CE ฝึกใช้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการทางทันตกรรม จัดขึ้นเมื่อเดือนตุลาที่ผ่านมา โดยหน่วย CE คณะทันตแพทยศาสตร์ CU ครับ

 

 

จัดขึ้นที่  Virtual lab ซึ่งตั้งอยู่บนชั้น 10 อาคารคณะทันตแพทยศาสตร์เฉลิมนวมราช 80 (คืออาคารข้างๆ ห้องสมุดหลังเก่า สมัยก่อนเป็นอาคาร lecture ครับ)

 

จุดประสงค์ของท่านอาจารย์เพื่อสร้างความคุ้นเคยกับการใช้ MC แต่สำหรับผม คือการได้สัมผัส MC อย่างจริงจังเป็นครั้งแรก

ย้อนกลับไปสมัยโบราณกาลก่อน ผมเห็นกล้องแบบนี้ครั้งแรกตอนที่ท่านอาจารย์ให้ไป consult case ที่ภาค Endo ครับ ตอนที่ลงไปตามหาท่านอาจารย์ ชุติมา มังกรกาญจน์ ผมไปพบท่านขณะที่กำลังใช้ MC กับคนไข้อยู่ ดูล้ำมากในเวลานั้น

หน้าตาของ MC ที่เราจะได้ใช้กัน (Lab แรกคือการฝึกปรับกำลังขยายของกล้องกับ เหรียญ 5 บาทครับ)

 

Slide เปิดตัว

 

เหมือนผมจะพูดถึงแต่ MC ที่จริงแล้ว lab นี้ฝึกการใช้หัว Ultrasonics ด้วย มันต่างจาก Ultrasonics ที่คุ้นเคยในงาน Perio คือ ตัวนี้มันตัดเนื้อฟันได้เหมือนหัว diamond airoter  เลยครับ  ช่วงภาคบ่ายเป็น lab รื้อเครื่องมือที่หักใน canal และการฝึก repair รูทะลุบริเวณ Pulpal floor

 

ใน AAE 2014 การใช้ MC จัดอยู่ใน Standard practice ไปแล้ว (ในหัวข้อ Magnification)

ท่านที่สนใจอ่านต่อ download ได้ที่นี่ครับ

https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/col035fall2014standardofpracticeupdate.pdf

 

 

ประโยชน์หลักของ MC คือ 1.กำลังขยาย เพื่อการแยกแยะ 2. illumination เพื่อขจัดความมืด (การ OCD ผ่านครอบฟัน) 3.การ record ข้อมูลจากกล้องด้วย function VDO

 

ประโยชน์แฝงของ MC ทำให้การทำงานกลับสู่ Ergonomic

 

การทำงานในตำแหน่ง Operator อยู่ใน upright position

 

ทำให้อายุการทำงานของหมออยู่ได้นานขึ้น ไม่ต้องเกษียณก่อนเวลาอันควร

ยิ่งในอนาคตเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ปริมาณคนไข้จะมากขึ้น ทันตแพทย์ยิ่งต้องมีอายุการทำงานที่นาน

 

รูปนี้เปรียบเทียบการมองแบบใช้ Loop (แว่นขยาย 2ตา) กับ MC

Loop จะมีข้อจำกัดเรื่องกำลังขยายและ field of view จากรูปลำแสงไม่ Co-axial  ในขณะที่ MC ที่ใช้ระบบ Galilean optics ใช้แหล่งกำเนิดแสงที่มี light path อยู่ในทิศทางเดียวกับ optical path จึงให้ความสว่างมากกว่า

 

จากรูปสำหรับ MC แสงจะเข้า 2 ตาเท่ากัน จึงช่วยลดความล้าของสายตา และ ไม่เกิดความตึงของศรีษะ คอ และหลัง

 

MC มีองค์ประกอบ 4 อย่าง

 

เริ่มกันที่ ตัว Body

แบ่งเป็นแบบ Wall type ใช้ติดผนัง ไม่เปลืองที่, แบบ Floor stand มีขาลากเลื่อนตำแหน่งได้ และ แบบ Table mount ที่เห็นในรูป

 

Table mount จะยึดติดกับโต๊ะ

 

ถึงจะ fix กับโต๊ะ แต่การลากแขนไปมาต้องระวัง ไม่ดึงกล้องออกมามากเกินกว่าศูนย์ CG ไม่งั้นอาจมีล้ม

 

ส่วนประกอบที่อยู่บน MC body

 

แสดง Handles

 

ส่วนของ Beam splitter จะทำหน้าที่ 2 อย่าง 1.คือ ใช้แยกลำแสงออกไปเข้ากล้อง VDO และ 2.แยกลำแสงต่อออกไปเพื่อให้ ผู้ช่วย สามารถกมองเห็นด้วย  แต่เนื่องจากปัจจุบันด้วยตัวกล้องเองจะมี function VDO ในตัวเอง และยังต่อออกจอ monitor ได้ ผู้ช่วยจึงมองที่จอภายนอกได้สะดวกกว่าการต้องมองที่ field โดยตรง

Beam splitter จึงลดบทบาทในปัจจุบัน

 

ในรูป assist อยู่ในเสื้อเหลือง กำลังมองผ่าน Beam splitter

ท่านอาจารย์ที่ยืนคือ Dr.Syngcuk Kim

 

ส่วนที่เป็นหัวใจที่อยู่ใน MC body คือ Optical components

ประกอบตัว เลนส์ตา, ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย และ เลนส์วัตถุ

 

เลนส์ตา

 

ตัวเปลี่ยนกำลังขยาย (Magnification changer)

แล้วแต่ยี่ห้อ อาจเปลี่ยนเป็น step แบบ 3 step หรือ 5 step หรือแบบหมุน Zoom ได้ต่อเนื่อง

จากรูป ปรับได้ตั้งแต่ 0.4 – 1

 

แสดงส่วน Objective len

ในรูป MC ที่เห็นมี Objective lens เป็นชนิด Varioscope คือ ปรับ focal length ได้ตั้งแต่ 200 –> 300 จึงใช้กับ Operator ได้หลายคน เพราะหมอแต่ละคนมีความสูงต่างกัน, ความยาวของช่วงแขนต่างกัน

ตัวเลขนี้ถ้ายิ่งมีค่ามาก (เช่น 400) depth of field จะยิ่งน้อยลง magnification น้อยลง

 

 

 

แสดงการปรับ focal length ยิ่งน้อย  สำหรับ Operator ที่ตัวเตี้ย ช่วงแขนสั้น ระยะเลนส์วัตถุใกล้ผู้ป่วยมาก depth of field จะเพิ่มขึ้น และกำลังขยายจะมากขึ้นด้วย

 

แสดง MC ที่มีเลนส์วัตถุชนิด Varioscope

 

(พอดีตัวที่ผมได้ฝึกใช้เป็นแบบ Varioscope พอดีครับ เลยเก็บรูปมาให้ดู)

 

 

แสดง สมการของการหาค่า Magnification ครับ

จากรูป ตัว Focal length ของ Objective lens จะเป็นตัวหารนะครับ

(ดังนั้นยิ่งค่านี้มาก จึงทำให้ตัว Magnification ยิ่งมีค่าลดลง)

 

จากตัวแปรทั้ง 4 ตัว สังเกตว่า ค่าที่เรา (Operator) สามารถปรับได้มีเพียงตัวเดียว คือ การหมุนตัว Magnification changer ครับ

 

จากรูป ถ้าเราหมุน Magnification changer มาที่ 0.4 จะได้ค่า Magnification = 3.4

 

การปรับจาก 0.4 เพิ่มขึ้น ค่า Magnification จะมากขึ้นตามไปด้วย

 

250 คือ ค่า Standard ของ focal length เลนส์วัตถุ (อาจเป็น 200,300,400 หรือ Varioscope)

 

ถ้าปรับ Changer ไปที่ 0.4  ภาพที่เห็นมันจะออกมาประมาณนี้ครับ

 

ปรับเป็น 0.6

 

ปรับเป็น 1 กำลังดี สำหรับใช้งานทั่วไป จะเริ่มเห็น external tooth surface ไม่ชัด จะชัดเฉพาะใน Chamber

 

จะเห็นว่า ยิ่งปรับ Changer มันจะเห็นชัดในส่วนที่ลึกขึ้น (Depth of field น้อยลง) แต่ขอบรอบนอกจะเบลอลงเรื่อยๆครับ (เรียก Field of view น้อยลง)

 

ถ้าใช้ระดับ 2.5 นี่คือ ใช้หารอย Crack ละ

 

สรุป การใช้งานการปรับ Changer ตั้งแต่ 0.4 –> 2.5

ค่า 0.4 คือ เราจะใช้ตั้ง MC ตอนเริ่มแรกครับ หลังจาก fix ทุกส่วนได้หมดแล้วเห็นภาพชัด เราจะไม่ขยับ handle อีกเลย แต่จะปรับเฉพาะ Magnification changer เพื่อมองให้ชัดลึกเข้าไปอย่างเดียวเท่านั้น

 

การทำ Parfocal adjustment คือการปรับกล้องโดยเปลี่ยนกำลังขยาย จาก สูง–>ต่ำ โดยไม่ต้องปรับกล้องขึ้นหรือลงอีก

Lab นี้จะใช้เหรียญ 5 บาทเป็นวัตุครับ

 

ก่อนใช้งาน ต้องทำ Parfocal ก่อนทุกครั้ง

 

ปรับเลนส์ตาให้พอดีกับระยะห่างของตาทั้ง 2 ข้างก่อน

ตอนนี้ปรับให้วัตถุอยู่ใน field of view โดยใช้ Changer ต่ำสุด

 

ต่อมาปรับไปที่กำลังขยายสูงสุด จนเห็นวัตถุชัด แล้วลดกำลังขยายลงมาต่ำสุด

 

ผมเริ่มขยับ Handle ของ MC จนเห็นวัตถุอยู่ใน field

 

ปรับระยะห่างของเลนส์ตาให้พอดีกับลูกตา

 

ปรับกำลังขยายจากสูงหมุนมาต่ำ จนเห็นชัดทุกระยะกำลังขยาย

 

เสร็จแล้วครับ

 

ผมเป็นรุ่นที่ไม่ทันการฝึกใน phantom head ครับ  นี่จึงเป็นครั้งแรกในชีวิตกับการใช้ phantom head

 

ฟัน #36, 46 คือฟันที่ท่านอาจารย์เตรียมไว้ให้สำหรับการฝึกการรื้อเครื่องมือและการซ่อมรอย perforate ในช่วงบ่าย

 

เสมือนจริงมากๆ กรอจริง น้ำจริง เปียกจริง

 

ปกติความเคยชินกับการทำงานโดยไม่ใช้ MC เราจะเห็น Field of view กว้างมากครับ มองได้ทั่วทั้งปาก

 

แต่การใช้ MC ทำให้เรามองสิ่งที่เล็กได้ชัด แต่ Field of view แคบลง

ถ้าเราทำงานด้วย Airoter handpiece แบบเดิม Field ที่แคบอยู่แล้วจะถูกบดบังมากขึ้นไปอีก  ประโยชน์ของหัว Ultrasonic tip จึงถูกนำมาใช้เพื่อการนี้ โดยเฉพาะ

จากรูปจะเห็นขนาดที่ต่างกันประมาณ 100 เท่า

 

เทียบการบดบัง Field

 

เรานำมาใช้ทำอะไรบ้าง?

 

ชนิด Piezoelectric จะให้ความร้อนออกมาน้อยกว่า

 

แสดงการก่อกระแสน้ำวน (Acoustic streaming)

 

case แสดง Root canal retreatment ฟันซี่นี้มี Post หักที่ Distal root

 

รื้อ post ออกไปแล้ว

 

Clean มาก

 

หัว Ultrasonic tip มีหลายแบบ หลายขนาด ต้องเลือกให้เหมาะกับงาน

 

แบ่งตามรูปร่าง Ball tip กับ Spreader tip

 

อันนี้ให้ดูของจริงที่ใช้ฝึกครับ ตัวแรกเป็น Diamond coat คมมาก เหมือนหัวกรอปกติเลย กินเนื้อฟันค่อนข้างมาก

ตัวกลางเป็น Ball tip ที่มี diamond coat

 

การใช้งานของหัว Ball tip

ในฟันที่มี Pulp stone นี่ ของชอบเลย

 

หัวที่นำมาให้ใช้ฝึก ค่อนข้างครบเลยครับ

 

ตัวนี้ผมประทับใจมาก ความคมของมันใช้ prep cavity ได้เลย และเพราะเป็น Ultrasonic น้ำหนักจึงเบามาก control ได้ง่าย ไม่เมื่อยล้า

 

หัวนี้ใช้รื้อเครื่องมือที่หักครับ ปลายเล็ก precise มาก

 

ถ้ารื้อแล้ว เครื่องมือที่หักเริ่มขยับ ใช้ตัวนี้รับช่วงต่อได้

 

case นี้คือ Overheat จากการใช้ Ultrasonic รื้อ Post ครับ เหงือก burn ไปเลย

จึงมีคำแนะนำว่า ควรใช้เป็นช่วงสั้นๆ แตะครั้งละไม่เกิน 10 วินาที และใช้น้ำเป็น coolant ร่วมด้วย

 

งานที่ใช้เยอะมาก การ Locate canal หา MB2

 

ก่อนอื่นต้องมี Mind set ในใจก่อน ว่าฟันซี่นี้ควรมีกี่ canal?

 

 

อีก case

 

ข้อจำกัดของมนุษย์คือ ระดับการแยกแยะด้วยตาเปล่าอยู่ที่ 0.2 มม.

 

แต่ถ้าใช้ Loop 4x ระดับการแยกแยะจะเพิ่มเป็น 0.05 มม. (คือ ดีกว่าตาเปล่า 4 เท่า)

 

และถ้าใช้ MC 6x ระดับการแยกแยะเพิ่มเป็น 0.036 มม. (ดีกว่าตาเปล่าเกือบ 6 เท่า และดีกว่า Loop อีกเท่าตัว)

 

อย่างที่บอก ท่านอาจารย์แนะนำว่า ควรมี Mind set ไว้ในใจว่า ฟัน molar บน จะมี MB2 อยู่ในตำแหน่งที่ค่อนมาทาง Palatal ต่อ MB1 เล็กน้อย

 

ฟันที่มี MB2 อยู่ที่ 95.2% (ซึ่งจะเห็นว่าเยอะมาก)

 

ถ้าเราใช้ตาเปล่าหา MB2 จะมีโอกาสเจอที่ 17.2%

แต่ถ้าใช้ MC จะมีโอกาสหาเจอเพิ่มขึ้นเป็น 71.1%

 

ตำแหน่ง MB2 จะห่างจาก MB1 ไม่มาก

 

อันนี้ใช้วิธีดูจากฟองอากาศขณะ IR ที่เกิดบริเวณ orifice ครับ

 

อีก case

 

กฎในการหาตำแหน่งจาก paper นี้ครับ

 

case นี้มี Calcified

 

ทิศทางการกรอ จะไม่ remove ส่วน floor ครับ แต่กำจัดเฉพาะส่วนที่ Calcified

ลองสังเกตเส้นที่ลาก ตำแหน่งของ MB2 จะอยู่ mesial ต่อเส้นนี้ที่ระยะประมาณ 1-2.5 มม.

 

แนวเส้นประสีแดง คือ บริเวณที่จะพบ MB2

 

แสดง Color code ของ Ultrasonic tip

 

สังเกตตัวเลขที่เยอะขึ้น คือ ขนาดปลาย tip ที่เล็กลงนะครับ

 

ตัว D คือมี diamond coat

 

มี VDO demon การใช้งานมาฝากนิดหน่อยครับ แสดงวิธี Locate canal​

 

Lecture ต่อมา คือหลักการซ่อมแซม perforate

​
​

 

Definition

 

การ Dx เช่น Apex locator ร้องก่อนถึง WL , ลักษณะเหงือกบริเวณใกล้ปลายรากจะปกติ แต่บริเวณ crestal bone จะแย่ลง เป็นต้น

 

Prognosis

 

อันนี้คือ case จริงครับ ส่วนที่ Outline ไว้ตรงกลางคือ รอย Perforate

 

repair ใช้ MTA และ wet cotton (เพื่อให้ set)

 

อีก case

จุดสีเหลือง คือ canal ที่ถูกต้อง

 

วงกลมสีแดง แสดงส่วนที่ถูก repair ด้วย MTA

 

การ repair โดยใช้ Internal matrix

 

Internal matrix คือการใช้วัสดุปิดชั้นแรกสุดเข้าไปก่อน เพือป้องกันวัสดุอีกตัวที่ใช้ repair ไม่ให้รั่วไหลออกมา

 

วัสดุที่ใช้เป็น matrix ชั้นแรก Collaplug

เนื่องจากขนาดของมันใหญ่กว่ารอยทะลุครับ ต้องมีการตัดออกให้พอดี

หน้าที่คือ stop bleed เป็น matrix ล้อมรอบ MTA หรือ Biodentine ไว้ ไม่ให้ออกนอก canal

 

และวัสดุที่ใส่ลงไปเป็นชั้นที่ 2

 

ให้สังเกต ส่วนประกอบตัวนึงของ MTA คือ Bismuth oxide ทำให้ฟัน discolor ได้ครับ การใช้ในฟันหน้าต้องระวังมาก

 

ปัจจุบัน Biodentine เป็นที่นิยมมากกว่า MTA

 

ใน Lab นี้มีการใช้ Biodentine ตัวจริงกันเลยครับ

 

แกะกล่อง เข้าเครื่องปั่น amalgam แบบนี้เลย ทุ่มทุนมาก

 

แสดงข้อได้เปรียบของ Biodentine สังเกต Setting time และค่า Compressive strength

ใช้ Radiopaque material ตัวที่ต่างจาก MTA

(อย่าลืมว่า Working time ของ Biodentine สั้นกว่า MTA มากนะครับ การทำงานกับมันต้องค่อนข้างเร็ว)

 

การนำวัสดุ repair load เข้าสู่ตำแหน่ง

 

ถ้าใช้ Amalgam carrier ต้องไม่ใช้ร่วมกับ Amalgam

 

ตัวล่างสุด สีดำคือ MTA block

 

อันนี้คือ แบบฝึกหัดใน lab ครับ

 

ในความเห็นผม การ remove เครื่องมือที่หัก ยากสุดครับ และการ locate MB2 และ ซ่อม perforate ง่ายสุดครับ

 

อาหารกลางวันอร่อยมาก ให้ 8/10 แต่ไม่ค่อยมีคนขึ้นมากินครับ ส่วนใหญ่จะง่วนอยู่กับเครื่องมือ

เป็น Hand-on ที่เพลินมาก ถึงขนาดท่านอาจารย์ต้องขอร้องให้พักมากินข้าว กินเบรคกันเลยทีเดียว

น่าจะเป็นงานแรกที่ผมเจอครับ การขอร้องให้หยุดมากินเบรค (เวลากินถูก fix ไว้ ถ้าไม่มาตามเวลา อาหารและเครื่องดื่มจะถูกเก็บ)

 

เห็นเป็นอาหารพื้นๆ แต่อร่อยมาก

 

บัวลอยนี่เอาไป 9/10 เลย

 

ว่าจะถามอาจารย์ว่า สั่งมาจากเจ้าไหน เผื่อจะตามไปกินครับ

 

Lecture เรื่อง remove เครื่องมือที่ broken สั้นมาก

 

Distal canal มองเห็นมั๊ยครับ?

 

อุบัติการค่อนข้าง vary

 

Paper นี้บอก success rate ไม่ต่างกันเลย

 

แต่พบว่า ในฟันที่มี lesion success จะ drop ลงประมาณ 20%

 

ถ้าเครื่องมือหักเลย curve การรื้อออกจะยากมาก

 

คือ ถ้าไม่สามารถมองเห็นเครื่องมือ และ bypass ไม่ได้นี่ เรียกว่า หมดสิทธิ์รื้อเลยครับ

 

หลักการรื้อ มี 3 ข้อ (เท่านี้จริงๆ)

การทำ Platform staging คือการทำให้เกิด Straight access ครับ

 

การเลือกใช้ Ultrasonic tip

 

แนวเส้นสีแดง คือ Coronal access

 

การเคลื่อนของเครื่องมือในทิศทวนเข็มนาฬิกา

 

ในสมัยก่อน การทำ Staging platform ใช้ Gates glidden drill

 

แสดงการเกิด space รอบๆ เครื่องมือที่หัก จากปลาย tip ของ ET20 ทำให้เกิด small groove

 

ความยากของการรื้อ fiber post คือ สีที่เหมือนเนื้อฟัน

การรื้อจะไม่ใช้น้ำ และพยายามกรอให้ถูกทิศทาง

 

การรื้อจะใช้ 2 ขั้นตอน คือ modified coronal (Wall refinement) ก่อน แล้วจึง drill ลงไปอีกครั้ง

 

 

ตามที่ราชวิทยาลัยทันตแพทย์ เชิญชวนให้ร่วมเสนอความเห็นต่อ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี

หลังจากได้อ่าน (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี ทั้งหมด 116 หน้า จนจบ 1 รอบ รู้สึกตาลายมาก ขออนุญาตท่านอาจารย์อ่านเพียงรอบเดียวเท่านั้นครับ

(ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี ของราชวิทยาลัยทันตแพทย์

(ร่าง) นี้ประกอบด้วยบทความทั้งหมด 7 บท เนื้อหาจริงคือ ตั้งแต่บทที่ 1-บทที่ 6, ส่วนบทที่7 เป็นการสรุปของบทที่ 1-6

 

โครงสร้างการเขียน (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี เรียงหัวข้อล้อตาม Basic Safety Standard ของ ICRP (International Commission on Radiological Protection: คณะกรรมาธิการระหว่างประเทศด้านการป้องกันรังสี)

คือ เริ่มด้วย Justification –> Optimization –> Dose limits ในบทที่ 1 –> 2 –> 3

 

สารบัญของ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสี

 

บทที่ 5 เรื่องการควบคุมการติดเชื้อ ถ้าได้อ่านเรื่อง IC ก่อน จะเข้าใจได้ง่ายมากครับ (อ่านเรื่อง IC ได้ที่นี่)

 

ผมขอเสนอความเห็นออกเป็น 2 เรื่องต่อ (ร่าง) คู่มือป้องกันรังสีเท่านั้นครับ การเสนอความเห็นจะเรียงลำดับหน้า จากหน้าที่ 1 ไปจนจบ

 

2 เรื่องที่เสนอ คือ

1.คำผิดของ (ร่าง) เยอะมากๆ (ผมเข้าใจว่าเป็นร่าง แต่คำผิดมีเยอะจริงๆ ครับ) ขอเสนอให้ท่านอาจารย์พิสูจน์อักษรหลายๆครั้ง

คำผิดที่ผมเจอเกิดจากการอ่าน 1 รอบ จึงคิดว่า น่าจะมีคำผิดเยอะกว่าที่ผมจะแสดงไว้ในที่นี้ครับ

2.เสนอให้เพิ่มเนื้อหาคำอธิบาย เพิ่มเติม เพื่อให้อ่านเข้าใจขึ้นครับ ผมคาดว่าปัจจุบันวิชาทันตรังสีที่สอนในคณะ น่าจะมีเนื้อหาขยายไปมากกว่าสมัยที่ผมเคยเรียน

ด้วยความรู้สึกที่อ่านร่างนี้แล้วมีส่วนที่ไม่คุ้นเคย ไม่เข้าใจเยอะมาก จึงขอเสนอให้ท่านอาจารย์เพิ่มเติมในบางส่วนครับ

 

ข้อเสนอของผมมีดังนี้ครับ

1. คำผิด “รู”

 

2. คำเต็มของ ALARA ผิดครับ (As Low As Reasonably Achievable)

 

3. คำผิด “ขบวนการ”

 

4. เพื่อลดความสับสนในการอ่าน ผมขอเสนอให้ใช้คำแปลศัพท์ตัวเดียวกันหมดทั้งเล่ม สำหรับศัพท์คำเดียวกันครับ

คำที่ผมเจอคือ bite-wing film ครับ มีการเรียกการถ่ายด้วยเทคนิกนี้ไม่ซ้ำกันถึง 3 คำเรียกชื่อ

ในหน้าที่ 5 ใช้คำว่า “ภาพรังสีด้านประชิด”

หน้าที่ 53 ใช้คำว่า “ภาพรังสีไบท์วิงค์”

 

ส่วนหน้าที่ 55 ใช้คำว่า “ภาพรังสีกัดปีก”

ถ้าลองเปิด พจนานุกรมศัพท์แพทยศาสตร์ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ.2533 จะพบความหมายดังนี้

จึงอยากให้ปรับใช้คำเรียกเพียงแบบเดียวครับ (แบบไหนก็ได้ ที่ท่านอาจารย์เห็นว่าเหมาะสมครับ)

 

5. คำผิด “โปรแกรม”

 

6. คำผิด “พีระมิด”

ในพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิต จะใช้คำนี้ครับ

 

7. คำผิด “โดยตรง”

 

8. เพิ่มเนื้อหาคำอธิบาย ปริมาณรังสียังผล, ปริมาณรังสีสมมูล คืออะไร? มีความสัมพันธ์กันอย่างไร? ในบทที่ 3 เรื่อง ขีดจำกัดปริมาณรังสี (Dose Limits)

ส่วนที่อยากให้ท่านอาจารย์เพิ่มเติมจะประมาณนี้ครับ

เพิ่มเติมเรื่อง หน่วยวัดปริมาณรังสี ความสัมพันธ์ระหว่าง หน่วย gray (Gy) และ Sievert (Sv)

เอาแบบคร่าวๆ ไม่ต้องละเอียดขนาดนี้ครับ

http://www.nst.or.th/article/article493/article493020.html

แต่พอให้เข้าใจว่า ทำไมปริมาณรังสียังผล และปริมาณรังสีสมมูล สำหรับ X-ray, แกมม่า จึงมีค่าเดียวกันได้ และใช้ Gy แทน Sv ได้ในบางกรณี

 

9. เพิ่มเติมเรื่อง ความแตกต่างของ Deterministic effect กับ Stochastic effect

ในกรณีของการเกิดต้อกระจกจากรังสี ผมเชื่อว่ายังมีหลายคนแยกไม่ออกว่า lesion นี้คือ Deterministic หรือ Stochastic effect จากรังสีครับ?

 

อยากให้อธิบายเพิ่มประมาณนี้ครับ

 

 

 

 

 

 

 

ในสมัยก่อน หลักสูตรทันตแพทยศาสตร์ศึกษา มุ่งเน้นไปที่การผลิตทันตแพทย์เพื่อทำงานในโรงพยาบาลของรัฐเป็นหลัก ไม่มีวิชาใด หรือ sheet หรือ หนังสือ ที่มีคำว่า “ธุรกิจ”, “การตลาด” ยิ่งไปกว่านั้น ถ้าเราใช้คำแทนคนไข้ว่า “ลูกค้า” จะดูเป็นเรื่องคอขาดบาดตายมาก

ตอนผมเรียนปี 6 จำได้ว่าด้วยความรู้สึกใกล้จะเรียนจบ ในการ lecture ของวันหนึ่งในวิชา ทันตกรรมหัตถการ มีการ seminar เรื่องการใช้วัสดุ amalgam ผมถามเพื่อนๆ กลุ่มสัมนาในท้ายชั่วโมงว่า “เราจะมีวิธิคิดราคาวัสดุอุดฟันอย่างไร จึงจะคุ้มทุนที่สุด?” แน่นอนว่า ผมไม่ได้ต้องการคำตอบจากเพื่อน เพราะเพื่อนย่อมไม่รู้เหมือนกัน แต่ผมต้องการคำตอบจากท่านอาจารย์ที่ควบคุมการ seminar มากกว่า

คำตอบที่ได้ในตอนนั้น คือ การหัวเราะเฮฮาทั้ง class แล้วก็ไม่ได้คำตอบอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน

เลยจบมาแบบงงๆ ทำให้ปกติผมไม่ค่อยเห็นความสำคัญของการทำการตลาด หรือ มองการทำงานของตัวเองว่าเป็นเรื่องธุรกิจ มองคลินิกที่เปิดบริเวณข้างเคียงว่า เป็นคู่แข่งทางธุรกิจ เพราะไม่เคยมีความรู้พื้นฐานในด้านนี้มาก่อน แต่หนังสือเล่มนี้ได้ให้มุมมองใหม่ๆ หลังจากได้อ่าน

 

หนังสือเล่มนี้เขียนโดย คุณหมอ อภิชาติ ลีลานุรักษ์

 

หนังสือความหนา 250 หน้า ทำขึ้นด้วยความปราณีตสูงมาก คุณภาพการเข้าเล่มพอๆกับ Textbook เลยครับ

หนังสือถูก wrap เพื่อกันฝุ่นและความชื้นระหว่างขนส่ง ขนาดหนังสือใหญ่กว่า pocket book เล็กน้อย

 

ลองดูการเข้าเล่ม แน่นหนามาก

 

มองด้านนอกนี่ คิดว่า Text

 

แกะออกมาปกหนังสือข้างนอก คือส่วนที่เป็นปกห่อเฉยๆ

 

ถ้าจะอ่านให้สะดวก ต้องเอาออกครับ จะเจอกับปกจริง

 

ปราณีตขนาดที่ ต้องมีพลาสติกรองปกสำหรับกันไม่ให้กาวจากการเข้าเล่มติดหนังสือ สามารถเอาออกได้เลยครับ

 

สารบัญหนังสือ ประมาณนี้

 

แต่ละหัวข้อ ไม่ยาวมากครับ สไตล์การเขียนเหมือนการเล่าเรื่องให้ฟัง อ่านไปได้เรื่อยๆ ตั้งแต่ต้นจนจบ

 

การวางตัวหนังสือสบายตา หัวข้อแต่ละประเด็นมีการ highlight และทำ tone สีให้ชัดเจน

 

การใช้แผนภูมิประกอบเข้าใจง่าย

 

อีกจุดเด่นที่ชอบคือ จะมีการสรุป Tips เป็นระยะๆ เพื่อเน้นเนื้อหาที่สำคัญ

 

คณิตศาสตร์ง่ายๆ แทรกเป็นระยะ เรื่อง Set ก็มา

 

บางเรื่องเหมือนเป็น common sense ที่ทุกคนรู้อยู่ และทำอยู่ทุกวัน แต่เราไม่รู้ว่าที่ทำอยู่นั้น คือ เราทำการตลาดอยู่นั่นเอง

S คือ Segmentation การจัดกลุ่มลูกค้า

T คือ Targeting การเลือกกลุ่มลูกค้า

P คือ Positioning การกำหนดจุดยืนของคลินิก

เช่น บางคลินิกอาจจะเฉพาะทางแบบไปเลย รับเฉพาะจัดฟัน, รับเฉพาะ Pedo หรือ เน้นที่กลุ่มลูกค้าต่างชาติ etc.

 

เอาเรื่อง common sense ที่พวกเรารู้ แต่อธิบายออกมาได้ยาก มาทำเป็นสมการ คราวนี้เข้าใจได้ง่ายๆเลย

ศัพท์คำว่า “การสร้างคุณค่า” จะดูแปลกๆ หน่อยสำหรับผมที่ไม่เคยศึกษาเรื่องการตลาด (รู้จักแต่ Value ใน Vita shade guide) แต่พอคิดตามสมการนี้ ก็รู้สึก เออ! มันก็จริงแฮะ

 

แน่นอนว่า มันเป็นเรื่องการสร้างความพึงพอใจต่อลูกค้า และเล่นกับความคาดหวังของลูกค้า เรื่องจิตวิทยาพื้นฐานจึงได้รับการอธิบายเพื่อเทียบเคียงด้วย ในหนังสือเล่มนี้

 

อันนี้เป็นเรื่องที่ผมประทับใจที่สุด เรื่อง SWOT Analysis มันคล้ายๆ quote ของซุนวูที่คนชอบ reference กัน “รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งชนะร้อยครั้ง” (ที่จริง ซุนวูบอกว่า “รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งไม่มีทางพ่ายแพ้” คือ อาจชนะหรือเสมอ แต่จะไม่แพ้ครับ ไม่ใช่การชนะทุกครั้ง)

SWOT Analysis เป็นการวิเคราะห์เพื่อให้ทราบสถานะและการดำเนินการคลินิกของเราเมื่อเทียบกับคู่แข่ง โดยคำนึงถึง factor ต่างๆทั้งภายในและภายนอก

อันนี้ work มาก ซื้อเลย

ในความคิดของผม หนังสือเล่มนี้เหมาะเป็นหนังสืออ่านนอกเวลาสำหรับ นศ.ทพ. ระหว่างที่อยู่ในคณะมาก  ลดระยะเวลาการลองผิดลองถูกไปได้หลายปีเลยครับ

ติดต่อสั่งซื้อหนังสือกันได้สำหรับท่านที่สนใจที่นี่ครับ

https://www.facebook.com/dentalbusinessblog/

 

 

 

 

 

 

สารภาพว่า งานประชุมนี้ผ่านมาได้เกือบปีแล้วครับ คือตั้งแต่วันที่ 3 ก.พ. 2560 เป็นงานของทันตแพทยสภา จัดขึ้นเพื่อความปลอดภัยทางทันตกรรม เป็นการยกระดับคลินิกทันตกรรมขึ้นสู่ TDCA (Thai Dental Clinic Accreditation)

คำว่า คลินิกทันตกรรม ไม่ได้หมายถึง คลินิกเอกชนอย่างเดียว แต่ครอบคลุมคลินิกในสถานพยาบาลทั้งหมดทั้ง รพ.รัฐ, รพ.เอกชน ด้วย

เนื้อหาหลักที่จะนำคลินิกไปสู่ TCDA ทั้ง 100% มีอยู่เพียงเรื่องเดียวคือ IC (Infection Control) ครับ

เนื้อหาการบรรยายทั้งหมดยกมาจาก Slide ของท่านอาจารย์  ทพญ.ศศิธร สุธนรักษ์ ซึ่งเป็นการบรรยายในช่วงเช้าของงานประชุมทั้งหมดครับ

 

มาเริ่มกันเลย

โรคติดต่อในคลินิกที่เรากลัว คือ โรคที่เกิดจากเชื้อโรคที่ฟุ้งกระจายไปกับละออง ทั้งละอองขนาดใหญ่ (>50 um เรียก splatter,droplet) และละอองขนาดเล็ก (<50 um เรียก aerosol หรือ droplet nuclei) โดยผ่านการสัมผัสโดยตรงและทางอ้อม ทั้งจาก เครื่องมือ, การกระเด็น และพื้นผิวต่างๆ

 

 

จึงเป็นที่มาของ IC strategies ต่างๆ (มาตรการควบคุมการติดเชื้อ) ในคลินิกทันตกรรม

หัวใจหลักของ IC คือ ทำยังไงก็ได้เพื่อตัดวงจรการก่อโรคในคลินิก ตามหลักปฏิบัติที่กำหนดโดยหน่วยงานต่างๆ เช่น CDC (Centers of Disease Control& Prevention), FDA (Food&Drug Administration), OSHA (Occupational Safety and Health Administration)

มาตราการ IC จะเริ่มจากระดับที่เบาที่สุด ไประดับเข้มข้นที่สุด ดังนี้

1.Universal Precautions คือ ใช้หลักสากลไปเลยเสมือนว่า ผู้ป่วยทุกคนที่เดินเข้ามารับการรักษามีเชื้อ HIV และเชื้อโรคที่ติดต่อทางเลือดอยู่

 

2.Standard Precautions คือ การยกระดับของ Universal Precaution ให้ครอบคลุมไปถึงสารคัดหลั่งและของเหลวในร่างกายทั้งหมด (ไม่รวมเหงื่อ) (Universal Precaution ครอบคลุมเฉพาะ เลือด) และมีการสัมผัสกับ non-intact skin และ mucous membrane

 

3.Transmission-based Precaution คือ มาตรการเสริมที่เพิ่มขึ้นมาจาก Standard Precaution เพื่อใช้กับผู้ป่วยทันตกรรมที่เราทราบว่า เขาเป็นโรคติดต่อแน่ๆ หรือ สงสัยว่ามีโอกาสเป็นโรคติดต่อชนิดใดชนิดหนึ่งอยู่

 

Transmission-based Precaution จะประกอบด้วยส่วนประกอบย่อย 3 ขัอ คือ

3.1 ป้องกันการแพร่กระจายจาก Contact

ในกรณีอยู่ห้องรวม 3 feet separating คือ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ห่างจากผู้ป่วยคนอื่นอย่างน้อย 3 ฟุตครับ

หมอต้องใช้เสื้อกาวน์และถุงมือทุกครั้งที่เข้าสู่บริเวณที่จะรักษาผู้ป่วยและถอดอุปกรณ์ป้องกัน (PPE, Personal Protective Equipment, หมวกคลุมศรีษะไม่จัดเป็น PPE) ทันทีเมื่อออกจากบริเวณนั้น

 

3.2 ป้องกันการแพร่กระจายจาก droplet ที่ฟุ้งกระจายออกมา

มีการแยกห้อง ไม่อยู่ห้องรวม และมีม่านกั้นระยะห่าง 3 ฟุต

 

3.3 ป้องกันการแพร่กระจายจาก droplet nuclei (Aerosol) (จุดแบ่งจาก droplet ที่ 50 um)

ห้อง AIIR คือ ห้องพิเศษที่มีแรงดันอากาศในห้องเป็นลบ ทำให้ลม flow จากนอกห้องเข้ามาในห้อง แต่ไม่สามารถไหลย้อนออกไปทางเดิมได้ และมีระบบระบายอากาศที่ต่อกับเครื่องกรองอากาศเฉพาะ ไม่รวมกับห้องอื่น

หมอต้องใส่ mask N95 ตลอดเวลาที่ทำการรักษา และควรรักษาเฉพาะงาน emergency

การใช้มาตราการ Transmission-based จะจำกัดเวลาเฉพาะในช่วงที่ ผู้ป่วยมีโอกาสแพร่เชื้อนั้นอยู่ ถ้าพิสูจน์ได้ว่า กำจัดเชื้อนั้นๆ ได้หมดแล้วก็จะหยุดใช้มาตรการนี้

 

4.Isolate Precautions คือ มาตรการ IC ที่ใช้ Standard + Transmission-based

 

การล้างมือ (Hand washing) เป็นองค์ประกอบแรกสุดของ IC ในหลักการของ Standard Precautions ที่กำหนดโดย CDC

ข้อแนะนำของการล้างมือ คือให้ล้างทั้งก่อนและหลังการใส่ถุงมือ

เพราะเชื้อโรคทั้ง normal flora และ transient flora สามารถเพิ่มจำนวนได้อย่างรวดเร็วภายใต้สภาวะชื้น,อุ่นภายในถุงมือ โดยอาจเพิ่มจำนวนได้ 2000 เท่าในเวลา 30 นาที

 

การจัดการเครื่องมือทางทันตกรรม

Spaulding classification (โดย Dr.Earle H.Spaulding ปี ค.ศ.1939)

non-critical item คือ เครื่องมือที่ไม่ได้ contact กับช่องปาก แต่มีโอกาส contaminate จากสารคัดหลั่งโดยการสัมผัสหรือกระเด็นจาก droplet

semi-critical item คือ เครื่องมือที่ contact mucous membrane หรือ ฟัน แต่ไม่ได้แทรกผ่าน mucous membrane หรือ ฟัน

critical item คือ แทรกผ่าน mucous membrane หรือ ฟัน

 

 

Pre-cleaning คือ ขบวนการแช่เครื่องมือในน้ำสะอาดหรือสารเคมีสำหรับแช่เครื่องมือ ในกรณีที่เครื่องมือยังไม่ถูกทำความสะอาดทันทีหลังใช้ จุดประสงค์ของ Pre-cleaning เพื่อป้องกันการแห้งของเลือดและน้ำลายที่ติดมากับเครื่องมือ  ทำให้การ cleaning ในเวลาต่อมาง่ายขึ้น

 

Disinfection คือการฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่อยู่บนสิ่งไม่มีชีวิต เพื่อทำลายเชื้อก่อโรคที่ไม่รวมสปอร์ของแบคทีเรีย โดยการใช้สารเคมี (Disinfectant)

 

CDC แบ่งประเภทของ Disinfectant ไว้ 3 ระดับ

High level คือ Disinfectant ที่มีฤทธิ์สูงที่สุด ฆ่าเชื้อทุกชนิด รวมทั้งสปอร์ของแบคทีเรีย

Intermediate level คือ สารเคมีที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้กว้างมาก ฆ่าได้หลายชนิดรวมถึงเชื้อ TB แต่ยังไม่สามารถทำลายสปอร์ได้

Low level จะใช้ทำความสะอาดพื้นผิวทั่วไป เช่น พื้นห้อง ไม่ควรนำมาใช้กับเครื่องมือทางทันตกรรม เพราะฤทธิ์ต่ำมาก

 

 

แสดงความสัมพันธ์ของ การจัดแบ่งเครื่องมือตามความเสี่ยง (Spaulding classification) กับ ระดับในการขจัดสิ่งปนเปื้อน

 

ภาพแสดงการทำความสะอาด และ ห่อ (packaging) ด้ามกรอฟัน (Handpiece) ที่ผิดวิธี

 

กระบวนการทำให้เครื่องมือปราศจากเชื้อ (Sterilization) ถือเป็นการฆ่าเชื้อระดับสูงสุดที่สามารถพิสูจน์ได้

การ Sterilization ในรูปแบบของไอน้ำร้อน ด้วยหม้อนึงอัดไอน้ำจึงต้องมีการตรวจสอบว่า มีประสิทธิภาพหรือไม่?

หนึ่งในวิธีที่ใช้ตรวจสอบคือ ตัวบ่งชี้ทางเคมี เช่น เทปบ่งชี้ (indicator tape)

ตำแหน่งที่ใส่ควรอยู่ตรงกลางหีบห่อ เพื่อทดสอบว่าภายในห่อได้อุณหภูมิตามที่กำหนดหรือไม่?

 

ตัวบ่งชี้ต่อมา คือ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (BI, spore test) จัดเป็นการทดสอบประสิทธิภาพของ Autoclave ที่เชื่อถือได้มากที่สุด

ถ้าเชื้อขึ้น หรือได้ผล positive อาจหมายถึง User error หรือ Autoclave error ก็ได้ ต้องมีขบวนการ recheck ข้อผิดพลาดของ User, มีการทำ Spore test ซ้ำ, ส่ง Autoclave ให้ช่างตรวจสอบ, เรียกเครื่องมือ lot ที่เพิ่งผ่าน Autoclave กลับคืน (recall)

 

 

CDC แนะนำให้ทำ spore test สัปดาห์ละครั้ง

 

และการทำ Spore test ทุกครั้ง ต้องมีหลอด control ด้วย (หลอด control ต้องให้ผล positive เสมอ)

 

ตัวอย่างการออกแบบบริเวณ Cleaning area และ Sterile area แบบรูปตัว U ในกรณีที่มี Space จำกัด

 

ในขบวนการ Cleaning ท่านอาจารย์เน้นเรื่อง Pre-cleaning (Pre-soaking) ครับ

คือ ถ้าหวังแต่ใช้ Disinfectant หรือ Autoclave โดยละเลยการแช่น้ำ หรือสารเคมีฆ่าเชื้อ และทำความสะอาดคราบเลือด คราบน้ำลายออกก่อน ย่อมไม่ได้จุดประสงค์ในหัวใจหลักของ IC  การ Pre-cleaning จึงเป็นสิ่งสำคัญมากในขบวนการ Cleaning

 

การทำความสะอาดพื้นผิวในคลินิก ประกอบด้วย

1.การคลุมพื้นผิว (Cover) ด้วยวัสดุที่ป้องกันการซึมผ่านของของเหลว เช่น แผ่น wrap  ข้อคำนึงคือ ต้องเปลี่ยนทุกครั้งก่อนจะรับผู้ป่วยคนต่อไป

2.การทำความสะอาดและฆ่าเชื้อพื้นผิว ต้องทำความสะอาดคราบเลือดและน้ำลายออกก่อนเป็นอันดับแรก แล้วจึงตามด้วยการใช้ Disinfectant พ่น spray แล้วเช็ดตามเวลาที่ผู้ผลิต Disinfectant นั้นแนะนำ (spray น้ำยาทิ้งไว้กี่นาที ก่อนเช็ดออก)

 

การฆ่าเชื้อสำหรับ Alginate impression

1. rinse ด้วยน้ำไหล
2. จุ่ม impression ในสารละลาย NaOCl  0.5% ซ้ำหลายๆครั้ง เพื่อให้น้ำยาสัมผัส impression จนทั่ว
3. ห่อ impression ด้วยผ้าก๊อซชุบ NaOCl แล้วใส่ในถุงพลาสติก ทิ้งไว้ 10 นาที
4. นำรอยพิมพ์มา rinse ด้วยน้ำไหล แล้วจึงนำไปเทแบบ

 

ผมเก็บ Slide ได้ทั้งหมดเท่านี้ครับ และพยายาม recall สิ่งที่ท่านอาจารย์ lecture เท่าที่ทำได้ ถ้าใครมีสิ่งใดแนะนำเพิ่มเติมเชิญ comment ได้ตามสบาย ยินดีครับ