มีพัสดุซองหนึ่งส่งมาหลายวันแล้วครับ แต่เห็นเป็นซองขนาดเล็กเลยไม่ได้สนใจมาก จนวันนี้ว่างพิจารณาดูอย่างละเอียด แปลกใจว่ามาจาก ชมรม Endo เลยแกะซองทันใด ระหว่างแกะออกมาก็พยายามนึกว่า มันคืออะไร?

จนกระทั่ง

ด้วยความงุนงงว่า เราน่าจะพลาดอะไรไปแล้วเลยเปิด เพจ ThaiEndodontics จึงค่อยได้คำตอบ

โดยความเห็นส่วนตัว เข้าใจว่าท่านอาจารย์ในชมรมคงยังไม่ลงตัวว่า จะเปิดทางให้ download content แบบเฉพาะสมาชิกได้ด้วยวิธีไหน? จึงต้องใช้วิธีแจกเป็น CD แบบนี้มาก่อน ซึ่งแน่นอนว่า สำหรับสมาชิกหลายท่านน่าจะมีปัญหาพอสมควรเพราะ CD-Drive หรือ Combo-drive อาจไม่มีอยู่ใน PC/Notebook/Mac แล้ว และหนักไปกว่านั้น อุปกรณ์ Mobile device ทั้ง Android tablet, iPad หรือแม้แต่Microsoft ที่ไม่มี Optical drive แต่ต้องพึงพา External optical drive เรียกว่าแทบจะไม่มีทางเชื่อมต่อโดยตรงกับ Content ของ Endosarn ที่อยู่ใน CD ได้เลย

และถึงแม้จะมี Optical drive แต่อุปสรรคในการนำไปอ่านติดตัวคล้ายๆ หนังสือวารสารแบบเดิมก็ยังลำบาก

 

ผมจึงนำเสนอวิธีที่จะเปิดอ่านวารสาร Endosarn ปีที่ 22 ฉบับที่ 1/2560 พกพาติดตัวไปได้ใน Mobile device ทุก OS ครับ

มาเริ่มกันเลย

 

1. ใส่ CD เข้า Optical drive ครับ ขั้นตอนนี้แน่นอนว่า ต้องมี 2 สิ่งนี้ก่อน คือ PC และ Drive อ่าน DVD/CD

 

2. Browse เข้าไปใน This PC เพื่อ explore เข้าไปที่ Drive ที่ CD นี้อยู่ครับ

ในเครื่องของผม DVD RW Drive จะอยู่ที่ Drive E ตามรูป

ใน Drive E จะแสดงประเภทของการเปิดอ่านตามอุปกรณ์ที่ผู้อ่านต้องการครับ คือ

ถ้าท่านต้องการใช้เครื่องตระกูล Mac ของ Apple สำหรับอ่านวารสารฉบับนี้ ให้กดเข้าไปใน “for mac”

ถ้าต้องการอ่าน Endosarn เล่มนี้ในเครื่อง PC หรือ Notebook ที่ใช้ระบบปฏิบัติการ Windows ให้กดเข้าไป “for pc”

จะเจอไฟล์ “ENDOSARN_22-1.EXE” ให้ double click เพื่อเปิดไฟล์อ่านวารสารได้เลยครับ

ในกรณีที่ท่านใช้ Windows tablet หรือ Notebook ชนิด 2 in 1 (ถอดหน้าจอจาก keyboard ได้) ให้ copy ไฟล์นี่เก็บไว้ในเครื่อง แล้วสร้าง Shortcut เปิดอ่านวารสารได้ครับ แต่ในความเห็นของผม การอ่านด้วยวิธีนี้ ไม่ค่อยเป็นมิตรกับ battery ของเครื่องนัก เพราะมีการใช้ flash player เป็นตัวแสดงผลครับ ค่อนข้าง load CPU และ Drain battery มาก

(แนะนำให้ใช้วิธีด้านล่างที่ผมจะพูดถึงสำหรับเปิดอ่าน น่าจะดีกว่า)

 

แต่ในที่นี้ เราสนใจเฉพาะการนำ Endosarn เข้าไปอ่านในอุปกรณ์พกพา เราจึงกดเข้าไปใน folder ล่างสุดคือ “for web mobile compatible” ครับ

 

3. ต่อไป กดเข้าไปใน folder นี้ครับ

 

4. ภายใน เราจะพบหน้านี้

 

5. กดเข้าไปใน folder “files” ครับ

จะพบหน้านี้

ถ้าลองเปิด folder “mobile”

จะพบว่า เต็มไปด้วยรูปเยอะมาก ใช่ครับมันเป็น folder ของรูปทั้งหมด

 

6. ok ครับ ตอนนี้ให้ click กลับออกมาที่ folder “mobile” เหมือนเดิม

แล้วให้ click ขวาที่ mouse เพื่อ copy folder “mobile” นี้ไปไว้ที่ใดก็ได้ใน Hard disk ของเครื่องคอมของท่าน ในที่นี้ผม copy ไปไว้ใน folder “Pictures” ของ Notebook ของผมครับ

 

7. เมื่อ copy complete ให้ทำการ rename ชื่อ folder “mobile” ไปเป็นชื่ออื่น ในที่นี้ผมตั้งชื่อใหม่เป็น “Endosarn22.1” ครับ

จาก folder “mobile” เป็นชื่อใหม่

 

ขั้นตอนนี้จริงๆ ต้องบอกว่าเสร็จสิ้นแล้วครับ

ถ้าท่านมี Android tablet หรือ Windows tablets ให้ท่านเชื่อมต่ออุปกรณ์กับคอม แล้ว Drag&Drop folder นี้ลง tablets ได้เลย หรือ ถ้าท่านใช้ Cloud ต่างๆ ก็ Drag&Drop ลง Cloud ของท่านเลยครับ

แต่ถ้าท่านมีอุปกรณ์ iOS นอกจากจะใช้ iCloud เราสามารถใช้ iTunes ตามวิธีมาตรฐานได้ครับ

ยกตัวอย่างคือ ผมจะนำเข้าไปอ่านใน iPad นะครับ

1.เชื่อมต่อ iPad ด้วย iTunes

2. เลือก sync Photos ใน folder “Endosarn22.1” ที่อยู่ใน Notebook

3. กด Sync ครับ

4. รอครับ

5. เมื่อเสร็จแล้ว เราเปิดดูใน app Photos ของ iPad ใน Albums จะพบ Endosarn22.1 อยู่ใน My Albums ครับ

 

เปิดเข้าไปดู

 

ได้วารสารเข้าไปอ่านข้างหมอน อ่านไม่จบตื่นเช้าเอาติดตัวไปทำงานก็ยังได้ และลด space การจัดเก็บบนหิ้งหนังสือไปอีก 3 มม.

ส่วน CD ที่ท่านได้มาก็ส่งต่อไปให้เพื่อนๆ ได้ครับ ไม่จำเป็นต้องเก็บไว้แล้ว (เรา copy folder for mac, for pc เก็บไว้ใน Hard disk คอมของเราก็ได้ครับ ถ้าไม่แน่ใจว่า อาจต้องใช้อีกในอนาคต)

Enjoys the journal นะครับ

 

 

 

 

 

 

 

 

โดยทั่วไปการแยกลักษณะรอยโรค Oral mucous membrane ของหนังสือและ textbook วิชา Oral medicine ในฝั่งทันตแพทย์ จะใช้การแยกโรคที่เป็นเอกลักษณ์ นั่นคือ การแยกโรคตามสีที่เห็นครับ (หมายความว่า ถ้า Oral lesion นั้นมีสี ขาว,แดง, blue, black) และถ้าไม่มีสีก็จะใช้การแยกตามลักษณะที่มองเห็น เช่น เป็นตุ่มน้ำใส, บวม, เป็นก้อน benign เป็นต้น

ยกตัวอย่างหนังสือ Oral med ของไทยที่เขียนเป็นภาษาอังกฤษเล่มนี้ครับ

ลักษณะการแยกรอยโรคตามสีที่เห็น

อิทธิพลของการ Diff Dx รอยโรค White lesion ที่มีต่อการมอง Wickham’s striae ใน Oral Lichen Planus reticular form

แม้แต่ Text ของ Regezi ที่ใช้เป็นตำราหลักเล่มหนึ่งของ Oral med ในหลักสูตรทันตแพทยศาสตร์ศึกษาประเทศไทย ก็ใช้แนวทางเดียวกัน (น่าจะเป็นแนวทางหลักของการแยกรอยโรคในช่องปาก)

แสดงสารบัญการแบ่งหมวดหมู่ในเล่มของ Regezi

โดยอัตโนมัติ เวลาเห็นรอยโรค เราจะพยายามจัดสีมันก่อน แล้วค่อยพยายาม Diff Diag

ทีนี้สมมติว่า เราจะไม่พูดกันถึงสี Lesion ตามที่มองเห็น แต่เปลี่ยนคำถามใหม่ว่า รอยโรคใดของ Oral lesion ที่มีการแสดงผลทาง Skin ด้วยบ้าง? (และการถามคำถามกลับด้านกันว่า รอยโรคใดของ Skin ที่มีการแสดงผลทาง Oral lesion ด้วยบ้าง?–>คำถามนี้ยากกว่า)

ผมพบว่า หนังสือฝั่งทันตแพทย์ไม่สามารถตอบคำถามนี้ได้ในทันที แต่ต้องอาศัยการเรียบเรียงความรู้ใหม่อีกแบบนึงครับ พูดง่ายๆคือ เราต้อง Open book ของ Regizi แล้วหาไล่ไปทีละโรคตั้งแต่บทแรกจนบทสุดท้าย ซึ่งเป็นเรื่องยากมาก

แต่ถ้าเราเปลี่ยนมุมมองของ Oral lesion ใหม่ตามหนังสือเล่มนี้ การตอบคำถามข้างต้นจะง่ายมาก และเพิ่มการรับรู้ของ Oral med ไปอีกแบบทันที

หนังสือเล่มนี้เขียนโดยท่านอาจารย์ รศ. นพ. สิริ เชี่ยวชาญวิทย์  หน่วยโรคผิวหนัง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ครับ ตีพิมพ์ครั้งแรก ปี พ.ศ.2551

ลักษณะของหนังสือเป็นปกอ่อน หน้าปกอาบมัน ความหนาประมาณ 300 หน้า ลักษณะพิเศษของหนังสือคือ จะแบ่งออกเป็น 2 ส่วนครับ ส่วนของเนื้อหาที่เป็นตัวหนังสือจะแยกเป็น part แรก ส่วน part ที่ 2 จะเป็นรูปภาพเพียงอย่างเดียว

ถ้ามองที่เล่มหนังสือ จะเห็นแยกเป็น 2 ส่วนชัดเจน ส่วนของรูปเป็นรูปสีทั้งหมดครับ เป็นสัดส่วน 1/3 ของความหนาหนังสือทั้งเล่ม

ทีนี้ลองมาดูการแบ่งเนื้อหาในเล่ม

สารบัญเนื้อหา

ส่วนของสารบัญภาพประกอบ

การแบ่งเนื้อหาของตัวหนังสือและภาพประกอบออกจากกันอย่างเด็ดขาดแบบนี้ บอกได้คำเดียวเลยว่า ถ้าการเข้าเล่มหนังสือไม่แข็งแรงจริง รับรองมีหน้ากระดาษหลุดจากเล่มแน่ๆครับ เพราะเวลาอ่านต้องพลิกไปพลิกมา กว่าจะอ่านจบ พลิกกันเป็นร้อยรอบครับ

ก่อนจะเข้าไปในเนื้อหา เรามาดูรูปประกอบที่อยู่บนหน้าปกก่อน ลักษณะเป็นรูป 4P ซ้อนทับอยู่บนรูป Histo ของชั้น skin ที่เป็น Background อยู่ด้านหลัง รูปทั้ง 4 รูปดูแล้วมาจากโรคที่ต่างกัน 4 ชนิด

ผมลองให้ Dx เล่นๆ จากรูปที่เห็น ความรู้ที่ผมมีให้ Dx ได้โรคเดียวครับ คือ รูปมุมขวาบน เพราะมันเป็นลักษณะเฉพาะมาก ของรอยโรคที่มี pigment สีดำกระจายไปทั่ว skin และ oral mucosa ของ Peutz-Jeghers syndrome  จำได้ว่ามันมี intestinal polyposis ด้วย (ผมจำได้แค่นี้จริงๆ)

ได้รูปนี้รูปเดียวจริงๆ ส่วนอีก 3 รูปที่เหลือ ไม่มี idea อะไรในหัวเลย

 

ก่อนจะเข้าไปในส่วนต่อไป มีคำเตือนว่า

1.รูปค่อนข้างเยอะมาก ถ้าใครใช้ package net ไม่เยอะ ขอแนะนำให้รอเปิดอ่านโดยใช้ Wifi ที่บ้านหรือที่ทำงานนะครับ ไม่งั้นจะเสีย data เยอะมากครับ

2.รูปบางรูปดูไม่ค่อย ok นัก ถ้ายังไม่ทานข้าวหรือคิดจะอ่านไป ทานข้าวไป ขอให้หลีกเลี่ยงไปก่อน ไว้ทานอาหารเสร็จแล้วค่อยมาอ่านครับ

 

Start

 

ในมุมมองของ Dermatologist ไม่มีการแบ่งโรคตามสีครับ แต่ใช้สาเหตุในการก่อโรคเป็นตัวแบ่ง ดังนี้

ในหนังสือเล่มนี้จะครอบคลุมเฉพาะ ในหัวข้อที่ 1 ถึง 3 เท่านั้นครับ

สำหรับหัวข้อที่ 1

2

3

4 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

5 (ไม่มีในหนังสือเล่มนี้)

ตอนเปิดดู content สารบัญของหนังสือทั้งหมด ทำให้เกิดข้อสงสัยว่า สมมติถ้าเราแยกตามชื่อโรคแต่ละโรค เป็นรายตัวแล้วไปค้นอ่านใน Textbook ของ Regezi จะเป็นยังไง?

ผมพบว่า ถ้าย้อนกลับไปเปิด Index ท้ายเล่ม ภายในเล่มของ Regezi เราก็สามารถพบโรคทั้งหมดที่ list อยู่ในเล่มของท่านอาจารย์ สิริ เชี่ยวชาญวิทย์ได้เช่นกันครับ

คือ Regezi ก็เขียนไว้ทั้งหมด แต่รายละเอียดของบางโรคแค่เอ่ยชื่อถึงเท่านั้น แต่ไม่ได้ให้รายละเอียดอื่นๆ

ยกตัวอย่างเช่น เรื่องการขาด Vit.B3 (Niacin) เล่มของท่านอาจารย์สิริ มีทั้งรายละเอียดและรูปประกอบ แต่ของ Regezi เพียงเอ่ยถึงชื่อโรคขาด Vit.B3 เท่านั้น (โรค Pellagra)

ส่วนเรื่อง Pellagra ในหนังสือที่รีวิวจะประมาณนี้ครับ

คือสมมติถ้าไม่เอารายละเอียดแบบลึกมาก เอาแค่ Lesion ของ Vit.B deficiency โดยไม่สนใจว่าจะเป็น B ตัวไหน ความรู้เท่าที่มีในฝั่งทันตแพทย์ถือว่า พอแน่นอนครับ

แต่ต้องเข้าใจอย่างนึงว่า ความสำคัญของโรคทางระบบสำหรับคนไข้กลุ่มที่อยู่ในหนังสือนี้ แต่ละโรคจะ involve หลายระบบในร่างกาย ทำให้ปัญหาเรื่องฟันที่คนไข้จะมีเป็นปัญหาระดับรองๆไปเลย เมื่อเทียบกับความรุนแรงที่เกิดกับระบบอื่น เช่น ระบบประสาท-สมอง, การมองเห็น, skin ทั้งหมด, หัวใจ และระบบทางเดินอาหาร etc.  ทำให้ก่อนจะมาพบทันตแพทย์ คนไข้จะทราบบัญหาของตัวเองอยู่ก่อนแล้ว แต่นั่นแน่นอนว่าไม่ใช่ 100% ของคนไข้กลุ่มนี้ทั้งหมด ในรายที่มี severity ไม่มาก เขาอาจยังไม่รู้ตัวครับ

ดังนั้นนอกจากการดู CC. และ Oral hygiene โดยรวม สิ่งที่หนังสือเล่มนี้มอบให้ คือ การขยายทัศนวิสัยของทันตแพทย์ให้ก้าวข้ามม่านหมอกแห่งขีดจำกัดการมองเห็นเฉพาะในปาก แบบชนิดที่ว่า ทันทีที่มองเห็น lesion ที่อื่นนอกช่องปากที่เกี่ยวข้องกับ Oral lesion ร่วมกับการ Hx คนไข้แล้ว

จะเกิดความฉุกคิดได้ทันทีว่า สิ่งที่กำลังเจอนั้น เรากำลัง deal อยู่กับอะไรกันแน่

การเรียงบท ท่านอาจารย์จะเรียงตามแต่ละโรค บทละ 1 โรคครับ

แสดงรอยโรคในช่องปากและมุมปาก

ดูที่ lip commissure ใกล้ๆ

อันนี้เอารูปใน Regezi มาให้ดูเปรียบเทียบกันครับ จะเห็นว่า คล้ายๆกัน

ลองมาดู ถ้าขาด Zn ครับ

 

ต่อไปยังอยู่ในกลุ่มโรคจาก Metabolic แต่เป็นการสะสมของสารตัวอื่นๆ มากเกินไป (ตรงข้ามกับการขาดสารบางตัวอย่าง Vitamin ในบทก่อน)

ถ้าคุ้นตา มันคือรูปนึงที่อยู่ที่หน้าปกหนังสือครับ ถ้าผมเห็นลิ้นเป็น Scallop แบบนี้จะนึกถึงแต่ปัญหาของ Developmental disorder เท่านั้นครับ แต่ไม่นึกถึง Amyloidosis

นอกช่องปากของ Amyloid ต้องมีแบบนี้

ถ้าเราเจอ ไม่น่ายากครับ

ท่านอาจารย์มี Patho ให้ดูด้วย

บทที่ 3 เรื่อง Porphyria

อยากให้ลองสังเกตตรงนี้ครับ

คือในรายละเอียดจะลงลึกถึงตำแหน่งยีนกันเลย

ลักษณะเฉพาะของ Porphyria ที่สีฟัน มันมีความคล้ายกับพวก Dentinogenesis imperfecta

แต่ถ้าเราซักประวัติของสีปัสสาวะ ก็จบเลย

ลักษณะเฉพาะนอกช่องปาก

 

บทที่ 4 Xanthoma อันนี้ลักษณะที่ปรากฎในช่องปาก ผมว่าดูยากนะ นอกช่องปากดูง่ายกว่าครับ

มันจัดเป็น Autoimmune ความสำคัญคือ ทำลายหลายระบบพร้อมๆ กัน

ยาก ดูยากมาก

นอกช่องปาก ดูง่ายกว่า

 

 

ต่อมาเป็นกลุ่มพวก Developmental ครับ

 

Nevus ชนิดที่เป็นทางระบบ

ลักษณะมันคล้าย Hemangioma ครับ

มันเป็น Nevus ทางระบบ จึงต้อง involve เยื่อเมือกอื่นด้วยแน่นอน

ทดสอบบริเวณ Blue-red ที่ skin

 

ดีใจที่เจอกันอีก Peutz-Jeghers

รายละเอียดของ Intestinal Polyposis

สิ่งที่ควรตระหนักคือ พวกนี้ส่วนใหญ่มีโอกาสเป็น Genetic สูง การซักประวัติช่วยได้เยอะเลยครับ

ขอดูมือน้องหน่อยครับ

ไหนผู้ช่วย ลองอ้อมเดินไปดูเท้าน้องให้หน่อยนะครับ หมอขี้เกียจลุก

น้องผู้ช่วยบอก เท้าน้องเป็นแบบนี้ค่ะ คล้ายๆที่มือเลย

ถ้าส่องกล้อง นี่คือ ลักษณะของ Polyposis ครับ

 

บทที่ 7

โรคนี้ไม่คุ้นเลยครับ แต่ผมลองไปเปิดใน Regezi  เออ! แปลกใจ มีแฮะ Cowden’s syndrome

Regezi บอกแบบนี้ครับ

และบอกว่า โรคนี้ rare มาก

 

บทที่ 8 โรคนี้เป็นความผิดปกติของการ Development หลอดเลือดฝอยครับ

ร่วมกับประวัติ

Skin ก็แบบเดียวกันเลย

 

โรคต่อไป

อันนี้รอยโรคในช่องปาก ผมว่าดูยากเหมือน Xanthoma ครับ ในขณะที่ที่ Skin ดูง่ายกว่าเช่นเดียวกับ Xanthoma

จะรู้มั๊ยเนี่ย!  -..-‘

ในขณะที่ Skin บรรยายว่า เหมือนหนังไก่ที่ถูกถอนขนครับ

โรคนี้แน่นอนว่า ถึงใช้ Dove ก็ไม่หายครับ เพราะเกิดจากการจับของ Ca ที่ fibers และเป็น Genetic

 

ในบรรดาโรคทั้งหมดที่มีในเล่มนี้ บทที่ 10 คือ โรคที่โหดสุด ความรุนแรงสูงสุดครับ

เรียกอีกชื่อว่า Epiloia = Epi=Epilepsy+loi=low I.Q.+a=Adenoma sebaceum=รอยโรคที่ใบหน้า

ความผิดปกติที่ฟัน ก็ดูยากมาก เพราะเหมือน TSL (Tissue surface loss) ทั่วไป

ผมไม่กล้าให้ดูรูปใบหน้าคนไข้เต็มๆ เพราะรอยโรคที่ใบหน้าค่อนข้างน่ากลัวครับ

ดูที่ฟันอย่างเดียว หมดสิทธิ์ ไม่มีทางเลย

Gingival fibroma ที่เหงือกก็ดูยาก เพราะถูกบดบังจากผลของยากันชัก แต่จากการซักประวัติและรอยโรคที่ใบหน้าจะทำให้ Dx โรคนี้ได้ทันทีครับ (ถ้าใครอยากรู้ลองกดดู ที่นี่ ครับ)

 

บทที่ 11 Neurifibromatosis type I โรคนี้น่าจะรู้จักกันดี

 

ต่อไปเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก Autoimmune ครับ

บทที่ 12 SLE

คล้าย Angioneurotic edema

Butterfly rash

 

บทที่ 13 Systemic Sclerosis

ในช่องปาก สิ่งที่พบ

สังเกตพังผืดที่ gingiva และความ rigid ของ skin ที่นิ้วครับ

โรคนี้มีลักษณะของ Telangiectasia ด้วย

มันคล้ายโรค Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) แต่ HHT จะไม่มีความแข็งตรึงของเนื้อเยื่อ คนไข้ HHT จะอ้าปากได้ปกติครับ

 

บทที่ 14 โรคนี้จะเกี่ยวข้องกับ Aphthous ulcer แต่มันคือ Aphthous ที่เกิดที่ส่วนอื่นๆ นอกจาก Oral ด้วย

ถ้ารู้สึกว่าชื่อ Behcet แปลกๆ ก็ไม่ต้องแปลกใจเพราะเป็นคำที่มาจาก ตุรกี นั่นเองครับ

ในช่องปากเหมือน Aphthous ที่พวกเราเจอเป๊ะ แต่มี Criteria ที่จะแยก Aphthous ธรรมดาออกจาก Behcet’s disease คือ

รอยโรคที่ skin จะประมาณนี้

การรักษา Triamcinolone ใช้ในช่องปากได้ (หมายถึงรักษาส่วนของช่องปาก และ refer เพื่อรักษาระบบอื่นด้วยนะครับ)

 

บทก่อนสุดท้ายครับ

ถ้าเห็นรูปนี้ คิดว่า เราจะ Dx ว่าอะไรครับ?

มันคือความผิดปกติของต่อมน้ำลาย ดังนั้นขอให้นึกถึงสภาพของช่องปากคนไข้ที่มีน้ำลายน้อยมากๆ

Secretion จะน้อยลงทุกตัว รวมถึงน้ำตาด้วยครับ

SS คือ Sjogren’s syndrome วิธี Diff Dx ออกจากโรคของต่อมน้ำลายที่อักเสบจาก Infection

 

โรคสุดท้าย

ให้สังเกตคำว่า Paraneoplastic ที่อยู่ข้างหน้า Pemphigus นะครับ

ในบรรดารอยโรคที่เป็น Vesiculobullous lesion ในช่องปาก Pemphigus และ Pemphigoid (แยกกันได้ด้วย Histo เท่านั้น โดย Pemphigus vulgaris จะมีลักษณะของ Acantholysis แต่ Pemphigoid ไม่มี) ถือว่ารุนแรงมาก แต่สำหรับ Paraneoplastic pemphigus นั้น ถือเป็น อภิมหาPemphigus กันเลยทีเดียว

ลักษณะ Desquamative gingivitis ไม่ถือว่าชัดครับ ในขณะที่ lesion นอกปากชัดกว่า

ไม่ชัด ยากมาก ต้องพึง Extra-Oral

 

ในท้ายสุด หลายๆโรคไม่ค่อยเป็นที่รู้จักแต่โชคดีที่มีลักษณะ Pathognomonic ที่ถ้ารู้จักครั้งแรก แล้วจะจำได้อีกนานครับ มุมมองของ Dermatologist ต่อ Oral lesion ที่ link กับรอยโรคทางระบบอื่นๆ อาจจะช่วยให้เรามีความเข้าใจกับคนไข้ที่พบและงานที่เผชิญได้ดียิ่งขึ้นครับ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

การทำงานกับสิ่งเล็กๆ มาตลอดชีวิต อยู่ให้ห้อง 4 เหลี่ยม เตียงและเก้าอี้ กับงานที่พบปะผู้คนมากมายทั้งผู้ร่วมงาน และคนไข้ มีสิ่งนึงที่รบกวนจิตใจมาเสมอว่า งานทันตแพทย์เทียบเคียงกับงานที่ดูยิ่งใหญ่เช่น งานของทหารในการป้องกันประเทศ งานของนักวิทยาศาสตร์ในระดับ Nobel Prize งานของแพทย์ที่ช่วยชีวิตคน งานของนักปรัชญาที่คิดค้นระบอบการเมืองการปกครอง งานของนักเศรษฐศาสตร์ที่พบโมเดลทางเศรษฐศาสตร์ที่ใช้อธิบายพฤติกรรมของตลาด หรืองานของนักฟิสิกส์ใน CERN ที่ก้าวขัามขีดจำกัดของจักรวาลด้วยการค้นพบอนุภาคพระเจ้า (Higgs boson) etc. หรืองานในสเกลระดับนี้ จะมีบ้างมั๊ย?

คำถามที่รบกวนจิตใจผม ดำเนินมาตลอดชีวิตการทำงาน 16 ปี และสิ้นสุดลงด้วยข่าวชิ้นเล็กๆ ชิ้นนึง ในช่วงกลางปี 2010

ข่าวนี่คือ การจัดประมูลฟันปลอมของรัฐบุรุษชาวอังกฤษผู้ยิ่งใหญ่ อดีตนายกรัฐมนตรี อดีตผู้นำฝ่ายค้าน เซอร์วินสตัน เชอร์ชิล โดย british auction house ณ มณฑล norfolk

ฟันปลอมชิ้นเล็กๆ ชุดนึงที่ได้รับการออกแบบเพื่องานเฉพาะโดยทันตแพทย์และความร่วมมือของช่างทันตกรรมผู้ชาญฉลาด มีบทบาทสำคัญยิ่งในการเปลี่ยนสภาพการเป็นผู้เพี้ยงพล้ำของอังกฤษและเครือจักรภพได้อย่างไร? ผมจะเล่าให้ฟังครับ

ก่อนอื่นขอปูพื้นความรู้เรื่องประวัติศาสตร์ของ World War II เพื่อความเข้าใจโดยสรุปครับ

สงครามโลกครั้งที่ 2 เริ่มขึ้นและสิ้นสุดลงตรงกับรัชสมัยของรัชกาลที่ 8 ของประเทศไทยครับ จัดเป็นสงครามที่กินเวลายาวนาน และสูญเสียทั้งชีวิตมนุษย์และทรัพยากรต่างๆ จัดว่ามากที่สุดในโลก เมื่อเทียบกับสงครามทุกครั้งที่ผ่านมา สงครามแบ่งออกเป็น 2 ฝ่ายหลัก คือ ฝ่ายอักษะ ที่เป็นผู้ก่อสงครามคือ เยอรมัน,ญี่ปุ่น และอิตาลี กับฝ่ายสัมพันธมิตร ซึ่งประกอบด้วย US, UK และประเทศในเครือจักรภพ,สหภาพโซเวียต, ฝรั่งเศส, โปแลนด์ และชาติอื่นๆ

ในช่วงแรกของสงครามการรุกคืบของฝ่ายอักษะ คือ เยอรมัน เข้าไปในดินแดนของชาติในยุโรป ดำเนินไปด้วยความรวดเร็วและแผ่ขยายอิทธิพลอย่างรุนแรงมาก จากโปแลนด์ จนมาสู่การยึดครองฝรั่งเศสสำเร็จ และเป้าหมายต่อไปคือ อังกฤษ

ในตอนนั้นผู้คนในเกาะอังกฤษระส่ำระสายและเสียขวัญมาก จากการรุกของเยอรมันเข้ามาประชิดเรื่อยๆ และในปีนั้นเองหลังการลาออกของนายกรัฐมนตรีคนก่อน วินสตัน เชอร์ชิล ก็ได้กลายเป็น นายกรัฐมนตรีในปี พ.ศ. 2483 ซึ่งเป็นเวลาที่ รัชกาลที่ 8 ครองราชย์มาแล้ว 6 ปี

วินสตัน เชอร์ชิล โดยพื้นฐานเกิดในครอบครัวของชนชั้นสูงที่ร่ำรวย และได้รับราชการในกองทัพอังกฤษในสายงานข่าวมาตลอด จนกระทั่งลาออกมาเล่นการเมือง รับเลือกตั้งจากการเลือกตั้งทั่วไปเป็น ส.ส.จากโอลด์แฮม จนได้เป็น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงยุติธรรม และดำรงตำแหน่งนายกรัฐมนตรี ในขณะที่ WW II เกิดขึ้นแล้ว 1 ปี (WW II กินระยะเวลา 6 ปี)

จากประวัติตั้งแต่วัยเด็ก จนถึงวัยหนุ่มที่เข้ารับราชการทหาร วินสตัน เชอร์ชิล มีปัญหาด้านเหงือกและฟันที่อยู่ภายใต้การดูแลของทันตแพทย์มาตลอด

เชอร์ชิล ในวัยหนุ่ม Vertical Dimention ยังดูปกติ

ตอนเริ่มเป็น ส.ส. สังเกต appearance เริ่มเปลี่ยน ความนูนของริมฝีปากบนเริ่มลดลง Nasolabial fold เริ่มชัดขึ้น

ตอนเป็น นายกรัฐมนตรี VD loss ชัดเจน จะสังเกต Marionette Line เด่นชัด

จากปัญหาเรื่องเหงือกและฟัน ที่รบกวนมาตลอด ทำให้ เชอร์ชิลต้องสูญเสียฟันไปบางส่วนในที่สุด

การสูญเสียฟันนอกจากจะทำให้ Appearance ของใบหน้าเปลี่ยน สิ่งที่เป็นเอกลักษณ์อีกอย่างที่เกิดขึ้นคือ ปัญหาเรื่อง Phonetic นั่นเองครับ

การออกเสียงที่เป็นเอกลักษณ์ของ ท่านนายกรัฐมนตรี วินสตัน เชอร์ชิล คือ การออกเสียงแบบ Lisp

Lisp sound คืออะไร?

ในขั้นตอนการทำ Complete denture มี step หนึ่งที่พวกเราคุ้นเคย คือ การทดสอบ Phonetic เพื่อหาความยาวของปลายฟันหน้าบนและ Vertical Dimension ที่เหมาะสมในคนไข้แต่ละคน โดยการให้คนไข้ออกเสียง Sibilant sound (S,Z)

คนไข้ที่เป็น Lisp (แบบหนึ่ง) จะไม่สามารถออกเสียง Sibilant sound ได้

ลองมาดูตัวอย่างของการออกเสียง Lisp

 

การออกเสียงพูดแบบ Lisp ของ วินสตัน เชอร์ชิล เป็นเอกลักษณ์อย่างหนึ่งที่ทำให้คนอังกฤษ (และคนทั่วโลก) จดจำท่านได้ เมื่อได้ฟังเสียง

ทำไม “เสียง” ของ เชอร์ชิล จึงมีความสำคัญมากในสมัยนั้น

ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า ในช่วงนั้นมีโทรทัศน์เกิดขึ้นแล้ว แต่คนที่มีโทรทัศน์มีอยู่น้อยมาก ดังนั้นสื่อที่ทรงพลังที่สุด ก็คือ สิ่งพิมพ์ต่างๆ และ วิทยุกระจายเสียง

การทำสงครามนอกจากการใช้อาวุธและกำลังทหาร สิ่งที่มีประสิทธิภาพไม่แพ้กันก็คือ สงครามการข่าวและการโฆษณาชวนเชื่อของฝ่ายต่างๆ

ข่าวสารปลอมที่ปล่อยออกไปเพื่อให้ประชาชนในประเทศตรงข้าม เกิดความหดหู่ หมดกำลังใจในการรบ หรือข่าวลวงเรื่องการรบแพ้หรือชนะในบางพื้นที่

เสียงของ นายกรัฐมนตรี วินสตัน เชอร์ชิล ผ่านทางวิทยุกระจายเสียง ถือเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะปลุกปลอบขวัญและกำลังใจของผู้คนในประเทศให้รู้สึกฮึกเหิมและมีความหวังในการรวมน้ำหนึ่งใจเดียวกัน เพื่อนำประเทศผ่านพ้นวิกฤติ (ในตอนนั้น เยอรมันชนะฝรั่งเศสแล้ว และอังกฤษคือ ด่านต่อไปของสมรภูมิยุโรปที่ต้องเข้ายึด ถ้าเยอรมันยึดอังกฤษได้สำเร็จ โลกที่เราเห็นอาจไม่ได้เป็นอยู่อย่างทุกวันนี้)

ลองมาฟังการกล่าวสุนทรพจน์ครั้งที่มีชื่อเสียง ซึ่งถือกันว่า เป็นการพูดที่ทรงพลังอย่างสูงสุดของ วินสตัน เชอร์ชิล ในยามที่อังกฤษกำลังเผชิญสถานการณ์อันยากลำบากมากกันครับ (ให้สังเกตเสียง Lisp ของเชอร์ชิล)

สุนทรพจน์นี้เป็นที่รู้จักกันในชื่อ We shall fight on the beaches

 

คำแปลบางส่วนของ สุนทรพจน์ We shall fight on the beaches

การสูญเสียฟันของ เชอร์ชิล ทำให้เกิดปัญหา 2 ประการที่ขัดแย้งกัน กล่าวคือ

1.การสูญเสียฟันแบบบางส่วน โดยเฉพาะฟันหน้าบนจำนวน 4 ซี่ ตั้งแต่ #12 – 22 ทำให้เสียบุคลิกภาพ จึงต้องใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้แบบ Kennedy Class III-mod-II เพื่อไม่ให้เสียบุคลิกในการพบปะผู้คน และการออกสื่อ

(เชอร์ชิล เริ่มสูบฮาวานาซิการ์ สมัยที่เป็นทหารประจำการที่คิวบาใน พ.ศ.2438 (ตรงกับช่วง รัชกาลที่ 5 ในไทย) และสูบเรื่อยมาตลอดชีวิต)

การใส่ Upper RPD ยังช่วยให้เขาสูบซิการ์ที่ชื่นชอบได้ตามปกติ

2. การใส่ฟันปลอม ช่วยเสริมบุคลิกภาพให้กลับมาดังเดิม แต่เชอร์ชิลตระหนักดีว่า มันกลับทำให้การออกเสียงแบบ Lisp อันเป็นเอกลักษณ์ประจำตัวของเขาหายไป

การพูดของเชอร์ชิล ในที่ต่างๆดูไม่เป็นปัญหา เพราะผู้คนในที่นั้นๆ จะได้เห็นเขาพูดตัวเป็นๆ แต่การพูดผ่านวิทยุกระจายเสียง ทำให้คนจำเสียงเขาไม่ได้ และไม่แน่ใจว่า เสียงที่ได้ยินนั้นคือ ผู้นำตัวจริงหรือเปล่า!

โจทย์ที่ทันตแพทย์ได้รับคือ ต้องสร้างฟันปลอมที่เมื่อใส่แล้วต้องสามารถพูดออกเสียงแบบ Lisp อันเป็นเอกลักษณ์ได้เหมือนเดิม (เหมือนตอนที่ไม่ได้ใส่ฟัน)

(ผมเข้าใจว่า การถอดฟันปลอมในที่สาธารณะ เช่น ในสถานีวิทยุกระจายเสียงที่แน่นอนว่าต้องมีนักข่าวและสื่ออื่นๆ อยู่น่าจะทำได้ลำบากหรือ เป็นไปไม่ได้เลย)

ภาพแสดงฟันปลอมของ วินสตัน เชอร์ชิล

ทันตแพทย์ประจำตัวของ เชอร์ชิล คือ Wilfred Fish และด้วยความร่วมมือกับช่างทันตกรรมที่เป็นคนทำฟันปลอมประจำตัวคือ Derek Cudlipp

( Wilfred Fish ได้รับการแต่งตั้งเป็น Sir Wilfred Fish ในภายหลัง ซึ่งแสดงให้เห็นว่า เชอร์ชิล ให้ความสำคัญกับเขามากในฐานะอัศวิน)

ช่างทันตกรรม Derek Cudlipp ก็มีความสำคัญไม่แพ้ทันตแพทย์ เกือบจะเรียกว่า ต้องอยู่ในสถานที่ที่ เชอร์ชิล สามารถเรียกตัวได้ทันที เพราะเวลาโมโห หรือ อารมณ์เสียขณะได้รับข่าวหรือระหว่างประชุมวางแผน เชอร์ชิลมักมีนิสัยอย่างหนึ่งคือ เขาจะถอดฟันปลอมออกมาขว้างทิ้ง เท่าที่ผมอ่านเจอ ใช้คำว่า “ขว้างออกไปอีกห้อง” กันเลยทีเดียว ผลก็คือ ฟันปลอมที่มี major connector เป็น Gold type IV ตะขอและฟัน Porcelain หักเสียหายอยู่บ่อยครั้ง และทุกครั้งที่หักเสียหาย แน่นอนว่า ต้องได้รับการ repair โดยเรียกตัวช่าง Derek Cudlipp ทันที

ในประวัติกล่าวว่า คุณหมอ Wilfred Fish และช่าง Derek Cudlipp สร้างฟันปลอมให้ เชอร์ชิล 4 ชุด โดยปกติเชอร์ชิล จะพกติดตัวด้วยเสมอ 2 ชุด เชื่อกันว่า ฟันปลอมแบบนี้ 1 ชุด ถูกฝังไปพร้อมกับร่างเชอร์ชิล  ส่วนชุดที่นำออกมาประมูล เป็นสมบัติของตระกูล Cudlipp ซึ่งถูกนำออกมาประมูลโดย ลูกชายของ Derek Cudlipp (Nigel Cudlipp)

Nigel Cudlipp

ทีนี้เราลองมาดูว่า คุณหมอ Wilfred Fish และช่าง Derek แก้ปัญหาการออกแบบฟันปลอมให้ใส่ฟันแล้วยังออกเสียงเหมือนตอนไม่ใส่ฟัน ขณะเดียวกันก็ต้องสามารถใส่แล้ว Appearance ดูดีและสูบซิการ์ได้ด้วย

 

ก่อนอื่นมาดู Material ในสมัยนั้นกันก่อน

ในช่วงปี ค.ศ. 1940 (พ.ศ.2483 ตรงกับสมัย ร.8) ตอนที่ เชอร์ชิล รับศึกหนักเป็น นายกรัฐมนตรีนั้น ฐานฟันปลอม PMMA รุ่นแรกๆ คล้ายที่พวกเราใช้อยู่ (ที่บอกว่า คล้ายๆ เพราะมันถูกปรับปรุงคุณสมบัติมาอย่างเยอะครับ) เกิดขึ้นแล้วครับ แต่เรียกได้ว่า ยังเป็นวุ้น เพราะ Otto Rohm บิดาแห่ง PMMA เพิ่งทำมันให้อยู่ใน Thesis PhD สำเร็จในปี ค.ศ.1901 (พ.ศ.2444 ตรงกับสมัย ร.5)  จนกว่าจะเริ่มใช้ได้จริงช่วง ค.ศ.1940 ซึ่งจะเห็นว่า มันเป็นช่วงเวลาที่คาบเกี่ยวกันมาก

ดังนั้นวัสดุฐานฟันปลอมที่ technician อย่างช่าง Derek คุ้นมือที่สุดจึงเป็น Gold alloy ฐานฟันปลอม Gold type IV รวมทั้งตะขอ Platinum และฟันปลอมที่ทำมาจาก Porcelain นั่นเองครับ

เผื่อใครอยากทบทวนประวัติศาสตร์ของฐานฟันปลอม

ถ้าเราลองเปรียบเทียบวิทยาการด้านฟันปลอม ในขณะที่เริ่มค้นพบ PMMA ฝั่งยุโรปยังใช้ Gold plate แล้วตอนนั้นเมืองไทยใช้ฟันปลอมที่ทำจากอะไร?

ถ้าสืบค้นไปช่วงต้น และตอนกลาง กรุงรัตนโกสินทร์ สมัย ร.3, ร.4 ต่อช่วง ร.5 พบหลักฐานใน กลอนเพลงยาว เรื่อง หม่อมเป็ดสวรรค์ ครับ

พบว่า เรายังใช้ฟันปลอมที่ทำจากไม้ครับ

 

ทีนี้ลองมาพิจารณาฟันปลอมชิ้นนี้กันชัดๆ

Upper RPD กับ space ชนิด Kennedy Class III-mod II ประกอบด้วยฟัน Porcelain และ metal tooth

การออกแบบของตะขอที่ไม่ reciprocation แต่เน้น retention และเป็น Tissue-support

ลองสังเกต Tissue surface มองเห็นอะไรมั๊ยครับ?

สังเกตว่าเราจะไม่เห็น ลักษณะ anatomy ของ incisive papilla, palatine rugae, palatine raphe บริเวณนี้ เพราะ Major connector ทีเป็น Gold plate ถูกทำให้ไม่แนบกับเพดานสนิท แต่มี space ใต้ฐานฟันปลอมกับ palate ฟันปลอมชิ้นนี้จึงต้องการ retention สูงสุด โดยการออกแบบตะขอให้กลับด้านกันในลักษณะของกรรไกร เพื่อต้านการหลุด และสามารถลด torque ต่อ abutment โดยใช้ตะขอกลม เพื่อให้ไม่เกิด rigid design

ฟันหน้า porcelain ทั้ง 4ซี่มีขนาดใหญ่ เพื่อชดเชยการไม่มี labial flange ที่ช่วย support ริมฝีปากบน  (เราจะเห็น brown stain ด้าน proximal จากคราบควันซิการ์ บริเวณ #11,21 จะเห็นชัดสุด เพราะเป็นตำแหน่งที่กัดลงบนซิการ์โดยตรง)

สิ่งนี้คือ การแก้ปัญหาของผู้ออกแบบ ให้เกิดการเคลื่อนผ่านของลมเข้าสู่ใต้ฐานฟันปลอม เสมือนกับลมผ่านออกเมื่อไม่มีฟันหน้านั่นเอง

 

บทบาทของทันตแพทย์และช่างทันตกรรมที่ร่วมมือกันสร้างชิ้นงานเพื่อรักษาโลกใบนี้เอาไว้ ฟันปลอมชุดนี้จึงถูกเรียกว่า

 

 

 

 

 

 

 

บางครั้งเราอาจจะเจอข่าวที่น่าสนใจ แต่ไม่สามารถ click เข้าไปอ่านได้เพราะถูกปิดกั้นจากกระทรวง ICT ด้วยเหตุผลบางอย่าง

ยกตัวอย่างเช่น ข่าวชิ้นนี้

เนื่องจากเพจของ American Association of Endodontics มีการแชร์ข่าวมาจาก Dailymail.co.uk ซึ่งถูกปิดกั้นการเข้าถึงจากเครื่อง Client ที่อยู่ภายในประเทศ เราจะมาดูวิธีการเข้าไปอ่านข่าวกันครับ

 

1.เข้า App Store

 

2. ค้นหา app Opera VPN และทำการติดตั้ง

 

3. เมื่อพบเวบที่ถูกปิดกั้น  ให้เปิด app Opear VPN

(ต่อ internet ให้เรียบร้อย)

 

4. กด Turn on VPN ใน app

 

5. app จะเข้ากระบวนการเชื่อมต่อ VPN จนสำเร็จได้เป็นหน้านี้ครับ

 

สังเกต Status bar ด้านบนสุดที่เคยแสดง logo ของผู้ให้บริการเครือข่าย/Wifi จะแสดงสัญลักษณ์ VPN แทนดังรูป

 

ทดสอบสามารถเข้าถึงทุกหน้าของ Dailymail ได้ตามปกติ

 

 

อ่าน link ข่าวที่ถูกปิดกั้นได้

 

 

6.หลังจากใช้งานเสร็จ กดเข้า app Opera VPN อีกครั้งเพื่อ Turn the VPN OFF ในหัวข้อ Enable Opera VPN ในหัวข้อแรกสุด เพื่อกลับเข้าสู่สภาพเครือข่ายปกติ

หน้าจอสภาวะออกจาก VPN แล้ว

 

ใช้งานได้ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมครับ