จาก Timeline ที่ทราบกัน

Ancester ของ Anesthesia ที่เราใช้กันอยู่ในปัจจุบัน คือ Cocaine

(ถ้าไม่นับก่อนหน้านั้น Ether ที่เป็นชนิด inhalation โดย Dr.William Thomas Green Morton ใช้ถอนฟันคนไข้เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2389 (ปลายสมัยรัชกาลที่ 3))

ผู้ที่นำโคเคนมาใช้ในรูปแบบ LA ทางการฉีด subcutaneous (ต่อมาได้พัฒนาเป็น neuro-regional anesthesia โดยแพทย์คนเดียวกัน) คือ Dr.William Stewart Halsted (The father of American surgery ผู้คิดค้น Halsted opeation (for Rx inguinal hernia), ปรับปรุงเทคนิค Thyroidectomy, Redical mastectomy etc.) ในปี ค.ศ.1884 (พ.ศ. 2427 ช่วงต้นรัชกาลที่ 5)

แต่เส้นทางของโคเคนในทางการแพทย์ ก็ดูเหมือนจะเข้าสาย off road กันตั้งแต่เริ่มต้นเลยทีเดียว เพราะจากการทดลองด้วยตนเองทำให้ Dr.Hasted และทีม เสพติดจนต้องเข้ารับการบำบัด addicted ช่วงปี ค.ศ.1886-1887 และสร้างปัญหาในวิชาชีพของท่านมากในเวลาต่อมา

LA ถูกแบ่งได้เป็นหลายแบบ ที่เราคุ้นเคยคือ ใช้ functional group ในสูตรโครงสร้างทางเคมีเป็นตัว classify

มีโซ่ข้อกลางเป็นตัวยึด ส่วนที่ชอบไขมัน กับ ส่วนที่ชอบน้ำเข้าด้วยกัน

มีคำที่ต้องทำความเข้าใจสำหรับสูตรโครงสร้างของ LA ได้แก่ Amino, Ester, Amide และ Amine

ตารางแสดงชื่อเรียกของ functional group ที่เจอได้บ่อย

เราเรียก LA ว่า Amino esters และ Amino amides เพราะ functional group ที่เกิดจาก Carboxylic group และ Amine group ยึดเข้าด้วยกัน ทำให้ LA เป็น Amino compounds

จากรูป -COOH + -NH-R —> peptide bond

ถ้ามองย้อนกลับไปที่สูตรโครงสร้างของ LA จะพบ peptide bond ที่ Intermediate chain จับกับ Hydrophillic part

ดังนั้น LA จึงจัดเป็น Amino compound เพราะมี -CO-NH- เป็นหนึ่งใน function group

ทบทวน functional group ที่สำคัญ

ทีนี้มาที่คำว่า Amine ดังรูป

จะพบว่า Amine ก็คือ การแทนที่ NH3 ด้วยหมู่ R

ถ้าแทนที่ -H ทั้ง 3 แขนของ N ก็จะกลายเป็น Tertiary amine ซึ่งทำหน้าที่ Hydrophillic part ของ LA นั่นเอง

LA ในรูป injectable ทุกตัว (ไม่ว่าจะเป็น Amino esters หรือ Amino amide) เป็น Tertiary amine ทั้งหมด (ยกเว้น Prilocaine และ Hexylcaine จะเป็น Secondary amine)

ส่วน Benzocaine ไม่มี Hydrophillic part ละลายน้ำได้แย่ จึงไม่เหมาะใน form inject แต่ใช้ในรูป Topical ได้ดีมาก (ถ้าเทียบกันในระหว่าง LA ทุกตัว Benzocaine ถือเป็นยาที่เกี่ยวข้องกับวงการยาเสพติดมากที่สุด เพราะ Cocaine บริสุทธิ์ราคาแพงมาก จึงมีการใช้ยาอีกชนิดปนเข้าไป เรียกยานี้ว่า ยาตัด ( Cutting drug) ซึ่ง Benzocaine จะเป็น Cutting drug ของ pure Cocaine ใน ratio 10:1 เพื่อลด cost ของยาเสพติด) เรียกยาเสพติดแบบผสมนี้ว่า Street Cocaine

Benzocaine จึงเป็น LA ที่ไม่มี Amine group คือเป็น -CH2- แล้วต่อกับ -H เลย –> -CH3 จึงจัดเป็น Ester ไม่ใช่ Amino ester

paper แสดงความใกล้ชิดของ Benzocaine และ Cocaine ในยาเสพติดที่นิยมใช้กันชนิดหนึ่ง คือ Crack Cocaine (หรือ Street Cocaine แต่แน่นอน ถึงจะใกล้ชิดปนเปกันเพียงใด แต่ metabolites ของทั้ง 2 ตัวจะแตกต่างกัน ไม่สับสนซึ่งกันและกัน สามารถแยกได้จากการตรวจ lab ว่าเสพ Benzocaine หรือ Cocaine หรือเสพทั้งคู่)

นอกจาก Benzocaine จะเป็นยาชา topical และ สิ่งเจือในยาเสพติด ก็ยังมีการนำมาใช้กับ condom บางรุ่นด้วย ขนาดที่ใช้คือ 5% w/w

อันนี้อย่าหาว่า สอนหนังสือสังฆราชนะครับ แต่เผื่อ “ยังเข้าใจไม่ตรงกัน”

Benzocaine ที่ใช้จะอยู่เฉพาะ internal surface และไม่ได้ coat ทั้งพื้นผิวทรงกระบอก แต่จะทำให้เกิดการชาเฉพาะบริเวณส่วนที่เหนือ Corona glandis เท่านั้น

สรุปความสัมพันธ์ของ LA ทุกตัว จะเป็น Amino compounds ที่มี Amine group ประกอบเป็น peptide bond ในโมเลกุล (ยกเว้น Benzocaine)

ส่วน Amide คือ R-CO-NH2

สิ่งที่คล้ายกับ Amine คือ มันมี R- แทนที่ H เป็น Primary, Secondary และ Tertiary ได้เหมือนกัน แต่ Amide ไม่มีความสัมพันธ์กับ Amino compound และ Amine group

Amide จึงแบ่งได้เป็น 3 ประเภท

จากตารางเดิม ถ้าเราพิจารณาเฉพาะ LA ในกลุ่ม Amino amides จะพบว่า ทุกตัวเป็น Secondary Amide

และเพราะ Common name ของยาชา จะลงท้ายด้วยคำว่า -caine (เป็น suffix) จึงเกิดความสับสนสำหรับคนทั่วไปในระดับหนึ่ง

ผมขอยกตัวอย่างบทความนี้

http://pubsapp.acs.org/cen/science/87/8726sci3.html?

คือ ผู้เขียนบทความแยกไม่ออกระหว่างสาร metabolites ของยาที่ลงท้ายด้วย suffix -caine จึงคิดว่า น่าจะออกมาคล้ายกันกับ Cocaine

ถ้าเราลองมาดูตาราง Drug names and possible identification

คำว่า -เคน (-caine) ทำให้คนทั่วไปไม่สามารถแยกความแตกต่างของยาได้

ความสับสนระหว่างชื่อยาชา ไม่เฉพาะแต่ในกลุ่ม Amino esters แม้แต่ในกลุ่ม Amino amides (ซึ่งห่างไกลจากบรรพบุรุษ Cocaine ของมันมาก) กับ Cocaine จึงพบได้จนถึงปัจจุบัน

อารมณ์ประมาณ ถ้าไปพบหมอฟันแล้วโดนฉีด Lidocaine หรือ ป้าย Benzocaine topical แล้วไปตรวจ urine วันรุ่งขึ้น อาจเจอสารเสพติดเหมือนคนเสพ Cocaine ได้

ในความเห็นของผม ถ้าคนทั่วไป อ่านชื่อยาจาก Common name อาจจะสับสนในความคล้ายกันของยาชาที่ลงท้ายด้วยคำเดียวกัน แต่ที่จริง ถ้าหาชื่อยาจาก ชื่อ IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) ก็จะไม่สับสนเลยครับ เพราะชื่อยาแตกต่างกันมาก โอกาสที่สารตั้งต้นที่มีชื่อต่างกัน ไปมีสาร metabolites ตัวเดียวกัน นั้นยากมาก

ยกตัวอย่าง Common name กับ IUPAC name ของ Cocaine, Benzocaine, Lidocaine

ในครั้งแรกที่มีการใช้ Cocaine ในรูป injectable ของ Dr. Hasted ใช้ความเข้มข้น 4% Cocaine HCl

( LA ที่ใช้ inject จะถูกเตรียมให้อยู่ในรูป Salt เพราะ ด้วยตัวของมันเอง การละลายน้ำจะไม่ดี คือค่า pKa จะมีค่า 7.5-10 (Cocaine มี pKa = 8.6) และความที่ LA เป็น เบสอ่อน จึงนำมาทำปฏิกิริยากับกรดเกลือ (HCl) ทำให้เกิด form ของ LA salts

จึงเรียก LA ที่พร้อมฉีดด้วย ชื่อยาแล้วตามท้ายด้วย HCl เช่น Cocaine HCl, Lidocaine HCl, Articaine HCl etc. ซึ่ง stable form ของเกลือที่ได้จะละลายในน้ำเกลือ เพื่อปรับ pH ให้ใกล้เคียง Isotonic solution อีกที อันนี้ละเรื่องกับการผสมเข้ามาของ vasopressor ที่ทำให้ต้อง acidified ขอละเอาไว้ก่อนนะครับ)

ลักษณเฉพาะที่เป็น Unique ของ Cocaine คือ เป็น LA เพียงตัวเดียวที่มีฤทธิ์ Vasoconstriction ผ่านกลไกการยับยั้งการ uptake ของ Catecholamines บริเวณ tissue binding sites ทำให้เกิดการคั่งของ free norepinephrine ไป activate α- receptor ทำให้ smooth muscle ของ blood vessels contract —> vasoconstriction

ในทางทันตกรรม ผมเข้าใจว่า เราเลิกใช้ 4% Cocaine HCl ใน injectable form ไปนานแล้ว ทั้งเหตุผลเรื่องการครอบครอง Narcotic drug ทางกฎหมาย, ราคาที่แพงมาก ตลอดจนผลข้างเคียงทั้งจากการติดยา, อันตรายของ action โดยตรง ตลอดจน side effect ของ metabolites ที่เกิดขึ้น

เพราะปัจจุบัน เรามียาชาใน form ฉีด ที่ดีกว่า Cocaine HCl

แต่จากการสืบค้นกลับทำให้ต้องแปลกใจ ในการกลับมาของมัน ในรูป Topical ตลอดจนส่วนประกอบของยาที่ใช้ และ indication ของการใช้

Cocaine HCl กลับฟื้นคืนชีพในวงการยาชามาเมื่อ 40 กว่าปีที่แล้วนี้เอง

ในชื่อ Trade name ของ Compound drug ที่มีส่วนผสมของ Cocaine ถูกนำกลับมาใช้อีกครั้งในช่วง ค.ศ. 1980 (พ.ศ. 2523) ในชื่อ TAC

TAC คือชื่อที่เกิดจาก letter แรกของยา 3 ตัวที่ประกอบกันเป็นยาตัวเดียว ดังนี้

T = Tetracaine 0.5% w/v ( 5mg/ml)

A = Adrenaline 1:2000 ( 0.5 mg/ml) (0.05% w/v)

C = Cocaine 11.8% w/v ( 118 mg/ml)

(วิธีคิด % w/v คือ 10 mg/ml = 1% w/v)

บอกตามตรงว่า ในครั้งแรกที่ผมเห็นส่วนประกอบของ TAC แล้วรู้สึกงงมากครับ ที่มียาชาในโลกซึ่งเกิดจาก LA ชนิด Amino esters 2 ตัว โดยตัวนึงคือ Tetracaine เป็นตัวที่มี duration ยาวนานมาก ส่วนอีกตัว Cocaine ด้วยตัวมันเองเป็น Vasoconstrictor ที่แรง แล้วยัง + กับ Catecholamine ที่เป็น Vasoconstrictor อีกตัวใน conc ที่สูงมากกว่า cartridge ที่เราใช้ในปัจจุบัน 50-100 เท่า (conc epinephrine 1:100,000 และ 1:200,000 = 0.001% และ 0.0005% w/v ตามลำดับ)

indication ของ TAC คือ ใช้เป็น topical LA เพื่อทำให้ชาแทนการฉีดด้วย Lidocaine 2% with epinephrine 1:100,000 ครับ ในงาน repair skin ที่เป็น minor laceration

preparation ของ TAC จะอยู่ใน solution ที่มี NSS เป็นตัวทำละลาย

ใช้กับ Pt กลุ่มไหน?

คำตอบคือ ใช้ทุกกลุ่มอายุ และส่วนใหญ่ใช้กันในเด็กครับ อายุตั้งแต่ 1 ปี up

paper ที่เกี่ยวกับ TAC ที่สืบค้นได้จะย้อนกลับไปที่ปี ค.ศ. 1980 ( พ.ศ. 2523 คือก่อนฉลองสมโภชกรุงรัตนโกสินทร์ 200 ปี แค่ 2 ปี)

Dr.Gary J. Pryor เป็นแพทย์ที่ Medigan Army Medical Center เมือง Tacoma รัฐ Washington และ เป็นคนคิด TAC เป็นครั้งแรกของโลก

รูป Medigan AMC ต้นกำเนิด TAC ครับ เป็น รพ.ทหารที่สวยมาก

แสดง paper ของ Dr.Pryor พิมพ์ใน Annals of Emergency Medicine ปี ค.ศ. 1980

คือ เทียบระหว่าง TAC กับยาชาแบบฉีดที่ใช้ Lidocaine กันเลย ในงานเย็บแผล

การศึกษาของ Dr.Pryor เป็นการเปรียบเทียบประสิทธภาพของยาชา TAC เทียบกับยาชาชนิดฉีด Lidocaine 1% with epinephrine 1: 100,000 (0.001% w/v) กับผู้ป่วยเด็ก อายุ 1 ปีขี้นไป ที่เข้ามารักษาแผลในแผนกฉุกเฉิน ช่วง ตุลาคม-ธันวาคม ค.ศ.1979 จำนวน 158 คน โดยแบ่งจำนวนผู้ป่วยอย่างละครึ่ง คือ ครึ่งนึงใช้ TAC ทำให้ชาก่อน suture ส่วนอีกครึ่งใช้ Lidocaine 1% with epinephrine 1: 100,000 ฉีด SubQ ก่อน suture wound

ผลพบว่า

1.Anesthetic efficacy ของยาชาทั้ง 2 ตัว ไม่ต่างกัน

2. TAC ทำให้ suture เสร็จเร็วกว่า แต่ไม่ sign

3. ในเด็กเล็ก และเด็กวัยรุ่น ให้ความร่วมมือต่อการใช้ TAC มากกว่า (คือพวกกลัวเข็ม) แต่ในกลุ่มอายุมากกว่า 17 ปี ไม่แตกต่าง

ผู้ปกครองก็ให้ความพึงพอใจต่อการใช้ TAC มากกว่า

4. Wound complication ของกลุ่มที่ใช้ TAC เกิดน้อยกว่าแต่ไม่ sign.

ปกติในช่วงนั้นการใช้ Topical LA repair minor laceration จะใช้สำหรับการฉีกขาดสำหรับ mucosal surface ถ้าจะใช้กับ skin ต้องทำ local infiltrate, nerve blocks, regional blocks เท่านั้น (เพราะ skin มี barrier ต่อยาชาในรูป topical มากกว่า mucosa)

แต่ที่ Madigan AMC พบว่า สามารถนำ TAC มาใช้แทน LA แบบฉีดในการซ่อมแผลที่ skin ในเด็กเล็กที่ไม่ค่อย coop ต่อเข็มฉีดยาได้ (ใน paper Dr.Pryor ใช้คำว่า ใช้ TAC มาหลายปีก่อนหน้านี้ แสดงว่าใช้ก่อนหน้าปี ค.ศ. 1979)

การใช้ TAC ใน paper ใช้ในรูปสารละลายที่ชุบ gauze ขนาด 2″วางทาบบริเวณแผลโดยเพิ่มขนาดความยาว gauze ตามความยาวแผล วางไว้ประมาณ 10 นาที จึงเริ่ม suture

ข้อเด่นของการ topical คือ Wound margin ไม่ distort (เพราะไม่มีการบวมจากปริมาตรของยาชา)

ข้อเสียคือ ต้องระวังเรื่อง dose ของยาในแต่ละ ml ที่ให้หยดลงใน gauze มาก และ (contra)indication ของ Dr.Pryor คือ ไม่ใช้ TAC สำหรับการ suture ที่ mucosa และ ที่ skin บริเวณ ear, digits , penis (เพราะส่วนประกอบของยาที่โคตะระ Vasoconstrict และการ absorb ยาได้มากเกินไปสำหรับ mucosa ในตอนนั้นมีตัวเลขว่า Cocaine 20 mg ที่ apply mucosal surface เกิด toxic ถึงตายได้)

Cocaine 20 mg คือ TAC 0.16 ml ( 20/118 mg x (ml/mg) ~ TAC 2 หยด

ตอนท้ายของ paper ทำให้เราทราบชื่อ เภสัชกร ร.ท.Joseph High เป็นผู้ปรุงยา TAC ร่มกับ Dr.Pryor

จะเห็นว่า paper ให้มุมมองที่ดีต่อ TAC มาก จนทำให้ยิ่งเกิดการใช้ในวงกว้าง ทำให้หลังจากนั้นอีก 10 ปีต่อมา จึงต้องมีคนมาเบรค

ปี ค.ศ. 1989 Dr.Gary A. Tipton ได้ทำการ survey รพ.ที่ใช้ TAC เพื่อดู indication ในแต่ละแห่ง และรายงานเคสที่เกิดข้อผิดพลาดอย่างรุนแรงใน Pt เด็ก ที่ใช้ TAC ในรพ.ของตนเอง

ในเคส report เป็นการใช้ TAC เพื่อ suture แผลที่เพดานปากในเด็ก อายุ 6 เดือน นน. 7.2 กก.

เป็นแผล puncture ที่เกิดจากการเล่น toy บริเวณ midline ของ hard palate

(ข้อสังเกตคือ เป็นการใช้ใน ข้อห้ามใช้ของ Dr.Pryor ทั้งบริเวณที่เป็น mucosa และอายุ Pt)

ก่อนการ suture ใช้ gauze ชุบ TAC 2 ml แล้ววางทับเหนือ puncture site เลย เพื่อ stop bleed วางไว้ 10 นาที หลังจากนั้น สิ่งที่เกิดตามมาคือ Acute Cocaine overdose

ผล Lab

โชคยังดีเด็ก admit อยู่ 3 วัน จนอาการปกติแล้วจึง discharge

ส่วนตารางนี้แสดงผลการ survey รพ.ในรัฐ Virginia ของ Dr.Tipton เรื่องการใช้ TAC

พบว่า มี indication การใช้หลากหลายมาก เช่น

– 45% ให้ใช้ TAC กับ mucosal surface ได้

– เวลาที่ใช้ apply TAC ก็ยังแตกต่าง เช่น รพ. 28% กำหนดเวลาที่แน่นอน, บางที่ใช้น้อยกว่า 10 นาที แต่อีกหลายที่ให้ apply มากกว่า 10 นาที

ปัญหาของการขาดมาตรฐานที่แน่นอนในการใช้งาน TAC ทำให้เกิดปัญหา local anesthesia systemic toxicity (LAST) จากการใช้ที่ mucosa ที่ absorption ได้อย่างมากและเร็ว ทั้งจาก CNS toxic จากยาที่มี Cocaine และ Tetracaine ในส่วนผสม (คือ ปนเปกันมั่วไปหมด ไม่รู้ผลจากยาตัวไหน เนื่องจากเป็น compound drug และ Amino esters ทั้งคู่ คือถ้าแพ้ จะแยกไม่ออก) นอกจากนั้นยังมีความเป็นพิษของ epinephrine และผลทางอ้อมของการเพิ่มปริมาณ norepinephrine จากการ block reuptake ของ Cocaine ที่บดบังสาเหตุกัน

สิ่งที่เกิดขึ้นทำให้เกิด significant morbidity จากจุดเริ่มต้นที่ minor surgery ของการพยายาม suture wound เท่านั้น ซึ่งชั่งน้ำหนักแล้ว ไม่คุ้มค่ากันมากๆ

ข้อสังเกตของ Dr.Tipton คือ

1. Tetracaine และ Cocaine มี systemic toxic มาก

2. Systemic absorption ของ Topical LA ไปไกลกว่า peripheral nerve ending โดยเฉพาะถ้าใช้กับ mucous membrane มีผลไปถึง CVS และ CNS จึงต้องประเมินศักยภาพในการให้ supplement O2, endotracheal intubation, ventilation, IV Diazepam (ในการแก้ไข LA-induced seizure)

3.ถึงแม้ TAC จะทำให้ Pt coop มากกว่า และไม่ต้องใช้ skill ของ Staff ในการทำ nerve blocks แต่การควบคุมขนาดยาที่ให้นั้นทำได้ยากมาก โดยเฉพาะเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อย และการบดบังอาการ LA toxic ในช่วงแรกกับการตื่นกลัวจาก trauma ที่เพิ่งได้รับ

4. ผลจาก survey ที่ได้ จะพบว่า ยังไม่มี standard ที่แน่นอนสำหรับการใช้ ทั้งที่ใช้สูตรของ TAC ตัวเดียวกัน ปริมาณที่ใช้พบได้ตั้งแต่ 3-10 ml และขนาดยายังไม่ขึ้นกับ age หรือ body weight แต่กลับไปขึ้นกับขนาดความยาวของแผล (แผลยิ่งยาว ขนาด gauze ที่ชุบ TAC ก็ยาวขึ้นตาม)

Pt เด็กใน case report ได้รับ TAC 2 ml นั่นคือ ได้รับ tetracaine 10 mg และ Cocaine 236 mg ( ในตอนนั้น max topical mucosa dose ใน adult คือ 80 mg และ 200 mg ตามลำดับ)

Dr.Tipton ลงท้ายไว้ตรงนี้ แต่น่าเสียดายว่า Further research ของ TAC หาได้ยากมาก จะเรียกว่า แทบจะไม่มีใครทำอีกแล้วครับ เพราะเรามียาที่ efficacy ดีกว่า safe กว่า และราคาถูกกว่า มาแทนที่ TAC นั่นเอง

ในเวลาต่อมา Topical LA ตัวที่พัฒนาขึ้นมาแทน TAC คือ LET ครับ

LET คือ Lidocaine 4%, Epinephrine 0.1%, Tetracaine 0.5%

นั่นคือ ดึง Cocaine 11.8% ออก แล้วแทนที่ด้วย Lidocaine 4%

indication ของ LET ยังเหมือนกับ TAC คือ ใช้กับ skin และห้ามใช้กับ mucosa และบริเวณ Distal arteries (ear, digits, penis)

เมื่อเรานำ Lidocaine มาใช้ใน form topical จะต้องใช้ conc ที่มากว่า form injection เพราะกลไกเดียวที่ยาจะผ่านไปได้คือ ใช้การแพร่ (diffusion) เท่านั้น

ความจริงนอกจาก Lidocaine เราสามารถนำตัวอื่นมา topical ก็ได้ครับ ไม่ว่าจะเป็น Articaine, Mepivacaine, Procaine etc.) แต่จะพบว่า มันต้องใช้ conc ที่สูงมาก สูงจนถึงขนาดว่าถ้าใช้ topical บริเวณ mucous membrane ก็อาจเกิด Systemic toxic ได้ในระดับที่เท่าๆ กับ inject

(คือ LA ทุกตัวถือเป็น Vasodilate ทั้งหมด ยกเว้น Cocaine เวลา apply topical จึงมีโอกาสดูดซึมเข้าในระบบได้มาก)

จากตารางจะเห็นว่า มีเพียง Lidocaine กับ Tetracaine ที่ผ่าน (conc ใกล้เคียง form ฉีด) สำหรับนำมาใช้ใน form topical (สังเกตตารางนี้ ไม่นับ Benzocaine เพราะมัน Born to be topical LA เท่านั้น)

แล้ว Topical ที่ใช้กับ mucous membrane โดยเฉพาะ และยังใช้ในทางทันตกรรม ในปัจจุบัน คือ ตัวไหน? (ต้องย้ำว่า การใช้ Topical LA ในที่นี้ ไม่ได้หมายถึง เฉพาะการทาให้ลด pain ก่อน inject LA นะครับ แต่ไปไกลกว่านั้น คือ มีฤทธิ์ใช้แทนยาชาแบบฉีดได้เลย topical แล้ว ไม่ต้อง inject ต่ออีกที แต่ operation ได้เลยครับ)

คำตอบคือ Topical ตัวนั้นก็คือ TAC นั่นแหละครับ

แต่เปลี่ยนสูตรยาใหม่เป็น Lidocaine 20%, Tetracaine 4%, Phenylephrine 2% + Gel

สูตรนี้เปลี่ยนชื่อจาก TAC —> TAC 20 percent Alternate

เอา Cocaine และ Adrenaline ออก

ใช้ Lidocaine ความเข้มข้นสูงมาก และ Vasoconstrictor ที่มีฤทธิ์น้อยกว่า epineph แทน

Phenylephrine 2% ที่ใส่มาคือ Vasoconstrictor ที่มีฤทธิ์เบาๆ (Potency~ 5% ของ epinephrine และออกฤทธิ์เด่นที่ α -receptor (95%) โดยแทบไม่มีผลต่อ β เลย (max dose ในคนปกติ 4 mg/visit, ถ้ามี CVS ได้ 1.5 mg/visit)

มาดูการนำ TAC 20% Alternate มาใช้งาน

งานฝัง implant anchorage (TADs: Temporary Anchorage Device) ในรูปคือ ฝังตำแหน่ง #34

งาน Gingivectomy ในรูปคือ ใช้ Laser surgery ก่อน prep veneer

ถึงแม้ TAC 20% Alternate จะไม่มี Cocaine ในสูตรแล้ว แต่ยังมีส่วนผสม Tetracaine ที่เป็น Amino ester type จึงมีการคิดสูตร Topical LA ที่มีเฉพาะ Amide type

ตัวนั้นคือ EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)

สูตรคือ ดึง Tetracaine ออก แล้วแทนที่ด้วย Prilocaine

เป็น Lidocaine 2.5%, Prilocaine 2.5% (Lidocaine: Prilocaine = 1:1 by weight)

ในตอนแรก EMLA ถูกคิดมาเพื่อใช้กับ intact skin (ไม่ใช่ laceration skin เพียงอย่างเดียว เหมือน Topical LA ตัวก่อนหน้านั้น) นอกจากนั้นยังใช้ในงาน ฝังเข็ม, ก่อนใช้ needle, circumcision, leg ulcer debridement, งาน Gyne

เนื่องจาก intact skin เป็น barrier ที่ดีมาก การใช้ EMLA จึงต้อง apply ยา 1 ชม. before operation

และเนื่องจาก มี Prilocaine เป็นส่วนผสม จึงเป็น contra สำหรับ Pt Methemoglobinemia (ทั้ง congen และ idiopathic)

แม้จะไม่มีข้อบ่งชี้ให้นำมาใช้กับ mucous memb แต่ก็มีคนทดลองนำมาใช้อีกตามฟอร์ม โดยเฉพาะในงาน Pedo ครับ มีตั้งแต่ถอน Prolong retention ไปจนถึงงาน Pulp Tx

นอกจาก EMLA ก็ยังมี Oraqix ของ Densply ที่ใช้สูตรเดียวกันกับ EMLA คือ Lidocaine 2.5% + Prilocaine 2.5%

Oraqix คิดขึ้นมาเพื่อใช้ apply Gingival sulcus ก่อนทำ Sc & RP

หลังจาก EMLA และ Oraqix ก็มีการปรับสูตรยาเป็นตัวใหม่ในชื่อ Profound



Profound ใช้ 10% Lidocaine, 10% Prilocaine และ 4% Tetracaine (เอา Amino ester กลับเข้ามา) ข้อบ่งใช้คือ Soft tissue laser surgery

จากนั้นจึงพัฒนามาเป็น improve version ของ Profound คือ Profound PET

Profound PET ใช้สูตร active ingredient เหมือน Profound ทุกอย่าง เพียงแต่เพิ่ม Phenylephrine 2% + methycellulose (เพื่อเพิ่ม viscosity)

จบในส่วนการพัฒนา Topical LA แล้วขอย้อนกลับไปที่ TAC

อาจมีคำถามแปลกๆ หรือข้อสงสัย เช่น

สมมติถ้าเราใช้ TAC ตัว original (ที่ไม่ใช่ TAC 20 Percent Alternate ในปัจจุบัน) กับ Pt ของเราจะมีปัญหาอะไรมั๊ย? ถ้ามีการตรวจหาสารเสพติดในอีก 24 ชม.ต่อมา หลังจากทำฟันไปแล้ว

คำตอบคือ มีปัญหาแน่นอนครับ

paper ของ Annals of Emergency Medicine ปี ค.ศ. 1990

พบว่า แม้ใช้ TAC เพียง 2 ml ชุบ cotton ball แล้วกดบริเวณเนื้อเยื่อแผลให้ชาก่อน suture ก็ทำให้ตรวจพบสาร metabolite ของ Cocaine คือ benzoylecgonine โดยการตรวจ urine ด้วยวิธี Enzyme immunoassay ที่ cut-off point 300 ng/ml (แล้วจึง confirm ด้วยวิธี Gas chromatography, Mass spectrometry ซึ่งมี specificity สูงกว่า ที่ cut-off point ที่ต่ำกว่า) ได้ถึง 2 วันหลังจากนั้น

จากตารางแสดง ปริมาณ Benzoylecgonine ที่ตรวจพบใน urine วันแรกหลังทำ เทียบกับ วันที่ 2 หลังทำ ใน Pt ทั้งหมดที่ศึกษา

จึงเป็นที่มาของคำแนะนำ โอกาสตรวจพบ Cocaine metabolite ภายใน 48 ชม หลังใช้ TAC ปริมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น คือ ถ้าคนไข้จะตรวจร่างกายเพื่อหาสารเสพติด ควรให้พ้น 48 ชม. นี้ไปก่อน

แต่ถ้าให้ save จริงๆ Dr.Michael Altieri บอกว่าแม้จะมีคำแนะนำที่ 48 ชม. แต่สำหรับแผนก Emer ของรพ. ที่เขาทำงานอยู่ให้ delay การตรวจไปถึง 72 ชม. ไปเลยครับ

สุดท้ายนี้ ขอสรุป เฉพาะ Cocaine HCl จากหนังสือ Handbook of LA ของท่านอาจารย์ Stanley F. Malamed ไว้ดังนี้

(บทความเรื่องนี้ใช้หนังสือของท่านอาจารย์ Malamed เป็นหลักครับ อาจารย์ใจดีมาก ให้ load ใน Play Books มาอ่านได้ฟรีในบทพื้นฐานครับ)

1. Cocaine hydrocloride ชื่อทางเคมี คือ Benzoylmethylecgonine hydrochloride ในธรรมชาติเป็นผลึกสีขาว ละลายน้ำได้ดีมาก

2.ปัจจุบัน ถ้าจะใช้ในยาชาจะมีใน form topical เท่านั้น เพราะเรามียาฉีดตัวอื่นที่ efficacy, potency ดีกว่า เป็นพิษน้อยกว่า ราคาถูกกว่า และไม่ต้องกังวลเรื่องกฎหมายการครอบครองสารเสพติด (Cocaine เป็นยาเสพติดประเภทที่ 2 ตาม พรบ.ยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522)

3. เป็น Amino ester type

ความเข้มข้นที่ใช้ 2-10% การนำมาใช้กับ Oral mucosa ใช้ที่ conc max สุดที่ 4% (แต่ปัญหา Extreme abuse potential ทำให้ไม่แนะนำการนำมาใช้ทางทันตกรรม)

การเตรียมให้อยู่ในขวดในรูปสารละลายจะหมดอายุเร็วมาก

4. Onset เร็วมาก คือ 1 นาที

5. Duration ของการชานาน 2 ชม.

6. Absorb เร็ว แต่ Eliminate ช้ามาก (Half-life = 42 นาที)

7. metabolite ได้ทั้ง Plasma และ Liver

8. ถ้าตรวจ Urine นอกจากจะพบ metabolite ได้แล้วยังพบ Cocaine ที่ไม่ถูกเปลี่ยนรูปได้ด้วย

9. ด้วยความที่เป็น LA ตัวเดียวที่มีฤทธิ์ Vasoconstrictor อยู่แล้ว (กลไกเพิ่ม endogenous norepinephrine และ epineph) การเพิ่ม Vasopressin เข้าไปในสูตรยาจึงเป็นสิ่งเกินความจำเป็น และอันตรายจาก Dysrhythimia

10. Cocaine ทำให้เกิด psycho dependence และ tolerance

11. เนื่องจาก route ที่ให้ทาง Topical การควบคุม dose จึงยากมาก ทำให้เกิดเหตุการณ์ Overdose บ่อย

12. อาการทางคลินิกของ mild overdose คือ euphoria, excite, restless, tremor

13. ถ้า acute overdose จะเริ่มมี CVS (HP, tachycardia, tachypnia), GI, Vision แล้วตามด้วยกด CNS,CVS และ Respi

จึงขอจบ Hardcord ย.ยาชา ไว้เพียงเท่านี้ครับ

Ref:

1. https://play.google.com/store/books/details/Stanley_F_Malamed_Handbook_of_Local_Anesthesia_E_B?id=3MfsAwAAQBAJ

2. https://en.m.wikipedia.org/wiki/William_T._G._Morton

3. https://en.m.wikipedia.org/wiki/William_Stewart_Halsted

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1568334/

5. http://elsd.ssru.ac.th/chonthicha_ge/pluginfile.php/124/course/summary/Or.Chem.แผนการจัดการเรียนรู้ที่%209.pdf

6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1568334/

7. https://www.durex.co.th/products/condoms/durex-performa/

8. https://www.customcondomsfactory.com/benzocaine-condoms-some-drawbacks/

9. http://pubsapp.acs.org/cen/science/87/8726sci3.html?

10. https://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/jsp/drugportal/DrugNameGenericStems.jsp

11. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov

12. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0196064480802277

13. https://www.healthcareitnews.com/news/madigan-army-medical-center-focusing-security-patient-safety-cerner-rollout

14. https://insights.ovid.com/article/00007611-198911000-00004

15. https://jada.ada.org/article/S0002-8177(14)63217-7/fulltext

16. https://www.bronskyorthodontics.com/appliances/fixed/temporary-anchorage-devices-tads/

17. https://edgepharma.com/products/dentistry/profound-gel/

18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2184707/

paper ในฝั่งทันตแพทย์ที่เริ่มมีการใช้ Golden proportion คือ ต้องย้อนไปในปี ค.ศ. 1973 โดย Dr.Richard E. Lombardi เขียนหลักการนำมาใช้ในการสร้าง denture

ชื่อ paper The Principles of Visual Perception and Their Clinical Application to Denture Esthetics

นำมาใช้กับสัดส่วนของฟัน และ appearance ที่ค่อยๆ มองเห็นซี่ฟันที่ลดลงเป็นลำดับสัดส่วนที่คงที่ครับ

สัดส่วนที่คงที่นั้นคือ 1/1.618 = 0.618

โดยทำให้การมองเห็นวัตถุค่อยๆ เล็กลง คือ วัตถุที่อยู่ใกล้มองเห็นขนาดใหญ่กว่า และวัตถุที่ไกลออกไปเห็นน้อยลงทีละนิด เรียกมุมมองแบบ Perspective view

การลดลงของ Appearance ใน frontal view ตั้งแต่ Central incisor, Lateral, … จะลดลงด้วยสัดส่วนคงที่ = 0.618 หรือพูดในทางกลับกันว่า ขนาดฟันที่มองเห็นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจากซี่หลังสุดมาด้านหน้าด้วยตัวคูณเพิ่มซี่ละ = 1.618 (0.618 และ 1.618 เป็นส่วนกลับซึ่งกันและกัน คือ 1/0.618 = 1.618)

นั่นคือ เป็นการนำ Golden proportion = 1/1.618 = 0.618 มาใช้เป็นการลดลงของการมองเห็นฟันหน้าทีละนิด (diminution gradually) โดยการคูณแบบตรงๆ จาก Central incisor เข้าไป posterior เรื่อยๆ ไม่ได้ modify หรือ adjust อะไรเลย

ถือเป็นจุด start ของการนำค่าคงที่ทางคณิตศาสตร์มาใช้กับงาน Esthetic ทางทันตกรรม ซึ่งจัดเป็น Subjective perception

ก่อนจะไปต่อถึงการวิวัฒนาการนำตัวเลขนี้มาใช้ จะขออธิบายถึงที่มาของตัวเลขค่าคงที่นี้ครับ ว่า Golden proportion สัมพันธ์กับ Fibonacci number อย่างไร?

ย้อนจากปี ค.ศ.1973 ขึ้นไปอีก 800 ปี คือในปี ค.ศ.1175 (ตรงกับ พ.ศ.1718 คือ ก่อนจะสถาปนา อาณาจักรสุโขทัย) เป็นปีเกิดนักคณิตศาสตร์คนนึงชื่อ เลโอนาร์โดแห่งปิซา (Leonardo da Pisa หรือ Leonardo of Pisa) เกิดช่วงเดียวกับการเริ่มก่อสร้าง หอเอนปิซา

ชื่อ Leonardo และเป็นชาวเมืองปิซา จึงถูกเรียกตามชื่อเมือง

Leonardo da Pisa ได้แต่งตำราคณิตศาสตร์ขึ้นหลายเล่มโดยใช้นามปากกาว่า ฟิโบนักชี (Fibonacci) ซึ่งมาจากคำย่อภาษาละตินอีกที คำนั้นคือ Filius Bonacci (แปลว่า son of Bonacci) ใช่แล้วครับ คุณพ่อของ Leonardo da Pisa ชื่อ โบนักชี (Bonacci)

ในบรรดาตำราคณิตศาสตร์ที่เขียนหลายเล่ม มีอยู่เล่มนึงดังมาก ชื่อหนังสือคือ Liber Abaci (แปลจากละตินเป็น eng ว่า Book of Abacus แปลเป็นไทยอีกทีว่า “หนังสือแห่งการคำนวณ“) มันถูกเขียนในปี ค.ศ.1202 (พ.ศ.1745 ถ้ายังไม่ลืมว่า พ่อขุนรามคำแหงสร้างอักษรไทยลงในศิลาจารึกหลักที่ 1 ในปี พ.ศ.1826) นั่นคือ Book of Calculation เล่มนี้เขียนก่อนจะมีตัวอักษรไทยนั่นเอง

เนื้อหาของ Liber Abaci คือเป็นการนำระบบตัวเลขแบบอารบิค (0,1,2,…,9) มาแทนที่ระบบตัวเลขโรมัน จากที่ Leonardo ได้รู้จักระบบตัวเลข Arabic ในระหว่างการเดินทาง และชอบระบบนี้เพราะใช้ในการคำนวณได้ง่ายและสะดวกกว่า ยกตัวอย่างเช่น จำนวน 56 จะเขียนแบบโรมันได้ = LVI

ในหนังสือ Liber Abaci นอกจากจะแนะนำตัวเลขระบบ Arabic แล้วยังเขียนถึงปัญหาทางคณิตศาสตร์ที่น่าสนใจหลายปัญหา และหนึ่งในปัญหาเหล่านั้นคือ ปัญหาที่ถูกเรียกว่า

ปัญหากระต่ายของฟิโบนักชี (Fibonacci’s rabbit problem)

โจทย์คือ จะมีกระต่ายกี่คู่ในระยะเวลา 1 ปี โดยมีเงื่อนไขดังนี้

1.เริ่มต้นจากการมีกระต่าย 1 คู่ เป็นกระต่ายตัวผู้กับตัวเมียอย่างละ 1 ตัว

2.กระต่ายจะใช้เวลา 2 เดือน จึงจะ mature หลังจากนั้นจะผสมพันธ์กันจนออกลูกเป็นกระต่ายเล็กๆ 1 คู่ (กระต่ายที่ออกมาจะเป็นตัวผู้ 1 ตัวเมีย 1 เสมอทุกครั้ง)

3.กระต่ายที่ออกมาแล้วเมื่อโตเต็มที่ ก็จะออกลูก 1 คู่ในทุกๆ เดือน

4.กระต่ายทุกตัวไม่มีตัวใดตายเลย

วาดเป็นรูปภาพได้ดังนี้

จากรูปจะเห็นว่า ยิ่งเวลามากขึ้น จำนวนกระต่ายจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนผ่านไปหลายเดือนเช่น 12 เดือนตามโจทย์การนับจะเป็นไปอย่างลำบากมาก

แต่ถ้าเรามองลำดับของคู่กระต่ายในแต่ละเดือนจะได้ดังนี้

1 , 1 , 2 , 3 , 5 , 8 , …

ความสัมพันธ์ของลำดับตัวต่อมาจะ = ผลรวมของ 2 จำนวนก่อนหน้านั้น โดย

จำนวนลำดับที่ 2 จะ = 1 + จำนวนก่อนหน้า (ซึ่งไม่มี) = 1

จำนวนลำดับที่ 3 = 1 + 1 = 2

จำนวนลำดับที่ 4 = 2 + 1 = 3

จำนวนลำดับที่ n = (จำนวนที่อยู่ตำแหน่ง n-1) + (จำนวนที่อยู่ในตำแหน่ง n-2)

ลำดับที่มีความสัมพันธ์แบบนี้ เรียกว่า จำนวนฟีโบนักชี (Fibonacci number) ซึ่งมีความสำคัญคือ

มีการสังเกตพบว่า สิ่งต่างๆ ในธรรมชาติหลายอย่างมีลักษณะเฉพาะที่สอดคล้องกับจำนวนนี้

ยกตัวอย่างเช่น รูปร่างของเปลือกหอย

เริ่มจากช่องสี่เหลี่ยมจัตุรัส 1 หน่วย (กว้าง 1 x ยาว 1)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 2 (คือ 1)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 3 (คือ 2)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 4 (คือ 3)

ต่อมาเพิ่ม Fibonacci number ลำดับที่ 5 (คือ สี่เหลี่ยมจัตุรัสขนาด 5 x 5 เข้าไปในรูป)

สุดท้าย (ของตัวอย่างนี้) คือ เพิ่ม Fibonacci number ลำดับที่ 6 (คือ จัตุรัส 8 x 8)

จากนั้นลากเส้นจากมุมจัตุรัส 1×1 เชื่อมไปจนถึง 8×8

ลอง superimpose กับเปลือกหอยจริง

นั่นคือ เปลือกหอยมี growth สัมพันธ์กับช่วงเวลาสอดคล้องกับ Fibonacci number นั่นเอง

นักคณิตศาสตร์ได้คิดสูตรเพื่อหาจำนวนลำดับที่ n ใดๆ ไว้ดังนี้

Fibonacci number ในลำดับที่ n (Fn)

สูตรนี้มีชื่อว่า Binet’s Fibonacci number formula ครับ โดย n ต้องเป็นจำนวนเต็มบวก เท่านั้น

จาก ปัญหากระต่ายของฟิโบนักชี (Fibonacci’s rabbit problem)

โจทย์คือ จะมีกระต่ายกี่คู่ในระยะเวลา 1 ปี ? คือ โจทย์ให้หาจำนวนกระต่ายทั้งหมดในเดือนที่ 12

แทนค่า F(12) ได้ดังนี้

ใน 1 ปี จะได้กระต่ายทั้งหมด 144 คู่ครับ

อันนี้เอามาให้ดูเล่นๆ ถ้าเลี้ยงกระต่ายของ Fibonacci ไปเรื่อยๆ ถึง 50 เดือน

ตอนนี้เราเข้าใจลำดับของ Fibonacci number ในระดับนึงละครับ

ลองนำลำดับมาเรียงเหมือนเดิมแบบนี้

1 , 1 , 2 , 3 , 5 , 8 , 13 , 21 , 34 , 55 , 89 , 144 , 233 , 377 , 610 , …

แล้วนำพจน์ข้างหน้า มาเป็นตัวหารของแต่ละลำดับ จะได้

1/1 , 2/1 , 3/2 , 5/3 , 8/5 , 13/8 , 21/13 , 34/21 , 55/34 , 89/55 , 144/89 , 233/144 , …

หารผลลัพธ์ออกมาเป็น ทศนิยม 3 ตำแหน่ง ได้

1 , 2 , 1.5 , 1.666 , 1.625 , 1.615 , 1.619, 1.618 , 1.618 , 1.618 , 1.618 , …

จะเห็นว่าในตอนเริ่มต้น ค่าที่ได้จะสลับกันมีค่าต่ำกว่า และสูงกว่า ค่า 1.618 แต่เมื่อคิดต่อไปเรื่อยๆ จนถึงลำดับที่ 8 เป็นต้นไป ค่าจะเข้าสู่ 1.618 เข้าไปเรื่อยๆ จนไม่เปลี่ยนแปลงอีก

ทดลองใช้ลำดับที่ 50 / ลำดับที่ 49

พบว่า ค่ายังนิ่งที่ 1.618 ครับ

(ข้อสังเกตตรงนี้คือ สัดส่วนนี้จะเกิดขึ้นจากลำดับที่อยู่ติดกัน ทีละคู่ ให้นึกถึงการนำไปใช้กับ appearance ของฟัน Central incisor, Lateral incisor และ Canine ซึ่งอยุ่ในลำดับที่ติดกันนะครับ)

Leonardo da Pisa คือคนที่พบลำดับ Fibonacci number

แต่ผู้ที่พบ Golden ratio คือ Luca Pacioli ครับ ในปี ค.ศ.1494

คือ 300 ปีหลังจากหนังสือ Liber Abaci ของ Leonardo da Pisa (ปีที่ตีพิมพ์ Golden ratio คือ พ.ศ.2037 ตรงกับสมัยพระเชษฐา ที่ครองราชย์ต่อจากพระราชบิดา(สมเด็จพระบรมไตรโลกนาถ))

จากหนังสือคณิตศาสตร์ที่เขียนชื่อ

Summa de arithmetica, geometria, proportioni et proportionalita (แปลเป็น eng ชื่อ Summary of arithmetic, geometry, proportions and proportionality)

ในหนังสือเรียก Golden proportion ว่า De divina proportion แปลว่า สัดส่วนศักดิ์สิทธิ์

ใช้สัญลักษณ์ทางคณิตศาสตร์ ϕ (อ่านว่า Phi (ฟี)) แทนค่า Golden proportion

เมื่อนำความสัมพันธ์ของ Golden proportion มาแสดงให้อยู่บนเส้นตรงเดียวกัน จะได้ดังรูป

a + b is to a คือ (a + b)/a

a is to b คือ a/b

a + b is to a as a is to b คือ (a+b)/a = a/b

แปลเป็นไทย คือ สัดส่วนของชิ้นที่ยาวต่อชิ้นที่สั้น จะเท่ากับ ความยาวโดยรวมทั้งหมดต่อชิ้นที่ยาว

แก้สมการโดยจัดรูปใหม่

(a+b)/a = a/b

(a/a) + (b/a) = a/b

1 + (b/a) = a/b , กำหนดให้ a/b = ϕ

1 + (1/ϕ) = ϕ , ใช้ ϕ คูณทั้ง 2 ข้าง

ϕ + 1 = ϕ^2

ϕ^2 – ϕ -1 = 0

ใช้สูตรกำลังสองสัมบูรณ์

ϕ = 1.618 or -0.618

จะเห็นว่า ค่า ϕ มีที่มาจากสัดส่วนของ Fibonacci number ในลำดับที่ติดกัน หรือ นิยามของจำนวนที่อยู่ใน De divina proportion

เนื่องจากค่า ฟี (ϕ) มี square root 5 ติดอยู่ในตัวมัน เราจึงจัดให้ค่า ϕ เป็นจำนวนอตรรกยะ (irrational number) คือ จำนวนที่ไม่สามารถเขียนให้อยู่ในรูปเศษส่วนของจำนวนเต็มได้ (เขียนได้เป็นเศษส่วนที่ติด square root) แต่ค่า ϕ ไม่จัดเป็นจำนวนอดิศัย (transcendental number) เพราะยังเป็นคำตอบของสมการพีชคณิตได้ (จากการแก้สมการ ϕ^2 – ϕ -1 = 0 )

เราลองมาทดสอบดูว่า ถ้าค่า Fibonacci number หรือ ค่า Golden proportion (ϕ) มีอยู่ในธรรมชาติอยู่แล้ว ถ้าสายตามนุษย์มองว่า อะไรที่ได้สัดส่วน 1.618 จะมี esthetic ที่โดดเด่น สิ่งก่อสร้างหรือ สถาปัตยกรรม ที่มีชื่อเสียง สามารถนำมาทดสอบกับค่านี้ ได้หรือไม่?

ตัวอย่างแรก คือ พระพุทธชินราช ครับ

พระพุทธรูปปางมารวิชัยในซุ้มเรือนแก้ว สร้างในสมัยสุโขทัยตอนต้น

มาลองดูมิติขององค์พระ

หน้าตัก 5 ศอก 1 คืบ 5 นิ้ว = (5×50) + (1×25) + (5×2.54) = 287.7 ซม.

สูง 7 ศอก = 7×50 = 350 ซม.

แต่เนื่องจากมีซุ้มเรือนแก้ว

(ขอไม่วาดในองค์พระจริงนะครับ)

ได้ความสูงจากฐานองค์พระ ถึง ยอดซุ้มเรือนแก้ว = (14.5 x 350)/10.9 = 465.596 ซม.

คิดสัดส่วน ความสูงทั้งหมด / ความกว้างหน้าตัก = 465.596 / 287.7 = 1.61834

มีหลายเหตุผลที่ทำให้พระพุทธชินราชมีลักษณะที่งดงาม และเป็นต้นแบบในการหล่อสร้างพระพุทธรูปอื่น แต่สัดส่วนความสูงต่อหน้าตัก ก็น่าจะเป็นเหตุหนึ่ง เพราะเข้าใกล้ Golden proportion อย่างน่าอัศจรรย์มาก

ทีนี้ลองมาดูตัวอย่างที่ 2 ครับ

คือ องค์พระปฐมเจดีย์ สร้างและต่อเติมมาหลายครั้ง จนครั้งสุดท้ายคือเจดีย์ที่เราเห็นเป็น ช่วงกรุงรัตนโกสินทร์

มิติขององค์พระ

สูง 3 เส้น 1 คืบ 10 นิ้ว = (3×40) + (1×0.25) + (10×0.0254) = 120.504 ม.

ฐานวัดโดยรอบ 5 เส้น 17 วา 3 ศอก = (5×40) + (17×2) + (3×0.50) = 235.5 ม.

2πr = πd = 235.5

d = 235.5/π = 74.962

สัดส่วนความสูงจากฐานถึงยอดองค์เจดีย์ / ความกว้างของฐานองค์เจดีย์

= 120.504 / 74.962 = 1.608

ซึ่งถือว่าใกล้เคียง 1.618 มากครับ คลาดเคลื่อนไป = {(1.618-1.608)/1.608}/100 = 0.622%

(ข้อสังเกตคือ พระปฐมเจดีย์จะอยู่บนฐานที่สูงมาก จนหนุนให้องค์พระดูเด่น ถ้าเรารวมความสูงของฐานที่ตั้งเข้าไป ratio น่าจะเข้าใกล้ 1.618 เข้าไปอีก แต่ผมหาความสูงของฐานไม่ได้ เลยคิดเท่าที่มีข้อมูลอยู่)

ทีนี้ขอกลับมาเรื่อง dental esthetic ครับ

หลังจาก Dr.Richard E. Lombardi แนะนำ Golden proportion มาใช้ในทางทันตกรรมในปี ค.ศ.1973

คนที่เริ่มนำ Golden proportion มา modify เป็นคนแรกคือ Dr.Edwin I. Levin ปี ค.ศ.1978

อุปกรณ์ที่เห็นในรูปคือ วงเวียนครับ แต่ไม่ใช่วงเวียนไก่กา มันเป็นวงเวียนที่ถูกสร้างขึ้นเพื่อวัด Golden proportion โดยเฉพาะ เรียกว่า Golden proportion calipers ถูกคิดขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1954 เวลาใช้งานเมื่อกางออกมาจะวัดเป็น 2 part คือ ส่วนที่สั้น กับ ส่วนที่ยาว ซึ่งแน่นอนจะเข้าสัดส่วนทองเสมอ

หลักคิดของ Dr.Levin จะให้ฟัน Central incisor เป็นฟันที่เด่นชัดสุด และ Lateral incisor ถือว่าเห็นได้เต็มทั้งซี่ครับ Golden proportion ที่ใช้จึงให้ Lateral incisor = 1 เสมอ

ดังนั้นสัดส่วนจึงเป็น Central : Lateral : Canine = 1.618: 1 : 0.618

หรือ พูดอีกอย่างว่า Central : Lateral : Canine = 1 : 0.618 : 0.38 ( จาก 0.618/1.618 = 0.382)

มีการใช้ Grids line เป็นตัว check สัดส่วน จะเห็นว่า Dr.Levin ใช้กับสัดส่วนของ face และคำนึงถึง arch form ด้วยนะครับ (คือ คิด Buccal corridor เข้าไปด้วย)

อีก 21 ปีต่อมา

Dr.Stephen R. Snow ในปี ค.ศ.1999

paper ชื่อ Esthetic Smile Analysis of Maxillary Anterior Tooth Width: The Golden Percentage

สิ่งที่ Dr.Snow ต้องปรับการใช้ Golden proportion ใหม่มาจากปัญหานี้ครับ

ปกติการนำ proportion มาใช้จะพิจารณาแบบ Unilateral ครับ คือ Central, Lateral incisor และ Canine ที่อยู่ใน Quadrant ฝั่งเดียวกันมาคิด แบบนี้

(ตัวเลขสีเหลือง คือ การนับซี่ฟันแบบ Universal numbering system ไม่ต้องสนใจ, ส่วนสีเขียวคือ Golden proportion ที่ใช้ ให้ lateral เป็น 1, central = 1.618 และ canine = 0.618)

จากรูปถ้าแนวการเรียงตัวของฟันทั้งขวาและซ้ายสมมาตรกัน ก็ไม่มีปัญหาครับ

ทีนี้ถ้าเจอแบบเคสต่อมา

จะเห็นว่า #11,21 ขนาดฟันก็เท่าๆ กัน แต่ถ้าเราใช้ Golden proportion แบบแยกฝั่งเป็นขวาและซ้าย คิดของใครของมัน คนละ Quadrant จะพบว่า ratio ของ #11,12,13 = 1.64:1.0:0.91 ขณะที่ Q2 #21,22,23 = 2.57:1.0:1.07

จะเห็นว่า ทั้งที่ #11,21 ขนาดเท่ากันเป๊ะ แต่ ratio ที่วัดได้กลับได้ตัวเลขไม่เท่ากัน

ลองมาดูอีกเคส

อันนี้ดูด้วยตาก็รู้ว่า ขนาด #21 กว้างกว่า #11 แน่ๆ แต่พอวัด ratio แบบแยกฝั่ง ผลออกมา #21 สัดส่วนดันแคบกว่าซี่ #11 เฉยเลย ( 1.61 กับ 1.67)

Dr.Snow จึงบอกว่า เอาละ อย่ากระนั้นเลย เราวัดทั้ง 6 ซี่หน้าบนรวมกัน แล้วคิดเป็น ratio ในครั้งเดียวกันเลยดีกว่า

วิธีการคือทำแบบนี้ครับ

ฟันซี่ # 13: 12: 11: 21: 22: 23 = 0.618: 1: 1.618: 1.618: 1: 0.618

ได้ผลรวมของ ratio ทั้ง 6 ซี่หน้า = 0.618+1+1.618+1.618+1+0.618 = 6.472

จากนั้นนำผลรวม 6.472 ไปหารฟันทุกซี่

0.618/6.472 : 1/6.472 : 1.618/6.472 : 1.618/6.472 : 1/6.472 : 0.618/6.472

= 0.095 : 0.155 : 0.25 : 0.25 : 0.155 : 0.095

= 9.5% : 15.5% : 25% : 25% : 15.5% : 9.5%

ปัดเศษให้จำง่าย = 10% : 15% : 25% : 25% : 15% : 10%

ในฟันที่เรียงแบบ ideal จะเป็นแบบนี้ครับ

ในเคสเดิม เมื่อปรับมาใช้ Golden ration แบบใหม่ จะเห็นว่าสัดส่วนเข้ากับความจริงมากขึ้น

เคสนี้ #11,21 เท่ากันแล้ว

เคสนี้ #21 กลับมามี ratio ที่มากกว่า #11 ตามการรับรู้จริง

Golden proportion ที่ได้รับการ modify ใหม่โดย Dr.Snow เรียกชื่อใหม่ว่า Golden percentage หรือ Golden mean

ต่อมาเมื่อเข้าสู่ยุค Internet

Golden proportion ก็ถูกทดสอบครั้งสำคัญในทางปฏิบัติจริงครับ งานวิจัยจะใช้การปรับเปลี่ยนรูปร่างฟันในสัดส่วนต่างๆ (รวมถึงสัดส่วน Golden proportion, Golden mean และใช้ ration อื่นๆ) โดยใช้ Application แต่งรูป แล้วนำรูปที่ผ่านการปรับแต่งที่ได้ไปทดสอบโดยการส่งให้ทันตแพทย์ในที่ต่างๆ ประเมินว่า ratio ใดที่ esthetic ดีที่สุด (ส่งข้อมูลแล้วรับตอบกลับทาง e-mail)

ผลการทดสอบที่ออกมา พบว่า Golden proportion (และ Mean) ทำให้ทันตแพทย์ส่วนใหญ่เกิดความพึงพอใจในบางกรณีเท่านั้นครับ

ปี ค.ศ.2000 งานของ Dr.S.F Rosential และคณะ

paper ชื่อ Dentists’ Preferences of Anterior Tooth Proportion–A Web-Based Study

พบว่า Golden proportion ให้ผลดีในฟันที่มีความสูงของ Clinical crown มากๆ เท่านั้น (ฟันที่มี width/heigh ต่ำ)

ยิ่งฟันที่สั้นหรือสั้นมาก ratio ที่ทำให้ดูสวย ตัวคูณจะสูงขึ้นไปถึง 0.8 (Central: Lateral: Canine = 1: 0.8: 0.64)

ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในปี ค.ศ.2007 โดย Dr.Daniel H Ward

A Study of Dentists’ Preferred Maxillary Anterior Tooth Width Proportions: Comparing the Recurring Esthetic Dental Proportion to Other Mathematical and Naturally Occurring Proportions

ข้อสรุปของ paper

การใช้สูตร Golden proportion ถูกลดรูปลงไปรวมในแนวคิดใหม่ที่ชื่อ Recurring Esthetic Dental (RED) proportion ครับ

RED มีวิธีคิดที่เพิ่มขึ้นคือ การนำความสูงของ Clinical crown ฟัน Central incisor มาคิดด้วยครับ

คือ สิ่งแรกที่เราต้องทำคือ หาค่านี้ออกมาก่อนเลย เพื่อดูว่าฟันอยู่ในกลุ่มใด?

tall หรือ normal หรือ short teeth โดยดูจาก width/height ratio ของ Central incisor ครับ

1. ในฟันที่มี Clinical crown ปกติ (ใน 75-78% w/h ratio) ให้ปรับมาใช้ 70% RED proportion

คือ Central incisor: Lateral: Canine = 100% : 70% : (70×70%) = 1: 0.7 : 0.49

2. ในฟันที่มีความสูงมาก (Clinical crown มี w/h< 66%) คือ เป็น tall teeth ให้ใช้ 62% RED proportion (ซึ่งก็ = Golden proportion นั่นเอง)

คือ Central : Lateral : Canine = 1 : 0.618 (~0.62): (0.618×0.618) = 1: 0.62: 0.38

3. สำหรับฟันธรรมชาติ จากการ survey ในฝรั่ง (North America) โดย Dr.Jack D. Preston

การศึกษาพบว่า มีฟันที่ fit กับ Golden proportion อยู่น้อยมากในธรรมชาติ (คือ พบว่า Central incisor: Lateral = 1.618: 1 เพียง 17% และ ไม่มีเคสที่เข้าความสัมพันธ์ Lateral incisor: Canine = 1: 0.618 เลย)

ใน paper ของ Dr.Preston ยังชี้ให้เห็นถึงจุดอ่อนในการวัดใน paper ของ Dr.Edwin I. Levin ปี ค.ศ.1978 ทำให้การใช้ Grid lines เพี้ยนด้วยครับ ลองเข้าไปอ่านดู

ในภาพแสดงให้ดูว่า cast ของคนที่ไม่เข้า Golden proportion ก็ยังเข้ากับ Grid lines ได้

ชื่อ paper นี้ของ Dr.Preston ในปี ค.ศ.1993 คือ The Golden Proportion Revisited

ลองดู Superimpose Preston proportion กับ Golden proportion จะเห็นว่า ต่างกันมาก ไม่ค่อยไปด้วยกันเลย

ของจริงที่เจอในฟันธรรมชาติ Dr.Preston พบว่า ratio ของ Lateral incisor = 66% ของ Central incisor และ Canine = 84% ของ Lateral

นั่นคือ Preston proportion = 100%: 66%: 55.44% = 1: 0.66: 0.55 (~ 1: 0.7: 0.5) ซึ่งใกล้เคียงกับค่า 70%RED proportion มาก

รูปแสดงการ Superimpose ทั้ง 2 proportion จะเห็นว่า เกือบซ้อนทับกันพอดี (ต่างกันตรง distal ของซี่ 2 และ mesial ของซี่ 3 เท่านั้น)

ข้อสรุปสุดท้ายคือ

ปัจจุบัน Golden proportion ถูกลดรูปให้เป็นส่วนนึงของ RED proportion

1. ในฟันที่สั้น (w/h ratio < 66%) จะใช้ 80% RED prop (ratio C:L:canine = 1.25: 1: 0.8)

2. ฟันที่มี Clinical crown ปกติ ให้ใช้ 70% RED (1.4: 1: 0.7) จะออกมาดูดีสุด

3. กลุ่ม Tall teeth ใช้ 60% RED (หรือ Golden proportion) (1.6: 1: 0.6) ได้

4. ในฟันธรรมชาติ หาคนที่เข้าได้กับ Golden proportion ได้น้อยมาก ดังนั้นการจะปรับเปลี่ยนฟันหรือทำอะไรกับสัดส่วนฟันหน้าบนคนไข้ ให้ยึดลักษณะเฉพาะของคนแต่ละคน ไม่ควรยึดตาม Esthetic proportion ใดๆ แบบขาดความยืดหยุ่นครับ

(ให้เข้าใจว่า RED ไม่ได้มีค่าที่ fix เฉพาะ 3 ค่า ในข้อ 1,2,3 เท่านั้นนะครับ แต่เราสามารถปรับไปมาได้ ระหว่าง 62-80% ครับ)

ผมลองทดสอบโดยสุ่มหยิบรูปที่บอกว่า เข้ากับ Golden proportion มารูปนึง

เจอจากที่นี่ครับ

https://dental.thedawsonacademy.com/golden-proportion-of-dentistry

รูปนี้

ลองวัดแล้วหาตัวเลขจริงดู พบว่า Canine ไม่เข้า Golden จริงๆ ครับ (เหมือนที่ Dr.Preston บอกไว้เลย)

Appearance ความสวยงามของฟันหน้าบนในธรรมชาติของมนุษย์ เมื่อมองจาก Frontal view ส่วนใหญ่จึงไม่สอดคล้องกับค่า Golden proportion ครับ

Ref:

1. https://moscow.sci-hub.tw/2010/707d732328259bcd60702417ce0ef103/lombardi1973.pdf

2. https://en.m.wikipedia.org/wiki/Fibonacci

3. http://www.eniscuola.net/en/2016/06/27/the-numbers-of-nature-the-fibonacci-sequence/

4. https://earthsky.org/human-world/nautilus-shell-fibonacci-logarithmic-spiral-golden-spiral

5. https://www.pinterest.com/pin/548594798354119089/

6. https://artofproblemsolving.com/wiki/index.php/Binet%27s_Formula

7. http://jwilson.coe.uga.edu/EMAT6680Fa11/Molnar/final3ram/final3ram.html

8. http://www.phitsanulok.go.th/cinarhat_story.htm

9. http://www.samaporn.com/?p=167

10. http://www.hamanan.com/tour/nakhonpathom/ongpra.html

11. https://zero.sci-hub.tw/1945/610c1c1edd42e8b4a1fdb0ae0833fee7/levin1978.pdf

12. https://dacemirror.sci-hub.tw/journal-article/173b26c29cc959d93031fad9f3153b2b/snow1999.pdf

13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11179463/

14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18005282/

15. https://moscow.sci-hub.tw/989/4a53e2e3bd8b4267f94d888fbe60bbe0/preston1993.pdf

16. https://dental.thedawsonacademy.com/golden-proportion-of-dentistry

คิดว่า ใช้แบบทับศัพท์จะ work กว่าครับ

Teledentistry

แต่ถ้าดูตามแนวทางการบัญญัติศัพท์ของราชบัณฑิตนะ คงเจอคำนี้แน่นอน (โทรทันตกรรม)

ลองเปิดพจนานุกรมเล่มล่าสุด

เปิดหมวดที่แปลคำที่ใช้ prefix ว่า “Tele-“(ภาษาไทยจะเรียก prefix ว่า “อุปสรรค”)

ลอง check ใน net ดู ปรากฏว่า ฝั่งแพทย์โดนไปแล้วครับ

Telemedicine = โทรเวชกรรม

เพราะฉะนั้น Teledentistry = โทรทันตกรรม แน่นอน

ถ้าลองค้น paper Teledentistry มันจะมีเยอะมากครับ แต่ละ paper จะชี้ตรงกันว่า Teledentistry ถูกใช้เป็นครั้งแรกในปี 1997 (พ.ศ. 2540 ปีนั้นรถไฟฟ้า BTS สายสุขุมวิทใกล้เสร็จแล้วครับ)

ลองค้น paper แรกที่ใช้คำนี้ของ Cook ปี 1997 พบว่า ไม่มีครับ ที่ไม่มีไม่ใช่ค้นไม่เจอนะ แต่เพราะมันไม่ใช่ paper ครับ เพราะ Cook ได้ใช้คำๆนี้ในงาน Conference (เป็น vdo conference ปี พ.ศ.2540 เลยนะ เท่มากๆ)

เท่าที่ลอง scan ดูเนื้อหา papers เรื่องนี้จะคล้ายๆ กัน ผมขอสุ่มอ่านมาซัก paper นึงละกันนะครับ

Teledentistry เป็นส่วนผสมของวิชาทันตแพทย์ กับ internet High speed boardband โดยการแลกเปลี่ยนข้อมูล ณ ตำแหน่งที่อยู่ห่างไกลกัน ด้วยจุดประสงค์ต่างๆ เช่น

– คุยกับคนไข้เพื่อสอบถามปัญหาเบื้องต้น หรือ ประเมินอาการเพื่อการคัดกรองตาม CC หรือ ติดตามอาการ

– คยกับหมอด้วยกัน เพื่อวางแผนการรักษา หรือ แก้ไขปัญหาต่าง specialist กัน

– อาจารย์คุยกับนักเรียนทันตแพทย์ คือ การสอน online แบบในช่วง COVID-19 ที่เราเจอกันนั่นเอง

พัฒนาการของ Teledentistry

การใช้งานจะมี 2 รูปแบบ

1.Teledentistry เพื่อการ consult (Teleconsultation)

1.1 แบบ Real-Time (Live) คือ มี interactive ได้ระหว่าง หมอ-คนไข้ หรือ หมอ GP-หมอ Specialist หรือ อาจารย์หมอ-นักเรียน (นักเรียนอาจเป็นหมอที่จบแล้วใน Online training course หรือนักเรียนทันตแพทย์ในคณะ)

1.2 แบบ Resource (Store-and-forward method) คือ ไม่ต้อง live จริง แต่หมอใช้การส่งข้อมูลที่จะ consult เข้าไปเก็บไว้ใน database server หรือ cloud แล้ว Specialist จะเรียกดูข้อมูลในเวลาต่อมาแล้วส่งคำแนะนำกลับมาภายหลัง

2. Remote monitoring method คือ การเจอผู้ป่วยจริงๆ ผ่านการ live โดยอาจเจอผ่านคลินิกหมอที่ผู้ป่วยไปรักษา (และต้องการ consult Specialist) หรือ เจอผ่านบ้านผู้ป่วย เช่น

-การตรวจคัดกรองข้อมูลบางอย่างก่อนเดินทางมารักษาจริง (การตรวจคัดกรอง COVID-19 จากที่บ้านก่อนวันนัดรักษา ก็อยู่ใน Remote monitoring method)

-การคัดกรองอาการ CC เบื้องต้น เช่น การปวดฟันคุด ทำให้สามารถนัดแบบ One day surgery ใช้เวลาเพียง 1 visit และไม่ต้องรอเพื่อการส่งต่อระหว่างภาควิชานานแบบปกติ (1st visit ส่งจาก Oral med ไป surgery เพื่อนัด, 2nd visit มา surgery อีกที)

บางครั้งถ้าการ consult เกิดผ่านเครื่องมือประสิทธิภาพต่ำ (smart phone) หรือ ความเร็ว internet ไม่สูงมาก อาจจำเป็นต้องใช้ในงานที่ไม่ต้องใช้รายละเอียดมาก เช่น การติดตามอาการหลังการรักษา (ระหว่างรอนัดเจอจริง) บาง paper จะเรียก Near-Real-Time consultation

ประโยชน์ที่ชัดเจนมากของ Teledentistry (โดยรวมทุกแบบ) คือ การลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการทางทันตกรรม ระหว่างพื้นที่ห่างไกลกับพื้นที่ในเขตเมือง

รองลงมา คือ การลดความแออัดของการเข้ามารับบริการในโรงพยาบาล หรือ คณะทันตแพทย์ เพราะสามารถคัดกรองอาการเบื้องต้นได้ หรือ แม้กระทั่งจัดคิวเข้ารับการรักษา เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

การให้การ consult ระหว่างทันตแพทย์และทันตแพทย์เฉพาะทาง ช่วยลดภาระงานของแต่ละฝ่ายได้มาก ยกตัวอย่างเช่น

1.ต้องการทำ denture แต่คนไข้มี Torus ขนาดกลางๆ ต้องตัดสินใจระหว่าง remove หรือปล่อยไว้? การใช้ภาพถ่ายจากกล้องธรรมดาในงานที่ไม่ต้องใช้รายละเอียดมาก (ใช้กล้อง Smart phone ได้) หรือ แม้กระทั่ง intra-oral camera ในงานที่ต้องการรายละเอียดสูง เช่น งาน Perio ที่ต้องการแยกความแตกต่างของ soft tissue ก็สามารถให้ข้อมูลที่เพียงพอได้

2.การ consult ระหว่างสาขา หรือ แม้ในสาขาเดียวกัน

ยกตัวอย่างเช่น ทาง Orthodontic อันนี้ค่อนข้างชัดเจนว่า ช่วยการตัดสินใจแผนการรักษาของผู้ป่วยได้ทันที เพราะมีรูป profile, ฟิลม์, tracing, รูป intraoral แม้กระทั่งดูสภาพจิตใจ-ความคาดหวังของคนไข้

ต้องบอกว่างาน Ortho กับ Teledentistry ใน US นี่ไปไกลมากครับ แทบจะให้คนไข้พิมพ์ปากด้วยตัวเองที่บ้านได้เลย

อันนี้ให้ดู Application ที่เขียนมาเพื่อใช้ Teledentistry

การ consult ระหว่างสาขา บางทีอาจารย์ก็มีภาระกิจมาก ถึงจะอยู่ในคณะเดียวกัน แต่ก็หาเวลาเจอพร้อมๆ กันยากมาก ยกตัวอย่างเช่น คนไข้ implant จะมี attached gingiva เพียงพอหรือไม่? การใช้ Teledentistry ระหว่าง prosth-perio-maxillo มีประโยชน์มาก เพื่อสามารถวาง Tx ได้ในครั้งเดียว

3.การให้การวินิจฉัยทาง Oral med (Teleoral medicine consultation)

พบว่า การวินิจฉัยแบบ Real-Time จะ accurate กว่าแบบ Store-and-forward method

ยกตัวอย่าง ถ้าเป็นภาพนี้

4. เมื่อต้องการขอ 2nd opinion โดยไม่ต้องเสียเวลาในการนัดหมายและการเดินทาง

5. การสอน อันนี้ค่อนข้าง clear ดูจากการเติบโตของ Online training courses ต่างๆ (แต่จะเป็นภาระอาจารย์ต้องเตรียมการสอนมากๆ สำหรับการสอนในเรื่อง basic สำหรับคณะทันตแพทย์ ในความเห็นผม สอนเรื่องพื้นฐานยากกว่าสอนเรื่อง advance ครับ)

6.การจัด conference และ seminar ต่างๆ อันนี้ค่อนข้างตรงไปตรงมา

ยกตัวอย่างงานประชุม TDA ครั้งนี้น่าจะเป็นครั้งแรกที่ Live อย่างเป็นทางการ (โดยไม่ต้องแอบ live กันแบบไม่ให้อาจารย์รู้ครับ)

กล่าวถึงประโยชน์ของมันแล้ว ทีนี้มาดูปัญหาของ Teledentistry

1. ปัญหานี่ค่อนข้าง serious คือ เป็นปัญหาทางจริยธรรม เพราะหากเราไปดูที่สิทธิของผู้ป่วยข้อที่ 6 ครับ

เรื่อง Privacy เป็นเรื่องสำคัญมาก ยกตัวอย่างเช่น ถ้ามีคลินิกหรือโรงพยาบาลขนาดเล็ก ไม่มีเงินพอจะซื้อ license Application ราคาแพงในการทำ Teledentistry แต่จำเป็นต้องใช้ App ทั่วไปอย่างเช่น

Zoom (non-paid version) หรือ Fb live แล้วมีการรั่วไหลของข้อมูลในขั้นของผู้ให้บริการ

หรือแม้กระทั่งการหลุดของข้อมูลจากบุคลากรในที่ทำงาน

2.ปัญหาเรื่องกฎหมายในบางประเทศที่มีระบอบการปกครองแบบสหพันธรัฐ เช่น หมอแต่ละมลรัฐมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพที่ใช้ด้วยกันไม่ได้ ถ้า Teledentisty เกิดต่างมลรัฐ อาจมีปัญหาทางกฎหมาย

3. ค่าใช้จ่ายในการใช้งาน Application หรือ Hardware ใครจะเป็นผู้รับ? ต้องให้ผู้ป่วยมีส่วนรับผิดชอบด้วยหรือไม่? (เพราะยังไม่มีการรักษาเกิดขึ้นจริง) หรือ ถ้าตั้งใจเก็บไว้รวมทีเดียวกับค่ารักษาทั้งหมด แล้วถ้าผู้ป่วย ตัดสินใจไม่รักษาต่อหลังจากได้รับแผนการรักษาทั้งหมดแล้วล่ะ? ใครจะเป็นเจ้าภาพเรื่องค่าใช้จ่าย

ตราบเท่าที่ยังไม่มี Project เรื่องนี้จากรัฐบาล (เช่น ทำให้เกิด Teledentistry ระหว่างหมอในโรงพยาบาลชุมชน กับ อาจารย์ในคณะทันตแพทย์) ภาคเอกชนที่มีความพร้อมกว่า คงตัองเป็นผู้เดินหน้าไปก่อน จากโครงสร้างพื้นฐานเท่าที่มีอยู่ (เช่น ความเร็ว internet ที่เร็วที่พอจะ streaming ภาพและเสียงอย่างราบรื่นที่สุดได้ ในค่าใช้จ่ายการลงทุนที่สมเหตุผล)

Teledentistry มีมานานแล้ว และพร้อมใช้นานแล้วจาก Digital dentistry ที่เข้ามามีบทบาทอยู่ก่อนหน้า เพียงแต่สถานการณ์พิเศษอย่าง Pandemic เข้ามาบีบให้มันเกิดขึ้น จนใช้กันในบ้านเราอย่างรวดเร็ว และเราอาจใช้มันจนเป็นเรื่องปกติ ในอนาคตอันใกล้นี้ครับ

Ref:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894070/#!po=60.4167

2. https://dacemirror.sci-hub.tw/journal-article/ada0b2a8a07608136d7ec9705a544e9b/fricton2009.pdf

3. https://www.ispcd.org/userfiles/rishabh/jioh-02-03-01.pdf

4. https://www.straightteethdirect.com/teledentistry-101

24 ชม. แบบไม่นับเวลานอนนะครับ แต่นับเฉพาะเวลาที่ได้เล่น iOS 14 จริงจนเริ่มเขียนบทความนี้ได้ 24 ชม.พอดี

เริ่มต้นตอน 5 ทุ่ม 45 น. ของวันที่ 22 มิ.ย. เป็นตอนเริ่ม present WWDC 2020

ท่าน CEO มาเปิดงาน

และเพราะเป็นงานเปิดตัว Software ครับ Craig Federighi จึงเป็น master หลักของงานตั้งแต่เริ่ม present จนงานเลิกครับ

ผมจะเขียนเฉพาะในส่วนของ iOS 14 ครับ

จุดประสงค์คือ ต้องการดูสภาพแวดล้อมทั่วไปของการใช้งาน 1st beta release ในมุมมองของ user สำหรับการใช้งานในชีวิตประจำวัน

ต้องบอกตรงนี้ก่อนว่า บทความนี้ไม่ต้องการจูงใจให้ลง iOS 14 beta version สำหรับ Developer นะครับ เพราะปัญหาคือมันเป็น firmware ที่ไม่มีความเสถียร และมี expired period หมายความว่า วันนี้ลงไปแล้วใช้งานได้ดี แต่เมื่อปล่อย developer beta 2 อาจจะกลับไปมีปัญหาหนักก็ได้ครับ (ปัญหาเช่น ใช้ไปแล้วเครื่องร้อน, drain battery, หน้าจอค้าง หรือหนักๆ คือ ใช้ๆไป reset เฉย เคยเจอหนักสุดคือ reset วนเป็น loop พอ reset อีกครั้ง เครื่องเข้า recovery mode แบบนี้ไปเลย)

สภาพที่เครื่องจากใช้ได้ดีๆ เข้าหน้านี้เฉยครับ (hard reset –> volume+,-,power ก็ยังเข้าหน้านี้อยู่)

จึงแนะนำว่า อีก 2-3 wk iOS 14 beta public version ตัวแรก ก็น่าจะออกมาแล้วครับ ถ้าอยากใช้แบบปลอดภัยที่สุด รอลง public beta ดีที่สุดครับ

24 ชม. เริ่มนับตั้งแต่ตี 3 ครับ หลังจบ present WWDC หน้าจอ link download ก็เปลี่ยนจากหน้าแสดงผลแบบนี้

Apple เริ่มปล่อย link ให้

การติดตั้ง iOS beta version ทำได้ 2 วิธี คือ

1, ติดตั้งโดยตรงผ่าน iPhone (ไม่ต้องใช้คอมช่วยในขั้นตอน download&install) คือ ใช้วิธีติดตั้ง Profile แล้ว download แบบ OTA

2. ติดตั้งโดยใช้ Mac หรือ PC เป็นตัว download ผ่าน Finder หรือ iTunes ครับ

(น่าแปลกที่หน้าเวบ Apple ยังแนะนำวิธีติดตั้งผ่าน iTunes บน Mac อยู่เลย)

ผมเลือกวิธีที่ 1 ครับ คือเลือกติดตั้งผ่าน Profile เพราะสะดวกสุด เวลามี Update beta version ต่อไปครับ และถ้า iOS 14 ตัวจริงออก หรือ อยาก downgrade เพื่อถอยหลังไปใช้งาน iOS 13 ที่เสถียรกว่าก็ง่ายครับ เพียงแค่เรา delete Profile เท่านั้นครับ เครื่องก็เตรียมพร้อมใช้งาน firmware ปัจจุบันได้ทันที

อันนี้คือ อยากรู้ขนาดการติดตั้งของมันครับ เลย download มาเก็บไว้ใน Mac ก่อน

พบว่า ขนาด 5.12 GB (ปกติ firmware ที่ใช้ติดตั้งผ่าน Mac จะมีขนาดใหญ่กว่าที่ download OTA ครับ)

เครื่องผมอยู่ใน firmware 13.4.1 ผมใช้วิธี restore เครื่องผ่าน Finder ให้อยู่ใน 13.5.1 แบบเครื่องเปล่าๆ แล้วติดตั้ง Profile ที่หน้าเวบนี้ครับ

Profile ที่ติดตั้งจะเข้าไปอยู่ที่นี่ครับ

เข้าไปดูใน Profile

เริ่มการ download และติดตั้ง Update Requested นานมาก เพราะเวลานี้คงติดตั้งพร้อมกันทั้งโลก

Download ได้ละ

เข้าสู้ขั้นตอนการ install ใน SE

หลังติดตั้งเสร็จ ผมลง app ที่ใช้ในเครื่องต่อเลยครับ ทั้งหมด 200 app, เพลง 300 เพลง, รูป 2000 รูป

จาก Space เครื่อง 256 GB เป็น file ของระบบ 10.49 GB, file Other 11.55 GB

การแสดงผลใน Finder เครื่อง Mac มองเห็น Space iPhone SE2 = 244.16 GB (ใกล้เคียง 256-10.49 = 245.51 GB) คือ เท่าความจุทั้งหมด – ไฟล์ระบบ

ตอนนี้จึงเหลือ Space ในเครื่องที่ยังใช้ได้ทั้งหมด = 256-10.49-11.55 = 233.96 GB ครับ

(ตัวเลข Available ที่เหลือ 199.04 GB คือ 233.96-เพลง-app-รูป-clip-Other= 199.04 GB ครับ)

เชื่อมั๊ยครับ? สิ่งแรกที่ผมทดสอบเครื่องใน iOS 14 คือ การลองปิด Wifi ใน Control Center ครับ คือ ลุ้นมาก แต่ก็พบกับความผิดหวัง

เพราะถ้าเราต้องการปิดแบบ turn off Wifi จริงๆ ต้องเข้าไปปิดใน Setting –>Wi-Fi–> Turn off เหมือนเดิม

ตอนนี้ผมทดสอบครบทุก app ที่ลงในเครื่องแล้วครับ ทดสอบแบบใช้งานจริงทุก app

ที่ผมเจอ app ที่มีปัญหา มี 5 ตัวข้างล่างนี้เท่านั้นครับ ตัวที่ใช้ได้บางส่วน คือ ECGinMotion ส่วนอีก 4 ตัวที่เหลือนั้น (Poke’mon GO, BigC, TMB TOUCH, iPanoramic) ไม่สามารถเปิด app ได้เลย

อาการคือ เปิดมาจะค้างหน้าแรกแล้วกระเด้งออก Poke’mon GO นี่ไม่ค้าง แต่เปิด app ไม่ได้เลย

app นอกนั้นทุกตัวติดตั้งและใช้งานได้ปกติ ไม่มีปัญหาครับ

ในการติดตั้ง app ใน iOS 14 พบว่า การ log in เข้า app ทำได้ดีมาก สะดวกและมีความปลอดภัยสูง

การเข้าถึงหน้า Passwords ที่อยู่ใน Setting ทำได้เร็วมาก และตัวเลือก Sign in with Apple ทำได้สะดวกกว่า iOS 13 ยิ่งขึ้นไปอีก

ถ้า app ไหนยังไม่มี log in สำหรับ Sign in แนะนำให้ใช้ Sign in with Apple ไปเลยครับ แต่อย่าง app ที่เคย Sign in ด้วย account อื่น เช่น Fb, e-mail ไปแล้ว การเลือก Sign in with Apple คือ การสร้าง Account ใหม่ สิทธิพิเศษต่างๆ ของ Account เดิมจะไม่ตามมาด้วย

ตัวอย่างนี้คือ ลอง Sign in with Apple ใน Agoda

ได้ Account ใหม่แบบนี้ครับ ใหม่เอี่ยมอ่อง

แต่อันนี้คือ Sign in ด้วยการใช้ Account เดิมที่มีอยู่แล้ว

Privacy ของการใช้งาน app ของ iOS 14 ดีมากครับ จะเห็นว่า Apple ให้ความสำคัญเรื่องนี้จริงๆ

อันนี้ลองให้ดูเวลา app จะขอเลือกรูปในเครื่องของเราครับ Apple จะไม่ให้ app นั้นเข้าถึงรูปทั้งหมด แต่เราสามารถเลือกจากเฉพาะ folder และ album ได้ครับ

ระหว่าง test app Find My Friends มีคนโทรเข้ามาขายประกันพอดี เลยให้ดูว่า เราสามารถทำงานที่ค้างอยู่ได้ แม้มีสายโทรเข้าครับ คือมันจะไม่ขึ้นมาเต็มหน้าจอเหมือนเดิม มาเป็น bar ด้านบน (น้องอยู่ Cigna ครับ โทรติดต่อไปซื้อประกันที่เบอร์นี้ได้เลย)

สิ่งที่ Apple ยอมให้เปลี่ยนแปลงอย่างมาก คือ การวาง Widgets ไว้ที่หน้า Home หรือหน้าใดๆ ก็ได้ครับ เมื่อเราเพิ่ม Widget ในหน้าซ้ายสุด (ก่อนหน้า Home) สามารถผลักออกมาที่หน้า Home ได้ทันที โดยเราไม่ต้องเตรียมที่ว่างสำหรับวาง Widgets ไว้ครับ Apple จะสร้างหน้า Home หน้าแรกสุดขึ้นมาใหม่ให้อีกหน้าทันที

อันนี้ icon ในหน้าแรกจะถูกผลักขึ้นไปหน้าที่ 2 ที่สร้างขึ้นใหม่ครับ ผมลองวาง Widgets ในหน้าที่ 2 อีก 1 widget (สังเกตตำแหน่งจุดกลมสีขาวนะครับ Widget Stocks วางอยู่ในหน้าที่ 2 ไม่ใช่หน้าแรก)

Wigets แบบใหม่จะแยกจาก Widgets เดิมครับ

ในรูป Google TRENDS และ Airvisualtodayextension คือ Widgets แบบเดิมที่เราใช้ใน iOS 13 จะ fix ไม่สามารถเลื่อนไปวางที่หน้า Home หน้าอื่นๆ ได้เลย

อ่านมาถึงตรงนี้ อาจจะงงเรื่อง Widgets ใน iOS 14 แต่ถ้าได้ลองใช้จริงจะเข้าใจง่ายมากครับ

หน้าการเลือก Widgets ชนิดใหม่ จะเห็นว่า Widgets มีให้น้อยมาก คือมีเฉพาะ Apple app ครับ แต่อย่าลืมว่า ตอนนี้คือ beta 1 เดือนมิถุนายน กว่าจะ release ตัวจริงในเดือนตุลาคม คาดว่า 3rd Parties น่าจะสร้าง Widgets ชนิดใหม่กันได้หมดละครับ น่าจะมี Widgets เป็นร้อยๆ ตัว

Widgets ของ 3rd Parties ที่ตอนนี้ยังมีให้ใช้แบบเดิม (ลากไปหน้าอื่นไม่ได้)

ที่เยี่ยมสุดคือ Widgets เพียงตัวเดียวยังสามารถรวม Widgets อื่นๆ ให้เข้ามาอยู่ด้วยกันในตำแหน่งเดียวได้ครับ ชื่อมันคือ Smart Stack

Smart Stack ตัวของมันเอง คือ Widgets ที่เป็น container ของ Widgets อื่นๆ อีกที

เราสามารถเพิ่ม-ลบ Widgets ภายใน Smart Stack ได้อิสระครับ

เพื่อให้เข้าใจการทำงานของมันให้ดู clip นี้ครับ

ถึงจะได้ใช้มาเพียง 24 ชม. แต่บอกได้คำเดียวเลยว่า iOS 14 เป็นจุดเปลี่ยน 14 ปีที่สำคัญยิ่งของ iPhone แน่นอน เผลอๆ Live Tiles ที่ Microsoft เคยปลุกปั้นอยู่ใน Windows Phone OS อาจทำสำเร็จโดย Apple ที่มาสานต่ออีกครั้งในวันนี้ก็ได้ครับ

Ref: https://developer.apple.com