เท่าที่เจอมา ใน case ที่ filling ไปดีมาก แต่วัสดุอุดหลุดออกมาโดยหาสาเหตุไม่ได้ครับ ใน case เหล่านี้ ฟันอาจมีชิ้นส่วนที่ขยับจากรอย crack จนทำให้วัสดุค่อยๆ loose และหลุดออกมาในที่สุด

อีกกรณีที่ต้องคำนึงถึง คือ ทดสอบได้ว่าฟันมี pulp necrosis โดยไม่พบข้อบ่งชี้เฉพาะ ไม่พบ deep caries หรือ มี filling ที่ตื้นมาก แต่ฟันกลับตาย (ในรูป ด้าน Distal ของ root พบ Oblique vertical root fracture)

อีก case สังเกต filling ตื้นมาก แต่ฟัน non-vital และพบรอย crack ทางด้าน distal เมื่อถอนออกมาแล้ว

ลักษณะการ Probing ที่เป็นลักษณะเฉพาะ deep,narrow และเฉพาะจุด เพราะเกิด bone dehiscence ในตำแหน่งที่มี Vertical root fracture

การฉายแสงหรือใช้ Dye penetration ช่วย (โดยส่วนตัววิธีนี้ทำให้เกิด False positive เยอะมาก ควรใช้อย่างระมัดระวังครับ)

อธิบายคือ แสงเสมือนเป็นคลื่นที่เดินทางผ่านตัวกลางที่สม่ำเสมอ แต่เกิดการเปลี่ยนแปลงของดัชนีหักเหโดย crack ทำให้การดูดซึมและสะท้อนในตัวกลางที่เปลี่ยนไป เห็นเป็นชิ้นส่วนที่สว่าง+crack+ชิ้นส่วนที่มืดลง

ผมสะดุดตาหนังสือเล่มนี้เพราะคำว่า “อัลจิเนต” และวางอยู่ในแผงหนังสือของ Pharmacy ครับ หนังสือแต่งโดย ร.ศ.ธเนศ พงศ์จรรยากุล ท่านเป็นอาจารย์สาขาวิชาเทคโนโลยีเภสัชกรรม คณะเภสัชฯ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ความรู้พื้นฐานเรื่อง Alginate ของผมต้องระลึกย้อนไปนานมากจากหนังสือทันตวัสดุของท่านอาจารย์ เจน รัตนไพศาล และหนังสือ Phillips’science of dental materials ของ Kenneth J. Anusavice (หนังสือ Dent Mat ทั้ง 2 เล่มนี้ มีหลายๆสิ่ง ที่คล้ายกันมาก)

แต่แตกต่างกัน คือ หนังสือ Dental Materials ของท่านอาจารย์ เจน รัตนไพศาล ได้รับการตีพิมพ์เพียง 2 ครั้ง คือ ครั้งแรกปี พ.ศ.2522 และครั้งที่ 2 (ซึ่งเป็นครั้งสุดท้าย) คือปี พ.ศ.2533 ครับ (ท่านอาจารย์ถึงแก่อนิจกรรมด้วย Heart failure เมื่อปี พ.ศ.2541)

หนังสือทันตวัสดุ ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 ความหนาเกือบ 600 หน้า

ในขณะที่หนังสือ Dent Mat ของ Anusavice ตีพิมพ์อย่างต่อเนื่องถึงปัจจุบันคือ 12th edition ละครับ

โดยพื้นฐาน Alginate ที่ใช้เป็น impression material ของทันตแพทย์ และที่ใช้เพื่อเป็นส่วนผสมในตัวยาในทางเภสัช มันคือ Alginate ตัวเดียวกันครับ

สิ่งที่เราเข้าใจตรงกัน คือ Alginate เป็น Polymer ชนิดเชิงเส้น (Linear polymer)

คำว่า เชิงเส้น คือ ประกอบด้วยหน่วยย่อย (monomer) ต่อเรียงกันเป็นโซ่เส้นยาวๆ

สิ่งที่ไม่เหมือนกันคือ monomer ของ Alginate ที่เขียนในหนังสือทันตวัสดุ คือ การต่อกันเป็นสายยาวๆ ของ Beta-d-manuronic acid เพียงชนิดเดียว (เหมือนกันทั้งในหนังสือ อาจารย์เจน และ Anusavice ครับ)

แต่ในหนังสือของ ร.ศ.ธเนศ monomer ของ Alginate จะประกอบไปด้วย monomer 2 ชนิดประกอบกันเป็น chain คือ Beta-d-manuronic acid (เหมือนใน Dent Mat) และ Alpha-L-guluronic acid

B-d-manuronic acid แทนด้วย M และ Alpha-L-guluronic acid แทนด้วย G

(จะสังเกตว่า รายละเอียดเรื่อง Alginate ของทางเภสัช มีรายละเอียดที่เยอะกว่าของเรามากครับ ถ้าเข้าใจว่า ทันตแพทย์รู้เรื่อง Alginate มากกว่าเภสัชกร นี่นับเป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนแน่นอนครับ)

ในทางทันตแพทย์ เราถือว่า Alginate เป็นสิ่งที่ไม่ให้คนไข้กลืนลงคอเข้าไปใน GI แต่ตรงกันข้าม สำหรับหนังสือเล่มนี้แล้ว Alginate ในฐานะที่ทั้งเป็นส่วนประกอบหลักของยา (active ingredient) และในฐานะเป็นส่วนประกอบเสริม(สารปรุงแต่งยา(excipient)) ล้วนเป็นสิ่งที่คนไข้กลืนและกินได้ทั้งสิ้นครับ

ขอยกตัวอย่างหนึ่ง(จากในหนังสือเล่มนี้) เป็นยาที่คนทั่วไปคุ้นเคย

คือ ตำรับยา Gaviscon ยารักษาโรคกรดไหลย้อน (Gastro-esophageal reflux disease) ที่ใช้ Alginate เป็นส่วนประกอบหลักของยา

Alginate ใน Gaviscon จะเปลี่ยนเป็น Algenic acid เมื่อมันสัมผัสกับกรดในกระเพาะ

Alginic acid ที่เกิดขึ้นมีคุณสมบัติไม่ละลายน้ำ (เหมือนกลไกการผสมวัสดุพิมพ์ปาก Alginate คือ ตอนแรก Alginate จะละลายน้ำได้กลายเป็น Alginate salt เมื่อ Alginate salt ทำปฎิกิริยาต่อไป (กับ CaSO4) ได้ Alginate ชนิดที่ไม่ละลายน้ำ (คือผันกลับปฏิกิริยาไม่ได้อีกต่อไป))

เมื่อไม่ละลายน้ำ Alginate ใน Gaviscon จะต่อกันเป็นสายและมีจำนวนมากขึ้นจนกลายเป็นแผ่น polymer คล้ายแพขึ้นในของเหลวบริเวณส่วนบนของกระเพาะที่ติดต่อกับหลอดอาหาร (Raft-forming agent =สารก่อเกิดแพ) แพนี้จะทำหน้าที่ยึดติดบริเวณ mucous membrane ป้องกันการไหลย้อนของกรดขึ้นไปสู่หลอดอาหาร ในที่สุด

สาหร่ายทะเลสีน้ำตาล (Laminaria hyperborea) แหล่งกำเนิดของ Alginate ในธรรมชาติ (พบได้ปริมาณ 40% ของน้ำหนักแห้งของสาหร่ายใน family นี้) หลังจากผ่านขบวนการสกัด เพื่อให้ได้ Alginate ในรูปที่ละลายน้ำได้ คือ โซเดียมอัลจิเนต (Na Alg กับ Alginate คือสิ่งเดียวกัน เป็นคำที่ใช้เรียกแทนกัน)

link   สั่งซื้อหนังสือ อัลจิเนต พอลิเมอร์ธรรมชาติสู่ระบบนำส่งยา สำหรับผู้ที่สนใจอ่านเพิ่มเติมครับ

 

 

 

 

 

สิ่งที่ไม่อยากจะเชื่อคือ เวลาผ่านไป 10 กว่าปี แต่ The Glossary of Prosthodontic Terms ก็ยังไม่มีการ update ครับ ปีล่าสุดคือปี ค.ศ.2005

The Glossary of Prosthodontic Terms 2005 แบบ Full Text

The Glossary of Prosthodontic Terms 2005 แบบ PDF

ถ้าไม่คิดเรื่อง Hydrodynamic theory (คือตัด Operative dentistry ออกไปแล้วเข้าสู่ Endodontics) ปลายประสาท (peripheral nervous system) ที่รับความรู้สึก (afferent) ใยประสาท (nerve fibers) ชนิดแรกที่เราเจอเวลา OCD คือ ใยประสาทชนิด A delta fibers ซึ่งนำความรู้สึก pain สู่ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ด้วยความเร็ว 64.4 km/h

เพราะ A-fibers (A delta fibers) มีขนาดเล็กมาก (diameter 2-5 micron) และยัง myelinated มันจึงใช้การนำกระแสประสาท (pulse) ด้วยการกระโดดข้าม node (node of Ranvier) ด้วยความเร็วที่สูงมาก จึงนำความรู้สึก pain แบบ Sharp pain

ในขณะที่ เมื่อลงไปลึกขึ้น file หรือ broach จึงจะเจอกับ C fiber ซึ่งมีขนาด diameter 1 micron และ ไม่ coat ด้วย myelin มันจึงนำ nerve pulse ได้ด้วยความเร็วที่ช้ากว่า A delta fiber คือ ไปด้วย v= 4.8 km/h

ความรู้สึกแบบ Sharp pain จึงเร็วกว่า Dull pain ถึงประมาณ 13 เท่า

ใน Gate control theory ถ้าเราสามารถกระตุ้นให้เกิด nerve impulse ใดๆ ที่มีความเร็วชนะ A delta fiber ความรู้สึก pain ที่ผู้ป่วยได้รับจะลดระดับลง

(Gate control theory อธิบายว่า ระบบรับความรู้สึกจาก peripheral จะเข้าสู่ central nervous system ได้ จะต้องผ่าน “ประตูกั้น(Gate)” ที่อยู่ที่ spinal cord ก่อนจะขึ้นไปสู่ brain ดังนั้นถ้ามี pulse ใด ที่ไปถึงประตูนี้ได้เร็วกว่า (อีก pulse นึง) pulse ที่ไปถึงก่อน จะปิดกั้นประตู ไม่ให้ pulse ที่ไปถึงทีหลัง ผ่านเข้าประตูนั้นไปได้)

ยกตัวอย่างเช่น pain ที่อยู่ใน dental pulp จะรับความรู้สึกด้วย fiber 2 ชนิด คือ A delta fibers และ C fibers ความเร็วที่ไปถึง Gate ที่ spinal cord ได้เร็วที่สุด มาจาก A delta fiber

ถ้าเราสามารถ กระตุ้นปลายประสาทชนิดอื่น (เช่น A beta มี diameter 10 micron และนำ pulse ด้วย v= 180 km/h) ตาม Gate contron theory กระแสประสาทนี้ จะไปถึงประตูก่อน มันจะไปเปลี่ยน pulse ที่วิ่งไปตามใยประสาท A delta fibers หรือแม้กระทั่งทำให้ pulse นี้หยุดชะงักลงที่ประตู (หมายความว่า คนไข้จะมีความรู้สึกเจ็บปวดน้อยลง หรืออาจไม่รู้สึกเจ็บปวดเลย)

จากรูป ถ้าเราไม่กระตุ้น A beta โดยปล่อยให้ C fibers (ร่วมกับ A delta fiber) ทำงาน จะพบว่า มันจะไปจุดชนวนการส่งผ่าน pain ที่ประตูนำไปที่ brain เต็มๆ (Projection neuron ในรูปนี้ คือ ประตู)

แต่ถ้าเราสามารถกระตุ้น A beta fibers ให้ทำงาน ในรูป แม้ C fibers (และร่วมกับ A delta) จะถูกกระตุ้นด้วย ก็จะทำให้ประตู (Gate) ที่ Projection neuron ปิดกั้น pain ได้ทันที

ทฤษฎี Gate control theory ถูกพัฒนาขึ้นในปี ค.ศ.1965 (ช่วงเวลาหลังไอน์สไตน์ได้รับรางวัลโนเบลประมาณครึ่งศตวรรษ หรือ ตรงกับเหตุการณ์สำคัญในประเทศไทยคือ เป็นปีที่ อาภัสรา หงสกุล ได้รับตำแหน่งนางงามจักรวาล)