเอียดพอประมาณ บทนี้อ่านแพ้พเดียว จบซะแล้ว

ตั้งแต่บทที่ 3 ถึงบทที่ 5 (การนำเสนอแบบ Case study เริ่มตั้งแต่บทที่ 3 ไปจนจบบทที่ 10 ครับ) เป็น การรักษา Skeletal Cl III ในเด็กครับ ความเรียบง่ายเริ่มตั้งแต่ บทที่ 3 Anterior crossbite ไปที่ Skeletal Cl III with Mandibular Prognathism ที่ใช้ Chincap ในบทที่ 4 และ Skeletal Cl III with Maxillary Retrusion ที่ใช้ Protraction Headgear ในบทที่ 5

ทุกบทเน้นที่ การใช้ Biomechanics,หลักการพื้นฐาน,ข้อบ่งชี้ในการใช้ ค่อนข้างลงรายละเอียดให้เข้าใจง่าย (คือ ถึงไม่ใช่หมอ Ortho อ่านแล้วก็ยัง get ง่ายครับ) ทั้งรูปถ่ายผู้ป่วย Extra oral, Intra oral, ฟืลม์ OPG, ฟิลม์ Ceph, ภาพก่อน-ระหว่าง-หลังการรักษา, ข้อมูล Analyse, Tracing ครบครัน

ภาพประกอบจะประมาณนี้

หลังจากผ่านช่วงแก้ไข Skeletal Cl III ในเด็ก ด้วยเครื่องมือที่อาศัยแรงช่วยจาก Orthopedic force เพื่อ ชะลอหรือปรับเปลี่ยนทิศทาง growth ของ maxilla และ mandible เมื่อเดินทางมาถึงบทที่ 6 จะเป็นการเข้าสู่การแก้ Skeletal Class III ในผู้ใหญ่ที่ แก้ Compensate หรือ แก้แบบ Compromised ( แก้เฉพาะบางตำแหน่ง โดยไม่ต้องการแก้ไข Profile) แบบไม่ทำ Orthognathic Surgery

ความน่าสนใจของบทนี้คือ การแบ่งกลุ่มของ Case study จำนวน 8 case ออกเป็นความยากง่ายที่ต่างกัน แนวคิดที่ท่านอาจารย์เน้นมากคือ การหลีกเลี่ยงการ extraction ฟันล่างเพื่อ gain space ในการจัดฟันแบบ Compromised (เหตุผลคือ ยิ่ง Overcompensate ยิ่งทำให้มีโอกาส Relapse สูง และถ้าจะแก้ไขภายหลังด้วย Orthognatic surgery (กล่าวถึงอย่างละเอียดใบบทที่ 7,8,9 ต่อไป) การแก้ไขจะยิ่งทำได้จำกัดมากขึ้น (แก้ได้ไม่มาก)

บทที่ 7–> 9 เป็นเนื้อหาสำหรับ Orthognathic Surgery แต่เน้นทาง Treatment plan และ Biomechanics ทาง Ortho มากกว่า (เรื่องทาง Surgery ไม่ลงรายละเอียดของการทำ Lefort III,I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy) แต่มี Subapical Osteotomy ที่ท่านอาจารย์อธิบายเพิ่มเติมให้พอเข้าใจครับ

บทสุดท้าย บทที่ 10 เรื่อง ปัญหาและความผิดพลาดของการรักษา Skeletal Class III เป็นเรื่องเกี่ยวกับการบดบังและทับซ้อนของ Skeletal Class III และ Dental Malocclusion ที่ซ้อนทับกัน ยกตัวอย่างเช่น การพบ Anterior openbite ใน Skeletal Class III ในช่วงอายุ mixed dentition ทำให้ทันตแพทย์อาจตัดสินใจผิดพลาดไป พยายามแก้ Anterior openbite และ Tongue thrusting habit โดยไม่ได้คิดถึงการแก้ไข Skeletal Class III

สรุป เป็นหนังสือที่ดีมากครับ โดยรวมผมให้ 9/10 ผลที่ได้จากการอ่านช่วย recall ความรู้ทาง Ortho และเติมเต็มมุมมองได้มาก เวลาที่เราเจอ Pt.เด็ก โดยเฉพาะที่อยู่ในระยะ mix dentition ครับ ทำให้มีความมั่นใจขึ้นเยอะนะ เปิดโลกของ Class III ไปเลยครับ (สำหรับผมที่ทำงาน GP เป็นหลัก และ Pros เป็นงานรองนะครับ)

แค่ดูรูปของ Case Study ก็เพลินแล้วครับ คุ้มค่ามากสำหรับ 1200 บาท

ขอบพระคุณท่านอาจารย์ที่กรุณาเขียนหนังสือดีๆ มาให้พวกเราอ่านกันครับ

อันนี้ฝากไว้สำหรับเพื่อนๆ น้องๆ ที่สนใจอยากอ่านให้จุใจกว่าที่ผมรีวิวนะครับ

ขอบคุณที่ติดตามอ่านครับผม

ที่เกี่ยวข้องกับแรงที่เกิดจากการ design RPD มีเครื่องกล 3 ชนิดแรก คือ คาน, ลิ่ม และพื้นเอียง

หลักการจำระบบคานทั้ง 3 ระบบ ใช้ “FREE” เรียงตามลำดับตำแหน่งที่อยู่ตรงกลาง คือ Class 1 มี Fulcrum อยู่กลาง, Class 2 มี Resistance ตรงกลาง และระบบสุดท้าย Class 3 มี Effort อยู่ตรงกลาง

ลิ่ม เช่น แรงที่เกิดในลักษณะที่วาง Embrassure rest ณ ตำแหน่งใดๆ เกิด Wedging effect ในการผลักให้ contact ของฟันที่วางเคลื่อนห่างออกจากกันเสมอ

แนวคิดของพื้นเอียง ต่อการวางตำแหน่งของ rest ที่สัมพันกับ long axis ในฟันหลัก เช่น กรณีการวาง Long rest สำหรับ abutment ที่มีการล้มเอียง