มุมมองของหมอ ENT ต่อการปฏิบัติงานในช่วง COVID

มีการบ้านนิดหน่อยจากท่านอาจารย์ UK

และเห็นเป็นเรื่องน่าสนใจ เลยลองค้น papers อ่านดูนะครับ

ยิ่งตอนนี้ทันตแพทย์สมาคมออก Guidline ที่ละเอียดมาแล้วด้วย จึงทำให้เปรียบเทียบได้ง่าย

บทความนี้จะใช้ paper นี้เป็นแกนหลักในการเขียน

เนื่องจาก ENT ต้องทำงานใน upper aerodigestive tract จากการตระหนักถึงการติดเชื้อใน HCW ของการระบาดในช่วงแรก ( มกราคม 2020) ใน Wuhan จึงทำให้เกิด strict safety precautions ตามมา ในงาน ENT ยกตัวอย่างเช่น การทำ Tracheostomy ในผู้ป่วยที่เป็น C0VID-19 ถือว่าเป็นงานที่มีความเสี่ยงสูงมาก

หัวใจหลักคือ การจัดการกับ aerosol และ droplet contamination เหมือนทันตแพทย์

แม้ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดสำหรับความเสี่ยงของหมอ ENT แต่จากจำนวนผู้ป่วยในช่วงแรกของการระบาด COVID-19 ในผู้ป่วยที่ admit ทั้งหมด 138 คน เป็น HCWs ถึง 40 คน และถ้าย้อนไป SARS outbreakใน Canada ปี 2003 51% ของเคสทั้งหมด 438 เคส เป็น HCWs ในจำนวนนี้ 3 HCW ตายจากเคสที่เกี่ยวข้องกับ SARS

แต่ในอีกด้านนึงมี paper ที่รายงานถึง HCW ในสิงคโปร์ 41 คน ซึ่งดูแลผู้ป่วย severe pneumonia (ที่ได้รับการ Dx ในภายหลังว่าเป็น COVID-19 ) โดยไม่มีใครติดเชิ้อจากการทำงานในระยะใกล้กับผู้ป่วยเหล่านี้เลย ทั้งการใส่ tube และ off tube ในจำนวน HCW เหล่านี้ 85% ใส่ surgical mask และที่เหลือใส่ N95

แสดงให้เห็นว่า ถ้ามี Precautions ที่ดี ทำให้ HCWs ทำงานได้อย่างปลอดภัย แต่ปัจจุบันยังไม่มี Protocols สำหรับการตรวจและการรักษาพื้นฐานใน ENT (head&neck exam, endoscopy ของ nose,sinuses,larynx,tracheostomy etc.)แต่จะเป็นในลักษณะที่แต่ละ field ไปสร้าง guideline กันเอง (เหมือนที่ทันตแพทยสมาคมสร้างสำหรับทันตแพทย์)

ดังนั้น guideline ที่เสนอนี้จึงปรับจาก IC ที่มีอยู่เดิมแล้ว ดังรายละเอียดข้างล่าง

1.กลยุทธ์ที่นำมาใช้เป็นสิ่งแรก คือ การเลื่อนนัดผู้ป่วยในเคสที่ไม่เร่งด่วนออกไปก่อน เช่น Benign tumors ต่างๆ, คนไข้ที่อยู่ในระหว่างนัด F/U ยกเว้นมีปัญหาเร่งด่วนจะเริ่มจากให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์, telemedicine และถ้ามี emergengy sign เช่น กลืนลำบาก หรือมีปัญหาด้าน Airway จึงเข้าระบบนัดและขบวนการคัดกรอง COVID ก่อนพบแพทย์

2.การใช้ PPE มีหลักการเหมือนกับของทันตแพทย์ ยกเว้นการใช้ respirator ขั้นสูงสุด คือ PAPR (Powered Air-Purifying Respirator)

ถ้ายังไม่เห็นภาพ ต้องทำความเข้าใจค่า APF ก่อน

Assigned Protection Factor (APF) คือ ค่ามาตรฐานความปลอดภัยของสารที่ต้องการป้องกัน

N95 มีค่า APF = 10 หมายความว่า N95 มีประสิทธิภาพการป้องกันสูงสุดไม่น้อยกว่า 10 เท่าของค่ามาตรฐานความปลอดภัยของสารที่ต้องการป้องกัน

ส่วน PAPR จะมีค่า APF อยู่ระหว่าง 25-1000

การใช้ PARP มีข้อได้เปรียบกว่า N95(+ tight-fitting Goggle) ในแง่ reduce risk of exposure แต่มีข้อเสียเรื่อง ลด field การมองเห็น และข้อจำกัดในการใช้อุปกรณ์อื่นร่วม เช่น ไฟส่องสว่างแบบสวมหัว, stethoscope การตัดสินใจใช้ PARP หรือ N95 จะขึ้นกับ Operation plan ที่จะ setting ขึ้นนั้นๆ

แต่ข้อแตกต่างที่สำคัญคือ Operation ของ ENT ในโรงพยาบาลสามารถ identify คนไข้ที่ positive COVID-19 ได้จาก facilities ของ lab การ classify ตามระดับ risk จาก COVID status ของคนไข้จึงทำได้แม่นยำกว่า (test COVID ภายใน 48 ชม.ก่อน Operation)

จริงๆ มันเป็นปัญหาสำคัญที่สุดในฝั่งทันตแพทย์เลยหละ เพราะถ้าเราสามารถ identify คนไข้ COVID ให้ได้แบบนี้ การทำงานจะง่ายตั้งแต่ Examination ครับ

อย่าง ENT ถ้ารู้ว่าคนไข้ + COVID การแยกห้องจะเริ่มตั้งแต่ขั้นตอนการตรวจ เพราะการตรวจทาง ENT จะมีลักษณะเฉพาะ คือ

1. การส่องกล้อง Endoscopy ของ nose,sinuses, oropharynx, hypopharynx, larynx ถือเป็น aerosol-generating procedure

2. nose และ pharynx เป็น reservoir ที่มี high concentration ของ SAR-CoV-2

3.ภายหลัง operation อาจมี virus particles เป็น airborne ได้นาน 3 ชม. หรือนานกว่านั้น

ดังนั้นจึงถือหลักการทั้ง 3 ข้อนี้ เป็น IC ในการตรวจ endoscopic ที่มี mucous membrane เกี่ยวข้องบริเวณ Head&Neck ทุกกรณี

นอกจากนั้นยังใช้หลักในข้อ 1 (การเลื่อนเคสที่ไม่เร่งด่วน) คือ เฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ใน indication ที่ต้องตรวจจริงๆ และถ้าทำได้ใช้ห้อง negative pressure

ข้อแนะนำเพิ่มเติมคือ

-ถ้าใช้ topical anes หรือ topical decongestion ก่อนส่องกล้องให้เลี่ยงการใช้ spray แต่ใช้วิธีชุบแล้วทาแทน แต่ถ้ามีขบวนการที่ต้องใช้ topical anes spray แบบเลี่ยงไม่ได้ ควร delay if possible

-การ Drain peritonsillar abscesses แนะนำให้ใช้ Antibiotic หรือ Needle drainage แทนการเข้าไปเปิดโดยตรง

– ขบวนการที่ทำให้ผู้ป่วยไอ เช่น การ remove foreign body ในขณะที่คนไข้รู้สึกตัว ควรเปลี่ยนมาทำ Under GA แทน

– ใน Operation room ให้ลด staff ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงให้มากที่สุด และถึงแม้ในผู้ป่วยที่ตรวจแล้ว negative COVID หรือไม่ทราบ COVID status และ asymptomatic แต่ถ้าเป็น high-risk operation การเลือกใช่ PPE ต้องจัดเต็มครับ เพราะ การตรวจ COVID ไม่ครอบคลุมคนทั้งหมด ทำให้ prevalence ของโรคนี้มักไม่ใช่ตัวเลขของผู้ติดเชื้อจริงในชุมชนนั้นๆ (หมายความว่า อาจเจอ false negative ได้สูง)

Operation อะไรบ้างที่ถือเป็น High-risk procedures ของ ENT?

1. Intubation&Extubation

2.Pt transport

3. Endoscopic Sinonasal and Skull Base Surgery

4. Thyroidectomy and Neck Procedures

จริงๆ อันนี้ไม่ expose mucosal surfaces แต่ยังถือว่ามี blood และ gastrointestional secretions จึงจัดเป็น high-risk (ล่าสุดตอนนี้ เชื่อไปในทางที่ไม่มี vital SARS-CoV-2 ใน bloodstream)

5.Ear surgery

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่า mucosa lining ใน middle ear และ mastoid air cell system แต่เนื่องจากมี respiratory airway involve จึงถือว่า contaminated ได้ ถ้ามีการใช้เครื่องมือ drill ผ่าน mastoid เช่นการทำ Mastoidectomy ผู้ป่วยควรทำ COVID test ก่อน ถ้าพบว่า + ve ให้เลื่อนไปจนกว่าจะรักษา COVID หาย

6. Facial trauma

7. Tracheostomy

โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยง หรือ delay อย่างน้อย 14 วัน (ตัวเลข 14 วัน คือให้ Acute phase of infection ผ่านไปก่อน) โดยเฉพาะ early tracheostomy ในผู้ป่วย +ve COVID ควรเลี่ยงการทำเด็ดขาด ด้วยเหตุผล 2 ข้อ จาก RCT ของผู้ป่วยที่ on Mechanical ventilation

(1.) high viral load ทั้ง location และ timing

(2.) ถือว่าไม่ improve mortality หรือลดเวลาที่อยู่ใน ICU

แต่ถ้ามีความจำเป็นต้องทำ

(1.) select case

(2.) ทำ Percutaneous dilatational tracheostomy ถ้าประเมินแล้วปลอดภัย

(3.) ให้ sedation ที่เพียงพอเพื่อป้องกันการไอ

(4.) เลือกขนาด tube ให้เหมาะกับ tracheostomy hole ที่เล็กพอ และ cuff ที่พองตัวพอเพื่อ seal upper airway ไม่ให้มีโอกาส spread virus particles

(5.) ใช้ close suction system ที่มี viral filter ตลอดขบวนการทำ

(6.) ใช้ Heat Moisture Exchanger device (HME) แทน tracheostomy collar เพื่อป้องกัน spead และ reinfection

(7) เลี่ยงการเปลี่ยน tube จนกว่า viral load ของคนไข้จะลดลงให้น้อยสุดเท่าที่ทำได้

ส่วนข้อสังเกตตรงนี้ที่ label สีเขียวเหมือน Guideline ของทันตแพทยสมาคมที่ออกมาครับ

PPE ระดับสูงสุดของ ENT ใน OR จะเป็นแบบนี้ครับ คือ ชุด Cover all+N95 หรือ Cover all+PAPR

ส่วน PPE ของทันตแพทย์จะไม่ต้องถึงระดับ Cover all+PAPR ครับ ก็จะประมาณรูปนี้

โดยสรุปใช้ Principle คล้ายกันมาก ทั้งการเลื่อนนัดเคสที่ยังไม่เร่งด่วน, การใช้ PPE และการ setting การทำงานทั่วไป แยกเป็นโอกาสที่จะเกิด risk จากความยากของงานและลักษณะเฉพาะของ Operation นั้นๆ

แต่พบว่ามีแนวคิดอย่างนึงที่ค่อนข้างต่างกันมาก ไม่น่าเชื่อคือ เรื่องนี้อีกแล้วครับ

เป็นเรื่องที่ค่อนข้างใหม่สำหรับทันตแพทย์ และใหม่สำหรับ ENT เช่นกัน

ในฝั่งทันตแพทย์ ผมอิงตาม Guideline ของทันตแพทยสมาคมละกันครับ

ความต่างกันตรงนี้มาจากหลักคิดและความเชื่อที่ต่างกัน 2 ประการครับ

(1.) ทันตแพทย์จะเชื่อ CHX เป็นหลัก และให้ผู้ป่วยเป็นผู้บ้วนปาก ก่อนทำหัตถการ

(2.) หมอ ENT จะใช้ Povidone iodine เป็นหลัก และให้หมอเป็นผู้กลั้วคอ ก่อนกลับบ้าน

ทำความเข้าใจก่อนว่า ไม่ใช่ Guideline แต่เป็น Recommendation ของ ENT นะครับ

ลองมาทำความเข้าใจ papers นี้กัน

1. ทำไม Povidone iodine จึงเหนือกว่า CHX ในการทำลายเชื้อใน family Coronavirus

paper นี้เป็นการทำในหลอดทดลองนะครับ โดยจำลองสภาวะที่มีการปนเปื้อนในหลอดด้วย RBC เทียบกับหลอด control ที่อยู่ในสภาวะ clean

วิธีทำคือ ใช้ Povidone iodine เพียงตัวเดียวในความเข้มข้นเริ่มต้นที่ 7% แล้วเจือจางด้วยน้ำที่ความเข้มข้นต่างๆ โดยอยากจะดูผลที่การเจือจางตามที่บริษัทผู้ผลิตแนะนำ (คือที่ 0.23% หรือ dilute 1:30) ในการฆ่าเชื้อ bacteria (ใช้ Strep gram + และ Krebsiella gram -) และเชื้อ virus (ใช้ 4 ตัว คือ Influenza type A subtype H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV, Rotavirus)

(จะเห็นว่า ไม่ได้ทดสอบกับ SARS-CoV-2 นะครับ)

ผลออกมาคือ Povidone iodine สามารถฆ่าเชื้อทุกตัวในหลอดทดลองที่ความเข้มข้น 0.23% โดยต้องสัมผัสเชื้อเป็นเวลาอย่างน้อย 15 วินาที

สรุปคือ Povidone iodine ที่มีขายเชิงพาณิชย์ในรูปของน้ำยาบ้วนปาก น่าจะมีผลในการอมกลั้วคอเพื่อฆ่าเชื้อจริง

-กลไกที่ทำลาย Influenza H1N1 คือ ไป inhibit viral Haemagglutinin binding activity และ viral Neuraminidase catalytic hydrolysis

-กลไกการออกฤทธิ์ต่อ bacteria คือ free iodine ที่หลุดจาก Povidone iodine complex จะ penetrate ผนังเซลล์ แล้วไป form complexes กับ amino acid และ กรดไขมันไม่อิ่มตัวในเซลล์ เกิด cell inactivation จากการยับยั้งการสังเคราะห์ protein ,เปลี่ยนสภาพ cell membrane และรบกวน metabolic pathways

–จุดประสงค์ในการเน้นไปที่การกลั้วคอ (มากกว่า mouth rinse) สำหรับการฆ่าเชื้อ respiratory virus ก็เพราะต้องการผลของ Povidone iodine ไปยับยั้ง Protease enzyme ที่คอ (เรารู้ว่า มันจะไป replication ที่นั่น มากกว่าในปาก)

– ส่วนตรงนี้เป็น paper ที่ paper นี้ refer ถึง การเปรียบเทียบระหว่าง Povidone iodine, CHG (ของทันตแพทย์จะย่อเป็น CHX) และ CPC (cetylpiridium chloride gargles) แต่ผมหาความเข้มข้นของ PVP-I และ CHG ที่ใช้ไม่เจอครับ และ อย่าลืมว่า ทำเพื่อดู Bactericidal เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับ virus ครับ

พวก Antiseptic เหล่านี้ ทั้ง PVP-I และ CHX (ขอใช้ X เพราะความคุ้นเคย) ผลิตออกมาในรูปแบบและความเข้มข้นต่างๆ กัน ทั้งเป็น Gargle และ Handwash ครับ จุดประสงค์ก็คือ เพื่อดักทางการ transmission ทั้งการสัมผัส droplets ขนาดใหญ่ด้วยมือ และ droplets nuclei ขนาดเล็ก ที่กระเด็นเข้า Upper respiratory tract

การล้างมือด้วย Antiseptic ทั้ง 2 ตัว มี paper ที่เทียบกันอยู่ (ย้ำว่าในรูปแบบของ Handwash)

เทียบระหว่าง PVP-I 7.5%, CHX 4% และน้ำสบู่ ต่อการฆ่าเชื้อ E. coli (เลือกตามมาตรฐาน EN1499, ปลอดภัยในการทดสอบภายนอกร่างกาย) และ MNV (murine norovirus) ที่เลือกใช้ virus ตัวนี้เพราะไม่ก่อให้เกิดโรคในมนุษย์ (การทดลองทำในอาสาสมัคร 15 คน ทดสอบก่อนและหลังล้างมือด้วย anticeptic)

ผลการศีกษาพบว่า ทั้ง PVP-I และ CHX สามารถทำลาย E.coli ได้อย่างไม่มีปัญหาครับ แต่ฤทธิ์ในการฆ่า virus (MNV) นั้น PVP-I ทำได้ดีที่สุด รองลงมาคือ น้ำสบู่ และ CHX ทำลาย virus ได้น้อยที่สุดครับ

ผลตรงนี้อยู่ที่หน้า 13

ทำไม CHX 4% Handwash จึงมีประสิทธิภาพใน virucidal activity น้อยกว่าสบู่ล้างมือธรรมดา ?

ลองมาดูกลไกการทำงานของ CHX

กลไกการทำงานของ CHX มันจะเริ่มด้วยคำว่า Dication ไปเข้าทำที่ประจุ – ที่ cell wall ของ bacteria

ไม่ต้องงง ทำไมใช้ CHX หรือ CHG นะครับ คือ CHX (Chlorhexdine) ซึ่งเป็น active substance ของ CHG (Chlorhexide Gluconate) เวลาพูดถึงเราจะเอ่ยถึง CHX หรือ CHG ก็ให้เข้าใจว่า สนใจเฉพาะส่วนที่เป็นสารออกฤทธิ์ (CHX) เท่านั้นครับ ต่างกันแค่เรียกแบบเต็มในรูป salt (CHG) หรือรูป ion (CHX)

ต้องเข้าใจคำว่า Dication ของ CHX ให้ได้ก่อน

จากรูปคือ โครงสร้างโมเลกุลของ CHG เราจะเห็นว่า โมเลกุลของ Chlorhexidine (CHX) 1 โมเลกุลจะจับกับ Gluconic acid 2 โมเลกุล

ดังนั้นเมื่อ Gluconic acid แตกตัวออกไปเป็น Gluconic ion ประจุลบ 2 โมเลกุล จึงทำให้ Chlorhexidine (CHX) ที่เหลือกลายเป็นสาร 1 โมเลกุลที่มีประจุบวก 2 ตำแหน่ง ในที่สุด

ตรงนี้คือ ลักษณะที่เรียกว่า Di-cation นั่นเองครับ

คุณลักษณะ Dication ของ Chlorhexidine ทำให้เกิดคุณสมบัติ 2 อย่าง ที่ทราบกันดี

1. เข้าทำที่ประจุ –

2. เกิดการ adhesion และ retention ที่ดีใน oral mucosa ทำให้ออกฤทธิ์อยู่ได้นานมาก

แต่มันดันทำให้เกิด retention ของ virus อยู่บน surface ของด้วยเช่นกัน

Retention phenomenon นี้ไม่เกิดเฉพาะกับ virus เท่านั้นแต่ยังเกิดได้กับ bacteria ในกลุ่ม gram – อย่างเช่น Acinetobacter baumannii อีกด้วย (A. baumannii เป็น Oppotunistic pathogen ในผู้ป่วย immune compromised host)

สรุปถึงตรงนี้ เราเคยสงสัยการทดสอบ CHX ถึงฤทธิ์ virucidal จากความเข้มข้นของการทดสอบที่ต่ำกว่าที่เราใช้ mouth wash (0.12%)

แสดงการศึกษา CHX ที่เป็น Disinfectant นะครับ ไม่ใช่ Antiseptic (เป็นวิธีใช้ทำความสะอาดพื้นผิววัตถุ ไม่ใช้ในมนุษย์) จะเห็นว่า ใช้ CHX ที่ความเข้มข้น 0.02% ซึ่งต่ำกว่า form ที่เป็น mouth wash ถึง 6 เท่า (= 0.12%/0.02%) ตอนที่อ่านเจอทำให้ผมสงสัยว่า เพราะ ความเข้มข้นที่ต่ำเกิน จึงอาจไม่ effective ต่อกลุ่ม Coronavirus

แต่ผลจากการศึกษาเรื่อง Handwash ที่ยกมาใช้ความเข้มข้น CHX ในระดับที่สูงกว่า mouth wash มาก ก็ยังได้ effective ต่อ virus ที่แย่กว่าน้ำสบู่ซะอีก

ดังนั้นถ้าปรับได้ในความเห็นของผม จึงควรเปลี่ยนไปใช้ PVP-I 0.23% จะให้ความมั่นใจมากกว่า ในผู้ป่วยที่ไม่มี contraindication ต่อ iodine ครับ

ข้อต่อไป ทำไม HCW จึงควรใช้ PVP-I กลั้วคอหลังเลิกงาน ก่อนกลับบ้าน?

มี paper ศึกษา Sensitivity ของการตรวจ specimens ด้วยน้ำลาย เทียบกับ nasopharyngeal swab เพื่อจะดูว่า สามารถนำน้ำลายมาตรวจแทนการ swab ได้มั๊ย ?

การศึกษานี้แยกกลุ่มทดสอบเป็น 2 กลุ่ม

กลุ่มแรกเป็นผู้ป่วย 44 คน ที่ตรวจแล้วว่ามี + COVID test ด้วย nasopharyngeal และ/หรือ oropharyngeal swab แล้ว admit ที่ Yale New Haven Hospital

กลุ่มที่ 2 เป็น HCW 98 คนที่ไม่มีไข้, ไม่มี respiratory symptom แต่ทำงานใกล้ชิด ดูแล ผู้ป่วย COVID-19 โดยเก็บ specimens ทุก 3 วัน เป็นเวลา 2 wk

ที่น่าสนใจคือ กลุ่มที่ 2 ครับ พูดง่ายๆ คือ เป็นการตรวจ HCW ที่คาดว่า ไม่น่าจะมีอะไรนะ แต่ผลที่ออกมา surprise มาก คือ พบ HCW 2 คน มี + COVID test จากน้ำลาย แต่พบปริมาณเชื้อที่ต่ำกว่าที่ตรวจพบในผู้ป่วยที่ symptomatic ครับ (เจอเชื้อในปริมาณต่ำมาก และ HCWs ทั้ง 2 คนนี้ asymptomatic)

ถ้าจะถามว่า ระดับเชื้อในน้ำลายของ HCW ที่บอกว่าต่ำกว่าน้ำลายคนไข้ COVID-19 ที่มีอาการแล้วนั้น ต่ำกว่าขนาดไหน?

คำตอบคือ ปริมาณเชื้อ SAR-CoV-2 ในน้ำลายของคนที่ไม่มีอาการ (Asymptomatic) ต่ำกว่า 100,000 เท่าเมื่อเทียบกับปริมาณเชื้อของคนไข้ที่มีอาการ (Symptomatic) ไปแล้วครับ ( = 10ˆ10/ 10ˆ5 copies/ml)

(ตรงนี้อย่าไปสับสนกับปริมาณ viral load ที่ Oropharynx ของคนที่ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ (Presymptomatic และแพร่เชื้อได้ แล้ว symptomatic ในเวลาต่อมา) กับ กลุ่มคนติดเชื้อแล้วมีอาการแล้วนะครับ เป็นคนละกรณีกัน)

เผื่อให้เข้าใจมากขึ้น

รูปแบบของผู้ติดเชื้อ COVID-19 ในชุมชน เขียนในรูป Set ได้แบบนี้ครับ

U = ประชากรในชุมชนทั้งหมด

P = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test

A = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test แต่ Asymptomatic

S = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test และ Asym ในตอนแรก แต่ต่อมา Symptomatic

S’ = ผู้ที่ตรวจพบ + COVID จาก swab RT-PCR test และ Symptomatic ตั้งแต่แรก = P-A

จะเห็นว่า S เป็น subset ของ A เพราะ ในกลุ่มที่ + COVID จะมีคนที่ไม่แสดงอาการในช่วงแรก แต่เมื่อเวลาผ่านไป จะกลายเป็น กลุ่มที่ Presymptomatic และกลายเป็น กลุ่มที่ Symptomatic ในที่สุด

เมื่อพิจารณาจะเห็นว่า กลุ่มประชากร A ทำให้เกิดปัญหาเยอะมาก ในการวางมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดต่างๆ เพราะมีคนที่ไม่มีลักษณะทางคลินิกปรากฏในช่วงแรก แต่ยังสามารถ transmission ได้

ดังนั้นจึงมีคำแนะนำว่า HCW ที่ทำงานใกล้ชิดผู้ป่วย COVID โดยตรง หรือ ในกลุ่มผู้ป่วยทั่วไป (คือเราอาจจะเจอกลุ่ม A โดยไม่รู้ตัว) ควรกลั้วคอด้วย Povidone iodine หลังเลิกงานที่โรงพยาบาลหรือคลินิกในแต่ละวัน ด้วยจุดประสงค์ 2 อย่าง

1. กำจัด oral/pharyngeal protease ซึ่งช่วย viral replication

2. Virucidal activity เชื้อปริมาณเล็กน้อยที่อาจรับมาจากผู้ป่วย และสะสมที่ Oropharynx โดยตรง

ผลทั้ง 2 ข้อ คือจะไม่ทำให้เชื้อ(ถ้ามี) ลงไปใน respiratory tract ที่ระดับล่างขึ้นไปอีกนั่นเองครับ

Ref:

1.https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/articlepdf/2764032/jamaotolaryngology_givi_2020_sc_200001.pdf

2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40121-018-0200-7.pdf

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986686/

4. https://www.jpbms.info/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1391&Itemid=41

5.https://www.thaidental.or.th/main/download/upload/upload-204212114415506.pdf

6.https://www.thaidental.or.th/main/download/upload/upload-204220004306024.pdf

7.https://m.facebook.com/groups/thaient/permalink/2991199310941706/

8.https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(20)30046-3/fulltext

9.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20067835v1.full.pdf

10.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2009758

ถ้าจะมีสิ่งที่ทันตแพทยสมาคมควรมอบให้ผู้ลงทะเบียนประชุมแทนกระเป๋า

คงไม่มีอะไรเหมาะไปกว่าหนังสือเล่มนี้อีกแล้ว ในชั่วโมงนี้

order จากศูนย์หนังสือจุฬาฯ ครับ

เข้า link นี้

http://www.chulabook.com/description.asp?barcode=9786165654265

ผม order วันที่ 12 เมษายน ได้รับหนังสือวันที่ 17 เมษา ครับ ใช้เวลาสั่ง+pack ส่งถึง รวม 5 วัน

package ที่ได้รับดีมาก

ข้อดีของการสั่ง online คือได้ลดจากราคาปกครับ (save ไปเกือบ 100 บาท)

ส่วนข้อเสียคือ ถ้าไปซื้อที่ศูนย์หนังสือ จะมีบริการห่อปก sticker ครับ ผมชอบมาก จับหนังสือได้โดยไม่ต้องกลัวเปื้อน

ใช้เทปยึดแล้วมี plastic bag ห่ออีกชั้น เผื่อกันโดนความชื้นระหว่างขนส่ง

หนังสือเล่มนี้เป็นการพิมพ์ครั้งที่ 2 ครับ ห่างจาก 1000 เล่มในครั้งแรกเพียง 3 ปี ถือว่าเป็นการพิมพ์ใหม่ที่สั้นมากสำหรับหนังสือทันตแพทย์

โครงสร้างของหนังสือ ท่านอาจารย์ทำ index ดีมาก สะดวกต่อการค้น หรือ ถ้าใครไม่สะดวกค้น index ก็มาดูที่สารบัญได้ เพราะท่านอาจารย์แยก topic ย่อยละเอียดมาก คือ ดูค้นเรื่องที่ต้องการอ่านจากสารบัญได้เลย

การอ่านแต่ละบทค่อนข้างขาดกัน เราสามารถอ่านเฉพาะหัวข้อที่เราสนใจได้เป็นเรื่องๆ

เหมาะสำหรับเป็น Reference ที่ดีมาก ไม่จำเป็นต้องตะลุยอ่านตั้งแต่บทที่ 1 จากต้นจนจบแบบเรียงไปเรื่อยๆ

ที่เห็นทางซ้ายมือของคุณหมอคือ เล่มปรับปรุงใหม่ ส่วนทางขวาคือ เล่มเก่าที่ผมซื้อไว้ตั้งแต่ปี 2561 ครับ สังเกตว่า รูปหน้าปก ให้ความสำคัญกับ Dental unit และ water lines เป็นลำดับแรก ด้วยการวางรูปไว้ตรงกลาง และขนาดรูปใหญ่สุด ตรงนี้คือ ต้องการเน้นความสำคัญของ field of operation

ด้านล่าง 3 รูปถัดมาเรียงต่อกัน คือ การฆ่าเชื้อด้วย heat, การฆ่าเชื้อด้วย disinfectant & sterilant และ การใช้ PPE ครับ (mask ในรูปยังเป็น Dura ไม่ใช่ N95) และตัดรูป hand instrument ออกไป

เป็นการเน้นหลักการสำคัญให้ชัดขึ้น

วิธีการอ่านหนังสือเล่มนี้ให้เข้าใจ และจำได้แบบไม่ลืม

คือ ให้อ่านแล้วเทียบกับสิ่งที่มีอยู่และทำอยู่ในคลินิกของเราครับ

เล่มปรับปรุงใหม่ใน version ที่ 2 เป็นหนังสือที่สวยมาก มีแถบคั้นหนังสือเป็นผ้าสีม่วง คุณภาพปกและกระดาษดีกว่า version แรก

และถ้าจับหนังสือจะรู้เลยว่า มันหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัดครับ จาก 270 หน้าเป็น 300 กว่าหน้า

(แต่ผมอ่านจบนานมาแล้ว จึงน่าจะอ่านเล่มใหม่ได้เร็วมาก แต่ก็ลุ้นเนื้อหาที่เพิ่มมา 30 กว่าหน้าจะเป็นเรื่องอะไรบ้าง เพราะของเดิมก่อนปรับปรุงมี 12 บท)

และเพราะผมอ่านมาแล้ว เลยมีคำแนะนำที่ช่วยให้อ่านหนังสือเล่มนี้ง่ายขึ้น ดังนี้ครับ

ความรู้พื้นฐานของการอ่าน ถ้าไม่ให้งง คือ 2 เรื่องนี้

1. บทแรกเป็นเรื่อง microbiology ครับ

จะมีพูดถึง virus

-ให้รู้ไว้ก่อนว่า virus ไม่ถือเป็นสิ่งมีชีวิต แต่เราจะนับว่าเป็น อนุภาค จนกว่าจะเข้าไปใน cell ของสิ่งมีชีวิต มันจึงจะแปลงร่างเป็นสิ่งมีชีวิตที่ถือเป็นปรสิตต่อ host นั้นครับ (Obligate intracellular parasite)

– virus มีการห่อหุ้มตัวมันเองแน่ๆ 1 ชั้น คือ หุ้มสารพันธุกรรมของมันด้วย protein เรียกสิ่งที่ห่อหุ้มนี้กว่า capsid แต่บางชนิดมีสิ่งห่อหุ้มชั้นที่ 2 เหมือน membrane ชั้นนอก เรียก envelope เป็น lipid

virus ที่มีเปลือกหุ้มจะถูกทำลายด้วย disinfectant ได้ง่ายกว่าตัวที่ไม่มี envelope ครับ เพราะอะไรก็ตามที่ละลาย หรือ ทำลาย lipid ชั้นนอกสุดได้ ตัวมันจะตายทันที แต่ virus ที่ไม่มี envelope จะไม่มี lipid ให้ทำลายครับ พวก disinfectant ต้องใช้กลไกอย่างอื่นทำลายมัน เช่น ยับยั้งการสังเคราะห์ protein

– สารพันธุกรรมของ virus ชั้นในสุดเป็นแกนกลาง (ที่หุ้มด้วย capsid) เป็น nucleic acid ที่เป็นได้ทั้ง DNA หรือ RNA แล้วแต่ชนิด virus นั้นๆ

– ถ้าเป็น virus ที่เป็น DNA virus ก็มีได้ทั้งที่เป็น DNA สายคู่, DNA สายเดี่ยว และถ้าเป็น virus ชนิดสารพันธุกรรมเป็น RNA ก็มีได้ทั้ง RNA สายคู่ และ RNA สายเดี่ยว

– ใน virus ชนิด RNA สายเดี่ยว จะแยกออกเป็น 2 ชนิดคือ RNA สายบวก (+ single-stranded RNA) ความหมายของ +ss RNA คือ สาย RNA ที่มีลำดับเบส (A,U,G,C) เหมือนกับ mRNA ของ host cell ทำให้มันสามารถเกิดขบวนการแปลรหัส (translation) เกิดการสร้าง protein ได้ทันทีที่มันเข้าสู่ cell

แต่ virus ชนิด สายลบ (- single-stranded RNA) ลำดับเบสของสาย RNA ของมันจะเป็น “คู่สม” (complementary) กับ mRNA ของ host cell จึงต้องเกิดการเปลี่ยนให้เป็น RNA สาย + ก่อน (ใช้ enzyme RNA polymerase แปลงสาย – ให้เป็นสาย +) แล้วจึงค่อยเกิดขบวนการ translation เพื่อสร้าง protein ต่อไป

( ให้นึกถึงซิปครับ ซิปจะมี 2 สายที่ถูกรูดเข้าด้วยกัน ถ้าให้ข้างนึงเป็น + อีกข้างจะเหมือนเป็น – ที่เข้าคู่กัน ถ้าเป็นสาย + เมื่อเข้า cell ตัว virus ที่ถอดเกราะออก จะใช้ RNA ของมันทำงานสั่งให้สร้าง protein ได้เลย แต่ถ้าเป็นสาย – มันจะต้องจำลองสร้างสาย + จากตัวมันเอง (ที่เป็นสาย -) ก่อน เนื่องจากมันเหมือนซิป จึงรู้ว่าต้องสร้างสาย RNA สาย + ให้เข้าคู่กับมันได้ยังไงเพื่อได้ลำดับเบส A,U,C,G ที่เข้าพอดีตามลำดับ)

ความเข้าใจในสารพันธุกรรมของ virus จะทำให้เราเข้าใจการโจมตีของมันต่อ cell เป้าหมายได้ดีขึ้นครับ ยกตัวอย่างเช่น โรค COVID-19 เกิดจาก Coronavirus ใน species SARS-CoV-2 ซึ่งเป็น virus ที่มีสารพันธุกรรมชนิด +single-stranded(ss) RNA (RNA สายเดี่ยว +)

(เนื่องจากผมยังไม่ได้อ่านเล่มใหม่เลยนะครับ เลยไม่รู้ว่า ท่านอาจารย์จะลงรายละเอียดไปถึง ปลายสาย 5′, 3′ หรือเปล่า? แต่ถ้ามีจะมาเพิ่มให้ทีหลังครับ ถ้าไม่มีพูดถึง ก็ให้จบลงแค่นี้)

-ใน cell สัตว์,พืช และ bacteria สารพันธุกรรมใน nucleus (bacteria บางชนิด ไม่มี nucleus) จะเป็น DNA ส่วน RNA ไปอยู่ใน cytoplasm (ทำหน้าที่รับคำสั่งจาก DNA ไปสร้าง protein อีกทีนึง มี 3 ชนิด คือ mRNA เป็นแม่แบบ ,rRNA เป็นส่วนประกอบของ ribosome ตามชื่อ r, tRNA จะ transfer นำกรด amino มาต่อกันเป็น protein ตามชื่อ t)

-ความแตกต่างของ DNA กับ RNA อยู่ที่ น้ำตาล pentose (ชนิด Deoxy- กับ Oxy- ตามลำดับ) และเบส ของ DNA ตำแหน่ง A,T,C,G แต่ RNA เป็น A,U,C,G ( A= T กับ A=U ตามลำดับ)

2. เป็นเรื่อง ปริมาณสารสัมพันธ์ เรื่องการแปลงความเข้มข้นครับ

ความเข้มข้น 100% (w/v) = 1 kg/L = 1000 g/1000 ml = 1000 mg/ml

10% (w/v) = 100 mg/ml

1% (w/v) = 10 mg/ml = 1 g/100 ml

อีกเรื่องคือ การแปลง Molarity (M) เป็น Normality (N)

ยกตัวอย่าง H2SO4 –> 1 M จะแตกตัวให้ H+–> 2 M และ SO4–> 1 M

ถ้าแปลงเป็น Normality จะได้ H2SO4—> 1 M จะแตกตัวให้ H+ –> 2 N

นั่นคือ 1 M ของ H2SO4 solution = 2 N ของ H2SO4 solution

ทีนี้ถ้าเป็นเบส อย่าง NaOH –> 1 M จะแตกตัวให้ OH- –> 1 M = 1 N

ดังนั้น 1 M ของ NaOH solution = 1 N ของ NaOH solution

จะเห็นว่าจากตัวอย่างที่ยกมา ค่า Normality ของสารละลาย จะ = หรือ > ค่า Molarity เสมอ

สารละลาย NaOH 1 M = 1 N เท่ากับความเข้มข้นกี่ % ?

NaOH 1 mole = 23+16+1 g = 40 g (ผลรวมของมวลอะตอมของแต่ละธาตุ, g ที่เห็นให้เข้าใจว่าคือ g.mole)

1 Molarity = 40 g / 1000 ml = 4 g / 100 ml = 4%

ดังนั้น สารละลาย NaOH 1 N = ความเข้มข้น 4% NaOH

แต่ถ้าเห็นราคาแล้ว ท่านที่มีเล่มแรกอยู่อาจรู้สึกว่า คุ้มค่ามาก (ที่ซื้อเก็บไว้แล้ว)

ผมขอใช้เวลา 2 อาทิตย์ครับ จะมาเขียนให้ฟังว่า version ปรับปรุง ต่างจาก version แรกยังไง?

และถ้ามีเล่มแรกอยู่แล้ว ควรซื้อเล่มใหม่มั๊ย?

ให้ดูการเข้าปกชัดๆ ครับ ต่างจากเล่มแรกมาก นี่ยังคิดว่า อ่านจบแล้วจะเอาไปเข้าปก sticker ครับ เป็นหนังสือที่สวย, ปราณีตจริง

ขอเวลา 2 wk ใครว่างอยู่ อ่านจบแล้วค่อยมาคุยกันนะครับ (ในความเห็นของผม บทที่อ่านยากสุดคือ บทที่ 1 ครับ)

COVID-19 หมดเวลาลดระดับ IC

ความรู้ของ SARS-CoV-2 (ซารส์-โค-วี-ทูว์) จากงานวิจัยที่ออกมาอย่างต่อเนื่อง ทำให้เราไขปริศนาของโรคอุบัติใหม่นี้ จนเกินครึ่งทางแล้วครับ น่าจะเหลือเพียงยาและวัคซีนที่ออกแบบมาเฉพาะเท่านั้น

บทความนี้จะรีวิว papers ที่เกี่ยวข้องกับผลกระทบต่องานหัตถการในช่องปากของทันตแพทย์ทั้งทางตรงและทางอ้อม เพื่อการคิดพิจารณาและตัดสินใจในการทำงานในอนาคตต่อจากนี้ครับ

การยกระดับ Infection Control

รูปนี้มาจากงานประชุมเรื่อง IC ที่ผมเขียนไว้เมื่อ 2 ปีที่แล้วครับ (อ่านได้ที่นี่ https://bit.ly/3e6Smz7 )

ปกติเราจะคุ้นกับคำว่า Universal precautions แต่ที่จริงตั้งแต่การมาถึงของ HIV (และโรคติดต่ออื่นๆ ทางเลือดและ secretions ต่างๆ) ทำให้ IC ในคลินิกทันตกรรมถูกยกระดับสู่ขั้นที่ 2 คือ Standard precautions

สิ่งที่ขยายวงครอบคลุมกว่า Universal คือ Universal precautions จะมองที่ Blood เป็นหลักครับ เช่น ถ้ามีการปนเปื้อนด้วยเลือดในบริเวณที่ 1 และมีการปนเปื้อน น้ำลายที่น่าจะมีเลือดปนอยู่ด้วยในบริเวณที่ 2 เมื่อใช้ Universal precautions มาจับ จะมองว่า ทั้งบริเวณที่ 1 และ 2 มีเลือดปนทันที การจัดการกับทั้ง 2 บริเวณ จะเสมือนมีโรคติดต่อที่แพร่ได้ทางเลือดอยู่ทั้งหมด

แต่ Standard precautions จะไปไกลกว่านั้น คือไม่ได้มองที่ Blood อย่างเดียว แต่ยังนับ secretions และของเหลว ในร่างกายทั้งหมดรวมเข้าไปด้วย (ยกเว้นเหงื่อ) ตัวอย่างเช่น มีการปนเปื้อนด้วยเลือดในบริเวณที่ 1 และมีปนเปื้อนด้วยน้ำลายที่ไหลออกมาก่อนฉีดยาชา (คือไม่มีเลือดปนแน่ๆ) ในบริเวณที่ 2 ในมุมมองของ Standard precautions จะมองว่า ทั้ง 2 บริเวณมีอันตรายในการแพร่เชื้อได้เท่ากันทันที (แม้บริเวณที่ 2 จะไม่มีเลือดปนอยู่ก็ตาม) แต่ถ้า Universal precautions ในสถานการณ์เดียวกันนี้ จะมองว่า บริเวณที่ 1 มีอันตรายกว่า 2 (เพราะบริเวณที่ 2 ไม่มีเลือดปนอยู่)

ถ้าคิดว่า Standard precautions ที่เราใช้สามารถป้องกัน โรคติดเชื้อที่แพร่กระจายด้วย droplets และ aerosols ในอดีต เช่น TB, measles, influenza เพราะยังไม่มีรายงานการแพร่กระจายโรคเหล่านี้ด้วยการติดต่อทาง droplets และ aerosols ผ่านหัตถการทันตกรรม (หรืออีกทางหนึ่งคือ เคยเกิดขึ้นแล้วแต่ไม่ได้รายงานไว้ ด้วยสาเหตุอะไรก็ตาม)

แต่เมื่อพิจารณาเฉพาะโรคติดต่อทางเดินหายใจที่อุบัติใหม่ ซึ่งมีความรุนแรงและเฉียบพลัน คือ SARS และ MERS ที่เริ่มต้นการระบาดที่ Hongkong ปี 2002 และประเทศในแถบตะวันออกกลางในปี 2012 ตามลำดับ

มาทบทวนสิ่งที่ SARS และ MERS ทิ้งไว้

สำหรับ SARS ไทยพบผู้ติดเชื้อทั้งหมดรวม 9 ราย เสียชีวิตทั้งหมด 2 ราย ส่วนทั่วโลก มีผู้ติดเชื้อทั้งหมด 8,096 ราย เสียชีวิต 774 ราย โดยอัตราตาย อยู่ที่ 9.6% โดยกลุ่มที่เสียชีวิตสูงสุด คือกลุ่มผู้สูงอายุ และผู้ที่มีโรคประจำตัว

ส่วน MERS ไทยพบผู้ป่วยเป็นชาวต่างประเทศทั้ง 3 ราย และไม่มีผู้ใดเสียชีวิต

เนื่องจากทั้ง SARS และ MERS สามารถทำให้การแพร่ระบาดอยู่ในวงจำกัดได้สำเร็จ ความตื่นตัวเรื่องการจัดการเชื้อใน family Coronavirus ที่ transmission ผ่านทางเดินหายใจทั้ง 2 โรคนี้ จึงไม่ค่อยมีการตื่นตัวในวงการทันตกรรมบ้านเรานัก

จนการมาถึงของ COVID-19 ในปี 2020 กลับเป็นสิ่งที่ต่างไป จากลักษณะเฉพาะของตัว SARS-CoV-2 และลักษณะทางระบาดวิทยาของมัน

ตารางแสดงชนิดและวิธีการแพร่กระจายของโรคทาง droplets&aerosols เป็น paper ในปี 2004

แสดงให้เห็นการมาถึงของ SARS ที่เริ่มกระตุ้นให้เกิดการทบทวน Protocols ที่เราใช้กันผ่านมาว่า พอเพียงหรือไม่? และตระหนักถึงการให้ความสำคัญต่อ aerosols ในงานทันตกรรมโดยเฉพาะในกลุ่มประเทศที่เคยมีการระบาด

ใน paper กล่าวถึง sources ของ aerosols ที่มาจาก 3 แหล่ง คือ

1.จาก dental instruments ที่ร่วมกับ DUWLs (Dental Unit Water Lines)

2. Saliva&Respiratory sources

3.Operation site

การควบคุม IC ในข้อแรก ไม่มีปัญหาสำหรับการใช้ Disinfectant กับพื้นผิวและ Water lines ของ Dental unit ตาม guideline

ในข้อ 2 มีคำแนะนำให้ใช้ Pre-op Mouth wash ด้วย CHX 0.01% สำหรับผู้ป่วยตั้งแต่ตอนนั้นแล้ว (ปี 2004) แต่ในสถานการณ์ปัจจุบัน สำหรับ COVID-19 นั้น Protocols เริ่มเปลี่ยนไป คุณหมอทุกท่านรู้กันแล้วว่า guideline เพิ่มให้ใช้ Iodophor (Betadine gargle) เพื่อจัดการเชื้อใน family นี้และวิธีการใช้ก็แปลกจากเดิม คือ นอกจาก mouth rinse แล้วยังให้คนไข้กลั้วคออีกด้วย

เรื่องนี้มีที่มาและเป็นเรื่องสำคัญมาก

ย้อนกลับมา ณ เวลาปัจจุบัน

ถ้าเราสังเกต specimens ที่ใช้สำหรับส่งตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 จะพบว่า จะไม่ใช้ตัวอย่างที่เป็น Saliva ส่งตรวจเลย

ดังตาราง เราจะใช้ secretion จาก Nasopharyngeal swab, Throat swab และ Sputum เท่านั้นในการส่ง Lab RT-PCR

(โดยสรุป พื้นฐานอย่างย่อ การตรวจโดยใช้ PCR คือ การหาสารพันธุกรรมของ virus แล้วนำมาเทียบเคียงกับฐานข้อมูลที่มีอยู่เพื่อ identify ว่าคือ virus species ไหน?

วิธีการคือ นำ specimens มาสกัดเอาสารพันธุกรรมออกมาด้วยน้ำยาตัวนึง เนื่องจากเรารู้ว่า SARS-CoV-2 มีเปลือกชั้นนอกที่เป็นไขมัน และมีส่วนหนาม (spike) รอบๆ ห่อหุ้ม nucleocapsid (capsid protein+nucleic acid) น้ำยาที่ใส่เข้าไปจะ extract ส่วน nucleic acid ของ virus ให้หลุดออกมา จากนั้นจึงนำ nucleic acid ของ virus ที่สกัดได้มาเข้าขบวนการ RT (Reverse Transcriptase) เพราะเรารู้ว่า SARS-CoV-2 เป็น virus ที่มี Single strand RNA จึงต้อง Reverse มันให้เป็น DNA ก่อน (ชื่อ RT มาจาก step นี้) จากนั้นนำ DNA สายที่ได้มาเข้าปฎิกิริยาต่อสายให้ยาวขึ้น โดยใช้ DNA primer เรียกปฎิกิริยานี้ว่า Polymerase chain reaction แล้วนำ DNA ที่เพิ่มจำนวนไปอ่านค่าเทียบกับฐานข้อมูลที่มีว่า ตรงกับ genome ของ virus ตัวไหน)

คล้ายๆ เราทำ composite filling การ etching คือ การเปลี่ยน RNA เป็น DNA แล้วเริ่มต้นปฎิกิริยา polymerization ตั้งแต่ step ของ primer แล้วตามด้วย bonding mononer จะถูกต่อเข้าด้วยกันแล้วจบด้วย composite resin (ถ้ามองว่า primer,dentine bonding agent,composite resin เป็น resin แล้วต่อแถวยาวขึ้นเรื่อยๆ) ตัวทำให้เกิดปฎิกิริยาของเราคือ แสง 400 nm แต่ของ PCR จะใช้ความร้อนแทน

การเก็บ specimens ไม่ว่าจาก Nasopharynx หรือ คอ เป็นเรื่องที่เจ็บปวดสำหรับคนไข้และอันตรายต่อเจ้าหน้าที่ผู้เก็บ เพราะต้องใกล้ชิดและเสี่ยงต่อการกระตุ้นให้ไอหรือจามได้สูงมาก

ความเจ็บปวดมันก็จะประมาณนี้ครับ

จึงมีงานวิจัยที่คิดจะนำ Saliva มาเป็น specimens แทนการทำ Nasopharyngeal หรือ Throat swab เพราะถ้าทำได้ การเก็บสิ่งส่งตรวจจะง่ายมาก สามารถทำด้วยคนไข้เอง และเจ้าหน้าที่ก็เสี่ยงน้อย

ประโยชน์อีกอย่างคือ เวลาเราจะติดตามอาการคนไข้ที่กำลังดำเนินอยู่ หรือ ระหว่างกักตัวช่วงที่ใกล้หายแล้วว่า ยังมีเชื้ออยู่หรือไม่ก็ง่ายและสะดวกต่อการเก็บ specimens มาก

(ที่ต้องรู้คือ RT-qPCR เป็นวิธีมาตรฐานในการตรวจหาเชื้อ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่า เชื้อนั้น vital หรือตายแล้ว ถ้าอยากรู้ว่า ยังเป็นเชื้อที่ vital อยู่หรือไม่? ต้องนำ specimens มา culture virus เท่านั้น)

ปัจจุบันจึงต้องใช้ RT-qPCR ร่วมกับ Serological test (การตรวจเลือดเพื่อหา Ab) ร่วมกัน เพื่อ prognosis คนไข้ เพราะการทำ viral culture ทำได้ยากกว่าและใช้เวลานานกว่ามากๆ

paper ที่ศึกษาการใช้น้ำลายเป็นสิ่งส่งตรวจ

การใช้ Saliva เพื่อเป็น specimens นั้นไม่ธรรมดา เพราะต้องใช้ saliva ในส่วนที่ลึกมาก นั้นคือ Saliva ในส่วนของ Oropharynx ครับ

เพราะความรู้ที่เรามีตอนนี้ปริมาณ Viral load ในผู้ป่วย COVID-19 จะเริ่มพบได้ในช่วงก่อนแสดงอาการ 3-4 วัน และปริมาณ virus จะค่อยๆ เพิ่มสูงขึ้นจน peak คือ หลังมีอาการประมาณ 5 วัน และบริเวณที่ virus ไปสะสมอยู่คือ บริเวณ pharynx และคอที่เป็นจุดบรรจบของ upper respiratory tract ครับ (เป็นช่วงที่ transmission ได้ และปกติทันตแพทย์จะพบคนไข้ในกลุ่มนี้แหละครับ พวก severe และ critical case ไม่มีทางมาทำฟันแน่)

เหตุผลคือ SARS-CoV-2 จะใช้หนาม (spike) ที่อยู่บนเปลือกนอกจับกับ ACE2 ซึ่งเป็น enzyme ในร่างการมนุษย์ที่พบได้ใน epithelial cell ของ lung (และ respiratory tract), artery, heart, intestine, kidney และบริเวณ pharynx ซึ่งเป็นจุดเชื่อมต่อของ nasal และ oral จึงเป็นจุดที่รับทางผ่านของเชื้อเต็มๆ ไม่ว่าจะทาง droplets, aerosols หรือ faecal-oral route

ดังนั้นถ้าเราเก็บตัวอย่างจากน้ำลายปกติที่อยู่ในปาก จะไม่สามารถตรวจเจอเชื้อด้วยวิธี RT-qPCR (q = quantitative) เพราะเกินขีดจำกัด sensitivity ของวิธีตรวจ

เหตุผล เป็นไปได้ 2 อย่างคือ Saliva จาก salivary glands ทั้ง 5 (Parotid,Submand,Sublingual gland) อาจมีเชื้อที่ต่ำมากจนเกิน Sensitivity ของ RT-qPCR หรือ แทบไม่มี SARS-CoV-2 ในน้ำลายปกติที่เรา(ทันตแพทย์)คุ้นเคยกันเลย

การศึกษาจะเน้นคำว่า เป็น Saliva ที่มาจาก Posterior oropharynx

และเป็นการเก็บตัวอย่างน้ำลายจากผู้ป่วยที่มีอาการ severe ซะเป็นส่วนมาก

ถ้าเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วย Mild case ยังต้องศึกษาต่อว่า จะตรวจเจอเชื้อได้หรือไม่?

แล้วถ้าวัดประสิทธิภาพในการตรวจเจอเชื้อระหว่างการเก็บ specimens ด้วยวิธี NPA กับ การใช้ Posterior-oropharyngeal saliva ล่ะ?

เทียบกับ NPA (Nasophalyngeal aspiration) แล้วการใช้ Posterior oropharyngeal saliva ยังตรวจเจอเชื้อได้น้อยกว่า (คือ ถ้าใช้น้ำลายในส่วนลึกของคอ เราจะเจอ false negative ได้เยอะกว่าตรวจจาก NPA ครับ คือ ถ้าใช้น้ำลายตรวจจะเจอ false negative 10 คน ขณะที่ NPA จะเจอ false negative 4 คน )

สรุปคือ มีปริมาณเชื้อต่ำมากๆ ในน้ำลายในช่องปาก (ถ้าจะมี)

การ rinse ด้วย Antiseptic mouth wash อมและกลั้วคอก่อนทำหัตถการจะช่วยลดปริมาณเชื้อในปากลงได้อีก แต่วิธีนี้จะช่วยลดก่อนทำ แล้วถ้าในระหว่างทำหัตถการแล้วมี Bleed ออกมาล่ะ?

ทีนี้เราจะเผชิญกับ Saliva+Blood

เท่าที่อ่าน ยังไม่มีการศีกษาที่ isolate ตัว vital virus ใน Blood ได้ครับ มีแต่การศึกษาเรื่องการขึ้นของ Ab IgG และ IgM ในเลือด

paper นี้เป็นของ German เป็นการศีกษาใน Mild case ของคนไข้ 9 คน จากการศึกษาไม่พบ virus ใน Blood ครับ

ถ้าพูดเฉพาะ COVID-19 จากข้อมูลตอนนี้ (อนาคตถ้ามีการศีกษาใหม่ๆ ตรงนี้อาจเปลี่ยน)

ไม่พบเชื้อในเลือดและน้ำลายในสภาวะปกติครับ

แต่สิ่งที่ต้องระวังคือ น้ำลายในสภาวะที่ผิดปกติ คือ น้ำลายที่เกิดจากกลไกอะไรก็ตามที่ไปกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดอาการไอครับ

การไอหรือจาม คือการ push น้ำลายรวมถึง secretions ในคอส่วนลึกให้กระจายออกมานอกช่องปาก และละลายปนกับน้ำลายปกติที่อยู่ในปาก

ปกติแล้ว ทันตแพทย์จะไม่ทำงานในกลุ่มคนไข้ที่มีอาการไอ เพราะความยากลำบากในการทำหัตถการอยู่แล้ว แต่ถ้ามีอาการไอ ในขณะกำลังทำหัตถการ แนะนำว่า ให้รีบจบเคสด้วยอะไรก็ได้ที่เป็น temporary หรือ interim แล้วเลื่อนนัดไปก่อน 2 wk ครับ เพราะ การไอระหว่างทำหัตถการอาจผลักเชื้อที่อยู่ในคอออกมาในช่องปาก ถึงตอนนี้ ถ้ามีเชื้อ น้ำลายจะ contaminate เชื้อจากในคอได้แน่นอน

papers นี้ทำในคนไข้ COVID-19 ทั้งหมด 12 ที่ถูก admit ในโรงพยาบาล (median age 62.5) คือ คนไข้กลุ่ม severe cases และอายุเยอะครับ

อีกสิ่งที่ควรนำไปพิจารณาคือ การรับรสที่เปลี่ยนไปในผู้ป่วย COVID-19 ครับ

คือเมื่อ วันที่ 6 เมษายน 2020 ทางราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ได้ออกประกาศนี้

เรื่อง การสูญเสียการได้กลิ่น (anosmia) ที่พบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด

ซึ่งจริงๆ แล้วนอกจากการได้กลิ่นที่เสียไปหรือมีความไวที่ลดลง กับ การรับรสก็เกิดได้เช่นกัน

(แต่เนื่องจากประเทศไทยไม่มี ราชวิทยาลัยชิวหาแพทย์ ครับ เลยอาจยังไม่มีประกาศอะไรออกมา)

ทั้งที่โดยตรงแล้ว ทันตแพทย์น่าจะเป็นด่านหน้าที่พบอาการนี้ได้เลย ตั้งแต่ขั้นตอนในการให้ผู้ป่วย mouth rinse ก่อน operation ครับ เพราะไม่ว่าจะ CHX, Listerine หรือ Betadine ด้วยตัวมันเองจะมีรสชาติที่โดดเด่นมาก

แน่นอนถ้าเราจะถามคนไข้ว่า “ลิ้นยังรับรสอาหารเครื่องดื่มได้ปกติมั๊ยค่ะ?” อาจได้รับคำตอบที่มี bias ยากจะแปลผล แต่ถ้าใช้การสังเกตเวลาคนไข้บ้วนน้ำยาแล้วลองถาม ณ ขณะนั้น เราอาจได้คำตอบที่เที่ยงตรงและเป็นธรรมชาติกว่าครับ

อาการ anosmia (ไม่รับรู้กลิ่น), hyposmia (ความไวการรับกลิ่นลดลง), ageusia (ไม่รับรู้รส), hypogeusia (การรับรสลดลง), dysgeusia (การรับรสเพี้ยน) เป็นลักษณะเด่นของผู้ป่วย COVID-19 ในฝั่งยุโรป ที่พบได้มากกว่าในผู้ป่วยเอเชีย และความผิดปกติทั้งการรับกลิ่น-การรับรส ไม่จำเป็นต้องเกิดไปพร้อมกัน (อาจเกิดเพียง Olfactory หรือ Gustatory)

กลไกที่ทำให้เกิด Olfactory dysfunction ยังใช้การคาดเดา เนื่องจากการเกิด anosmia และ hyposmia ของคนไข้กลุ่มนี่มีลักษณะเฉพาะ คือ การรับกลิ่นที่เสียไปหรือลดลง โดยไม่มีน้ำมูกหรืออาการคัดจมูกเหมือนในไข้หวัด แต่การศีกษาก่อนหน้าพบว่า Coronavirus เป็น family ของ virus ที่สัมพันธ์กับอาการ anosmia

Coronavirus สามารถ invade เข้าไปที่ Olfactory bulb โดยมีผลที่ glia cells และ neurons จากนั้น virus จะเข้าโจมตี Periferal neurons แล้วใช้ active transport pathways เข้าสู่ CNS อีกที (เป็นการศึกษาใน SARS-CoV ไม่ใช่ SARS-CoV-2)

ในคนไข้ที่ death จาก SARS มีการผ่าศพศึกษาพบมี เชื้อ spread ใน Brain ทำให้คิดได้ว่า SARS-CoV-2 ก็น่าจะมี neuroinvasive potential ได้เช่นกัน

ส่วนกลไกในการรับรสที่เปลี่ยนไป ยังคาดเดาแทบไม่ได้เลย แต่ paper นี้เป็นการศึกษาใน EU พบ Gustatory dysfunction ได้สูง

สำหรับความแตกต่างของ Prevalence การรับกลิ่น-รับรสของผู้ป่วยชาวยุโรป กับผู้ป่วยเอเชีย มีสมมติฐานที่น่าสนใจคือ เรื่อง mutation ของ SARS-Co-V-2 ระหว่างเชื้อที่พบเป็นต้นกำเนิดในจีน และเชื้อที่อยู่ในภูมิภาคอื่น

โดยพื้นฐาน Genome ของ SARS-Co-V-2 จะมีส่วนที่เหมือนกัน คือส่วนที่ไม่ใช่โครงสร้างครับ แทนด้วยแถบ genome สีฟ้า มีปริมาณเท่ากับ 2/3 ของ genome ทั้งหมด

แต่ความสนใจของเราจะอยู่ที่แถบสีแดง ซึ่งเป็น genome ส่วนโครงสร้าง virus ทั้งหมด โดยเฉพาะในส่วน Spike(หนามรอบตัว) ที่เป็น S-protein ส่วนนี้สำคัญมาก เพราะเป็นตำแหน่งที่จะเข้าไป “เกาะ”(attachment) กับ ACE2 บน host cell membrane ครับ

การวิจัยเรื่องยาและวัคซีน ที่มุ่งผลต่อ virus จะถูกคิดขึ้นเพื่อเอาชนะ Spike นี้ (เพราะถ้า virus เกาะไม่ได้ ก็จะเข้า cell ไม่ได้ ไม่เกิดการติดเชื้อ)

เราพบว่า การเกิด mutation ของ SARS-CoV-2 จะเกิดขึ้นที่ Genome ที่อยู่ในแถบสีแดงนี้ทั้งหมดครับ คือ mutation ที่ Spike-S-protein และ Nucleocapsid-N-protein

และเนื่องจากมันมี mutation ที่หนามยึดเกาะ การกลายพันธ์จึงมีผลโดยตรงต่อ stability ของ virus (ให้นึกถึง Rest และ แขนตะขอ RPD ครับ ถ้าเราวางตำแหน่ง Rest และทิศของ Reciprocal arm ที่ดี ก็จะได้ฟันปลอมที่เสถียร)

พอการกลายพันธุ์มีผลต่อความเสถียรต่อการยึดเกาะ human ACE2 จาก Spike ที่เปลี่ยน และการสังเคราะห์ protein ที่เปลี่ยนไปจาก N-protein ที่ mutate จึงทำให้ Biological behavior ของ virus เปลี่ยนไปในที่สุด (cellular tropism เปลี่ยนแปลง)

นอกจากการ mutation ของ virus เองแล้ว ยังพบความแตกต่างของ ACE2 ใน host cells ระหว่างชาวยุโรปและคนเอเชีย คือ มี ACE2 polymorphisms และ ACE2 expression level ในระดับที่ต่างกัน

จึงคาดว่า ความแตกต่างทั้ง 2 factor นี้ ทำให้การแสดงออกของอาการ Olfactory และ Gustatory dysfunction ที่ต่างกันในคนทั้ง 2 เชื้อชาติครับ

สมมติฐานของ Gustatory dysfunction

อันนี้เป็นสมมติฐานของผมเองนะครับ คือ paper ไม่ได้เขียนไว้ แต่ไปเจออีก paper ที่พยายามหาว่า ในช่องปากมี cells ที่มี ACE2 อยู่บ้างมั๊ย? และถ้ามีอยู่ cells พวกนี้จะอยู่บริเวณใดของ Oral mucosa

วัตถุประสงค์คือ จะแสดงให้เห็นว่า ในช่องปากก็อาจถูกโจมตีด้วย SARS-CoV-2 ทำให้มีศักยภาพที่จะ transmission เชื้อได้

paper การศึกษาหา cells ในช่องปากว่า บริเวณใดที่มี cells ที่มี ACE2 สูงที่สุด

ผลออกมา ไม่น่าเชื่อครับ คือ พบบริเวณที่มี cells ที่มี ACE2 มากที่สุดใน Oral mucosa คือ epithilium ของลิ้นบริเวณ Dorsal of tongue (high ACE2-expressing cells) ครับ (อย่าง significant เมื่อเทียบกับ Gingiva และ Buccal mucosa)

ซึ่ง taste bud ก็อยู่ในบริเวณนี้เช่นกัน

(อันนี้ผมขอยืมรูปใน Netter มา label เองนะครับ )

รีวิวตำแหน่งของ taste bud ภาพรวมของ tongue

แสดง papillae ต่างๆ

แสดง taste bud บน epithelial cells บริเวณ Dorsal of tongue ในรูปคือ taste bud ที่อยู่บน Circumvallate

การคาดเดาของผมคือ เมื่อ SARS-CoV-2 จับกับ ACE2 บน epithelium of dorsal tongue แล้วน่าจะเกิด damage บางอย่างต่อ Peripheral receptor บริเวณ taste bud pore ครับ ทำให้เกิดการรับรสที่เสีย,ลดลง หรือ ผิดเพี้ยนไป

ขั้นตอนการเพิ่มจำนวน SARS-CoV-2 ใน epithelial cell เป้าหมาย (คือ มี ACE2 ซึ่งเป็น enzyme ที่จับบน cell membrane ของ epithelium นั้นๆ) เรียกคุณสมบัติของ virus ที่ชอบเข้าไปใน cell บางชนิดที่มีความเฉพาะเจาะจงบางอย่างนี้ว่า virus มี cellular tropism และเรียก cells ที่จำเพาะนี้ว่า permissive cells

ผ่านทั้งหมด 6 ขั้นตอน

1. attach (เกาะ)

2. penetrate (เจาะ)

3. uncoat (ถอดเกราะ)

4. transcript (พิมพ์สำเนา), translation (แปลรหัสจากสำเนา), replication (copy เพิ่มสำเนา)

5. assembly (ประกอบร่างใหม่)

6. release (ส่งออก virus ที่ประกอบร่าง complete ออกมา)

ในขั้นตอนที่ 4 จะใช้ protein ของ virus หรือของ host cells

ขั้นตอนที่ 5 การประกอบร่าง virus ใหม่ จะใช้ Endoplasmic reticulum และ Golgi apparatus ของ host cells

ซึ่งเป็นการใช้ทรัพยากรของ host cells ซึ่งอาจทำให้เกิด cell damage และโดยเฉพาะขั้นตอนที่ 6 การปล่อยออกมาของ virus ใหม่อาจทำลาย host cells หรือ ไม่ก็ได้

ดังนั้น epithelium บริเวณ Dorsal of tongue ซึ่งเป็นที่อยู่ของ taste bud จึงเป็น permissive cells ที่อาจได้รับ cytopathic effect จาก cell tropism ของ SARS-Co-V-2

อาการ Olfactory และ Guatatory dysfunction พบได้ทั้งก่อนแสดงอาการ COVID-19, ระหว่าง และหลังจากหายแล้วครับ พบว่าอาการจะค่อยๆ recovery หลังจากปริมาณ virus ในร่างกายลดลงจนกำจัดไปได้ทั้งหมดครับ

การจัดการกับ droplets, droplets nuclei และ aerosols จากบริเวณ Operation site มีคำแนะนำให้ใช้วิธี Layering of infection control จาก พื้นสู่อากาศด้านบนเป็น step ดังนี้

layer ที่ 1.ระดับ Floor และ Dental unit ทั้งหมดใช้ Disinfectant เช็ดและถู และกับ Water lines ของ unit (เหมือนเดิมที่ทำกันเป็น routine)

layer ที่ 2.ระดับ Opertion field คือ หมอ-assist-คนไข้

– ตัว Operator และ assist ใช้ PPE เท่าที่ดูไม่ได้ recommend อะไรเพิ่มจากที่ใช้กันอยู่ นอกจากบาง paper ปรับจาก surgical mask ของหมอให้เป็น N95 (หรือระดับที่ใกล้เคียง N95)

เรื่องการใส่ mask แนะนำว่า เนื่องจากเชื้อที่ปนใน droplets nuclei จะล่องลอยอยู่ในอากาศ และตกลงมาด้วยแรงโน้มถ่วงด้วยความเร็ว 0.45 cm/s ทันตแพทย์จึงไม่ควรเปิด mask คุยกับผู้ป่วยทันทีที่เสร็จงานใน visit นั้นแล้วครับ เพราะอาจต้องใช้เวลามากกว่า 30 นาที กว่า particles พวกนี้จะตกด้วยแรงโน้มถ่วง

– คนไข้ให้ใช้ Anticeptic mouth wash อมและกลั้วคอ 1 นาทีก่อนทำ

– ใช้ High-volume evaculator จะช่วยลด aerosols contamination ได้ 90% up

– ถ้า procedure ใดที่ใช้ rubber dam ได้ ให้ใช้

– อันนี้คือ Dry Field System Adapter (High-Volume Evaculator แบบไม่ต้องใช้ assist)

แสดงการทำงาน

https://m.youtube.com/watch?v=UoNQ0BpJJZA

layer ที่ 3 คือ ระดับบนสุด นับจากเหนือ Operation field จนถึงเพดานห้องครับ layer ที่หวังผลคือ กำจัด aerosols ที่ฟุ้งกระจายเหลืออยู่เป็น source สุดท้าย

– ปรับ ventilation ของห้องใหม่ โดยใช้เครื่องกรองอากาศ หรือ เครื่องปรับอากาศชนิดที่มีชั้นกรอง HEPA (High Efficiency Particulate Air) หรือใช้ชนิดที่มี filter และ UV ในตัว เพื่อดักและกรองเชื้อที่เหลือฟุ้งกระจาย

แสดง Air conditioner ที่มีหลอดไฟ UV

แสดงตัวอย่างเครื่องฟอกที่มี HEPA และ UV

อ่านผมถึงตรงนี้ เผลอๆ หลายๆท่าน อาจจะคิดว่า ไม่เห็นต้องปรับอะไรเลย เพราะมีและทำไปครบทุก layer แล้ว

จากความรู้ที่รีวิว ผมจึงมีสมมติฐานว่า

ถ้าเชื้อ SARS-CoV-2 ตรวจพบในน้ำลายน้อยมากๆและเชื้อไม่อยู่ในเลือด รวมกับ IC ที่มีอยู่ในปัจจุบัน (คือมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ของ layer IC ที่ครบทั้งหมด) เป็นจริง ควรจะทำนายได้ว่า โอกาสที่ทันตแพทย์และผู้ช่วย จะติดต่อโรคนี้จากการทำหัตการควรจะพบน้อยมาก คือ ถ้าตัดลักษณะเฉพาะของการฟุ้งกระจายจาก aerosols ออกไป เราควรจะมีอัตราการติดเชื้อจากการทำงานที่ไม่สูงกว่าบุคลากรอื่นที่ใกล้ชิดผู้ป่วยในระดับที่เท่าๆ กันในแผนกอื่น ในที่ทำงานเดียวกัน

จากตารางด้านล่างจะเห็นว่า การติดเชื้อของบุคลากรในห้องฟัน เท่าๆกับบุคลากรในห้องจ่ายยาเลยครับ (คล้ายๆ paper จาก Wuhan HUSS ที่ชี้ว่า โอกาสที่บุคลากรทางทันตกรรมติดเชื้อในโรงพยาบาล เกิดขึ้นน้อยกว่าการติดจากภายนอก เช่น คนใกล้ชิด , คนในครอบครัว )

ทีนี้ลองมาดู Timeline ที่น่าสนใจ

แนวทางการรักษาทางทันตกรรมในสถานการณ์ COVID-19 เริ่มออกโดยทันตแพทยสมาคมช่วงกลางเดือน มีนาคม 2020 แล้วตามมาด้วยประกาศอย่างเป็นทางการของกรมการแพทย์ในเรื่องเดียวกัน วันที่ 30 มีนาคม 2020

นั่นคือ ถ้านับตั้งแต่พบคนไข้ COVID-19 คนแรกของประเทศที่ นครปฐม วันที่ 12 มกราคม 2020 ทันตแพทย์ส่วนใหญ่ยังทำงานต่างๆ ตามหน้าที่ตามปกติ จนถึงช่วงกลางเดือน มีนาคม จึงเริ่มจำกัดการทำงานลงบางส่วน และจำกัดการทำงานอย่างสมบูรณ์ วันที่ 30 มีนาคม

จะเห็นว่า การขอความร่วมมือของทันตแพทยสมาคมค่อนข้างสมเหตุสมผล เพราะอยู่ในช่วงเวลาก่อนจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่จะติดเชื้อสูงสุด 188 เคส ในวันที่ 22 มีนาคม แต่การออกประกาศของกรมการแพทย์เรื่อง guideline เดียวกัน จะอยู่ในช่วงที่ความชันของกราฟผู้ติดเชื้อใหม่ เริ่มลด slope ลงไปแล้ว

ในช่วงท้ายสุดนี้ ถ้าคุณหมอได้อ่านมาจนจบ ขอให้คุณหมอพิจารณาและสืบค้นในข้อสงสัยที่มีอยู่ในใจ เพราะความรู้ทั้งหมด ผมได้มาจากการอ่านแล้วมาเล่าให้ฟังเท่านั้นครับ จนถึงวันที่คุณหมอได้อ่านบทความนี้ ความรู้ที่ update สุด อาจไม่เป็นอย่างที่ผมเขียนก็ได้ครับ แต่สิ่งหนึ่งที่อยากบอก คือ

ความรู้ด้าน Infection control เป็นวิชาที่เราใช้ทำงาน ภายใต้สภาวะที่มีโรคติดเชื้อ เพื่อทำให้เราทำงานได้ โดยยังคงสภาพความปลอดภัยให้กับ คนไข้, เพื่อนร่วมงาน และตัวเอง ในทางกลับกัน เราไม่ได้เรียน Infection control เพื่อผลักภาระการทำงาน ทอดทิ้งคนไข้ ให้เผชิญความทุกข์ทรมานจากโรคฟัน แล้วโยน Infection control เก็บไว้ในลิ้นชัก จึงอยากให้ถือโอกาสนี้เป็นช่วงเวลาที่จะปรับ IC ในคลินิกเพื่อเข้าสู่มาตรฐานตามที่มันต้องเป็น จะเพิ่มความเข้มข้นของการคงสภาพที่ Standard precautions หรือยกระดับไปที่ Transmission-based precautions ก็ตามแต่ศักยภาพครับ

ในอนาคตมันอาจมี SARS-CoV-3, MERS-2 etc

สิ่งที่เราต้องทำคือ ไม่ให้มันผ่านมาแค่ให้จดจำ แล้วอยู่กับที่ แต่เราต้องปรับมาตรฐาน IC เข้าตอบโต้ เพื่อให้สามารถทำงานอยู่เคียงข้างประชาชนอย่างปลอดภัยให้ได้ครับ ทั้งต่อคนไข้,เพื่อนร่วมงาน และตัวเราเอง

Ref:

1. https://thematter.co/thinkers/thai-gov-control-sars-mers/102782

2. http://www.ylo.moph.go.th/webssjold/file2018/MERS_DDC_MOPH_1462940980.pdf

3. https://pdfs.semanticscholar.org/77c0/0f061173a53319283189f32268e24ea9e107.pdf?_ga=2.243845765.1223984710.1585795930-112213960.1548294591

4. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa149/5734265

5. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(18)30468-3/fulltext

6. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30196-1/fulltext

7. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x_reference.pdf

8. http://www.jdat.org/dentaljournal/download/2017RV0007

9. https://www.nature.com/articles/s41368-020-0074-x#Sec2

10. https://www.economist.com/briefing/2020/03/12/understanding-sars-cov-2-and-the-drugs-that-might-lessen-its-power

11. https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/lechien_et_al._-_covid19_-_eur_arch_otorhinolaryngol_.pdf

12. http://www.siumed.edu/~dking2/erg/oralcav.htm

13. https://www.hfocus.org/content/2020/04/18903

COVID-19 สำหรับทันตแพทย์ สิ่งที่เหมือนเดิมตลอดไปไม่มีอยู่จริง

โลกรู้จัก Coronavirus สายพันธุ์ใหม่อย่างเป็นทางการในฐานะสาเหตุของโรค COVID-19 เมื่อวันที่ 8 มกราคม 2020 โดยการประกาศของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของจีน (Li et al. 2020)

การระบาดของโรค Coronavirus 2019 (COVID-19) เริ่มต้นจากเมือง Wuhan ประเทศจีน เมื่อเดือนธันวาคมปี 2019 และได้กลายเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญสำหรับประเทศจีนและประเทศอื่น ๆ ทั่วโลก (Phelan et al. 2020)

ต่อมาวันที่ 30 มกราคม 2020 องค์การอนามัยโลก (WHO) ประกาศว่าการระบาดครั้งนี้ได้ก่อให้เกิดความกังวลต่อภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Mahase 2020)

novel Coronavirus ได้รับชื่อแรกเริ่มว่า 2019-nCoV และ ได้รับชื่ออย่างเป็นทางการในเวลาต่อมาคือ SARS-CoV-2 (Severe AcuteRespiratory Syndrome CoronaVirus 2)

เมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2020 โรค COVID-19 ได้รับรายงานจาก 34 ประเทศว่า มีผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการ 80,239 รายและผู้เสียชีวิต 2,700 ราย (WHO 2020b)

และเนื่องจากลักษณะเฉพาะของงานหัตถการทางทันตกรรม ทำให้มีความเสี่ยงของการติดเชื้อสูงระหว่างหมอและบุคลากรรอบข้างกับผู้ป่วย ดังนั้นการปฏิบัติทางทันตกรรมทั้งในคลินิกและโรงพยาบาลในประเทศและภูมิภาคที่ได้รับผลกระทบจาก COVID-19 จึงจำเป็นต้องมี Protocols การควบคุมการติดเชื้ออย่างเข้มงวดและมีประสิทธิภาพ บทความนี้อิงตามประสบการณ์ที่เรา (School and Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan, China) ได้พบ และแนวทางการวิจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อทำ guideline ที่จำเป็นเกี่ยวกับ COVID-19 และการติดเชื้อในโรงพยาบาล ในการตั้ง Protocols ทางทันตกรรมและให้แนวทางการจัดการเรื่องนี้สำหรับผู้ปฏิบัติงานด้านทันตกรรมและนักศึกษาทันตแพทย์

COVID-19 คืออะไร

คำเรียกว่า Coronavirus ที่จริงเป็นคำเรียกที่กว้างมาก เพราะเป็นการเรียกรวม virus ในระดับ family และ subfamily

virus ที่อยู่ใน family เดียวกันจะมี genome เป็น nucleic acid ที่เหมือนกัน, มีการเพิ่มจำนวนแบบเดียวกัน, มีรูปร่างเหมือนกัน

Coronavirus อยู่ใน subfamily Orthocoronavirinae

เพื่อความเข้าใจว่า family และ subfamily กว้างระดับไหน

ผมจะเทียบให้ดูในอนุกรมวิธานของมนุษย์ครับ

มนุษย์ คือ Homo sapiens

อยู่ใน family: Hominidae และ subfamily: Homininae

นั่นคือ ในระดับ family เราจะอยู่ในกลุ่มเดียวกับลิงไร้หางขนาดใหญ่ครับ (Gorilla, Chimpanzee)

และในระดับ subfamily เราก็ยังอยู่ในกลุ่มเดียวกับ Gorilla ครับ คือในระดับ subfamily จะแยกความแตกต่างของมนุษย์กับลิงกอริลล่า ไม่ออกเลย

กลับมาที่ Coronavirus ด้วยความใหญ่ของ subfamily นี้จึงมี virus ทั้งหมด 40 species ที่อยู่ในกลุ่มนี้

การเรียกชื่อ species ของ virus ต่างจากอาณาจักรพืช,สัตว์ และ bacteria (ที่ใช้ชื่อ Genus+ specific epithet) โดยของ virus มักจะเรียกตามชื่อ host cell, infected tissue และ antigen นั่นคือ ยังไม่มี criteria แน่นอนในการตั้งชื่อ virus ในระดับ species

เมื่อเราเรียกชื่อ SARS-CoV-2 จึงหมายถึงการเรียกชื่อของ virus 1 species เท่านั้น

สาเหตุของไวรัส

จากรายงานการวิจัย SARS-CoV-2 พบว่า มันมี anatomy และ genomic sequence คล้ายกับ SARS-CoV ที่ก่อให้เกิดโรค SARS และ MERS-CoV ซึ่งก่อให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจในตะวันออกกลาง, โรคที่เกิดจาก SARS-CoV-2 เป็นโรคติดต่อระหว่างสัตว์ ค้างคาวเกือกม้าจีน (Rhinolophus sinicus) เป็นแหล่งกำเนิดที่เป็นไปได้มากที่สุด Lu et al. 2020)

และ มีตัวนิ่ม (pangolins) เป็น Intermediate host ที่เป็นไปได้มากที่สุด ((The Chinese Preventive Medicine Association 2020)

ลักษณะทางระบาดวิทยา

การแพร่กระจายโรค

จากการค้นพบ การวิจัยทางพันธุกรรมและระบาดวิทยาปรากฏว่าการระบาดของ COVID-19 เริ่มต้นจากการแพร่เชื้อจากสัตว์สู่มนุษย์หนึ่งครั้ง แล้วตามด้วยการแพร่กระจายจากมนุษย์สู่มนุษย์ในครั้งต่อๆมา (Chan et al. 2020; Del Rio และ Malani 2020) ตอนนี้เชื่อกันว่าการติดต่อระหว่างบุคคลนั้นเกิดขึ้นส่วนใหญ่ผ่าน respiratory droplets และการสัมผัส (The Chinese Preventive Medicine Association 2020)

นอกจากนี้อาจมีความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อใน fecal-oral route เนื่องจากนักวิจัยสามารถพบ SARS-CoV-2 ในอุจจาระของผู้ป่วยจากจีนและสหรัฐอเมริกา (Holshue et al. 2020) อย่างไรก็ตามการแพร่กระจายของโรค SARS-CoV-2 ผ่าน aerosols หรือการแพร่เชื้อในแนวดิ่ง (จากแม่สู่ทารกแรกเกิด) ยังไม่ได้รับการยืนยัน (Chen, Guo, et al. 2020; WHO 2020c; Zhu et al. 2020)

แหล่งที่มาของการแพร่กระจาย

แม้ว่าผู้ป่วยที่แสดงอาการ COVID-19 ออกมาแล้วจะเป็นแหล่งแพร่การติดต่อหลัก แต่การสำรวจเมื่อเร็ว ๆ นี้ชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและผู้ป่วยในระยะฟักตัวก็เป็นพาหะของโรคได้ (Chan et al. 2020; Rothe et al. 2020) คุณลักษณะทางระบาดวิทยาของ COVID-19 นี้ทำให้การควบคุมมีความท้าทายมากเนื่องจากเป็นการยากที่จะระบุและกักกันผู้ป่วยเหล่านี้ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการสะสมของ SARS-CoV-2 ในชุมชน (The Chinese Preventive Medicine Association 2020) นอกจากนี้ งานวิจัยในอนาคตยังต้องได้รับการพิสูจน์ว่าผู้ป่วยในระยะฟื้นตัวยังเป็นแหล่งที่มีศักยภาพของการแพร่เชื้อหรือไม่? (Rothe et al. 2020)

ระยะฟักตัว

ระยะเวลาการฟักตัวของ COVID-19 ได้รับการประเมินที่ 5-6 วันโดยเฉลี่ย แต่มีหลักฐานว่าอาจจะนานได้ถึง 14 วัน ซึ่งตัวเลข 14 วันนี้เป็นระยะเวลาที่นำมาใช้กันทั่วไปสำหรับการสังเกตทางการแพทย์และการกักกันผู้ที่สัมผัส (Backer และคณะ 2020; Li et al. 2020)

อัตราการเสียชีวิต

ตามข้อมูลปัจจุบันอัตราการตาย (case เสียชีวิตสะสมหารด้วย caseสะสมทั้งหมด) ของ COVID-19 อยู่ที่ 0.39% – 4.05% (ขึ้นอยู่กับภูมิภาคต่างๆ) ซึ่งต่ำกว่า SARS (10% ) และ MERS (34%) (Malik et al. 2020 ) และสูงกว่าไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (0.01% – 0.17%) (ตามข้อมูลสำหรับปี 2010 – 2017 จากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา 2020

คนที่มีความเสี่ยงการติดเชื้อสูง

ข้อสังเกตในปัจจุบันชี้ว่า ผู้คนทุกเพศทุกวัยมีความไวต่อโรคติดเชื้อใหม่นี้ อย่างไรก็ตามผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่มีอาการและไม่มีอาการ COVID-19 รวมถึงเจ้าหน้าที่ดูแลสุขภาพและผู้ป่วยรายอื่นในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ SARS-CoV-2

ในช่วงแรกของการแพร่ระบาดของโรคมีการวิเคราะห์ผู้ป่วยในโรงพยาบาล 138 รายที่เป็น COVID-19 ใน Wuhan สันนิษฐานว่า 57 ราย (41%) เป็นติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยในจำนวนนี้เป็น HCW 40 ราย (29%) และ อีก 17 ราย (12%) เป็นผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลอยู่แล้วด้วยโรคอื่น (Wang et al. 2020)

เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2020 มี HCW จำนวน 1,716 คนในประเทศจีนที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 (คิดเป็น 3.8% ของผู้ติดเชื้อรวมในประเทศทั้งหมด) ซึ่ง 6 คนในกลุ่มนี้เสียชีวิต

อาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ติด COVID-19 เป็นผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง จากการศึกษาล่าสุด (Guan et al. 2020; Yang et al. 2020) และข้อมูลจากคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติจีน (2020b) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงในผู้ป่วย COVID-19 ในประเทศจีนอยู่ที่ประมาณ 15% – 25 %

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไข้และอาการไอแห้ง

ในขณะที่บางรายมีอาการหายใจถี่,อ่อนเพลียและอาการผิดปกติอื่น ๆ เช่นอาการปวดกล้ามเนื้อ,สับสนปวดศีรษะ,เจ็บคอ,ท้องเสียและอาเจียน ( Chen, Zhou, et al. 2020 ;Guan et al. 2020)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก (Chest CT) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดบวมทั้ง 2 ข้าง, ความทึบแบบ ground-glass appearance และเงาเป็นหย่อม ๆ แบบ bilateral ซึ่งเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด

ผู้ป่วย COVID-19 ในโรงพยาบาลใน Wuhan ประมาณ 1/4 – 1/3 พัฒนาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน,ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ และช็อก ดังนั้นจึงต้องถูกย้ายไปยัง ICU (Chen, Zhou, et al. 2020 ; Wang et al. 2020)

โดยทั่วไปอายุที่มากขึ้นและการมีอยู่ของโรคประจำตัว (เช่นเบาหวาน,ความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจ) มีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (Kui et al. 2020; Wang et al. 2020; Yang et al. 2020)

มี paper ที่แสดงถึงการติดเชื้อง่ายในผู้สูงอายุ การศึกษานีให้ median age ของผู้ป่วยอยู่ที่ 59 ปี

การวินิจฉัยและการรักษา

การวินิจฉัย COVID-19 นั้นขึ้นอยู่กับ

-การรวมกันของข้อมูลทางระบาดวิทยา (เช่น ประวัติการเดินทางไปหรือ การเข้าอยู่อาศัยในพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ 14 วันก่อนที่จะเริ่มมีอาการ)

-อาการทางคลินิก

-ผลภาพ chest CT, การตรวจ lab เช่น transcriptase polymerase chain reaction [RT-PCR] จาก respiratory tract specimens ตามมาตรฐานของ WHO (2020a) หรือ NHCC (คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติของจีน) (2020a)

แต่มีสิ่งที่ต้องคำนึงเสมอว่า ผลการทดสอบ RT-PCR ที่ให้ผล negative เพียงครั้งเดียวจากผู้ป่วย PUI ไม่ได้หมายความว่าให้ exclude จากการติดเชื้อ แต่ทางตรงข้ามในทางคลินิกเราควรระวังผู้ป่วยที่มีประวัติทางระบาดวิทยา, มีอาการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และ/หรือ ให้ผล Chest CT เป็น positive เสมอ

จนถึงขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานจากการศึกษาแบบ Randomized Controlled Trial เพื่อแนะนำให้รักษาด้วย anti-nCoV ที่เฉพาะเจาะจงต่อ virus ดังนั้นการจัดการ COVID-19 ส่วนใหญ่จึงเป็นการรักษาตามอาการ (WHO 2020a)

ปัจจุบันวิธีจัดการ COVID-19 ที่ได้ผลที่สุด คือ การควบคุม source ของการติดเชื้อ, ใช้มาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ และให้การวินิจฉัย,การแยกผู้ติดเชื้อและการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบตามอาการ (Wang et al. 2020)

(แม้จะมีการทดลองทางคลินิกหลายครั้งเพื่อตรวจสอบการรักษาที่อาจมีประสิทธิภาพมากขึ้น คือ การใช้ยาที่มีอยู่แล้วนำมารักษา เช่น lopinavir, remdesivir) (Del Rio และ Malani 2020)

การควบคุมการติดเชื้อในงานทันตกรรม

ความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยทางทันตกรรมที่มีอาการไอ,จาม หรือ รับการรักษาทางทันตกรรมร่วมกับการใช้ handpiece ความเร็วสูง ตลอดจน เครื่องมือ Ultrasonic ทำให้ สารคัดหลั่ง,น้ำลายหรือ เลือด แปรสภาพเป็น aerosols ปนเปื้อนสภาพแวดล้อม รวมถึงเครื่องมือทันตกรรมเองที่อาจปนเปื้อนจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ ภายหลังจากใช้งาน ซึ่งการติดเชื้อสามารถเกิดขึ้นได้จาก คมของเครื่องมือที่เจาะผ่าน หรือ สัมผัสโดยตรงระหว่าง mucous membrane (Kohn et al. 2003)

เนื่องจากลักษณะเฉพาะของงานทันตกรรมที่สามารถสร้างได้ทั้ง droplets และ aerosols จำนวนมาก ดังนั้น มาตรการป้องกันในการทำงานทางคลินิกที่ใช้อยู่ทุกวันนี้ จึงไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันการแพร่กระจายของ COVID-19 ได้ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยอยู่ในระยะฟักตัว โดยไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือเลือกที่จะปิดบังการติดเชื้อของตนเอง โดยการไม่ให้ข้อมูลจริง

Protocols ควบคุมการติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพ

การล้างมือได้รับการพิจารณาว่าเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อจุลินทรีย์สู่ผู้ป่วย (Larson et al. 2000)

SARS-CoV-2 สามารถคงอยู่บนพื้นผิวเป็นเวลา 2-3 ชั่วโมงหรือนานได้ถึงหลายวันขึ้นอยู่กับชนิดของพื้นผิว,อุณหภูมิ หรือ ความชื้นของสภาพสิ่งแวดล้อม (WHO 2020c) สิ่งนี้ตอกย้ำถึงความจำเป็นในการรักษาสุขอนามัยมือ และความสำคัญของการฆ่าเชื้ออย่างทั่วถึงบนพื้นผิวทั้งหมดภายในคลินิกทันตกรรม

การใช้ PPE รวมถึง mask,ถุงมือ,เสื้อคลุม และแว่นตา หรือ face shield เพื่อป้องกัน skin และ mucosa ของ operator จาก สารคัดหลั่งต่างๆ และ เลือด

respiratory droplets ยังถือเป็น main route ของการติดต่อ SARS-CoV-2

mask ชนิด Respirator ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็น routine mask สำหรับ routine dental practice ( ระดับต่ำสุดคือ N-95 masks authenticated by the National Institute for Occupational Safety and Health or FFP2-standard masks set by the European Union)

มาตรการที่แนะนำระหว่างการระบาดของ COVID-19

คำแนะนำสำหรับการจัดการ

ในเดือนมกราคม 2020 คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติของจีน (NHCC) ได้เพิ่ม COVID-19 ลงในประเภทของโรคติดเชื้อกลุ่ม B (ซึ่งรวมถึงโรคซาร์สและไข้หวัดนก) อย่างไรก็ตามยังชี้ให้เห็นว่า HCW ทุกคนควรใช้มาตรการป้องกันคล้ายกับที่ระบุไว้สำหรับการติดเชื้อกลุ่ม A ซึ่งเป็นประเภทที่สงวนไว้สำหรับเชื้อโรคที่ติดเชื้ออย่างมากเช่น อหิวาตกโรคและโรคระบาดร้ายแรง

ตั้งแต่นั้นมาในเมืองส่วนใหญ่ของจีน จึงมีเพียง case ฉุกเฉินทางทันตกรรมเท่านั้นที่ได้รับการรักษาเมื่อมีการดำเนินมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออย่างเข้มงวด ส่วน routine dental practice ถูกระงับไปก่อน จนกว่าจะมีการแจ้งเตือนเพิ่มเติมตามสถานการณ์ของโรคระบาด

(สถานการณ์ของไทยคล้ายแบบเดียวกันนี้ในปัจจุบัน (ตอนที่เขียนบทความนี้คือ ช่วงปลายเดือน มีนาคม 2020) กล่าวคือ สถานการณ์โดยรวมของไทย จะตามหลังการระบาดใหญ่ใน Wuhan ประมาณ 2 เดือน)

นอกจากนี้ ศูนย์ควบคุมคุณภาพที่เกี่ยวข้องกับทันตกรรมและสมาคมวิชาชีพทันตกรรมในหลายมณฑลและเมืองต่าง ๆ ของจีนยังได้เสนอคำแนะนำเกี่ยวกับบริการทางทันตกรรมในช่วงที่มีการระบาดของ COVID-19 ซึ่งเป็นมาตรการเสริมในการประกันคุณภาพการควบคุมการติดเชื้อ (Li and Meng 2020)

สถานะปัจจุบันของโรงเรียนและโรงพยาบาลของเรา

โรงเรียนและโรงพยาบาลทันตกรรม มหาวิทยาลัย Wuhan (The School and Hospital of Stomatology, Wuhan University) ให้การดูแลทันตกรรม (รวมถึงงาน OMFS ) ผู้ป่วยประมาณ 890,000 คนในปีที่แล้วและมี Staff 1,098 คน, นักเรียน 828 คน

แต่เดิมนั่นโรงพยาบาลของเราไม่มีคลินิกที่ออกแบบเฉพาะ หรือ มีสถานที่ที่กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยทันตกรรมที่เป็น COVID-19

ถ้าหมอหรือ จนท.ของเรา มีอาการไข้,ไอ, จาม หรือ มีอาการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 หรือ สัมผัสใกล้ชิดกับสมาชิกในครอบครัวที่ได้รับการยืนยันการติดเชื้อ จะได้รับการตรวจจากแพทย์ในโรงพยาบาลที่เชี่ยวชาญโดยเฉพาะและถูกให้หยุดทำงาน

นับตั้งแต่การระบาดครั้งนี้ ผู้ร่วมงานของเรา 9 คนได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 รวมถึงแพทย์ 3 คน,พยาบาล 3 คน,เจ้าหน้าที่ธุรการ 2 คน และ นักศึกษาปริญญาโท 1 คน (ดังแสดงในตาราง)

แต่จนถึงขณะนี้ (มีนาคม 2020) ยังไม่มีรายงาน case ที่ติด COVID-19 เพิ่มเติม ทั้งในกลุ่มเพื่อนร่วมงานหรือผู้ป่วยที่มีการสัมผัสใกล้ชิดกับ Staffs ทั้ง 9 คน

จากตารางพบว่า เคสที่ 1 และ 2 ไม่พบการติดต่อใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ

เคสที่ 2 และ 3 ทำงานแผนกเดียวกับ แต่การสืบสวนโรค พบว่า เคสที่ 3 ติดจากคนในครอบครัว

เคสที่ 4 – 9 ติดจากคนในครอบครัว

นั่นคือใน Staffs 9 คนที่ติด COVID-19 พบว่า ส่วนใหญ่ (7 คน) ติดมาจากคนใกล้ชิดที่บ้าน ไม่ใช่ในที่ทำงาน (คือ ไม่ได้ติดจากเพื่อนร่วมงาน หรือ ติดจากคนไข้ที่มารับการรักษาทางทันตกรรมที่โรงพยาบาล)

จากการวิเคราะห์การสอบสวนทางระบาดวิทยาและประวัติทางการแพทย์ ทุก case ยังไม่มีการติดเชื้อจากการรวมกลุ่มที่ชัดเจน (Aggregation cases) ยกเว้นพยาบาล 2 คนที่ทำงานแผนกเดียวกัน (ผู้ป่วยรายที่ 2 และ 3 ในตาราง) และ จากตำแหน่งของที่ทำงานจึงไม่น่าจะเกิดจากการติดเชื้อข้ามกัน (Cross infection)

การติดเชื้อที่ไม่แพร่กระจายไปที่ผู้ป่วยหรือเพื่อนร่วมงานเพิ่มมากกว่านี้ อาจเป็นเพราะถูกจำกัดด้วย surgical mask และ ถุงมือที่ใส่ในระหว่างงานประจำคลินิกของผู้ปฏิบัติงานทันตกรรม ทำให้ป้องกันการแพร่เชื้อเพิ่มได้

รูปแสดงอาคารหลักของโรงเรียนและโรงพยาบาลทันตแพทย์ WHUSS

ประกอบด้วยอาคารหลัก 3 หลัง แสดงตำแหน่งที่ทำงานของ หมอและบุคลากรทั้ง 9 คน ที่ถูก infected แสดงให้เห็นว่า แต่ละคนอยู่ห่างกันคนละอาคาร ยกเว้น case ที่ 2 และ 3 ที่เป็นพยาบาลที่ทำงานในแผนกเดียวกัน (Prosth)

แม้จะมีจำนวนผู้ป่วย COVID-19 ที่ยืนยัน case เพิ่มขึ้นในช่วงเวลาเดียวกันนี้ใน Wuhan

เรา (Staffs 169 คนที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ดูแล case emergency ทางทันตกรรม) ได้ให้การรักษาผู้ป่วยกว่า 700 คนที่ต้องการการรักษาทางทันตกรรมฉุกเฉินตั้งแต่วันที่ 24 มกราคม 2020 ภายใต้การทำ Infection control ที่รัดกุม

ลองมาดูกราฟนี้ใกล้ๆ

กราฟแสดงความสัมพันธ์ของการระบาดช่วง peak ใน Wuhan กับการปรับตัวของโรงเรียนทันตแพทย์ WHUSS

กระบวนการรักษาทางทันตกรรมทั้งหมดได้รับการบันทึกทุกวัน และ ผู้ป่วยและบุคคลที่เกี่ยวข้องได้รับการร้องขอให้แจ้งหมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่ที่บ้านในกรณีที่ หมอและบุคลากรในโรงเรียนของเรา หรือผู้ป่วยที่ได้รับ dental treatment ถูกจัดเป็น PUI case COVID-19 ในอนาคต

นอกจากนี้เรายังให้คำปรึกษากับผู้ป่วย >1,600 คนบนแพลตฟอร์มออนไลน์ของเรา ตั้งแต่วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2020

ผลคือ ไม่มีรายงานการติดเชื้อ COVID-19 อีกต่อไปในหมู่ Staff ของเราซึ่งเป็นการยืนยันประสิทธิผลของมาตรการควบคุมการติดเชื้อของเราในการป้องกัน COVID-19

การออกแบบ Work flow ใน Dental clinic ของ WHUSS

– พื้นที่สีเหลือง คือ จุดคัดกรองผู้ป่วย จนท.ในจุดคัดกรองจะใส่ surgical mask, หมวก, ชุดกันเชื้อ

– พื้นที่สีส้ม เป็น Dental clinic ทั้งหมอและผู้ช่วย จะจัดเต็ม ใส่ N95, ถุงมือ, หมวก, กาวน์, shoe cover, face shield พื้นที่นี้จะ clean ด้วย disinfectant ทุกครึ่งวัน

– พื้นที่คลินิกในส่วนสีแดง ที่ถูก set ขึ้นภายหลัง ประมาณ 1 เดือนหลังมีคำสั่ง lock down เมือง Wuhan ( 21 กุมภาพันธ์ 2020) เป็นส่วนที่แยกออกไป ถูก set เป็น Isolation dental clinic ใช้กับผู้ป่วย COVID-19 ที่มารับการรักษาทางทันตกรรมโดยเฉพาะ (ทั้งผู้ป่วยที่เพิ่งติดและผู้ป่วยที่หายแล้ว)

นอกจากนั้นจะใช้ทำ case ที่มีการฟุ้งกระจายของ droplets และ aerosols, มีการ clean disinfectant หลังทำ case ต่อ case

สรุปเพื่อความเข้าใจคือ clinic ในพื้นที่สีส้มที่วาง dental unit มีไว้สำหรับตรวจและถอนฟัน สำหรับคนไข้ปกติที่ไม่มีการติดเชื้อนอกนั้นจะทำใน isolation unit สีแดงทั้งหมดครับ

สังเกตลูกศรสีแดง และ สีเขียว แสดง pathway ของหมอกับผู้ป่วยที่แยกออกจากกัน ไม่ปะปนกัน

-ในบริเวณ green area เป็นห้องพักผ่อนของ staffs จะเห็นบริเวณที่ระบายด้วย grid หมายถึง เป็นส่วนที่ห้ามผู้ป่วยเดินข้ามเข้ามาเด็ดขาด และภายในห้องพักผ่อน Staffs ทุกคนที่เข้ามาในห้องนี้ ต้องใช้ mask ตลอดเวลา ยกเว้นจะถอด mask ออกเมื่อกินอาหารเท่านั้น

ตามคำแนะนำจากกระทรวงศึกษาธิการของประเทศจีนนักเรียนทุกคนรวมถึงนักเรียนในโรงเรียนของเราจะยังไม่กลับไปเรียนในโรงเรียนตามปกติจนกว่าจะมีประกาศเพิ่มเติม (ในระหว่างการปิดเรียน นักเรียนใช้การเรียนทาง online ทดแทน)

คำแนะนำสำหรับการปฏิบัติทางทันตกรรม

สำหรับ Interim guideline เพื่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในระหว่างการระบาดของ COVID-19 (WHO 2020a) ถึงตอนนี้ยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการให้บริการทันตกรรมระหว่างการแพร่ระบาดของ COVID-19

แต่บนพื้นฐานที่ได้จากประสบการณ์ของเรา ตลอดจน guideline และการวิจัยที่เกี่ยวข้อง แนะนำว่า

1.ทันตแพทย์ควรใช้มาตรการป้องกันส่วนบุคคลที่เข้มงวดและหลีกเลี่ยงหรือลดการดำเนินการที่อาจทำให้เกิด droplets และ aerosols ฟุ้งกระจายออกไปให้มากที่สุด

2.4-hands technic มีประโยชน์มากในการควบคุมการติดเชื้อ

3. การใช้ high-volume saliva ejectors เพื่อลด droplets และ aerosols เป็นสิ่งที่ได้ผลมาก (ไม่ได้หมายถึงสาย saliva suction ที่ติดมากับ unit) (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake และ Peiris 2004)

การประเมินผู้ป่วย

ระหว่างการระบาดของ COVID-19 ควรมีการแนะนำคลินิกทันตกรรมเพื่อจัดหน่วยคัดกรอง (precheck triages) เพื่อวัดและบันทึกอุณหภูมิของผู้ทำงานทุกคนและ ผู้ป่วยให้เป็นขั้นตอนปกติ

บุคลากรที่ทำหน้าที่ Precheck ควรถามคำถามผู้ป่วยเกี่ยวกับประวัติสุขภาพในปัจจุบัน และประวัติของการติดต่อกับกลุ่มเสี่ยง หรือ การเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง (WHO 2020a)

ผู้ป่วยและผู้ติดตามผู้ป่วย จะได้รับ mask และการวัดอุณหภูมิเมื่อเข้ามาในโรงพยาบาล

ถ้าผู้ป่วยที่มีไข้จะลงทะเบียนและถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่กำหนดไว้เฉพาะ

หากผู้ป่วยเคยไปยังพื้นที่แพร่ระบาดภายใน 14 วันที่ผ่านมาแนะนำให้กักกันอย่างน้อย 14 วัน

ในพื้นที่ที่มีการแพร่กระจาย COVID-19 ควรเลื่อน case nonemergency dental tx ออกไป (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake และ Peiris 2004)

มีรายงานว่าควรเลื่อนการปฏิบัติทางทันตกรรมออกไปอย่างน้อย 1 เดือนสำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งหายจากโรค SARS(Samaranayake และ Peiris 2004) (แต่ยังไม่ทราบว่า ควรให้คำแนะนำแบบเดียวกันกับผู้ป่วยที่เพิ่งหายจาก COVID-19 หรือไม่?)

การทำ Oral exam

การบ้วนปากด้วย antiseptic mouth rinse ก่อน สามารถลดจำนวนจุลินทรีย์ในช่องปากได้ (Kohn et al. 2003; Marui และคณะ 2019)

ขั้นตอนที่กระตุ้นให้เกิดการไอควรหลีกเลี่ยง (ถ้าเป็นไปได้) หรือทำอย่างระมัดระวัง เช่น การถ่าย x-ray ด้วย film Pa (WHO 2020a)

ควรลดขั้นตอนการสร้าง aerosols เช่น การเป่าด้วย triple syringe แบบ spray แรงๆให้น้อยที่สุด

การตรวจ x-ray ในช่องปากเป็นเทคนิคการถ่ายภาพรังสีที่พบมากที่สุด แต่สามารถกระตุ้นการหลั่งน้ำลายและกระตุ้นอาการไอได้ (Vandenberghe et al. 2010) ดังนั้นการถ่ายภาพรังสีทางทันตกรรมนอกช่องปาก เช่น การถ่ายภาพรังสีแบบ OPG และ CBCT จึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมระหว่างการระบาดของ COVID-19

การรักษา Dental emergency case

ภาวะฉุกเฉินทางทันตกรรมสามารถเกิดขึ้นได้และมีอาการรุนแรงขึ้นในระยะเวลาอันสั้นดังนั้นจึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที

Rubber dam และ High power suction สามารถช่วยลด aerosols หรือ splatter (splatter คือ ละอองฝอยขนาดใหญ่ diameter > 50 um, ฟุ้งกระจายในอากาศได้นานระดับนาที ไม่ค่อยมีโอกาสเข้า respiratory tract แต่จะแพร่กระจายเชื้อได้ทางการ contact) นอกจากนี้ face shield และแว่นตาก็มีความสำคัญเมื่อใดก็ตาม ที่มีการกรอเกิดขึ้น (Samaranayake et al. 1989)

จากประสบการณ์ทางคลินิกของเราในช่วงที่มีการระบาดของโรค หากพบว่า มี caries with irreversible pulpitis จะใช้วิธีฉีดยาชา กรอ remove caries ใช้ rubber dam with high power suction แล้วทำ pulp devitalization แล้ว filling ปิด เพื่อลด pain ไปก่อน แล้ว next visit จึงนัดมาทำที่ isolation clinic ต่อไป

กรณีที่คนไข้มี spontaneous pain จาก cracked tooth ที่ไม่มี caries ใช้ high speed handpiece prep แล้วนัดครั้งต่อไปทำเป็น case สุดท้ายของวัน เพื่อลดโอกาสติด nosocomial

หลังการรักษาจะมีการทำความสะอาดและการฆ่าเชื้อโรคในคลินิกทุกเคส หรือกรณีถ้าเจอ ผู้ป่วย PUI COVID-19 อาจได้รับการรักษาในห้องที่แยกออกไปจากคลินิกปกติ (isolation clinic) และมีการระบายอากาศที่ดี หรือห้องที่มีออกแบบเป็น negative pressure

การวางแผนการรักษาฟัน Fx, lux, avulsion ขึ้นอยู่กับอายุคนไข้, severity ของ trauma, การปิดของ Apex, และระยะเวลาที่ฟันอยู่นอก socket (case avulsion) (Andersson et al. 2012; DiAngelis et al. 2012; Malmgren et al. 2012) หากต้องการถอนฟัน และ suture แนะนำให้ใช้ไหมละลาย

สำหรับผู้ป่วยที่มีรอยฟกช้ำของ soft tissue บริเวณใบหน้า ควรทำการ debridement และการเย็บแผล แนะนำให้ล้างแผลอย่างช้าๆและใช้ high power suction เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด spray

กรณีที่เป็นอันตรายถึงชีวิตที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณปากและใบหน้าขากรรไกรควรได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลทันทีและควร Chest CT หากเป็น case ที่สงสัย (ไม่ใช้ RT-PCR เพราะต้องใช้เวลา และขึ้นกับศักยภาพของห้อง lab ตรวจ)

คำแนะนำสำหรับทันตแพทยศาสตร์ศึกษา

ความท้าทายที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาสำหรับโรงเรียนแพทย์และทันตกรรมรวมถึงโรงพยาบาลทันตกรรมเกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ มีรายงานว่าการสื่อสารที่เปิดกว้างในหมู่นักศึกษา,อาจารย์ในคลินิก และเจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหารจะช่วยเพิ่มความไว้วางใจซึ่งกันและกันและทำให้เกิดความร่วมมือกันดีขึ้น(Park et al. 2016)

บนพื้นฐานของประสบการณ์ของเราที่เคยรับมือกับโรค SARSและโรคติดเชื้ออื่นที่รุนแรง

เรามีคำแนะนำพื้นฐานสำหรับทันตแพทยศาสตร์ศึกษาในช่วงที่มีการระบาด

: ขั้นแรกในช่วงระยะเวลาการระบาดการบรรยายทาง online, case study และ PBL ถูกนำมาใช้ เพื่อหลีกเลี่ยงการรวมตัวของนักเรียน และลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (Patil et al. 2003)

Smart device และแอพพลิเคชั่นที่ถูกเตรียมไว้ก่อน ทำให้นักเรียนสามารถฟังและทบทวนการบรรยายได้ทุกที่ทุกเวลา (ในความเป็นจริงนักเรียนของเราเริ่มเรียนรู้ออนไลน์ตั้งแต่วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2020) คือ 3 wk หลัง โรงเรียนปรับ Protocols การรักษารับมือการแพร่ระบาดขั้นรุนแรงที่ Wuhan

:ประการที่ 2 คุ้มค่าที่จะสนับสนุนให้นักเรียนมีส่วนร่วมในการเรียนรู้ด้วยตนเองโดยใช้ทรัพยากรออนไลน์อย่างเต็มที่และเรียนรู้เกี่ยวกับพัฒนาการทางวิชาการล่าสุด (last update papers)

:ประการที่ 3ในช่วงเวลานี้มันเป็นเรื่องง่ายที่นักเรียนจะได้รับผลกระทบจากความกลัวและความกดดันที่เกี่ยวข้องกับโรคระบาด โรงเรียนทันตกรรมควรเตรียมการให้บริการด้านจิตวิทยาสำหรับนักเรียนที่ต้องการคำปรึกษา

ด้วยความรู้ที่เพิ่มขึ้นของคุณสมบัติของไวรัส,ลักษณะทางระบาดวิทยา,ขอบเขตของอาการทางคลินิกที่เป็นไปได้ และการรักษา กลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพจะถูกนำไปใช้เพื่อป้องกัน,ควบคุมและหยุดการแพร่กระจายของ COVID-19

วิธีการต่อสู้เพื่อป้องกันและควบคุมโรคที่เรานำมาใช้ ถูกกำหนดโดยความจริงที่ว่าเราอยู่ในใจกลางของ โรค COVID-19 ภูมิภาคอื่น ๆ จึงควรปฏิบัติตามคำแนะนำจากศูนย์ควบคุมโรคเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อตามสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคในท้องถิ่นนั้นๆ

แน่นอนยังคงมีคำถามตามมามากมาย

เราควรทำอย่างไรเพื่อปรับปรุงกลยุทธ์การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในปัจจุบันหลังจากการแพร่ระบาด? เราควรตอบสนองต่อโรคติดต่อที่คล้ายคลึงกันในอนาคตอย่างไร? นี่เป็นคำถามเปิดที่ต้องการการอภิปรายและการวิจัยเพิ่มเติม

เราต้องตระหนักถึงภัยคุกคามจากการติดเชื้อที่อาจท้าทายระบบการควบคุมการติดเชื้อในปัจจุบันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในงานทันตกรรมและสำหรับโรงเรียนทันตแพทย์