Category: Dental

เมื่อหันกลับไปมองโลกของ Pedodontics ด้วย MIH

MIH ย่อมาจาก Molar Incisor Hypomineralisation

รูปแสดง MIH เป็น lesion ที่มีลักษณะ opaque และขอบเขต irregular บริเวณ #11,21

ปกติผมไม่ทำ pt เด็กเลย เรียกว่า ทิ้ง Pedo มานานมาก จนจำไม่ได้แล้วว่า ครั้งสุดท้ายที่ทำ pt เด็ก คือ เมื่อไร? นานจนจำความไม่ได้

จนมาวันนี้ อาจารย์เพื่อน ที่เป็นหมอ Pedo กรุณาส่ง link นี้มาให้ เพื่อช่วยทำ Questionnaire

ก็เริ่มทำโดยยังไม่รู้สึกอะไร แต่หลังจากผ่านหน้าแรก เข้าหน้าที่ 2 เท่านั้นแหละ ทำเอาผม shock ไปเลย เพราะไม่เข้าใจในสิ่งที่ถาม

หน้าที่ 2 เริ่มต้นด้วยข้อนี้

ที่ shock เพราะรู้สึกว่า นี่ความรู้ Pedo ของผม มันแย่ซะจน ไม่สามารถตอบแบบสอบถามทั่วไปของทันตแพทย์ได้แล้วเหรอนี่?

ในใจยิ่งทบทวนไปก็อายมาก ที่จบ D.D.S. แต่นอกจากจะ “ทิ้ง” pt เด็ก แล้วยังไม่เหลือความรู้ ไม่ได้ update ความรู้ Pedo เลย จนถึงขนาดไม่สามารถตอบแบบสอบถามพื้นๆ แบบนี้ได้แล้ว

บทความนี้จึงเกิดจาก ความรู้สึกผิดและอายเป็นพื้นฐาน และ ใช้เวลาอ่าน Paper เรื่อง MIH เพียง 2 ชิ้นเท่านั้น (หมายความว่า รู้เรื่อง MIH ในขอบเขตจำกัดของ Paper ที่อ้างอิงเท่านั้นครับ) เพื่อให้มีความรู้พอที่จะเข้าใจ MIH และทำแบบสอบถามชุดนี้ได้

โดยสรุป

MIH ( Molar incisor hypomineralisation ) “ไม่ใช่” โรค caries ครับ แต่เป็น ความผิดปกติของ Ameloblast ในการสร้างชั้น Enamel ที่เกิดขึ้นในฟันบางซี่เท่านั้น (คือ 1st molar กับ incisor)

โดยแรกเริ่ม เทอม MIH เริ่มใช้ในปี พ.ศ. 2544 โดย Dr.KL Weerheijm

ชื่อ Dr. Weerheijm ออกเสียงตามนี้

MIH ในตอนแรกสุด define ว่า เป็นความผิดปกติของการเกิด Hypomineralisation ที่มาจาก systemic origin เกิดกับ ซี่ 6 (ตั้งแต่ 1-4 ซี่) และกระทบไปถึง incisor (ที่เกิดการพัฒนาในช่วงเดียวกัน) จึงเป็นที่มาของ Molar และ Incisor ที่เกิด Hypomineralisation

MIH ไม่ใช่โรคฟันผุ ไม่ใช่โรคทาง Genetics แต่เป็นโรคที่เกิดในระหว่างการ develop ของ enamel

ในช่วงที่ผมเรียนในคณะ Chrological age และ Dentition age จะอิงกับ Ubelaker ดังภาพ ทั้งภาค Oral med และ Ortho จะใช้ Ubelaker ในการสอน

แต่ปัจจุบัน เรารู้แล้วว่า Ubelaker dental chart เพี้ยนมาก และจะใช้ London atlas ในการอ้างอิงเป็นหลัก

ชื่อว่า London แต่ใช้อ้างอิง Dentition age ในคนไทยได้ดีมากครับ ( error ระดับ +/- ความแตกต่างของอายุปฎิทิน กับ อายุการขึ้นของฟัน น้อยกว่า 1 ปี)

รูปแสดง London atlas จะเห็นว่า 1st Molar และ Incisor มีการ calcify Crown ที่คาบเกี่ยวช่วงอายุกัน

ขยาย London atlas ใน pt อายุ 5 ปี

ระยะการ Calcify ของ Incisor และ ซี่ 6 ที่มี Overlap

MIH ไม่ใช่ฟันผุ แล้วเราจะ diff Dx จาก caries หรือ ความผิดปกติของโรคที่เกิดกับ enamel ตัวอื่นได้ยังไง ?

diff Dx จากฟันผุ จะเห็นว่า ถึงแม้ MIH ในรูป คล้าย White spot lesion caries แต่ลักษณะที่ ไม่มี plaque คลุมบริเวณนี้อยู่ จึงไม่ใช่ caries

ลักษณะขาวขุ่นของ Opaque enamel ที่เห็นใน 1st molar คือ MIH

2. แยกจาก Fluorosis ได้จาก Fluorosis จะเกิดในฟันทั้งปากในรูปแบบ symmetry และ bilateral pattern ขณะที่ MIH จะเกิดแบบเฉพาะบางซี่ และ ไม่ sym

3. แยก MIH จาก Enamel Hypoplasia ได้จาก ใน hypoplasia ชั้นความหนาของ enamel จะบาง และขอบ lesion regular, smooth

Enamel Hypoplasia เกิดจากการรบกวน Ameloblast function ในระยะ secretory phase นำมาสู่ ความผิดปกติในการสร้าง enamel matrix ทำให้เมื่อ eruption เราจะพบชั้น enamel ที่บางลง และความผิดปกติเริ่มในชั้น superficial

แต่ MIH stage ของ enamel matrix formation จะปกติ ทำให้ตอน eruption lesion จะมีขอบ irregular จากฟัน molar เริ่มรับแรง และ break down ทำให้บางครั้ง เกิดความสับสนกับ Enamel Hypoplasia

ลักษณะ Classic ของ MIH คือ effect ที่ซี่ 6 และ Upper incisor ด้วย ( case ที่พบ Lower incisor ก็มี แต่น้อยกว่ามาก)

รูปแสดง MIH ที่เกิดใน Lower incisor

4. แยกจาก Amelogenesis imperfecta อันนี้ง่ายมาก เพราะเป็น Genetic และ effect ฟันทุกซี่ diff จากการตรวจ และ Familial Hx

Ok เรารู้ว่า MIH เกิดจากความผิดปกติในการสร้าง enamel เฉพาะที่ และ กระทบฟันบางซี่ เท่านั้น แล้ว ปัญหาของ MIH คืออะไร ?

เรารู้ว่า lesion ที่ขาวทึบ (หรือ เหลือง-น้ำตาล ถ้า severe ขึ้น) ของ MIH เกิดจากความผิดปกติการพัฒนาการในช่วงสร้าง enamel ที่เกิดจาก systemic factor ที่เข้ามารบกวนการ calcify ของ Ameloblast cell แต่สาเหตุคือ systemic factor ใด? ยังไม่สามารถบอกแบบเจาะจงได้

Opaque area ที่เกิดในชั้น enamel เกิดจากการหักเหของแสงเมื่อตกกระทบ แล้วทำให้ชั้นนี้ขุ่น —> แสดงว่า ความใส ( translucency ) ในชั้นนี้ ถูกทำลาย หรือ ทำให้เกิดรูพรุน

การสร้าง enamel ประกอบด้วย Secretory phase เป็น การเกิด mineral deposition ในชั้นความหนาของ enamel ทั้งหมด แล้วตามด้วย Maturation phase

ในช่วงท้ายๆ ของ Maturation phase จะมีการดึง organic material และ ดึงน้ำ ออกจากชั้น enamel เพื่อแทนที่ด้วย mineral ที่ influx เพิ่มเข้าไป การเกิดการรบกวนในขั้นตอนนี้ ทำให้ enamel เกิด opaque ที่เห็นได้ในทางคลินิก

ในทาง Histo คือ MIH เกิดจากการมีสิ่งเข้าไปรบกวน Ameloblast ใน Maturation phase นั่นเอง (ต่างจาก Amelogenesis imperfecta เกิดจากการรบกวนใน Secretory phase)

จากรูพรุนของชั้น enamel —> นำมาสู่การ break down และ fx ของ area นี้ โดยเฉพาะบริเวณของ tooth surface ที่เป็น stress bearing area –> เกิด caries , เกิด Hypersensitivity (ถ้าเกิดบริเวณ labial ของฟันหน้าบน ที่เห็นชัด นั่นคือ ปัญหาทาง esthetic ยิ่งเด็กที่อยู่ในช่วงเข้าสู่วัยรุ่นตอนต้น —> นำมาสู่ปัญหาการ bully จากเพื่อนในโรงเรียน จนมี effect ทางด้านจิตใจ (ทำเป็นเล่นไปนะ สมัยนี้))

รูปนี้ แสดง MIH ที่เกิดใน #16, 26 อย่าสับสนว่า มันเกิดแบบ symmetry เพราะจะเห็นว่า #16 เกิดการผุเรียบร้อยแล้ว แต่ #26 ยังไม่ผุ แต่เป็น yellow opaque อยู่ (คือตอน Eruption #16 ก็เหมือน 26 ครับ แต่หลังจาก pt เริ่มใช้งานเจอ occlusal load บริเวณ enamel ที่ hypomineralise มีรูพรุนก็ fx แล้วเกิด caries)

ใน pt คนเดียวกัน ฟันล่างพบ #36 MIH แต่ 46 ปกติ —> นั่นคือ Asymmetry

แต่จากการที่ MIH เกิดที่ #26 ด้วย และ #16 ด้วย ทั้ง 2 ข้าง ซ้ายและขวา นั่นคือ เกิด MIH แบบ contralateral ซึ่งแสดงถึง severity ของ MIH ที่ degree สูงขึ้น

มีคนพยายามแบ่ง Severity ของ MIH เป็น Classification

จาก Definifion ของ MIH ตอนเริ่มต้นในปี พ.ศ. 2544 ที่จำกัดในฟัน molar และ incisor เฉพาะในฟันแท้ จนถึงปัจจุบัน MIH ยังไม่เปลี่ยนชื่อ แต่ครอบคลุมถึง lesion ลักษณะเฉพาะนี้ที่เกิดขึ้นใน ฟันน้ำนม ( ซี่ E ) และ ฟันแท้ซี่อื่น เช่น Canine (บริเวณ cusp tip ) ด้วย

เทอมที่ใช้เฉพาะของซี่ E คือ HSPMs (Hypomineralised Second Primary Molars)

ในเด็กที่ตรวจแล้วเจอ HSPMs สามารถใช้ทำนาย และเฝ้าระวังการเกิด MIH ในเวลาต่อมาได้ แต่การตรวจไม่เจอ HSPMs ไม่สามารถ r/o ได้ว่า จะไม่เกิด MIH อีกในเด็กคนนั้น ในอนาคต

ความสำคัญของ MIH คือ เราจัดการมันได้ ถ้าเรารู้จัก และ monitor

จากรูป #36 บริเวณ Disto-buccal cusp

รูปแสดง ฟันซี่เดิมในอีก 3 เดือนต่อมา

แล้วเราจะจัดการยังไงกับ MIH ?

ที่ผมนึกได้ คือ ใช้ Oper เข้าไปจัดการเป็นหลัก และถ้าเก็บไว้ไม่ได้ ก็ Pulp Rx และ Extraction ในกรณีที่หนักสุด

ถ้าเริ่มจากมาตรการเบาสุด เจอ MIH ในระยะเริ่มแรกจริงๆ และ enamel ยังไม่ break down คือ ใช้การ Prevention ด้วยการ Remineralise กลับไป แต่การ apply Fluoride อย่างเดียว ไม่พอที่จะจัดการกับ MIH เพราะ F product จะ Remineralise เฉพาะ Surface เท่านั้น แต่ MIH เกิด Hypomineralise ที่ deep กว่านั้นมาก

อย่างน้อยๆ ต้องใช้ CPP-APP product (Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate) ครับ เช่น Tooth Mousse ของ GC หรือ MI Paste Plus ( 10% CPP-APP + 0.2% NaF)

Contra ของ CPP-APP product คือ เด็กที่แพ้ milk protein

อีกตัวที่ใช้ได้ คือ Enamelon Treatment Gel ของ Premier Dental มี ACP + F 970 ppm จะ Remineralise ได้เทียบเท่า F product ที่มี 5,000 ppm

ยาสีฟันที่มีส่วนประกอบของ Novamin (DGSK) เป็น Bioglass particle size 18 micron เพราะเป็น toothpaste จึงใช้ได้บ่อยกว่า Tooth Mousse ในระยะยาว พบว่า Remineralise ได้ดีกว่า Tooth Mousse

ถ้า lesion เป็นมากขึ้นมาอีก ก็ Oper มาตรการหนักขึ้น เป็นการทำ Sealant แต่การ Sealant ในฟัน MIH จะต่างจากในฟันปกติ เพราะระดับการ Hypomineralise รุนแรงกว่ามาก

ถ้าจะใช้ Sealant ในฟัน MIH มีคำแนะนำให้ใช้ DBA ร่วมด้วย โดย bonding ก่อน Sealant หรือ Pretreat enamel ก่อน Sealant ด้วยการทา Deproteinising agent คือ 5% NaOCl หรือ Papain-based papacarie gel ทา 60 s ก่อน etch เพื่อเพิ่ม bond strength

แต่ถ้าความเสียหายมากกว่า Sealant ก็ใช้ Oper เป็น GI หรือ Composite

มีข้อสังเกตอีกอย่างคือ ในฟัน molar ที่เป็น MIH จะทำให้ชาด้วย LA ยากกว่าฟันปกติ มีคำอธิบายว่า เพราะ enamel ที่ MIH effect เป็นเกราะป้องกันที่แย่มาก ทำให้ pulp protect ได้ไม่ดี จึงพัฒนาเป็นการเกิด Hypersensitivity ในฟันซี่นั้น การใช้ LA จึงต้องใช้เทคนิกการฉีดหลายวิธีร่วมกันมากขึ้น (เหมือนใน Adult)

มีคำแนะนำให้ใช้ สารลด Hypersense ก่อน visit ที่จะมา Oper โดยเลือกใช้ได้หลายแบบ ตั้งแต่ Fluoride vanish ก่อน หรือ ใช้ GI เป็น interim restoration คือ ทำเป็น 2 step restoration technique

การจัดการด้วย Oper กับฟัน molar ที่เป็น MIH

เริ่มเบาๆ ได้ตั้งแต่ ทำ Resin infiltration ด้วย Icon (DMG)

ซึ่งประกอบด้วย Icon etch ด้วย 15% HCl –> Icon dry ด้วย 99% Ethanol –> Icon infiltrant ด้วย Methacrylate-based resin

จะเห็นว่า การ Etching ใน Resin infiltration นั้นรุนแรงกว่าที่เราใช้กันปกติมาก กรดจะ etch ได้ deep กว่า และ การ Infiltrate ต้องแน่ใจว่า resin สามารถเข้าไปในชั้นที่ลึกนั้นได้เพียงพอ เวลาในการทำงานจึงมากกว่าที่เราทำกันใน filling ทั่วไป

ใน lesion MIH ที่ความเสียหายมากขึ้น ตอนนี้ Oper จะเข้าสู่การ filling ตามปกติ และจากขอบ lesion ที่ irregular การออกแบบ cavity prep ทำได้ยากกว่า caries ปกติ วัสดุที่เหมาะสมจึงจำกัดในกลุ่ม GI, RMGI, Composite เท่านั้น

ถ้า lesion damage มากขึ้นไปอีก —> SSC

ระดับต่อมา คือ การเลือก Proper Pulp Rx

จนถึงมาตรการสุดท้าย ถ้า Restore ไม่ได้ ก็คือ Extraction

การ Extract ฟันซี่ 6 ก็ใช้การพิจารณาคล้าย Serial extraction ครับ คือ ต้อง film เพื่อดู ซี่ 7 จากความรู้เดิมว่า ซี่ 7 จะเกิด Intra-osseous migration มาแทนที่ซี่ 6 ได้ดีที่สุด ระยะที่เหมาะสม คือ การถอนซี่ 6 ในขณะที่ film แล้ว ซี่ 7 ยังกำลังทำ Root formation และมี Follicle ครอบคลุมอยู่อย่าง complete

ความสำเร็จในการแทนที่ ซี่ 6 ด้วย ซี่ 7 จะเกิดได้ดีมากๆ ใน max > mand (ตัวเลขคือ 94% vs 66%)

ถ้าทำนาย หรือ monitor ได้ว่า การเคลื่อนมาแทนที่ไม่ดี —> ใช้ Ortho เข้ามาช่วย

การจัดการ Incisor ที่ MIH

รูปแสดง การใช้ Resin infiltration ด้วย Icon infiltration

ข้อบ่งชี้ในการใช้ จริงๆ คือ เพื่อจัดการกับ White spot lesion caries (ไม่ใช่ MIH)

ความรู้พื้นฐานคือ refractive index ของ enamel = 1.62 และ ของ resin infiltrant = 1.52 ทำให้เมื่อทำเสร็จแล้วความ Opaque ของ enamel กลับมาใกล้เคียงค่าปกติ

แต่ข้อจำกัดของเทคนิคนี้ คือ ไม่เหมาะกับ MIH ที่เป็น mild degree เพราะ damage เกิดใกล้ Surface มากเกินไป ในขณะที่ resin infiltration จะเข้าไปแก้ refractive index ที่เข้าไปลึกกว่านั้น

การทำ Etching ใน Incisor MIH ต่างจาก White spot lesion ที่ของฟัน MIH ต้องใช้ Etching cycle หลายรอบ และ ใช้เวลามากกว่า

ในบาง case ที่ damage เข้าไปลึกมาก การช่วยให้ resin infiltrate ได้ดีขึ้น โดยการ sandblast ที่ผิว ช่วยได้

ถ้ายังไม่ใช้ Resin infiltration แต่เลือกใช้ เพียง Microabrasion (18% HCl หรือ 37.5% Phosphoric + pumice) ให้พิจารณาว่า จะกำจัดได้เฉพาะบริเวณ Superficial เท่านั้น ซึ่งมักไม่ได้ผลกับ MIH (ซึ่ง deep กว่านั้น)

ยกเว้นว่า Incisor เป็น MIH ระดับน้อยจริงๆ อาจตัดสินใจใช้ Microabrasion + CPP-APP product ร่วมด้วยที่บ้าน แล้ว F/U เป็นระยะครับ

กรณีต้องการแก้สีฟันหน้า ที่เกิด Opaque เพียงอย่างเดียว สามารถใช้ 10% Carbamide peroxide gel ได้ โดยร่วมกับ CPP-APP Tooth Mousse

ส่วนใน case ที่สีฟันหน้าเป็น lesion แบบ yellow-brown stain สามารถ bleach โดยการใช้ 37% Phosphoric acid apply 60 s —> 5% NaOCl เพื่อ bleach 5-10 min —> Re-etch —> ปิดด้วย Clear Sealant หรือ DBA ผลลัพธ์คือ yellow-brown stain จะกลายเป็น white mottled appearance ซึ่ง esthetic ดีกว่า เรียก technic นี้ว่า Etch-bleach-seal technic

ถ้า lesion ลุกลามมากกว่าจะ filling ได้ —> Composite veneer, Porcelain veneer (ข้อแตกต่างในการพิจารณาที่จะทำ อยู่ที่ขีดจำกัดด้านอายุของ pt เส้นแบ่งอย่างคร่าวๆ จะอยู่ที่ 18 ปี จึงจะพิจาณาทำแบบ Permanent ได้)

ref:

ลักษณะรอยโรคในช่องปากของ โรคเอ็มพอกซ์ (Mpox, aka “monkeypox” ฝีดาษลิง)

รูปแสดง Monkeypox virus particles ที่ประกอบด้วย Double-stranded DNA ล้อมรอบด้วย protein coat และ lipid envelope

ถ้าเราคุ้นเคยกับ SARS-CoV 2 จาก COVID-19 ซึ่งเป็น virus particle ชนิดทรงกลม มี genetic เป็น Single-stranded RNA เมื่อเทียบกับ Mpox virus จะพบว่า particle ของ Mpox virus จะเป็น brick shaped และขนาด “ใหญ่กว่า” SARS-CoV 2 ประมาณ 4 เท่า

SARS-CoV 2 มี Spike protein เพื่อจับกับ ACE-2 ของ host cell

Mpox virus ก็มี Surface protien ที่ coat อยู่รอบตัวมัน มีบทบาทในการจับเข้าสู่ host cell เช่นกัน

รูปแสดง virus particles MPXV (MonkeyPox Virus) จาก Electron micrograph สีชมพูคือ mature particles, สีฟ้าคือ immature particles , Skin lesion specimen

อาจจะไม่คุ้นกับชื่อโรค Mpox เพราะ ชื่อเดิมของมันคือ ฝีดาษลิง (ฝีดาษวานร) มาตั้งแต่ช่วงปลายของ COVID-19 Pandemic แต่เมื่อช่วงปลายปี ค.ศ. 2022 WHO ได้เปลี่ยนชื่อ จากโรค Monkeypox เป็น Mpox เพราะเป็น Scientific information ที่ต้องการหลีกเลี่ยงการอ้างอิงชื่อทางภูมิศาสตร์ หรือ ชื่อของสิ่งมีชีวิต (คล้ายๆ SARS-CoV-2 virus ที่ใช้ชื่อ Wuhan virus ในช่วงแรก แล้วต่อมาถูกเปลี่ยนเอาชื่อเมือง Wuhan ออก)

ในตอนนี้ ถ้า seach ใน ICD-10 Online จะเจอทั้ง Mpox และ Monkeypox ครับ ยังคงใช้ได้ทั้ง 2 ชื่อ (Monkeypox ยัง search ได้เพื่อให้ match กับ database history ที่เคยใช้ในช่วงที่ผ่านมา)

ดังนั้น เราจึงควรเรียกโรคนี้ว่า Mpox (เอ็มพ็อกซ์) ตั้งแต่นี้เป็นต้นไป

Mpox แตกต่างจาก COVID-19 ที่มันไม่ใช่โรคอุบัติใหม่ นักวิทยาศาสตร์สามารถแยกเชื้อ Mpox virus ได้เรียบร้อยแล้ว ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1959 (พ.ศ.2502) จากการระบาดในลิงที่ขังอยู่ในกรง ของ สถาบันวิจัยแห่งหนึ่ง ในเมืองโคเปนเฮเกน ประเทศเดนมาร์ก Mpox จึงเริ่มต้นจากเป็น Zoonosis (โรคติดต่อที่เกิดจากสัตว์เป็นต้นกำเนิด แล้วแพร่เชื้อจาก สัตว์สู่คน) และ มีรายงานการติดเชื้อในคนครั้งแรกที่ ประเทศคองโก เป็น Pt เด็กชาย อายุ 9 เดือน (WHO ตั้งชื่อว่า Human monkeypox )ในปี ค.ศ. 1970 จากนั้นจึงเพิ่มระดับการระบาด เป็นโรคประจำถิ่น (Endemic) และเกิด Outbreak เป็นลำดับต่อมา ในภูมิภาค Africa กลาง และ Africa ตะวันตก

Mpox เกิดจาก poxvirus ที่มีความใกล้เคียงกับ Smallpox virus มาก คือ มันใกล้เคียงกันในระดับ Genus เลยทีเดียว ( อยู่ใน Genus เดียวกัน คือ Orthopoxvirus)

ถ้าพูดว่า Poxvirus คือ ความใกล้เคียงในระดับ “ครอบครัว หรือ วงศ์” (family) ซึ่งเป็นคำที่กว้างกว่า “สกุล” (genus) –> ภาษาไทยมีคำว่า “วงศ์สกุล” แต่ความหมายในอนุกรมวิธาน “วงศ์” จะใหญ่กว่า “สกุล”

เริ่มต้น “ก่อน” จะติดจาก คนสู่คน (คือ ช่วงแรกเกิดน้อยมาก) โดยหลักจะเป็นจาก สัตว์สู่คน จากการกัด, ข่วน, กินเนื้อสัตว์ป่า จัดเป็น direct และ indirect contact จาก สัตว์ฟันแทะขนาดเล็ก ทั้งที่อยู่ในป่า, ตามชุมชน และ พวก primates (ชื่อของโรค ชวนให้สัมพันธ์กับลิง เพราะแยกเชื้อได้ครั้งแรกจากลิง แต่เชื่อว่า พวก Rodents เป็น main reservoir มากกว่า)

(ทบทวนความรู้ ระบาดวิทยา : ระดับของการกระจายของโรค เริ่มจาก Endemic (โรคประจำถิ่น) –> Outbreak (การระบาด) –> Epidemic (โรคระบาด) –> Pandemic ( การระบาดใหญ่/ทั่วโลก)

เทียบให้เห็นภาพ COVID-19 ที่เพิ่งผ่านมา คือ Pandemic แต่ Mpox ในชั่วโมงนี้ ถือเป็น Epidemic สำหรับ Africa และ เมื่อเทียบในระดับ Global ยังถือว่าเป็น Outbreak ครับ เพียงแต่สถานการณ์ในตอนนี้ WHO จัดให้เป็น Global emergency ชื่อเป็นทางการของ ระดับความฉุกเฉินนี้ คือ Public Health Emergency of International Concern (PHEIC , WHO เริ่มประกาศเมื่อกลางปี ค.ศ. 2022)

Mpox มีการแบ่ง type ของโรคเป็น Clade ( เคลด ) ตามระดับความรุนแรง และ การแพร่กระจายที่สัมพันธ์กับ ภูมิศาสตร์ของทวีป Africa คือ

Clade one (I) ที่มีการระบาดใน Africa กลาง คือ พื้นป่าของ ที่ลุ่มคองโก ( Congo Basin) ซึ่งเป็นป่าฝนที่ใหญ่เป็นอันดับ 2 ของโลก (รองจาก ผืนป่า Amazon ใน South America)

case fatality rate (CFR) ของ Clade I = 10.6%

Congo Basin อยู่ในกรอบสีแดง

ส่วน Clade two (II) ระบาดใน Africa ตะวันตก เป็นสายพันธุ์ที่มีความรุนแรงน้อยกว่า (case fatality rate (CFR) = 3.6%) และ เป็น Clade ที่เกิด Global Outbreak (รวมทั้งประเทศไทยในปีที่ผ่านมา)

Africa ตะวันตก แสดงด้วยพื้นที่สีเขียวในรูป

( คำว่า Clade เป็นศัพท์ที่ใช้ในการจัดกลุ่มวิวัฒนาการของสิ่งมีชีวิต ในวิชาอนุกรมวิธาน เช่น เคลดไดโนเสาร์, เคลดของสัตว์ฟันแทะ etc. สิ่งมีชีวิตที่มี เคลด เดียวกัน จะหมายถึง กลุ่มของสิ่งมีชีวิต ที่มีบรรพบุรุษร่วมกัน และ มีชาติพันธุ์เดียวกัน

ยกตัวอย่าง: จากรูปสายพันธุ์วิวัฒนาการ กลุ่มสีฟ้า และ สีแดง คือ เคลดของกลุ่ม เพราะมีบรรพบุรุษ จากชาติพันธุ์เดียวกันทั้งกลุ่ม ขณะที่ กลุ่มสีเขียว ไม่นับเป็น เคลด เพราะมีบรรพบุรุษจากชาติพันธุ์เดิม และ ชาติพันธุ์สีฟ้า ร่วมด้วย )

อาการแสดง รอยโรคในช่องปาก ของ Mpox

Mpox จัดเป็น Self-limiting disease คือ หลังติดเชื้อ ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อนหนักๆ และได้รับการรักษาแบบประคับประคอง ตาม Symp (น้ำเกลือ, C-20, Povidone-I ใช้บ้วนปากและ clean รอยโรคในปากได้, ยาแก้ปวด ถ้าเลี่ยงได้ ไม่ควรใช้ NSAIDs เพราะเพิ่ม hemorrage ใน lesion ร่วมกับยาต้าน virus ใน case ที่อาการรุนแรง ใช้ tecovirimat (เดิมใช้รักษา Smallpox), ถ้ามี secondary infection จาก bacteria และ candida ใช้ ABO, anti-fungal ได้

ผู้ป่วยจะหายได้เองใน dutation ~ 1 เดือน (incubation peroid ไม่เกิน 3 wk)

แต่การแสดงออกของรอยโรคในช่องปาก ไม่มี Pathognomonic feature ( อย่างเช่น Koplik spots บริเวณ Buccal mucosa ของ Measles)

ลักษณะการเกิด เหมือน Vesiculobullous eruption —> Ulceration ซึ่งใน Pt Mpox ไม่ได้เกิด Oral manifestation ทั้งหมดทุกคน (ตัวเลขอยู่ที่ 40%)

หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย เป้าหมายของ virus จะอยู่ที่ Lymph node ทำให้อาการ Lymphadenopathy เป็นสิ่งสำคัญที่ diff dx ได้จาก Vesiculobullous อื่น เช่น Chickenpox

รูปแสดง case Pt มี Ulcer ที่ปลายลิ้น, ส่วนใต้ลิ้น เป็น Vesicle –> แสดงถึง Oral lesion ของ Mpox เกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ในเวลาเดียวกัน คือ เป็น Polymorphic lesions

โอกาสที่ทันตแพทย์จะเจอ Pt Mpox ที่มี Skin lesion แล้ว เกิดขึ้นได้ยากมาก เพราะคงไม่มีใครกล้า แม้แต่จะเดินออกจากบ้านขณะที่มี Papule หรือ Blister ขึ้นเต็มมือและแขน

แต่ ความสำคัญสำหรับทันตแพทย์ คือ ช่วงรอยต่อ ของ Prodomal stage และ ช่วง Skin lesion ครับ เพราะ Oral lesion (ถ้ามี) มันจะแสดงออกในระหว่างรอยต่อนี้

เพราะอาการช่วง Prodomal stage มี symp คือ ไข้, ปวดหัว, myalgia, ปวดเมื่อย, ครั่นเนื้อครั่นตัว เหมือน Influenza และ lymphadenopathy ก็เกิดในช่วงนี้

หลังจากนั้น Oral manifestation (ถ้ามี) จะเกิดขึ้นตามมา

Oral lesion จะเกิดนำก่อน Skin lesion หรือ Skin lesion จะเริ่มบริเวณ Oral และ Peri-oral ก่อนลามจาก ใบหน้า ไปตามลำตัวและแขน ขา

ตัวอย่าง case Pt

A รูป Candidiasis ที่ลิ้น, B Peri-oral skin lesion ลูกศรชี้ แสดงลักษณะ umbilicated pox-like lesions

อีก case

lesion ที่ลิ้น เป็นตุ่มเล้กๆ รู้สึกเจ็บมาก (เป็น CC ที่นำ Pt มาพบแพทย์) แล้วแตกออกเป็น Ucer ที่ปลายลิ้น

โอกาสที่เราจะเจอในช่วง Vesicle ใน Oral จะยากมาก แต่โอกาสที่จะเจอช่วงหลังจาก Vesicle เช่นเป็น Ulcer แล้ว จึงพบได้ง่ายกว่า

case นี้ หลังจากนั้นอีก 3 วัน Pt จึงเกิด Skin lesion ที่คอ และ แขน

ความสำคัญคือ โอกาสเกิด jacpot Pt เริ่มมี Prodomal stage ก่อนวันนัด และ ระหว่างนัด ซึ่ง ช่วงนั้น สามารถแพร่เชื้อได้จาก Direct, Indirect contact, น้ำลาย, จาก Oral lesion

การตรวจในช่องปาก นอกจาก Oral lesion อีกสิ่งที่ควรนึกถึงคือ Pharynx เพราะแสดงศักยภาพของ Mpox ที่ติดต่อได้จาก secretion อาการที่พบได้ คือ sore throat, tonsillar abscesses และ pharyngeal lesions ซึ่งนำไปสู่ความลำบากในการกินอาหาร และ การกลืน จนต้องเข้า admit ในที่สุด

สิ่งที่ยืนยันการติดเชื้อ Mpox virus คือ การ swab และส่ง Western bot หรือ PCR เท่านั้น

บางครั้งการ Hx ว่ามีเดินทางไป Africa หรือไม่? แล้วได้คำตอบว่า ไม่เคยเดินทางไป ตปท. ก็ไม่ค่อยช่วยอะไร เพราะ ปัจจุบันคนไทยที่เกิดตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2523 ( ค.ศ. 1980 หรือ เด็กไทยที่เกิดในช่วง ฉลองกรุงรัตนโกสินทร์ครบ 200 ปี ใน พ.ศ. 2525 ) ไม่ได้รับการปลูกฝี จาก vaccine Smallpox แล้ว จาก WHO มี campaign กำจัด Smallpox ให้หมดไป ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1967 จนถึงปี ค.ศ. 1977 มี record ของ Smallpox ครั้งสุดท้ายที่ประเทศโซมาเลีย และ WHO ได้ประกาศว่า Smallpox หมดไปจากโรคในปี ค.ศ. 1980 ทำให้มี สมมติฐานว่า เกิดการระบาด Mpox จากคนสู่คนในระดับ Global Outbreak เพราะ ขาดภูมิคุ้มกันจากคนรุ่นที่ไม่ได้รับ vaccine นี้

รูปแสดง หน้าตาของ package vaccine JYNNEOS® ( ชื่ออื่นๆ คือ IMVAMUNE® และ IMVANEX®) เป็น วัคซีน MVA-BN ของ Bavarian Nordic (วัคซีนไข้ทรพิษชนิดไม่เพิ่มจำนวน คือ เชื้อมีชีวิตแบบอ่อนฤทธิ์ : live, attenuated vaccine) ถูกพัฒนาขึ้นโดยความร่วมมือกับรัฐบาลสหรัฐฯ

MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic) จึงเป็นวัคซีนดั้งเดิมที่ใช้กับ Smallpox และนำมาใช้กับ Mpox เพียงชนิดเดียวที่ได้รับการอนุมัติจากทั้ง FDA ของสหรัฐฯ และ European Medicines Agency (EMA)

ปัจจุบันมีบริการฉีดที่ สภากาชาดไทย ไม่ฟรี มีค่าใช้จ่ายในการฉีด เพราะไม่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์

ความกังวลเรื่อง การระบาดของ Mpox ในระดับ Global จาก Outbreak จะยกระดับเป็น Epidemic และ Pandemic เหมือน COVID-19 หรือไม่?

ตอบว่า เกิดขึ้นได้ยากมาก เพราะ

Mpox ถือว่า ไม่ใช่โรคอุบัติใหม่ที่เกิดจากเชื้อ virus ชนิดใหม่ เหมือน SARS-CoV 2 เรารู้จักเชื้อ Human monkeypox virus มาเกือบ 70 ปีแล้ว และมี vaccine ที่รับมือกับมันได้เรียบร้อย ทั้ง vaccine Smallpox ดั้งเดิม และ vaccine Mpox ที่พัฒนาขึ้นใหม่ สถานการณ์จึงไม่ใช่ new COVID
MPVX เป็น DNA virus ปัจจุบันรู้จักกันใน 2 Clades คือ Clade I (Congo Basin clade, Central Africa clade ) และ Clade II (West Africa clade) ขบวนการ replication ของ DNA virus ต่างจาก RNA virus (SARS-CoV 2) ตรงที่ enzymes ที่ใช้ในการ replication (เช่น DNA polymerase) จะมีการ proofreading และ fix error ในการสร้างโปรตีน ที่ดีกว่า, แม่นยำกว่า RNA polymerase —> การเกิด mutation ของ poxvirus จึงเกิดได้น้อยกว่า RNA virus

โอกาสเกิด Pandemic จาก mutation อย่างรวดเร็วแบบ Alpha –> Delta –> Omicron ของ COVID-19 จึงเกิดได้ยากมาก

สุดท้าย การจัดการทางทันตกรรมกับ Pt ที่สงสัยว่าเป็น Mpox

ถ้าสงสัย และแยกรอยโรค เช่น แผลที่ลิ้น diff dx จาก burn lesion หรือ trauma ไม่ได้ ให้เลื่อนการทำงานใน Pt ไปก่อนครับ

มาตรการเดิมที่เราเคยใช้กับ COVID ยังใช้ได้กับ Mpox ทุกประการ