paper ในฝั่งทันตแพทย์ที่เริ่มมีการใช้ Golden proportion คือ ต้องย้อนไปในปี ค.ศ. 1973 โดย Dr.Richard E. Lombardi เขียนหลักการนำมาใช้ในการสร้าง denture

ชื่อ paper The Principles of Visual Perception and Their Clinical Application to Denture Esthetics

นำมาใช้กับสัดส่วนของฟัน และ appearance ที่ค่อยๆ มองเห็นซี่ฟันที่ลดลงเป็นลำดับสัดส่วนที่คงที่ครับ

สัดส่วนที่คงที่นั้นคือ 1/1.618 = 0.618

โดยทำให้การมองเห็นวัตถุค่อยๆ เล็กลง คือ วัตถุที่อยู่ใกล้มองเห็นขนาดใหญ่กว่า และวัตถุที่ไกลออกไปเห็นน้อยลงทีละนิด เรียกมุมมองแบบ Perspective view

การลดลงของ Appearance ใน frontal view ตั้งแต่ Central incisor, Lateral, … จะลดลงด้วยสัดส่วนคงที่ = 0.618 หรือพูดในทางกลับกันว่า ขนาดฟันที่มองเห็นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจากซี่หลังสุดมาด้านหน้าด้วยตัวคูณเพิ่มซี่ละ = 1.618 (0.618 และ 1.618 เป็นส่วนกลับซึ่งกันและกัน คือ 1/0.618 = 1.618)

นั่นคือ เป็นการนำ Golden proportion = 1/1.618 = 0.618 มาใช้เป็นการลดลงของการมองเห็นฟันหน้าทีละนิด (diminution gradually) โดยการคูณแบบตรงๆ จาก Central incisor เข้าไป posterior เรื่อยๆ ไม่ได้ modify หรือ adjust อะไรเลย

ถือเป็นจุด start ของการนำค่าคงที่ทางคณิตศาสตร์มาใช้กับงาน Esthetic ทางทันตกรรม ซึ่งจัดเป็น Subjective perception

ก่อนจะไปต่อถึงการวิวัฒนาการนำตัวเลขนี้มาใช้ จะขออธิบายถึงที่มาของตัวเลขค่าคงที่นี้ครับ ว่า Golden proportion สัมพันธ์กับ Fibonacci number อย่างไร?

ย้อนจากปี ค.ศ.1973 ขึ้นไปอีก 800 ปี คือในปี ค.ศ.1175 (ตรงกับ พ.ศ.1718 คือ ก่อนจะสถาปนา อาณาจักรสุโขทัย) เป็นปีเกิดนักคณิตศาสตร์คนนึงชื่อ เลโอนาร์โดแห่งปิซา (Leonardo da Pisa หรือ Leonardo of Pisa) เกิดช่วงเดียวกับการเริ่มก่อสร้าง หอเอนปิซา

ชื่อ Leonardo และเป็นชาวเมืองปิซา จึงถูกเรียกตามชื่อเมือง

Leonardo da Pisa ได้แต่งตำราคณิตศาสตร์ขึ้นหลายเล่มโดยใช้นามปากกาว่า ฟิโบนักชี (Fibonacci) ซึ่งมาจากคำย่อภาษาละตินอีกที คำนั้นคือ Filius Bonacci (แปลว่า son of Bonacci) ใช่แล้วครับ คุณพ่อของ Leonardo da Pisa ชื่อ โบนักชี (Bonacci)

ในบรรดาตำราคณิตศาสตร์ที่เขียนหลายเล่ม มีอยู่เล่มนึงดังมาก ชื่อหนังสือคือ Liber Abaci (แปลจากละตินเป็น eng ว่า Book of Abacus แปลเป็นไทยอีกทีว่า “หนังสือแห่งการคำนวณ“) มันถูกเขียนในปี ค.ศ.1202 (พ.ศ.1745 ถ้ายังไม่ลืมว่า พ่อขุนรามคำแหงสร้างอักษรไทยลงในศิลาจารึกหลักที่ 1 ในปี พ.ศ.1826) นั่นคือ Book of Calculation เล่มนี้เขียนก่อนจะมีตัวอักษรไทยนั่นเอง

เนื้อหาของ Liber Abaci คือเป็นการนำระบบตัวเลขแบบอารบิค (0,1,2,…,9) มาแทนที่ระบบตัวเลขโรมัน จากที่ Leonardo ได้รู้จักระบบตัวเลข Arabic ในระหว่างการเดินทาง และชอบระบบนี้เพราะใช้ในการคำนวณได้ง่ายและสะดวกกว่า ยกตัวอย่างเช่น จำนวน 56 จะเขียนแบบโรมันได้ = LVI

ในหนังสือ Liber Abaci นอกจากจะแนะนำตัวเลขระบบ Arabic แล้วยังเขียนถึงปัญหาทางคณิตศาสตร์ที่น่าสนใจหลายปัญหา และหนึ่งในปัญหาเหล่านั้นคือ ปัญหาที่ถูกเรียกว่า

ปัญหากระต่ายของฟิโบนักชี (Fibonacci’s rabbit problem)

โจทย์คือ จะมีกระต่ายกี่คู่ในระยะเวลา 1 ปี โดยมีเงื่อนไขดังนี้

1.เริ่มต้นจากการมีกระต่าย 1 คู่ เป็นกระต่ายตัวผู้กับตัวเมียอย่างละ 1 ตัว

2.กระต่ายจะใช้เวลา 2 เดือน จึงจะ mature หลังจากนั้นจะผสมพันธ์กันจนออกลูกเป็นกระต่ายเล็กๆ 1 คู่ (กระต่ายที่ออกมาจะเป็นตัวผู้ 1 ตัวเมีย 1 เสมอทุกครั้ง)

3.กระต่ายที่ออกมาแล้วเมื่อโตเต็มที่ ก็จะออกลูก 1 คู่ในทุกๆ เดือน

4.กระต่ายทุกตัวไม่มีตัวใดตายเลย

วาดเป็นรูปภาพได้ดังนี้

จากรูปจะเห็นว่า ยิ่งเวลามากขึ้น จำนวนกระต่ายจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนผ่านไปหลายเดือนเช่น 12 เดือนตามโจทย์การนับจะเป็นไปอย่างลำบากมาก

แต่ถ้าเรามองลำดับของคู่กระต่ายในแต่ละเดือนจะได้ดังนี้

1 , 1 , 2 , 3 , 5 , 8 , …

ความสัมพันธ์ของลำดับตัวต่อมาจะ = ผลรวมของ 2 จำนวนก่อนหน้านั้น โดย

จำนวนลำดับที่ 2 จะ = 1 + จำนวนก่อนหน้า (ซึ่งไม่มี) = 1

จำนวนลำดับที่ 3 = 1 + 1 = 2

จำนวนลำดับที่ 4 = 2 + 1 = 3

จำนวนลำดับที่ n = (จำนวนที่อยู่ตำแหน่ง n-1) + (จำนวนที่อยู่ในตำแหน่ง n-2)

ลำดับที่มีความสัมพันธ์แบบนี้ เรียกว่า จำนวนฟีโบนักชี (Fibonacci number) ซึ่งมีความสำคัญคือ

มีการสังเกตพบว่า สิ่งต่างๆ ในธรรมชาติหลายอย่างมีลักษณะเฉพาะที่สอดคล้องกับจำนวนนี้

ยกตัวอย่างเช่น รูปร่างของเปลือกหอย

เริ่มจากช่องสี่เหลี่ยมจัตุรัส 1 หน่วย (กว้าง 1 x ยาว 1)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 2 (คือ 1)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 3 (คือ 2)

ต่อมาเพิ่มเป็น Fibonacci number ลำดับที่ 4 (คือ 3)

ต่อมาเพิ่ม Fibonacci number ลำดับที่ 5 (คือ สี่เหลี่ยมจัตุรัสขนาด 5 x 5 เข้าไปในรูป)

สุดท้าย (ของตัวอย่างนี้) คือ เพิ่ม Fibonacci number ลำดับที่ 6 (คือ จัตุรัส 8 x 8)

จากนั้นลากเส้นจากมุมจัตุรัส 1×1 เชื่อมไปจนถึง 8×8

ลอง superimpose กับเปลือกหอยจริง

นั่นคือ เปลือกหอยมี growth สัมพันธ์กับช่วงเวลาสอดคล้องกับ Fibonacci number นั่นเอง

นักคณิตศาสตร์ได้คิดสูตรเพื่อหาจำนวนลำดับที่ n ใดๆ ไว้ดังนี้

Fibonacci number ในลำดับที่ n (Fn)

สูตรนี้มีชื่อว่า Binet’s Fibonacci number formula ครับ โดย n ต้องเป็นจำนวนเต็มบวก เท่านั้น

จาก ปัญหากระต่ายของฟิโบนักชี (Fibonacci’s rabbit problem)

โจทย์คือ จะมีกระต่ายกี่คู่ในระยะเวลา 1 ปี ? คือ โจทย์ให้หาจำนวนกระต่ายทั้งหมดในเดือนที่ 12

แทนค่า F(12) ได้ดังนี้

ใน 1 ปี จะได้กระต่ายทั้งหมด 144 คู่ครับ

อันนี้เอามาให้ดูเล่นๆ ถ้าเลี้ยงกระต่ายของ Fibonacci ไปเรื่อยๆ ถึง 50 เดือน

ตอนนี้เราเข้าใจลำดับของ Fibonacci number ในระดับนึงละครับ

ลองนำลำดับมาเรียงเหมือนเดิมแบบนี้

1 , 1 , 2 , 3 , 5 , 8 , 13 , 21 , 34 , 55 , 89 , 144 , 233 , 377 , 610 , …

แล้วนำพจน์ข้างหน้า มาเป็นตัวหารของแต่ละลำดับ จะได้

1/1 , 2/1 , 3/2 , 5/3 , 8/5 , 13/8 , 21/13 , 34/21 , 55/34 , 89/55 , 144/89 , 233/144 , …

หารผลลัพธ์ออกมาเป็น ทศนิยม 3 ตำแหน่ง ได้

1 , 2 , 1.5 , 1.666 , 1.625 , 1.615 , 1.619, 1.618 , 1.618 , 1.618 , 1.618 , …

จะเห็นว่าในตอนเริ่มต้น ค่าที่ได้จะสลับกันมีค่าต่ำกว่า และสูงกว่า ค่า 1.618 แต่เมื่อคิดต่อไปเรื่อยๆ จนถึงลำดับที่ 8 เป็นต้นไป ค่าจะเข้าสู่ 1.618 เข้าไปเรื่อยๆ จนไม่เปลี่ยนแปลงอีก

ทดลองใช้ลำดับที่ 50 / ลำดับที่ 49

พบว่า ค่ายังนิ่งที่ 1.618 ครับ

(ข้อสังเกตตรงนี้คือ สัดส่วนนี้จะเกิดขึ้นจากลำดับที่อยู่ติดกัน ทีละคู่ ให้นึกถึงการนำไปใช้กับ appearance ของฟัน Central incisor, Lateral incisor และ Canine ซึ่งอยุ่ในลำดับที่ติดกันนะครับ)

Leonardo da Pisa คือคนที่พบลำดับ Fibonacci number

แต่ผู้ที่พบ Golden ratio คือ Luca Pacioli ครับ ในปี ค.ศ.1494

คือ 300 ปีหลังจากหนังสือ Liber Abaci ของ Leonardo da Pisa (ปีที่ตีพิมพ์ Golden ratio คือ พ.ศ.2037 ตรงกับสมัยพระเชษฐา ที่ครองราชย์ต่อจากพระราชบิดา(สมเด็จพระบรมไตรโลกนาถ))

จากหนังสือคณิตศาสตร์ที่เขียนชื่อ

Summa de arithmetica, geometria, proportioni et proportionalita (แปลเป็น eng ชื่อ Summary of arithmetic, geometry, proportions and proportionality)

ในหนังสือเรียก Golden proportion ว่า De divina proportion แปลว่า สัดส่วนศักดิ์สิทธิ์

ใช้สัญลักษณ์ทางคณิตศาสตร์ ϕ (อ่านว่า Phi (ฟี)) แทนค่า Golden proportion

เมื่อนำความสัมพันธ์ของ Golden proportion มาแสดงให้อยู่บนเส้นตรงเดียวกัน จะได้ดังรูป

a + b is to a คือ (a + b)/a

a is to b คือ a/b

a + b is to a as a is to b คือ (a+b)/a = a/b

แปลเป็นไทย คือ สัดส่วนของชิ้นที่ยาวต่อชิ้นที่สั้น จะเท่ากับ ความยาวโดยรวมทั้งหมดต่อชิ้นที่ยาว

แก้สมการโดยจัดรูปใหม่

(a+b)/a = a/b

(a/a) + (b/a) = a/b

1 + (b/a) = a/b , กำหนดให้ a/b = ϕ

1 + (1/ϕ) = ϕ , ใช้ ϕ คูณทั้ง 2 ข้าง

ϕ + 1 = ϕ^2

ϕ^2 – ϕ -1 = 0

ใช้สูตรกำลังสองสัมบูรณ์

ϕ = 1.618 or -0.618

จะเห็นว่า ค่า ϕ มีที่มาจากสัดส่วนของ Fibonacci number ในลำดับที่ติดกัน หรือ นิยามของจำนวนที่อยู่ใน De divina proportion

เนื่องจากค่า ฟี (ϕ) มี square root 5 ติดอยู่ในตัวมัน เราจึงจัดให้ค่า ϕ เป็นจำนวนอตรรกยะ (irrational number) คือ จำนวนที่ไม่สามารถเขียนให้อยู่ในรูปเศษส่วนของจำนวนเต็มได้ (เขียนได้เป็นเศษส่วนที่ติด square root) แต่ค่า ϕ ไม่จัดเป็นจำนวนอดิศัย (transcendental number) เพราะยังเป็นคำตอบของสมการพีชคณิตได้ (จากการแก้สมการ ϕ^2 – ϕ -1 = 0 )

เราลองมาทดสอบดูว่า ถ้าค่า Fibonacci number หรือ ค่า Golden proportion (ϕ) มีอยู่ในธรรมชาติอยู่แล้ว ถ้าสายตามนุษย์มองว่า อะไรที่ได้สัดส่วน 1.618 จะมี esthetic ที่โดดเด่น สิ่งก่อสร้างหรือ สถาปัตยกรรม ที่มีชื่อเสียง สามารถนำมาทดสอบกับค่านี้ ได้หรือไม่?

ตัวอย่างแรก คือ พระพุทธชินราช ครับ

พระพุทธรูปปางมารวิชัยในซุ้มเรือนแก้ว สร้างในสมัยสุโขทัยตอนต้น

มาลองดูมิติขององค์พระ

หน้าตัก 5 ศอก 1 คืบ 5 นิ้ว = (5×50) + (1×25) + (5×2.54) = 287.7 ซม.

สูง 7 ศอก = 7×50 = 350 ซม.

แต่เนื่องจากมีซุ้มเรือนแก้ว

(ขอไม่วาดในองค์พระจริงนะครับ)

ได้ความสูงจากฐานองค์พระ ถึง ยอดซุ้มเรือนแก้ว = (14.5 x 350)/10.9 = 465.596 ซม.

คิดสัดส่วน ความสูงทั้งหมด / ความกว้างหน้าตัก = 465.596 / 287.7 = 1.61834

มีหลายเหตุผลที่ทำให้พระพุทธชินราชมีลักษณะที่งดงาม และเป็นต้นแบบในการหล่อสร้างพระพุทธรูปอื่น แต่สัดส่วนความสูงต่อหน้าตัก ก็น่าจะเป็นเหตุหนึ่ง เพราะเข้าใกล้ Golden proportion อย่างน่าอัศจรรย์มาก

ทีนี้ลองมาดูตัวอย่างที่ 2 ครับ

คือ องค์พระปฐมเจดีย์ สร้างและต่อเติมมาหลายครั้ง จนครั้งสุดท้ายคือเจดีย์ที่เราเห็นเป็น ช่วงกรุงรัตนโกสินทร์

มิติขององค์พระ

สูง 3 เส้น 1 คืบ 10 นิ้ว = (3×40) + (1×0.25) + (10×0.0254) = 120.504 ม.

ฐานวัดโดยรอบ 5 เส้น 17 วา 3 ศอก = (5×40) + (17×2) + (3×0.50) = 235.5 ม.

2πr = πd = 235.5

d = 235.5/π = 74.962

สัดส่วนความสูงจากฐานถึงยอดองค์เจดีย์ / ความกว้างของฐานองค์เจดีย์

= 120.504 / 74.962 = 1.608

ซึ่งถือว่าใกล้เคียง 1.618 มากครับ คลาดเคลื่อนไป = {(1.618-1.608)/1.608}/100 = 0.622%

(ข้อสังเกตคือ พระปฐมเจดีย์จะอยู่บนฐานที่สูงมาก จนหนุนให้องค์พระดูเด่น ถ้าเรารวมความสูงของฐานที่ตั้งเข้าไป ratio น่าจะเข้าใกล้ 1.618 เข้าไปอีก แต่ผมหาความสูงของฐานไม่ได้ เลยคิดเท่าที่มีข้อมูลอยู่)

ทีนี้ขอกลับมาเรื่อง dental esthetic ครับ

หลังจาก Dr.Richard E. Lombardi แนะนำ Golden proportion มาใช้ในทางทันตกรรมในปี ค.ศ.1973

คนที่เริ่มนำ Golden proportion มา modify เป็นคนแรกคือ Dr.Edwin I. Levin ปี ค.ศ.1978

อุปกรณ์ที่เห็นในรูปคือ วงเวียนครับ แต่ไม่ใช่วงเวียนไก่กา มันเป็นวงเวียนที่ถูกสร้างขึ้นเพื่อวัด Golden proportion โดยเฉพาะ เรียกว่า Golden proportion calipers ถูกคิดขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1954 เวลาใช้งานเมื่อกางออกมาจะวัดเป็น 2 part คือ ส่วนที่สั้น กับ ส่วนที่ยาว ซึ่งแน่นอนจะเข้าสัดส่วนทองเสมอ

หลักคิดของ Dr.Levin จะให้ฟัน Central incisor เป็นฟันที่เด่นชัดสุด และ Lateral incisor ถือว่าเห็นได้เต็มทั้งซี่ครับ Golden proportion ที่ใช้จึงให้ Lateral incisor = 1 เสมอ

ดังนั้นสัดส่วนจึงเป็น Central : Lateral : Canine = 1.618: 1 : 0.618

หรือ พูดอีกอย่างว่า Central : Lateral : Canine = 1 : 0.618 : 0.38 ( จาก 0.618/1.618 = 0.382)

มีการใช้ Grids line เป็นตัว check สัดส่วน จะเห็นว่า Dr.Levin ใช้กับสัดส่วนของ face และคำนึงถึง arch form ด้วยนะครับ (คือ คิด Buccal corridor เข้าไปด้วย)

อีก 21 ปีต่อมา

Dr.Stephen R. Snow ในปี ค.ศ.1999

paper ชื่อ Esthetic Smile Analysis of Maxillary Anterior Tooth Width: The Golden Percentage

สิ่งที่ Dr.Snow ต้องปรับการใช้ Golden proportion ใหม่มาจากปัญหานี้ครับ

ปกติการนำ proportion มาใช้จะพิจารณาแบบ Unilateral ครับ คือ Central, Lateral incisor และ Canine ที่อยู่ใน Quadrant ฝั่งเดียวกันมาคิด แบบนี้

(ตัวเลขสีเหลือง คือ การนับซี่ฟันแบบ Universal numbering system ไม่ต้องสนใจ, ส่วนสีเขียวคือ Golden proportion ที่ใช้ ให้ lateral เป็น 1, central = 1.618 และ canine = 0.618)

จากรูปถ้าแนวการเรียงตัวของฟันทั้งขวาและซ้ายสมมาตรกัน ก็ไม่มีปัญหาครับ

ทีนี้ถ้าเจอแบบเคสต่อมา

จะเห็นว่า #11,21 ขนาดฟันก็เท่าๆ กัน แต่ถ้าเราใช้ Golden proportion แบบแยกฝั่งเป็นขวาและซ้าย คิดของใครของมัน คนละ Quadrant จะพบว่า ratio ของ #11,12,13 = 1.64:1.0:0.91 ขณะที่ Q2 #21,22,23 = 2.57:1.0:1.07

จะเห็นว่า ทั้งที่ #11,21 ขนาดเท่ากันเป๊ะ แต่ ratio ที่วัดได้กลับได้ตัวเลขไม่เท่ากัน

ลองมาดูอีกเคส

อันนี้ดูด้วยตาก็รู้ว่า ขนาด #21 กว้างกว่า #11 แน่ๆ แต่พอวัด ratio แบบแยกฝั่ง ผลออกมา #21 สัดส่วนดันแคบกว่าซี่ #11 เฉยเลย ( 1.61 กับ 1.67)

Dr.Snow จึงบอกว่า เอาละ อย่ากระนั้นเลย เราวัดทั้ง 6 ซี่หน้าบนรวมกัน แล้วคิดเป็น ratio ในครั้งเดียวกันเลยดีกว่า

วิธีการคือทำแบบนี้ครับ

ฟันซี่ # 13: 12: 11: 21: 22: 23 = 0.618: 1: 1.618: 1.618: 1: 0.618

ได้ผลรวมของ ratio ทั้ง 6 ซี่หน้า = 0.618+1+1.618+1.618+1+0.618 = 6.472

จากนั้นนำผลรวม 6.472 ไปหารฟันทุกซี่

0.618/6.472 : 1/6.472 : 1.618/6.472 : 1.618/6.472 : 1/6.472 : 0.618/6.472

= 0.095 : 0.155 : 0.25 : 0.25 : 0.155 : 0.095

= 9.5% : 15.5% : 25% : 25% : 15.5% : 9.5%

ปัดเศษให้จำง่าย = 10% : 15% : 25% : 25% : 15% : 10%

ในฟันที่เรียงแบบ ideal จะเป็นแบบนี้ครับ

ในเคสเดิม เมื่อปรับมาใช้ Golden ration แบบใหม่ จะเห็นว่าสัดส่วนเข้ากับความจริงมากขึ้น

เคสนี้ #11,21 เท่ากันแล้ว

เคสนี้ #21 กลับมามี ratio ที่มากกว่า #11 ตามการรับรู้จริง

Golden proportion ที่ได้รับการ modify ใหม่โดย Dr.Snow เรียกชื่อใหม่ว่า Golden percentage หรือ Golden mean

ต่อมาเมื่อเข้าสู่ยุค Internet

Golden proportion ก็ถูกทดสอบครั้งสำคัญในทางปฏิบัติจริงครับ งานวิจัยจะใช้การปรับเปลี่ยนรูปร่างฟันในสัดส่วนต่างๆ (รวมถึงสัดส่วน Golden proportion, Golden mean และใช้ ration อื่นๆ) โดยใช้ Application แต่งรูป แล้วนำรูปที่ผ่านการปรับแต่งที่ได้ไปทดสอบโดยการส่งให้ทันตแพทย์ในที่ต่างๆ ประเมินว่า ratio ใดที่ esthetic ดีที่สุด (ส่งข้อมูลแล้วรับตอบกลับทาง e-mail)

ผลการทดสอบที่ออกมา พบว่า Golden proportion (และ Mean) ทำให้ทันตแพทย์ส่วนใหญ่เกิดความพึงพอใจในบางกรณีเท่านั้นครับ

ปี ค.ศ.2000 งานของ Dr.S.F Rosential และคณะ

paper ชื่อ Dentists’ Preferences of Anterior Tooth Proportion–A Web-Based Study

พบว่า Golden proportion ให้ผลดีในฟันที่มีความสูงของ Clinical crown มากๆ เท่านั้น (ฟันที่มี width/heigh ต่ำ)

ยิ่งฟันที่สั้นหรือสั้นมาก ratio ที่ทำให้ดูสวย ตัวคูณจะสูงขึ้นไปถึง 0.8 (Central: Lateral: Canine = 1: 0.8: 0.64)

ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในปี ค.ศ.2007 โดย Dr.Daniel H Ward

A Study of Dentists’ Preferred Maxillary Anterior Tooth Width Proportions: Comparing the Recurring Esthetic Dental Proportion to Other Mathematical and Naturally Occurring Proportions

ข้อสรุปของ paper

การใช้สูตร Golden proportion ถูกลดรูปลงไปรวมในแนวคิดใหม่ที่ชื่อ Recurring Esthetic Dental (RED) proportion ครับ

RED มีวิธีคิดที่เพิ่มขึ้นคือ การนำความสูงของ Clinical crown ฟัน Central incisor มาคิดด้วยครับ

คือ สิ่งแรกที่เราต้องทำคือ หาค่านี้ออกมาก่อนเลย เพื่อดูว่าฟันอยู่ในกลุ่มใด?

tall หรือ normal หรือ short teeth โดยดูจาก width/height ratio ของ Central incisor ครับ

1. ในฟันที่มี Clinical crown ปกติ (ใน 75-78% w/h ratio) ให้ปรับมาใช้ 70% RED proportion

คือ Central incisor: Lateral: Canine = 100% : 70% : (70×70%) = 1: 0.7 : 0.49

2. ในฟันที่มีความสูงมาก (Clinical crown มี w/h< 66%) คือ เป็น tall teeth ให้ใช้ 62% RED proportion (ซึ่งก็ = Golden proportion นั่นเอง)

คือ Central : Lateral : Canine = 1 : 0.618 (~0.62): (0.618×0.618) = 1: 0.62: 0.38

3. สำหรับฟันธรรมชาติ จากการ survey ในฝรั่ง (North America) โดย Dr.Jack D. Preston

การศึกษาพบว่า มีฟันที่ fit กับ Golden proportion อยู่น้อยมากในธรรมชาติ (คือ พบว่า Central incisor: Lateral = 1.618: 1 เพียง 17% และ ไม่มีเคสที่เข้าความสัมพันธ์ Lateral incisor: Canine = 1: 0.618 เลย)

ใน paper ของ Dr.Preston ยังชี้ให้เห็นถึงจุดอ่อนในการวัดใน paper ของ Dr.Edwin I. Levin ปี ค.ศ.1978 ทำให้การใช้ Grid lines เพี้ยนด้วยครับ ลองเข้าไปอ่านดู

ในภาพแสดงให้ดูว่า cast ของคนที่ไม่เข้า Golden proportion ก็ยังเข้ากับ Grid lines ได้

ชื่อ paper นี้ของ Dr.Preston ในปี ค.ศ.1993 คือ The Golden Proportion Revisited

ลองดู Superimpose Preston proportion กับ Golden proportion จะเห็นว่า ต่างกันมาก ไม่ค่อยไปด้วยกันเลย

ของจริงที่เจอในฟันธรรมชาติ Dr.Preston พบว่า ratio ของ Lateral incisor = 66% ของ Central incisor และ Canine = 84% ของ Lateral

นั่นคือ Preston proportion = 100%: 66%: 55.44% = 1: 0.66: 0.55 (~ 1: 0.7: 0.5) ซึ่งใกล้เคียงกับค่า 70%RED proportion มาก

รูปแสดงการ Superimpose ทั้ง 2 proportion จะเห็นว่า เกือบซ้อนทับกันพอดี (ต่างกันตรง distal ของซี่ 2 และ mesial ของซี่ 3 เท่านั้น)

ข้อสรุปสุดท้ายคือ

ปัจจุบัน Golden proportion ถูกลดรูปให้เป็นส่วนนึงของ RED proportion

1. ในฟันที่สั้น (w/h ratio < 66%) จะใช้ 80% RED prop (ratio C:L:canine = 1.25: 1: 0.8)

2. ฟันที่มี Clinical crown ปกติ ให้ใช้ 70% RED (1.4: 1: 0.7) จะออกมาดูดีสุด

3. กลุ่ม Tall teeth ใช้ 60% RED (หรือ Golden proportion) (1.6: 1: 0.6) ได้

4. ในฟันธรรมชาติ หาคนที่เข้าได้กับ Golden proportion ได้น้อยมาก ดังนั้นการจะปรับเปลี่ยนฟันหรือทำอะไรกับสัดส่วนฟันหน้าบนคนไข้ ให้ยึดลักษณะเฉพาะของคนแต่ละคน ไม่ควรยึดตาม Esthetic proportion ใดๆ แบบขาดความยืดหยุ่นครับ

(ให้เข้าใจว่า RED ไม่ได้มีค่าที่ fix เฉพาะ 3 ค่า ในข้อ 1,2,3 เท่านั้นนะครับ แต่เราสามารถปรับไปมาได้ ระหว่าง 62-80% ครับ)

ผมลองทดสอบโดยสุ่มหยิบรูปที่บอกว่า เข้ากับ Golden proportion มารูปนึง

เจอจากที่นี่ครับ

https://dental.thedawsonacademy.com/golden-proportion-of-dentistry

รูปนี้

ลองวัดแล้วหาตัวเลขจริงดู พบว่า Canine ไม่เข้า Golden จริงๆ ครับ (เหมือนที่ Dr.Preston บอกไว้เลย)

Appearance ความสวยงามของฟันหน้าบนในธรรมชาติของมนุษย์ เมื่อมองจาก Frontal view ส่วนใหญ่จึงไม่สอดคล้องกับค่า Golden proportion ครับ

Ref:

1. https://moscow.sci-hub.tw/2010/707d732328259bcd60702417ce0ef103/lombardi1973.pdf

2. https://en.m.wikipedia.org/wiki/Fibonacci

3. http://www.eniscuola.net/en/2016/06/27/the-numbers-of-nature-the-fibonacci-sequence/

4. https://earthsky.org/human-world/nautilus-shell-fibonacci-logarithmic-spiral-golden-spiral

5. https://www.pinterest.com/pin/548594798354119089/

6. https://artofproblemsolving.com/wiki/index.php/Binet%27s_Formula

7. http://jwilson.coe.uga.edu/EMAT6680Fa11/Molnar/final3ram/final3ram.html

8. http://www.phitsanulok.go.th/cinarhat_story.htm

9. http://www.samaporn.com/?p=167

10. http://www.hamanan.com/tour/nakhonpathom/ongpra.html

11. https://zero.sci-hub.tw/1945/610c1c1edd42e8b4a1fdb0ae0833fee7/levin1978.pdf

12. https://dacemirror.sci-hub.tw/journal-article/173b26c29cc959d93031fad9f3153b2b/snow1999.pdf

13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11179463/

14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18005282/

15. https://moscow.sci-hub.tw/989/4a53e2e3bd8b4267f94d888fbe60bbe0/preston1993.pdf

16. https://dental.thedawsonacademy.com/golden-proportion-of-dentistry

คิดว่า ใช้แบบทับศัพท์จะ work กว่าครับ

Teledentistry

แต่ถ้าดูตามแนวทางการบัญญัติศัพท์ของราชบัณฑิตนะ คงเจอคำนี้แน่นอน (โทรทันตกรรม)

ลองเปิดพจนานุกรมเล่มล่าสุด

เปิดหมวดที่แปลคำที่ใช้ prefix ว่า “Tele-“(ภาษาไทยจะเรียก prefix ว่า “อุปสรรค”)

ลอง check ใน net ดู ปรากฏว่า ฝั่งแพทย์โดนไปแล้วครับ

Telemedicine = โทรเวชกรรม

เพราะฉะนั้น Teledentistry = โทรทันตกรรม แน่นอน

ถ้าลองค้น paper Teledentistry มันจะมีเยอะมากครับ แต่ละ paper จะชี้ตรงกันว่า Teledentistry ถูกใช้เป็นครั้งแรกในปี 1997 (พ.ศ. 2540 ปีนั้นรถไฟฟ้า BTS สายสุขุมวิทใกล้เสร็จแล้วครับ)

ลองค้น paper แรกที่ใช้คำนี้ของ Cook ปี 1997 พบว่า ไม่มีครับ ที่ไม่มีไม่ใช่ค้นไม่เจอนะ แต่เพราะมันไม่ใช่ paper ครับ เพราะ Cook ได้ใช้คำๆนี้ในงาน Conference (เป็น vdo conference ปี พ.ศ.2540 เลยนะ เท่มากๆ)

เท่าที่ลอง scan ดูเนื้อหา papers เรื่องนี้จะคล้ายๆ กัน ผมขอสุ่มอ่านมาซัก paper นึงละกันนะครับ

Teledentistry เป็นส่วนผสมของวิชาทันตแพทย์ กับ internet High speed boardband โดยการแลกเปลี่ยนข้อมูล ณ ตำแหน่งที่อยู่ห่างไกลกัน ด้วยจุดประสงค์ต่างๆ เช่น

– คุยกับคนไข้เพื่อสอบถามปัญหาเบื้องต้น หรือ ประเมินอาการเพื่อการคัดกรองตาม CC หรือ ติดตามอาการ

– คยกับหมอด้วยกัน เพื่อวางแผนการรักษา หรือ แก้ไขปัญหาต่าง specialist กัน

– อาจารย์คุยกับนักเรียนทันตแพทย์ คือ การสอน online แบบในช่วง COVID-19 ที่เราเจอกันนั่นเอง

พัฒนาการของ Teledentistry

การใช้งานจะมี 2 รูปแบบ

1.Teledentistry เพื่อการ consult (Teleconsultation)

1.1 แบบ Real-Time (Live) คือ มี interactive ได้ระหว่าง หมอ-คนไข้ หรือ หมอ GP-หมอ Specialist หรือ อาจารย์หมอ-นักเรียน (นักเรียนอาจเป็นหมอที่จบแล้วใน Online training course หรือนักเรียนทันตแพทย์ในคณะ)

1.2 แบบ Resource (Store-and-forward method) คือ ไม่ต้อง live จริง แต่หมอใช้การส่งข้อมูลที่จะ consult เข้าไปเก็บไว้ใน database server หรือ cloud แล้ว Specialist จะเรียกดูข้อมูลในเวลาต่อมาแล้วส่งคำแนะนำกลับมาภายหลัง

2. Remote monitoring method คือ การเจอผู้ป่วยจริงๆ ผ่านการ live โดยอาจเจอผ่านคลินิกหมอที่ผู้ป่วยไปรักษา (และต้องการ consult Specialist) หรือ เจอผ่านบ้านผู้ป่วย เช่น

-การตรวจคัดกรองข้อมูลบางอย่างก่อนเดินทางมารักษาจริง (การตรวจคัดกรอง COVID-19 จากที่บ้านก่อนวันนัดรักษา ก็อยู่ใน Remote monitoring method)

-การคัดกรองอาการ CC เบื้องต้น เช่น การปวดฟันคุด ทำให้สามารถนัดแบบ One day surgery ใช้เวลาเพียง 1 visit และไม่ต้องรอเพื่อการส่งต่อระหว่างภาควิชานานแบบปกติ (1st visit ส่งจาก Oral med ไป surgery เพื่อนัด, 2nd visit มา surgery อีกที)

บางครั้งถ้าการ consult เกิดผ่านเครื่องมือประสิทธิภาพต่ำ (smart phone) หรือ ความเร็ว internet ไม่สูงมาก อาจจำเป็นต้องใช้ในงานที่ไม่ต้องใช้รายละเอียดมาก เช่น การติดตามอาการหลังการรักษา (ระหว่างรอนัดเจอจริง) บาง paper จะเรียก Near-Real-Time consultation

ประโยชน์ที่ชัดเจนมากของ Teledentistry (โดยรวมทุกแบบ) คือ การลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการทางทันตกรรม ระหว่างพื้นที่ห่างไกลกับพื้นที่ในเขตเมือง

รองลงมา คือ การลดความแออัดของการเข้ามารับบริการในโรงพยาบาล หรือ คณะทันตแพทย์ เพราะสามารถคัดกรองอาการเบื้องต้นได้ หรือ แม้กระทั่งจัดคิวเข้ารับการรักษา เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

การให้การ consult ระหว่างทันตแพทย์และทันตแพทย์เฉพาะทาง ช่วยลดภาระงานของแต่ละฝ่ายได้มาก ยกตัวอย่างเช่น

1.ต้องการทำ denture แต่คนไข้มี Torus ขนาดกลางๆ ต้องตัดสินใจระหว่าง remove หรือปล่อยไว้? การใช้ภาพถ่ายจากกล้องธรรมดาในงานที่ไม่ต้องใช้รายละเอียดมาก (ใช้กล้อง Smart phone ได้) หรือ แม้กระทั่ง intra-oral camera ในงานที่ต้องการรายละเอียดสูง เช่น งาน Perio ที่ต้องการแยกความแตกต่างของ soft tissue ก็สามารถให้ข้อมูลที่เพียงพอได้

2.การ consult ระหว่างสาขา หรือ แม้ในสาขาเดียวกัน

ยกตัวอย่างเช่น ทาง Orthodontic อันนี้ค่อนข้างชัดเจนว่า ช่วยการตัดสินใจแผนการรักษาของผู้ป่วยได้ทันที เพราะมีรูป profile, ฟิลม์, tracing, รูป intraoral แม้กระทั่งดูสภาพจิตใจ-ความคาดหวังของคนไข้

ต้องบอกว่างาน Ortho กับ Teledentistry ใน US นี่ไปไกลมากครับ แทบจะให้คนไข้พิมพ์ปากด้วยตัวเองที่บ้านได้เลย

อันนี้ให้ดู Application ที่เขียนมาเพื่อใช้ Teledentistry

การ consult ระหว่างสาขา บางทีอาจารย์ก็มีภาระกิจมาก ถึงจะอยู่ในคณะเดียวกัน แต่ก็หาเวลาเจอพร้อมๆ กันยากมาก ยกตัวอย่างเช่น คนไข้ implant จะมี attached gingiva เพียงพอหรือไม่? การใช้ Teledentistry ระหว่าง prosth-perio-maxillo มีประโยชน์มาก เพื่อสามารถวาง Tx ได้ในครั้งเดียว

3.การให้การวินิจฉัยทาง Oral med (Teleoral medicine consultation)

พบว่า การวินิจฉัยแบบ Real-Time จะ accurate กว่าแบบ Store-and-forward method

ยกตัวอย่าง ถ้าเป็นภาพนี้

4. เมื่อต้องการขอ 2nd opinion โดยไม่ต้องเสียเวลาในการนัดหมายและการเดินทาง

5. การสอน อันนี้ค่อนข้าง clear ดูจากการเติบโตของ Online training courses ต่างๆ (แต่จะเป็นภาระอาจารย์ต้องเตรียมการสอนมากๆ สำหรับการสอนในเรื่อง basic สำหรับคณะทันตแพทย์ ในความเห็นผม สอนเรื่องพื้นฐานยากกว่าสอนเรื่อง advance ครับ)

6.การจัด conference และ seminar ต่างๆ อันนี้ค่อนข้างตรงไปตรงมา

ยกตัวอย่างงานประชุม TDA ครั้งนี้น่าจะเป็นครั้งแรกที่ Live อย่างเป็นทางการ (โดยไม่ต้องแอบ live กันแบบไม่ให้อาจารย์รู้ครับ)

กล่าวถึงประโยชน์ของมันแล้ว ทีนี้มาดูปัญหาของ Teledentistry

1. ปัญหานี่ค่อนข้าง serious คือ เป็นปัญหาทางจริยธรรม เพราะหากเราไปดูที่สิทธิของผู้ป่วยข้อที่ 6 ครับ

เรื่อง Privacy เป็นเรื่องสำคัญมาก ยกตัวอย่างเช่น ถ้ามีคลินิกหรือโรงพยาบาลขนาดเล็ก ไม่มีเงินพอจะซื้อ license Application ราคาแพงในการทำ Teledentistry แต่จำเป็นต้องใช้ App ทั่วไปอย่างเช่น

Zoom (non-paid version) หรือ Fb live แล้วมีการรั่วไหลของข้อมูลในขั้นของผู้ให้บริการ

หรือแม้กระทั่งการหลุดของข้อมูลจากบุคลากรในที่ทำงาน

2.ปัญหาเรื่องกฎหมายในบางประเทศที่มีระบอบการปกครองแบบสหพันธรัฐ เช่น หมอแต่ละมลรัฐมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพที่ใช้ด้วยกันไม่ได้ ถ้า Teledentisty เกิดต่างมลรัฐ อาจมีปัญหาทางกฎหมาย

3. ค่าใช้จ่ายในการใช้งาน Application หรือ Hardware ใครจะเป็นผู้รับ? ต้องให้ผู้ป่วยมีส่วนรับผิดชอบด้วยหรือไม่? (เพราะยังไม่มีการรักษาเกิดขึ้นจริง) หรือ ถ้าตั้งใจเก็บไว้รวมทีเดียวกับค่ารักษาทั้งหมด แล้วถ้าผู้ป่วย ตัดสินใจไม่รักษาต่อหลังจากได้รับแผนการรักษาทั้งหมดแล้วล่ะ? ใครจะเป็นเจ้าภาพเรื่องค่าใช้จ่าย

ตราบเท่าที่ยังไม่มี Project เรื่องนี้จากรัฐบาล (เช่น ทำให้เกิด Teledentistry ระหว่างหมอในโรงพยาบาลชุมชน กับ อาจารย์ในคณะทันตแพทย์) ภาคเอกชนที่มีความพร้อมกว่า คงตัองเป็นผู้เดินหน้าไปก่อน จากโครงสร้างพื้นฐานเท่าที่มีอยู่ (เช่น ความเร็ว internet ที่เร็วที่พอจะ streaming ภาพและเสียงอย่างราบรื่นที่สุดได้ ในค่าใช้จ่ายการลงทุนที่สมเหตุผล)

Teledentistry มีมานานแล้ว และพร้อมใช้นานแล้วจาก Digital dentistry ที่เข้ามามีบทบาทอยู่ก่อนหน้า เพียงแต่สถานการณ์พิเศษอย่าง Pandemic เข้ามาบีบให้มันเกิดขึ้น จนใช้กันในบ้านเราอย่างรวดเร็ว และเราอาจใช้มันจนเป็นเรื่องปกติ ในอนาคตอันใกล้นี้ครับ

Ref:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894070/#!po=60.4167

2. https://dacemirror.sci-hub.tw/journal-article/ada0b2a8a07608136d7ec9705a544e9b/fricton2009.pdf

3. https://www.ispcd.org/userfiles/rishabh/jioh-02-03-01.pdf

4. https://www.straightteethdirect.com/teledentistry-101

24 ชม. แบบไม่นับเวลานอนนะครับ แต่นับเฉพาะเวลาที่ได้เล่น iOS 14 จริงจนเริ่มเขียนบทความนี้ได้ 24 ชม.พอดี

เริ่มต้นตอน 5 ทุ่ม 45 น. ของวันที่ 22 มิ.ย. เป็นตอนเริ่ม present WWDC 2020

ท่าน CEO มาเปิดงาน

และเพราะเป็นงานเปิดตัว Software ครับ Craig Federighi จึงเป็น master หลักของงานตั้งแต่เริ่ม present จนงานเลิกครับ

ผมจะเขียนเฉพาะในส่วนของ iOS 14 ครับ

จุดประสงค์คือ ต้องการดูสภาพแวดล้อมทั่วไปของการใช้งาน 1st beta release ในมุมมองของ user สำหรับการใช้งานในชีวิตประจำวัน

ต้องบอกตรงนี้ก่อนว่า บทความนี้ไม่ต้องการจูงใจให้ลง iOS 14 beta version สำหรับ Developer นะครับ เพราะปัญหาคือมันเป็น firmware ที่ไม่มีความเสถียร และมี expired period หมายความว่า วันนี้ลงไปแล้วใช้งานได้ดี แต่เมื่อปล่อย developer beta 2 อาจจะกลับไปมีปัญหาหนักก็ได้ครับ (ปัญหาเช่น ใช้ไปแล้วเครื่องร้อน, drain battery, หน้าจอค้าง หรือหนักๆ คือ ใช้ๆไป reset เฉย เคยเจอหนักสุดคือ reset วนเป็น loop พอ reset อีกครั้ง เครื่องเข้า recovery mode แบบนี้ไปเลย)

สภาพที่เครื่องจากใช้ได้ดีๆ เข้าหน้านี้เฉยครับ (hard reset –> volume+,-,power ก็ยังเข้าหน้านี้อยู่)

จึงแนะนำว่า อีก 2-3 wk iOS 14 beta public version ตัวแรก ก็น่าจะออกมาแล้วครับ ถ้าอยากใช้แบบปลอดภัยที่สุด รอลง public beta ดีที่สุดครับ

24 ชม. เริ่มนับตั้งแต่ตี 3 ครับ หลังจบ present WWDC หน้าจอ link download ก็เปลี่ยนจากหน้าแสดงผลแบบนี้

Apple เริ่มปล่อย link ให้

การติดตั้ง iOS beta version ทำได้ 2 วิธี คือ

1, ติดตั้งโดยตรงผ่าน iPhone (ไม่ต้องใช้คอมช่วยในขั้นตอน download&install) คือ ใช้วิธีติดตั้ง Profile แล้ว download แบบ OTA

2. ติดตั้งโดยใช้ Mac หรือ PC เป็นตัว download ผ่าน Finder หรือ iTunes ครับ

(น่าแปลกที่หน้าเวบ Apple ยังแนะนำวิธีติดตั้งผ่าน iTunes บน Mac อยู่เลย)

ผมเลือกวิธีที่ 1 ครับ คือเลือกติดตั้งผ่าน Profile เพราะสะดวกสุด เวลามี Update beta version ต่อไปครับ และถ้า iOS 14 ตัวจริงออก หรือ อยาก downgrade เพื่อถอยหลังไปใช้งาน iOS 13 ที่เสถียรกว่าก็ง่ายครับ เพียงแค่เรา delete Profile เท่านั้นครับ เครื่องก็เตรียมพร้อมใช้งาน firmware ปัจจุบันได้ทันที

อันนี้คือ อยากรู้ขนาดการติดตั้งของมันครับ เลย download มาเก็บไว้ใน Mac ก่อน

พบว่า ขนาด 5.12 GB (ปกติ firmware ที่ใช้ติดตั้งผ่าน Mac จะมีขนาดใหญ่กว่าที่ download OTA ครับ)

เครื่องผมอยู่ใน firmware 13.4.1 ผมใช้วิธี restore เครื่องผ่าน Finder ให้อยู่ใน 13.5.1 แบบเครื่องเปล่าๆ แล้วติดตั้ง Profile ที่หน้าเวบนี้ครับ

Profile ที่ติดตั้งจะเข้าไปอยู่ที่นี่ครับ

เข้าไปดูใน Profile

เริ่มการ download และติดตั้ง Update Requested นานมาก เพราะเวลานี้คงติดตั้งพร้อมกันทั้งโลก

Download ได้ละ

เข้าสู้ขั้นตอนการ install ใน SE

หลังติดตั้งเสร็จ ผมลง app ที่ใช้ในเครื่องต่อเลยครับ ทั้งหมด 200 app, เพลง 300 เพลง, รูป 2000 รูป

จาก Space เครื่อง 256 GB เป็น file ของระบบ 10.49 GB, file Other 11.55 GB

การแสดงผลใน Finder เครื่อง Mac มองเห็น Space iPhone SE2 = 244.16 GB (ใกล้เคียง 256-10.49 = 245.51 GB) คือ เท่าความจุทั้งหมด – ไฟล์ระบบ

ตอนนี้จึงเหลือ Space ในเครื่องที่ยังใช้ได้ทั้งหมด = 256-10.49-11.55 = 233.96 GB ครับ

(ตัวเลข Available ที่เหลือ 199.04 GB คือ 233.96-เพลง-app-รูป-clip-Other= 199.04 GB ครับ)

เชื่อมั๊ยครับ? สิ่งแรกที่ผมทดสอบเครื่องใน iOS 14 คือ การลองปิด Wifi ใน Control Center ครับ คือ ลุ้นมาก แต่ก็พบกับความผิดหวัง

เพราะถ้าเราต้องการปิดแบบ turn off Wifi จริงๆ ต้องเข้าไปปิดใน Setting –>Wi-Fi–> Turn off เหมือนเดิม

ตอนนี้ผมทดสอบครบทุก app ที่ลงในเครื่องแล้วครับ ทดสอบแบบใช้งานจริงทุก app

ที่ผมเจอ app ที่มีปัญหา มี 5 ตัวข้างล่างนี้เท่านั้นครับ ตัวที่ใช้ได้บางส่วน คือ ECGinMotion ส่วนอีก 4 ตัวที่เหลือนั้น (Poke’mon GO, BigC, TMB TOUCH, iPanoramic) ไม่สามารถเปิด app ได้เลย

อาการคือ เปิดมาจะค้างหน้าแรกแล้วกระเด้งออก Poke’mon GO นี่ไม่ค้าง แต่เปิด app ไม่ได้เลย

app นอกนั้นทุกตัวติดตั้งและใช้งานได้ปกติ ไม่มีปัญหาครับ

ในการติดตั้ง app ใน iOS 14 พบว่า การ log in เข้า app ทำได้ดีมาก สะดวกและมีความปลอดภัยสูง

การเข้าถึงหน้า Passwords ที่อยู่ใน Setting ทำได้เร็วมาก และตัวเลือก Sign in with Apple ทำได้สะดวกกว่า iOS 13 ยิ่งขึ้นไปอีก

ถ้า app ไหนยังไม่มี log in สำหรับ Sign in แนะนำให้ใช้ Sign in with Apple ไปเลยครับ แต่อย่าง app ที่เคย Sign in ด้วย account อื่น เช่น Fb, e-mail ไปแล้ว การเลือก Sign in with Apple คือ การสร้าง Account ใหม่ สิทธิพิเศษต่างๆ ของ Account เดิมจะไม่ตามมาด้วย

ตัวอย่างนี้คือ ลอง Sign in with Apple ใน Agoda

ได้ Account ใหม่แบบนี้ครับ ใหม่เอี่ยมอ่อง

แต่อันนี้คือ Sign in ด้วยการใช้ Account เดิมที่มีอยู่แล้ว

Privacy ของการใช้งาน app ของ iOS 14 ดีมากครับ จะเห็นว่า Apple ให้ความสำคัญเรื่องนี้จริงๆ

อันนี้ลองให้ดูเวลา app จะขอเลือกรูปในเครื่องของเราครับ Apple จะไม่ให้ app นั้นเข้าถึงรูปทั้งหมด แต่เราสามารถเลือกจากเฉพาะ folder และ album ได้ครับ

ระหว่าง test app Find My Friends มีคนโทรเข้ามาขายประกันพอดี เลยให้ดูว่า เราสามารถทำงานที่ค้างอยู่ได้ แม้มีสายโทรเข้าครับ คือมันจะไม่ขึ้นมาเต็มหน้าจอเหมือนเดิม มาเป็น bar ด้านบน (น้องอยู่ Cigna ครับ โทรติดต่อไปซื้อประกันที่เบอร์นี้ได้เลย)

สิ่งที่ Apple ยอมให้เปลี่ยนแปลงอย่างมาก คือ การวาง Widgets ไว้ที่หน้า Home หรือหน้าใดๆ ก็ได้ครับ เมื่อเราเพิ่ม Widget ในหน้าซ้ายสุด (ก่อนหน้า Home) สามารถผลักออกมาที่หน้า Home ได้ทันที โดยเราไม่ต้องเตรียมที่ว่างสำหรับวาง Widgets ไว้ครับ Apple จะสร้างหน้า Home หน้าแรกสุดขึ้นมาใหม่ให้อีกหน้าทันที

อันนี้ icon ในหน้าแรกจะถูกผลักขึ้นไปหน้าที่ 2 ที่สร้างขึ้นใหม่ครับ ผมลองวาง Widgets ในหน้าที่ 2 อีก 1 widget (สังเกตตำแหน่งจุดกลมสีขาวนะครับ Widget Stocks วางอยู่ในหน้าที่ 2 ไม่ใช่หน้าแรก)

Wigets แบบใหม่จะแยกจาก Widgets เดิมครับ

ในรูป Google TRENDS และ Airvisualtodayextension คือ Widgets แบบเดิมที่เราใช้ใน iOS 13 จะ fix ไม่สามารถเลื่อนไปวางที่หน้า Home หน้าอื่นๆ ได้เลย

อ่านมาถึงตรงนี้ อาจจะงงเรื่อง Widgets ใน iOS 14 แต่ถ้าได้ลองใช้จริงจะเข้าใจง่ายมากครับ

หน้าการเลือก Widgets ชนิดใหม่ จะเห็นว่า Widgets มีให้น้อยมาก คือมีเฉพาะ Apple app ครับ แต่อย่าลืมว่า ตอนนี้คือ beta 1 เดือนมิถุนายน กว่าจะ release ตัวจริงในเดือนตุลาคม คาดว่า 3rd Parties น่าจะสร้าง Widgets ชนิดใหม่กันได้หมดละครับ น่าจะมี Widgets เป็นร้อยๆ ตัว

Widgets ของ 3rd Parties ที่ตอนนี้ยังมีให้ใช้แบบเดิม (ลากไปหน้าอื่นไม่ได้)

ที่เยี่ยมสุดคือ Widgets เพียงตัวเดียวยังสามารถรวม Widgets อื่นๆ ให้เข้ามาอยู่ด้วยกันในตำแหน่งเดียวได้ครับ ชื่อมันคือ Smart Stack

Smart Stack ตัวของมันเอง คือ Widgets ที่เป็น container ของ Widgets อื่นๆ อีกที

เราสามารถเพิ่ม-ลบ Widgets ภายใน Smart Stack ได้อิสระครับ

เพื่อให้เข้าใจการทำงานของมันให้ดู clip นี้ครับ

ถึงจะได้ใช้มาเพียง 24 ชม. แต่บอกได้คำเดียวเลยว่า iOS 14 เป็นจุดเปลี่ยน 14 ปีที่สำคัญยิ่งของ iPhone แน่นอน เผลอๆ Live Tiles ที่ Microsoft เคยปลุกปั้นอยู่ใน Windows Phone OS อาจทำสำเร็จโดย Apple ที่มาสานต่ออีกครั้งในวันนี้ก็ได้ครับ

Ref: https://developer.apple.com

” วันหนึ่ง เมื่อพระชนม์ได้ ๓๕ พรรษา พระอินทร์ทรงลงมาดีดพิณ ๓ สายให้ฟัง

สายที่ ๑ ลวดขึงตึงเกินไปเลยขาด สายที่ ๒ หย่อนเกินไปจนดีดไม่ดัง มีแต่สายที่ ๓ ซึ่งไม่หย่อนไม่ตึงมากที่ดีดออกมาได้ไพเราะ พระโพธิสัตว์ทรงเข้าพระทัยที่พระอินทร์ทรงชี้แนะว่า มีแต่ทางสายกลางเท่านั้น ที่จะนำไปสู่การหลุดพ้นได้ ”

บทความนี้คือ การแปลและสรุปความจาก paper นี้เพียง paper เดียวครับ

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html

(CDC update ข้อมูลล่าสุดเมื่อ วันพุธที่ 17 มิ.ย. 2563)

Background

การตอบโต้ต่อสถานการณ์ COVID-19 สำหรับทันตแพทย์ของ CDC คือได้เริ่มต้นให้ guideline สำหรับงานทันตกรรมตั้งแต่ช่วง มีนาคม 2563 โดยแบ่งตามระดับความสำคัญของงานออกเป็น 3 กลุ่ม

คือ งาน urgent, emergency และ งานที่นัดเป็น elective case ได้

เหตุผลในการแบ่งระดับความสำคัญคือ PPE ที่มีอยู่อย่างจำกัดสำหรับ DHCP (Dental Health Care Personal) จึงต้องใช้ PPE ให้คุ้มค่าที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง และ จำเป็นต้องให้การรักษาก่อน

อย่างไรก็ตาม เมื่อเวลาผ่านไป สถานการณ์ pandemic ยังดำเนินต่อโดยไม่มีทีท่าว่าจะหยุด และการแพร่ระบาดที่มีความแตกต่างในแต่ละพื้นที่ จึงทำให้การปฏิบัติตามคำแนะนำของ CDC ในช่วงแรกต้องมีการปรับเปลี่ยน คือ ผู้ป่วยทางทันตกรรมที่อยู่ในกลุ่ม elective case ต้องได้รับการรักษาแล้ว โดยคำนึงถึงความเสี่ยงของผู้ป่วย และความเสี่ยงของ DHCP เข้ามาประกอบกัน

Transmission: การแพร่กระจายอันดับแรกคือ droplets จาก ไอ,จาม,พูดคุย ระหว่างคนต่อคนในระยะ 1.8 เมตร (COVID-19 แพร่ได้ง่ายกว่า Influenza แต่ยากกว่า Measles, TB)

CDC ไม่ยืนยันการแพร่กระจายทาง Airborne แต่จากการศึกษาในห้องปฏิบัติการพบว่า เชื้อ virus สามารถอยู่ใน aerosols ได้หลายชั่วโมง และอยู่บนพื้นผิวต่างๆ ได้หลายวัน รวมทั้งผู้ป่วยที่ติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการก็อาจสามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้

(ปริมาณเชื้อ (viral load) ในผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการ มีน้อยกว่าผู้ป่วยที่แสดงอาการแล้วอย่างมีนัยสำคัญ และในผู้ป่วยที่หายจากอาการทางคลินิก อาจตรวจผล lab พบชิ้นส่วนของเชื้อ (nucleic acid) ได้ แต่จะไม่มี viable virus ที่ติดต่อได้)

Risk: งานทันตกรรมมีการใช้ rotary (handpiece, ultrasonic scaler, air-water syringe) และ surgical instrument ที่ทำให้เกิด particle droplets ของ น้ำ, blood, saliva, microorganisms, debris จึงเกิดความเสี่ยงต่อ DHCP คือ surgical mask ที่ใช้ แม้จะกันปากและจมูก จาก droplet spatter ได้แต่ก็ไม่สามารถป้องกัน airborne infectious agent ได้อย่างสมบูรณ์แบบ ( clear ก่อนตรงนี้ไม่ได้หมายถึง COVID-19 นะครับ แต่หมายถึงเชื้อโรคที่ติดทาง airborne จริง เช่น Measles, TB แต่สำหรับ COVID-19 คือความเป็นไปได้เท่านั้น)

Recommendations

ตอนนี้ปัญหาของ DHCP ในช่วง COVID-19 คือ ช่วงเวลาที่จะเริ่มทำผู้ป่วยในกลุ่ม non-emergency (คือ elective case ซึ่งเดิมมี priority ท้ายสุด) ซึ่งให้ขึ้นกับสถานการณ์ในการแพร่ระบาดของแต่ละพื้นที่เป็นสำคัญ (ถ้าพื่นที่ใด ที่มีความเสี่ยงน้อย โดยดูจาก ผู้ป่วยสะสม, ผู้ป่วยที่ติดเชื้อใหม่ และอัตราการตาย โดยเฉพาะถ้ามีเคสที่ admit อยู่เยอะมาก)

คือ ถ้ามีการ screening ที่ดี และผู้ป่วยไม่มี sign ของ COVID-19 ที่คลินิคมี PPE เพียงพอและทำงานได้โดยไม่เกิดปัญหาการขาดแคลน PPE ในอนาคต (ถ้ายังคงทำ elective case ไปเรื่อยๆ) ให้พิจารณาทำงานตามปกติได้

ในพื้นที่ที่ไม่มีการระบาด หรือ มีการติดต่อเพียง cluster เล็กๆในชุมชน การทำงานสามารถยึด Standard Precautions ทำงานได้

แต่เนื่องจากการ transmission ในกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อแล้วแต่ asymptomatic หรืออยู่ในช่วง presymptomatic ให้ DHCP คอย update ข่าวสารการ transmission อยู่เสมอ (เนื่องจากข้อมูลการศึกษาในอนาคตอาจเปลี่ยนแปลง)

มีเพียงในพื้นที่ในชุมชนที่พบผู้ติดเชื้อที่เริ่มมีการแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว หรือ แพร่กระจายเป็นวงกว้าง จึงจะพิจารณาใช้ Precautions อื่นที่เพิ่มเติมขึ้นจาก Standard Precautions (คือใช้ Transmission-based Precautions ร่วมด้วย –> Contact, Droplet, Airborne)

Patient Management

1.ติดต่อและยืนยันผู้ป่วยที่นัดไว้ก่อนจะถึง visit ที่จะมาถึงคลินิก

– ใช้การสอบถามอาการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ทางโทรศัพท์ ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีอาการให้เลื่อนนัดไปก่อน

– ให้ความสำคัญอย่างมากในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ และ/หรือ มี underlying disease

– ใช้ Teledentistry ในการคัดกรองอาการและดูปัญหาทางทันตกรรมของผู้ป่วยในเบื้องต้นได้

ยกตัวอย่างเช่น ถ้าผู้ป่วยมีอาการอ้าปากได้น้อย,ปวด,บวมที่แก้มซ้าย การใช้ Zoom app, FB messenger, Line video ในการดู appearance ใบหน้าของผู้ป่วย ร่วมกับ Hx สามารถให้ Dx: Pericorotinis ของ impact tooth ได้

การให้ Dx apical bone lesion จาก localized anterior dental abscess

การให้การ consult เพื่อวาง Tx การแก้ไข orthodontic ร่วมกับ GP

การ F/U ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างขบวนการรักษา เป็นต้น

-จำกัดปริมาณผู้ป่วยที่ต้องเดินทางมาที่คลินิกในแต่ละวัน

– ให้ผู้ป่วยและผู้ติดตามใส่ mask ตลอดการเดินทางก่อนมาถึงคลินิก

2. การจัดการเมื่อผู้ป่วยมาถึง

– ผู้ป่วยและผู้ติดตามต้องใส่ mask

– เริ่มตรวจคัดกรองด้วยการซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ที่ counter

– วัด Temperature ถ้าไม่พบไข้และไม่มีประวัติ COVID-19 จึงเริ่มให้การรักษาตามปกติ

– เมื่อรักษาเสร็จ ให้ผู้ป่วยใส่ mask ทันทีเมื่อออกจาก treatment area

– เพื่อป้องกันปัญหา window period หรือเจอเคสที่ติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการ (asymptomatic/presymptomatic) คลินิกควรให้ผู้ป่วยแจ้งกลับมา ถ้าหลังการรักษา ผู้ป่วยมีอาการ COVID-19 หรือได้รับ Dx: COVID-19 ภายใน 48 ชม. หลังได้รับการรักษาทางทันตกรรม

(กรณีที่วัด Temperature แล้วพบไข้ DHCP ควร diff Dx จาก inflammation ที่เกิดจาก odontogenic infection เช่นมี pulpal and periapical dental pain หรือมี intra&extra-oral swelling)

Facility Considerations

1.เป็นมาตรการกระตุ้นเตือนทั้งผู้ป่วยและ Staffs ในคลินิก เรื่องการล้างมือและการใช้ mask

-ติด poster หรือ คำเตือนเรื่องการล้างมือและการใช้ mask ในจุดต่างๆ ของคลินิก ในบริเวณที่มองเห็น

-เตรียมจุดติดตั้งเจลล้างมือ (Alcohol-Based Hand Rub: ABHR), กระดาษชำระ, ถังขยะแบบ no-touch ในจุดที่เหมาะสม เช่น บริเวณทางเข้า, waiting room

-ติดตั้ง physical barrier เช่น ฉากกำบังใส บริเวณ counter ที่ใช้คัดกรอง

2. เก้าอี้นั่งรอตั้งห่างกัน 1.8 เมตร

3.เก็บสิ่งของที่ clean ยากบริเวณนั่งรอ ออกไป เช่น วารสารอ่านเล่น, หนังสือ, ของเล่นเด็ก (เฉพาะสิ่งที่ผู้ป่วยหรือผู้ติดตามมีการสัมผัสได้บ่อย)

4.จำกัดจำนวนผู้ที่ต้องนั่งรอที่ waiting room เช่น อาจให้ญาติหรือผู้ติดตาม รอข้างนอก ถ้าจำนวนผู้นั่งรอเกินจำนวนเก้าอี้, อีกวิธีคือให้นัดเวลาผู้ป่วยแบบให้มีช่วงห่างเวลามากพอที่จำนวนผู้ป่วยไม่แออัดที่คลินิก

Equipment Considerations

ในส่วนนี้จะเป็นงานของ DHCP ภายในคลินิกครับ (ไม่เกี่ยวกับผู้ป่วย)

1.คือหลังจากผ่านช่วงที่ต้องปิดคลินิกกันเป็นเดือนๆ Dental equipment ที่ไม่ได้ใช้งานต้อง reopen เพื่อตรวจตราสภาพ เพราะบางชิ้นอาจ maintainance บางชิ้นอาจต้อง repair

– check Dental unit waterlines (DUWLs)

– ทดสอบคุณภาพน้ำว่ายังคงอยู่ใน Standard ของน้ำดื่มของ EPA (Environmental Protection Agency) คือ < 500 CFU/ml (โดยมาตรฐานของน้ำที่ออกมาจากระบบน้ำของ Dental unit ขณะทำหัตถการอื่นที่ไม่ใช่ surgery ควรมีค่าปนเปื้อนของ aerobic bacteria ไม่เกิน 500 ColonyFormingUnit/ น้ำ 1 ml)

– ตรวจการทำงานของเครื่องมือที่ต้องต่อกับ DUWLs เพื่อทดสอบ Dental unit และแรงดันน้ำ-การไหลของน้ำ

– Autoclave และอุปกรณ์ที่ใช้ cleaning ทุกตัว

– check อุปกรณ์ทำงานได้ปกติ และ clean ได้ตามตารางการ clean เครื่องมือที่กำหนด

– ทดสอบประสิทธิภาพของการ Sterilize ด้วย Biological indicator (Spore test) และมีตัว control ผลการทดสอบไว้เทียบด้วยเสมอ ( control คือ Spore test อีกชุด ที่ไม่ได้นำเข้า Autoclave แต่นำไป culture พร้อมกันด้วย หลอดนี้ผลต้องออกมา +ve)

– ทดสอบ Air compressure, vacuum, สาย suction ทุกตัว, ชุด x-ray, เครื่อง CT, เครื่องกรอง amalgam และเครื่องมืออื่นๆ ตามคู่มือการ maintainace แต่ละชิ้น

Administrative Controls and Work Practices

– DHCP ควรจัดตารางการรักษาแบบผู้ป่วย 1 คน/ช่วงเวลา (คือ ไม่นัดซ้อน)

– การรักษาแต่ละเคส ใช้เฉพาะเครื่องมือที่เกี่ยวข้องให้เข้ามาใน treatment area และการเข้าถึงเครื่องมือที่ใช้ทำได้ง่าย ส่วนอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องเช่น บริเวณที่วางถาด หรือ cabinets ควรมีการคลุมไว้ (ไม่ให้ contaminate) และเครื่องมือที่ไม่ได้ใช้ แต่ expose ใน operation field ให้ถือว่าปนเปื้อนแล้ว (คือใช้ Standard Precautions)

– เลี่ยงการใช้เครื่องมือที่ generate aerosols เท่าที่จะทำได้ (เช่น ใช้ ART โดยใช้ spoon remove caries แทน handpiece ถ้าทำได้) , การใช้ ultrasonic scaler ไม่แนะนำ (คือ ให้ใช้ hand instrument remove calculus และ planing)

– ถ้าต้องกรอ หรือ ใช้ ultrasonic scaler จริงๆ ก็ทำได้ โดยใช้ 4-handed technic (assist คนนึงต้อง hold High-Power suction และ Saliva evacuation) ร่วมกับการใส่ rubber dam ช่วย ถ้าใส่ได้ (การใช้ assist ถึงจะ 4-handed ได้ แต่ก็ต้องจำกัดคนช่วย ไม่ให้มีเยอะเกินไป)

– ยังไม่มี Published evidence ว่า การให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย Antiseptic product ก่อนการทำหัตถการ (Preprocedural Mouth Rinses: PPMR) จะช่วยลดปริมาณเชื้อ SAR-CoV-2 หรือลดการ transmission ได้ แต่ถือว่า การใช้ CHX, Essential oils, Povidone-iodine ช่วยลดระดับของเชื้อโรคตัวอื่นๆ (ที่มีมาก่อน COVID-19) จากการปนเปื้อนไปกับ aerosols และ splatter จาก Dental equipment ที่ generate

Engineering Controls

CDC ยังไม่มี guidline ในการจัดระบบ Heating, Ventilation, Air Conditioning (HVAC system) ในตัวอาคารที่มีผลต่อการกำจัด SAR-CoV-2 เพราะยังไม่มีหลักฐานที่ชี้ชัดว่า viable virus สามารถ contaminate ในระบบเหล่านี้ แต่ก็มีคำแนะนำเรื่อง การจัด Ventilation, ตำแหน่งของผู้ป่วยขณะ DHCP ทำงาน และปริมาตรอากาศไหลเวียนที่เหมาะสม ดังนี้

1. การจัดระบบ Ventilation

– การไหลเวียนของอากาศต้อง flow จากบริเวณที่ clean ไปสู่บริเวณที่สกปรก เพื่อลดการกระจายของสิ่ง contaminate และ protect ต่อ Staff และผู้ป่วย

ยกตัวอย่างเช่น บริเวณ Operation field ที่หมออยู่ในทิศ 10-12 น. กระแสลมที่ flow ต้องเริ่มจากบริเวณด้านหลังหมอ ไหลผ่านไปสู่บริเวณที่ผู้ป่วยนอนอยู่ แล้วไหลต่อออกไปจากห้อง เช่นเดียวกับบริเวณ waiting area กระแสลมที่ flow จาก Air conditioning ต้องไหลจากบริเวณ counter ซักประวัติ-คัดกรอง ไปสู่ตำแหน่งที่ผู้ป่วยนั่งรออยู่

– ปรึกษาช่างเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการกรองให้เพิ่มถึงระดับสูงสุดเท่าที่จะทำได้ โดยไม่รบกวนทิศทาง Air flow ของ HVAC system ที่จัดไว้ตามข้างบน

– ตำแหน่งของการวาง HVAC system เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของอากาศจากภายนอก (safety increase outdoor air)

– จำกัดการปรับอุณหภูมิ ที่มีผลต่อ Ventilation ขณะทำงาน เช่น การตั้ง Temperature ของ Air conditioning ให้อยู่ในอุณหภูมิที่ Staff ต้องการ (ซึ่งการทำงานของเครื่องปรับอากาศ ทำให้ Ventilation ภายในห้องเปลี่ยนไป) และแนะนำให้ใช้พัดลมดูดอากาศตลอดเวลาทำงาน

-ใช้ Portable HEPA air filtration ในขณะทำงาน โดยเฉพาะงานที่ generate aersols

การเลือกซื้อเครื่องฟอกอากาศแบบเคลื่อนย้ายได้ ให้ดูตัวเลข Clear Air Delivery Rate (CADR) มีค่าเป็น ลูกบาศก์ฟุต/นาที (CFM; CubicFoot/Minute) ยิ่งค่า CADR สูง ยิ่งขจัด aerosols ได้ดี

(ให้ดูรูปการ flow ร่วมกันของ แอร์ คอนดิชั่น กับ เครื่องฟอก หรือ พัดลมดูดอากาศ มันจะวาด over ไปหน่อย แต่ทำให้เห็นภาพได้ดีขึ้น)

ถึงแม้ในอาคารที่อยู่จะมี HVAC system ที่กรองอากาศได้ระดับหนึ่งแล้ว ก็ยังแนะนำให้ใช้ HEPA air filtration unit ร่วมด้วยเสมอ

การวางตำแหน่งของเครื่อง Portable HEPA air filtration unit

-ให้วางบริเวณใกล้ dental unit ด้านข้างผู้ป่วย (คือทิศ 1-5 นาฬิกา)

-ห้ามวางด้านหลังทันตแพทย์ (คือฝั่งขวามือของผู้ป่วย) ทิศ 9-12 นาฬิกา (หลักการวางคือ ไม่ให้ Staff อยู่ระหว่าง เครื่องฟอกอากาศกับผู้ป่วย เพื่อไม่ให้มี air flow ผ่าน breathing zone ของ Staff)

– ถ้าทำได้แนะนำให้ติดตั้ง เครื่อง UVGI (Ultraviolet Germicical Irradiation) ชนิด Upper room type (คือแบบแขวนและขยายมุมของลำแสงขึ้นหาเพดาน 10-15 degree)

แสดงต้วอย่างเครื่อง A. wall mount B. Pendulum C.Ceiling fixtures

2. การจัดตำแหน่งผู้ป่วย

– ถ้าแบบ Ideal คือ ต้องเป็นห้องปิดแบบแยกห้อง 1 ห้อง/คน

– ถ้าทำไม่ได้ dental unit แต่ละตัวต้องห่างกัน 1.8 เมตร

– มี Physical barrier ระหว่าง unit การสร้างฉากกั้นจะช่วยการทำงานของเครื่องฟอกอากาศที่วางไว้ของแต่ละ unit ทำงานได้ดีขึ้น

– ถ้าทำได้ตำแหน่งที่หมอนั่ง ควรจัดให้ขนานกับ air flow แต่ให้ยึดตำแหน่งผู้ป่วยเป็นหลักก่อน โดย head rest ของ unit อยู่ใกล้ตำแหน่ง return air vent (return air vent คือจุดที่ air flow ของห้องถูกดูดกลับ เพื่อไหลเวียนไปเข้า air conditioning อีกครั้ง)

3. จำกัดปริมาณผู้ป่วยต่อวัน โดยคำนึงถึงเวลาที่คลินิกต้องใช้เพียงพอในการ clean ห้องเพื่อรับผู้ป่วยคนต่อไป (เวลาที่แนะนำคือ 15 นาที –> 1.เพื่อ clean ห้อง 2.HVAC system มีเวลาทำงาน remove aerosols (ถ้าเคสนั้น งาน generate aerosols) )

Hygiene

ข้อนี้คือ เน้นที่ hand hygiene

– ล้างมือก่อนทำเคสและหลังทำ, ล้างมือเมื่อต้อง contact วัสดุที่ปนเปื้อนได้, ล้างมือก่อนใส่ PPE และหลังถอดชุด PPE แล้ว

– ใช้น้ำ+สบู่ หรือ ABHR (conc 60-95%) การล้างใช้เวลาอย่างน้อย 20 s (กรณีที่มือเปื้อนมาก ถ้าจะใช้ ABHR ให้ล้างด้วย น้ำ+สบู่ ก่อน)

– คลินิกต้องมี stock ของอุปกรณ์ล้างมือไม่ให้ขาด และจัดเตรียมพร้อมใช้ ตั้งในจุดที่เหมาะสม

ไม่ว่าจะใช้ ABHR หรือ น้ำ+สบู่ จะใช้เวลา 20 s สำหรับหัตการทั่วไป แต่ถ้างาน surgery ใช้เวลา 2-6 นาที (เวลาที่เพิ่มขึ้นมาคือให้ใช้ antiseptic soap scrub)

Universal Source Control

DHCP ควรใส่ mask ตลอดเวลาขณะอยู่ในคลินิก

ADA classify mask ตามระดับของความเสี่ยงจากการทำงาน (risk of exposure) ดังนี้

– สำหรับ Staff การใช้ surgical mask ดีกว่า maskผ้า (cloth mask) และเราไม่ถือว่า cloth mask เป็น PPE

– DHCP ที่ไม่อยู่ในส่วนที่ทำหัตถการ เช่น ทำหน้าที่ที่ counter ให้ใช้ cloth mask ได้

– หมอ, ผู้ช่วย ใส่ cloth mask ได้ ถ้ายังไม่ทำคนไข้ แต่ถ้าจะทำงาน ต้องเปลี่ยนมาใช้ surgical mask ร่วมกับ PPE ทันที

– หลังเลิกงาน ถอด surgical mask และล้างมือแล้ว สามารถใส่ cloth mask ตอนกลับบ้านได้

– DHCP ตัองจำไว้เสมอว่า ถ้าต้องปรับ mask ขยับ mask ให้ล้างมือ ก่อนและหลังทำทันที

การป้องกัน self-contamination จากการใช้ mask

– ให้เปลี่ยน mask ทันทีที่รู้สึกว่า เปื้อน, สกปรก หรือ รู้สึกหายใจลำบาก

– cloth mask ต้องซักทุกวัน หรือ เปลี่ยนทันทีที่ปนเปื้อน

– ล้างมือทันที ก่อนและหลังต้องสัมผัส mask

– ควร training DHCP ในคลินิก เรื่องการถอด-ใส่ mask, รู้ว่าจะเปลี่ยนเมื่อไหร่, ต้องทำอย่างไร เมื่อสัมผัส mask, วิธี clean cloth mask

Using Personal Protective Equipment

เพื่อให้เข้าใจการเลือก PPE ได้เหมาะสมต่องานที่ทำ

-เมื่อไร ที่ตัองใช้ PPE, ความสำคัญของ PPE, วิธีใส่-ใช้-ถอด เพื่อป้องกัน self-contamination

-การทิ้ง, การบำรุงรักษา PPE, ข้อจำกัดของ PPE

คลินิกต้องมีการจัดการกับ PPE ชนิดที่นำกลับมาใช้ใหม่ ถึงวิธีการทำอย่างชัดเจนว่า ตัวไหน reuse และวิธี reuse ทำอย่างไร?

DHCP ควรใช้ surgical mask, eye protection (แว่นตา หรือ full-face shield), กาวน์ หรือ ชุดป้องกัน และ gloves

ให้ใช้ N-95 เฉพาะ งานที่ generate aerosols ในเคสที่ผู้ป่วยคาดว่า น่าจะติดเชื้อหรือติดเชื้อแล้ว นอกจาก N-95 สามาถใช้ Respirator ชนิดอื่น เช่น disposable filtering facepiece respirators, PAPRs (Powered Air Purifying Respirator) หรือ elastomeric respirators (ในงานที่ต้องเน้น Source control ไม่ควรใช้ respirators ที่มี exhalation valves คือ อาจเกิดการปนเปื้อนจากลมหายใจของ Operator ที่ส่งผ่าน valve มาที่ Operation field)

ประเด็นสำคัญคือ DHCP ที่จะใช้ respirator ควรเป็นผู้ที่ถูก train การใข้งานมาก่อน

ถ้าไม่มี respirator ในงานที่ generate aerosols และทำในเคสผู้ป่วยมีประวัติเสี่ยงเป็น COVID-19 ให้ใช้ surgical mask+full-face shield แทนได้ (ข้อระวังคือ surgical mask brand ที่ใช้ต้องอยูใน standard ของ FDA ด้วย)

ดังนั้น ถ้าไม่มี surgical mask (ที่ได้มาตรฐาน FDA) + full-face shield ห้ามทำงานที่ generate aerosols เด็ดขาด

ขั้นตอนการจัดการกับ PPE

1.ก่อนเดินเข้าหัอง

– ล้างมือ

– ใส่กาวน์, ชุดป้องกัน

– ใส่ surgical mask (หรือ respirator)

– ใส่ eye protection ( แว่นสายตา หรือ contact lens ไม่ถือเป็น eye protection)

– ล้างมือ

– ใส่ถุงมือ

https://youtu.be/of73FN086E8

2. หลังทำเคสเสร็จ

– ถอดถุงมือ

– ถอดกาวน์, ชุดป้องกัน ในตะกร้าทิ้ง (หรือตะกร้าซัก)

– เดินออกจาก Operating area

– ล้างมือ

– ถอด eye protection โดยจับบริเวณก้านจับด้านข้าง (ไม่สัมผัสด้าน front) แล้ว clean eye protection

-ถอด mask (หรือ respirator) โดยไม่สัมผัสด้าน front

– ล้างมือ

https://youtu.be/PQxOc13DxvQ

PPE Supply Optimization Strategies

การบริหาร stock PPE (โดยเฉพาะ surgical mask และ respirator) จากปัญหาการขาดแคสนและสถานการณ์ที่ยืดเยื้อ จึงเป็นที่มาของการวางแผนการใช้ และ optimize การใช้ PPE

โดยมีหลักคิดดังนี้

– ทำความเข้าใจใน stock ที่มีและ แหล่งในการจัดหามาได้

– รู้ rate ในการใช้ PPE ต่อหน่วยเวลา

ตัวอย่างการใช้ application ในการบริหาร stock PPE

download ได้ทั้ง

iOS : https://apps.apple.com/us/app/niosh-ppe-tracker/id1506310638?ls=1

Android : https://play.google.com/store/apps/details?id=gov.cdc.niosh.PPETracker

– ติดต่อหน่วยงาน สธ. ในท้องถิ่น เพื่อหาแหล่ง supply

– มีกรอบในการใช้งาน PPE ที่ชัดเจน

– ให้ DHCP ในคลินิกเข้าใจถึงสถานการณ์การขาดแคลน PPE ที่เป็นอยู่ เพื่อให้สามารถใช้ PPE ได้อย่างมีประโยชน์สูงสุด และ มองภาพออกว่า งานที่ใช้ PPE กับผู้ป่วย สอดคล้องกับความรับผิดชอบต่อภาระงานที่ทำอยู่หรือไม่?

ตัวอย่างเช่น ถ้าคลินิก รับผู้ป่วยเพื่อทำหัตการทุกเคสโดยไม่แยกตามความจำเป็น เร่งด่วนของงาน (urgent, emergency ได้ทำก่อน elective cases) ปริมาณ PPE ทีมีอยู่จะไม่มีทางเพียงพอกับปริมาณคนไข้ในอนาคตแน่นอน (สถานการณ์ขาดแคลนในช่วง COVID-19 เราไม่รู้จะยาวนานขนาดไหน แต่วันนึงมันต้องจบแน่) เมื่อสถานการณ์กลับมาเป็นปกติ เราก็กลับมาทำงานได้ตามปกติ โดยไม่ต้องทำงานตามความเร่งด่วนของการรักษาแบบนี้ (คือ เคสไหนเข้ามาก็ทำตามคิว ไม่ต้องประหยัด PPE ไว้ใช้กับผู้ป่วย urgent และ emergengy เป็นอันดับแรก)

Environmental Infection Control

– DCHP ปฏิบัติขบวนการ cleaning และ disinfection ตาม guideline ที่มีอย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะช่วงรอยต่อระหว่างเคส ต้องมีเวลาในการเตรียมห้องให้พอ (อย่ารีบส่งเคสต่อไป)

– การทำให้มีเวลานานพอในระหว่างส่งผู้ป่วย ยังทำให้ HVAC system และเครื่องฟอกอากาศ มีเวลาทำให้เกิด air change ได้เพียงพอ การ remove aerosols ทำได้ดีขึ้น

ตารางแสดง ACH ของห้องกับความสามารถในการขจัด aerosols

ยกตัวอย่างเช่น ถ้าห้องมี ACH = 2 หลังทำเคสที่ generate aerosols เราต้องรอนาน 138 นาที เพื่อให้ขจัด aerosols ลดได้ 99% และต้องรอนานถึง 207 นาที เพื่อให้เหลือ aerosols 0.1%

(ACH ของคลินิกทันตกรรมที่ต้องการ = 6-12)

– ขบวนการ cleaning และ disinfection ต้องแน่ใจว่า disinfectant ที่ใช้ได้มาตรฐาน และมีเวลาให้สัมผัสพื้นผิวได้เพียงพอตามคู่มือการใช้ (พื้นผิวที่สกปรกมาก อาจทำความสะอาดด้วยผลิตภัณฑ์ซักล้างทั่วไป+น้ำ ก่อนตามด้วย disinfectant)

– ปัจจุบัน EPA ยังไม่ยืนยัน disinfection ด้วยอุปกรณ์อื่นที่นอกเหนือจาก chemical disinfectants เช่น ultrasonic waves, high intensity UV radiation, LED blue light ว่าจะมีผลต่อ COVID-19 ได้ดีเท่า chemical disinfectants

– CDC ไม่แนะนำให้ใช้ อุโมงค์ฆ่าเชื้อ ( Sanitizing tunnels) เพราะไม่มีหลักฐานว่า สามารถลด transmission ของ COVID-19 ได้ และน้ำยาเคมีที่ใช้ อาจ irritate หรือทำอันตรายต่อ skin, eye, respiratory

ดังนั้น EPA แนะนำเพียง chemical surface disinfectants เท่านั้น ที่สามารถทำลาย SAR-CoV-2 ได้

– การจัดการกับขยะในคลินิก และเสื้อผ้าที่ต้องซัก ให้ใช้ตามวิธีปกติที่ทำอยู่

Sterilization and Disinfection of Patient-Care Items

– หลักในการ cleaning, disinfection และ sterilization จะใช้มาตรการแบบเดียวกัน คือให้คิดว่า เรากำลังใช้กับเชื้อโรคที่ทำลายได้ยากที่สุด (ไม่ต้องคิดว่า ทำเพื่อกำจัด virus ซึ่งตายง่ายกว่า spore ของ bacteria) แต่ให้คิดว่า เรากำลังทำขบวนการทั้งหมดเพื่อกำจัด spore ไปเลย จึงต้องเคร่งครัดกับเวลาและอุณหภูมิที่ใช้กับเครื่องมือที่ต้อง sterilization เสมอ

Considerations for Additional Precautions or Strategies for Treating Patients with Suspected or Confirmed COVID-19

ถ้าพบว่า ผู้ป่วยที่นัดไว้มีอาการที่ไม่น่าวางใจ จากการ Hx ในจุดคัดกรอง

– ถ้าผู้ป่วยไม่ใส่ mask ให้จัดหา mask ให้ใส่ทันที

– เลื่อนนัดนั้นออกไปก่อน และถ้ามีไข้+ประวัติที่เกี่ยวพันชัดเจน ให้ส่งต่อเพื่อตรวจที่ รพ.

– ถ้าเป็นเคสที่ emergency ต้องทำจริงๆ ให้ทำในห้องปิด และไม่ทำงานที่เกิด aerosols

– แต่ถ้าต้อง generate aerosols แบบเลี่ยงไม่ได้ ให้ใช้ PPE ตามมาตรฐานเดิมได้ แต่ ถ้ามี respirator (N-95 หรือ PAPRs) ให้นำมาใส่แทน surgical mask , จำกัดคนทำงานให้น้อยเท่าที่ทำงานได้, ผู้ติดตามคนไข้ ไม่ให้เข้ามาใน field

– ถ้านัดมาทำได้ ควรนัดผู้ป่วย COVID-19 มาทำเป็นเคสสุดท้ายของวัน และนัดเป็นเคสเดียว ไม่นัดผู้ป่วยคนอื่นมาทำในเวลานั้นด้วย

– ผู้ป่วย COVID-19 ที่หายแล้ว สามารถใช้ Standard Precautions ทำงานได้ตามปกติได้เลยครับ

Considerations for Use of Test-Based Strategies to Inform Patient Care

เนื่องจากโรคนี้มีผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการทั้ง asymptom และ presymptomatic เราอาจเจอผู้ป่วยเหล่านี้ ผ่านการคัดกรองได้ (ผ่านทั้งการ Hx, วัดไข้ แต่ติดเชื้ออยู่แล้ว)

ถ้าเราอยู่ในพื้นที่หรือชุมชนที่มีตัวเลขผู้ติดเชื้อสูง หรือ ชุมชนอยู่ในช่วงที่มีการแพร่ระบาดรวดเร็ว ให้คลินิกปรับการใช้ PPE ให้สูงกว่า Standard Precaution โดยอัตโนมัติ ยกตัวอย่างเช่น เปลี่ยนจาก surgical mask เป็น N-95 หรือ PAPRs

การจะปรับใช้ PPE แบบปกติ ในสถานการณ์ที่ respirator ขาดแคลนหนัก โดยให้ผู้ป่วยไปตรวจ ก่อนทำหัตถการ ทั้ง nasopharyngeal swab หรือตรวจ lab อื่น เช่น น้ำลาย, serological test เพื่อยืนยันว่า negative แล้ว ให้ระวังการแปลผลผิดพลาดจาก กำลังอยู่ใน window period หรือเกิดจาก false negative ด้วย

Monitor and Manage Dental Health Care Personnel

เป็นการดูแลสุขภาพของ Staffs ในคลินิก ถ้ามีบุคลากรติดเชื้อ

– มีข้อกำหนดที่ชัดเจน กรณีหมอ,ผู้ช่วย,ทันตาภิบาล ติดเชื้อ นโยบายของคลินิกต่อ DHCP ต้องมีความยืดหยุ่น, ไม่ใช้การลงโทษ ถ้าผู้นั้นติดเชื้อ และข้อกำหนดนั้นต้องสอดคล้องกับหน่วยงาน ส.ธ.

– คลินิกมีการตรวจและคัดกรอง DHCP เป็นประจำ ถ้ามีอาการป่วย ให้หยุดงานอยู่บ้าน โดยไม่มีการตำหนิหรือลงโทษ

– ถ้า Staff ตรวจพบว่า มีไข้ หรืออาการที่น่าสงสัย ขณะมาทำงานแล้ว ให้รายงานหัวหน้าฝ่าย แล้วควรอนุญาตลางานกลับบ้านทันที

– ถ้า DHCP เผลอทำงานที่สัมผัสกับผู้ป่วย COVID-19 เป็นระยะเวลานาน โดยไม่ได้ใส่ PPE ครบ ให้ลางานและกักตัวอยู่บ้านเพื่อสังเกตอาการตัวเอง 14 วัน (ระยะเวลานานหรือไม่? ดูจากความเสี่ยงของงานประกอบ เช่น การถอนฟัน 15 นาที และการอุดฟันโดยมีการกรอ 10 นาที ถือว่า งานหลัง DHCP expose ความเสี่ยงนานกว่า เนื่องจากเป็นงานที่ generate aerosols)

– ถ้า DHCP แน่ใจว่าตัวเองติด COVID-19 มีข้อปฎิบัติคือ อย่ามาทำงาน, ถ้ารู้ขณะอยู่ที่ทำงาน ให้ลางานกลับบ้านทันที, เข้ารับการตรวจที่ รพ.ใกล้เคียง เพื่อรับการ Dx ที่แน่ชัด

และการกลับเข้าทำงานขึ้นกับ อาการแสดงทางคลินิก และผล lab เช่น อาการทางคลินิกดีขึ้น ไม่มีไข้ (โดยไม่ใช้ยาลดไข้) แล้วนับเวลาได้ 10 วันหลังปรากฏอาการครั้งแรก (ปัจจุบันเปลี่ยนมาใช้เกณฑ์ 72 ชม. หลังไม่มีไข้แล้ว) หรือ ผล lab จากการเก็บ nasophartngeal swab และ oropharyngeal swab เป็น negative 2 ครั้ง (ทั้ง 2 specimens) ที่ห่างกันมากกว่า 24 ชม.

Education and Training

– มีการสอนและฝึก Staff เรื่อง การป้องกัน transmission เป็นระยะ ตามข้อมูลใหม่ที่เพิ่มเติมขึ้น

– ฝึกการใช้ PPE การใส่ชุดป้องกัน ขั้นตอนการถอด และการใช้ respirator ที่ถูกต้อง

ลองมาดูสถิติใน US ตั้งแต่เริ่มมีการแพร่ระบาด จนถึงวันที่ 17 มิ.ย. 2563

แม้มีการติดต่อจากการทำงานในผู้ป่วยไปสู่ Health Care Personal เป็นจำนวนมาก แต่จนถึง ณ วันที่ CDC update paper นี้ ยังไม่พบว่า มี cluster ของผู้ติดเชื้อจากงานทันตกรรมเลย ทั้งในส่วนของผู้ป่วย และ DHCP ใน US

สำหรับประเทศไทย ข้อมูลตามที่แสดง ดังนี้

คือ ข้อมูลล่าสุด ณ วันที่เขียนบทความนี้ คือ ไทยมีผู้ป่วยที่กำลังรักษาตัวอยู่ที่ 72 คน หมายความว่า ถ้าเราอยากพบผู้ป่วยในจังหวัดที่เราอยู่ คือ อาจจะต้องไปโรงพยาบาลศูนย์ของจังหวัด ซึ่งมีผู้ป่วยอยู่จังหวัดละ 1 เตียงเท่านั้นครับ

ช่วงนี้เป็น สรุปครับ

จุดประสงค์ของการแบ่งผู้ป่วยเป็น Emergency, Urgent และ Elective case ของ CDC

หัวใจหลักคือ การต้องการ save ปริมาณ PPE ที่มีอย่างจำกัดให้เพียงพอต่อผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาก่อน (ตามความรุนแรงและเร่งด่วนของโรค) ไม่เกี่ยวกับอันตรายจาก transmission

เพราะแม้ต้อง treat ผู้ป่วยที่เป็น COVID-19 ถึงจะเป็นงานที่ generate aerosols จะเห็นว่า CDC ก็ให้เราทำได้ครับ ถ้ามี PPE และสร้างสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับงานนั้น (ดังได้อธิบายไปแล้ว)

ในความเห็นของผม

สำหรับประเทศไทยหลังจากเราผ่าน wave แรกตั้งแต่ มกราคม-มิถุนายน 2563 เทียบด้วยพิณ ๓ สาย

พิณสายที่ ๑ ลวดขึงตึงไป เช่น

– การใช้ N-95 หรือ PAPRs หรือ respirator อื่นๆ กับผู้ป่วยทุกเคส ทุกหัตถการ (เพราะ respirator ต้องขึ้นกับ 2 เงื่อนไข คือ 1.ใช้กับผู้ป่วยที่สงสัย หรือ แน่ใจว่าติดเชื้อแล้วเท่านั้น และ 2.งานที่ทำต้อง generate aerosols)

เราควรเก็บ respirator ไว้ใช้กับเคสที่มีข้อบ่งชี้จริง ในอนาคต ถ้าเกิด 2nd wave ในประเทศอีกครั้ง (ยกเว้นถ้าผ่านพ้นสถานการณ์ขาดแคลน surgical mask และ respirator ไปแล้ว ซึ่งแน่นอนว่า ยังไม่ใช่ในอนาคตอันใกล้นี้แน่นอน)

พิณสายที่ 2 หย่อนเกินไป คือ ใช้มาตรฐานการทำงานในระดับต่ำกว่า Standard Precautions

พิณสายที่ ๓ ซึ่งไม่ตึงไม่หย่อนมาก คือทุกท่านที่อ่านมาจนถึงตรงนี้แล้วประเมินงานที่ทำในคลินิกจนเกิดความสบายใจว่า ที่คลินิกไม่น่าต้องมีอะไรต้องปรับจากเดิมที่ทำอยู่ทุกวันนี้อีกแล้วครับ

Ref: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html