ถ้าเราคุ้นเคยกับ SARS-CoV 2 จาก COVID-19 ซึ่งเป็น virus particle ชนิดทรงกลม มี genetic เป็น Single-stranded RNA เมื่อเทียบกับ Mpox virus จะพบว่า particle ของ Mpox virus จะเป็น brick shaped และขนาด “ใหญ่กว่า” SARS-CoV 2 ประมาณ 4 เท่า

SARS-CoV 2 มี Spike protein เพื่อจับกับ ACE-2 ของ host cell

Mpox virus ก็มี Surface protien ที่ coat อยู่รอบตัวมัน มีบทบาทในการจับเข้าสู่ host cell เช่นกัน

อาจจะไม่คุ้นกับชื่อโรค Mpox เพราะ ชื่อเดิมของมันคือ ฝีดาษลิง (ฝีดาษวานร) มาตั้งแต่ช่วงปลายของ COVID-19 Pandemic แต่เมื่อช่วงปลายปี ค.ศ. 2022 WHO ได้เปลี่ยนชื่อ จากโรค Monkeypox เป็น Mpox เพราะเป็น Scientific information ที่ต้องการหลีกเลี่ยงการอ้างอิงชื่อทางภูมิศาสตร์ หรือ ชื่อของสิ่งมีชีวิต (คล้ายๆ SARS-CoV-2 virus ที่ใช้ชื่อ Wuhan virus ในช่วงแรก แล้วต่อมาถูกเปลี่ยนเอาชื่อเมือง Wuhan ออก)

ในตอนนี้ ถ้า seach ใน ICD-10 Online จะเจอทั้ง Mpox และ Monkeypox ครับ ยังคงใช้ได้ทั้ง 2 ชื่อ (Monkeypox ยัง search ได้เพื่อให้ match กับ database history ที่เคยใช้ในช่วงที่ผ่านมา)

ดังนั้น เราจึงควรเรียกโรคนี้ว่า Mpox (เอ็มพ็อกซ์) ตั้งแต่นี้เป็นต้นไป

Mpox แตกต่างจาก COVID-19 ที่มันไม่ใช่โรคอุบัติใหม่ นักวิทยาศาสตร์สามารถแยกเชื้อ Mpox virus ได้เรียบร้อยแล้ว ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1959 (พ.ศ.2502) จากการระบาดในลิงที่ขังอยู่ในกรง ของ สถาบันวิจัยแห่งหนึ่ง ในเมืองโคเปนเฮเกน ประเทศเดนมาร์ก Mpox จึงเริ่มต้นจากเป็น Zoonosis (โรคติดต่อที่เกิดจากสัตว์เป็นต้นกำเนิด แล้วแพร่เชื้อจาก สัตว์สู่คน) และ มีรายงานการติดเชื้อในคนครั้งแรกที่ ประเทศคองโก เป็น Pt เด็กชาย อายุ 9 เดือน (WHO ตั้งชื่อว่า Human monkeypox )ในปี ค.ศ. 1970 จากนั้นจึงเพิ่มระดับการระบาด เป็นโรคประจำถิ่น (Endemic) และเกิด Outbreak เป็นลำดับต่อมา ในภูมิภาค Africa กลาง และ Africa ตะวันตก

Mpox เกิดจาก poxvirus ที่มีความใกล้เคียงกับ Smallpox virus มาก คือ มันใกล้เคียงกันในระดับ Genus เลยทีเดียว ( อยู่ใน Genus เดียวกัน คือ Orthopoxvirus)

ถ้าพูดว่า Poxvirus คือ ความใกล้เคียงในระดับ “ครอบครัว หรือ วงศ์” (family) ซึ่งเป็นคำที่กว้างกว่า “สกุล” (genus) –> ภาษาไทยมีคำว่า “วงศ์สกุล” แต่ความหมายในอนุกรมวิธาน “วงศ์” จะใหญ่กว่า “สกุล”

เริ่มต้น “ก่อน” จะติดจาก คนสู่คน (คือ ช่วงแรกเกิดน้อยมาก) โดยหลักจะเป็นจาก สัตว์สู่คน จากการกัด, ข่วน, กินเนื้อสัตว์ป่า จัดเป็น direct และ indirect contact จาก สัตว์ฟันแทะขนาดเล็ก ทั้งที่อยู่ในป่า, ตามชุมชน และ พวก primates (ชื่อของโรค ชวนให้สัมพันธ์กับลิง เพราะแยกเชื้อได้ครั้งแรกจากลิง แต่เชื่อว่า พวก Rodents เป็น main reservoir มากกว่า)

(ทบทวนความรู้ ระบาดวิทยา : ระดับของการกระจายของโรค เริ่มจาก Endemic (โรคประจำถิ่น) –> Outbreak (การระบาด) –> Epidemic (โรคระบาด) –> Pandemic ( การระบาดใหญ่/ทั่วโลก)

เทียบให้เห็นภาพ COVID-19 ที่เพิ่งผ่านมา คือ Pandemic แต่ Mpox ในชั่วโมงนี้ ถือเป็น Epidemic สำหรับ Africa และ เมื่อเทียบในระดับ Global ยังถือว่าเป็น Outbreak ครับ เพียงแต่สถานการณ์ในตอนนี้ WHO จัดให้เป็น Global emergency ชื่อเป็นทางการของ ระดับความฉุกเฉินนี้ คือ Public Health Emergency of International Concern (PHEIC , WHO เริ่มประกาศเมื่อกลางปี ค.ศ. 2022)

Mpox มีการแบ่ง type ของโรคเป็น Clade ( เคลด ) ตามระดับความรุนแรง และ การแพร่กระจายที่สัมพันธ์กับ ภูมิศาสตร์ของทวีป Africa คือ

Clade one (I) ที่มีการระบาดใน Africa กลาง คือ พื้นป่าของ ที่ลุ่มคองโก ( Congo Basin) ซึ่งเป็นป่าฝนที่ใหญ่เป็นอันดับ 2 ของโลก (รองจาก ผืนป่า Amazon ใน South America)

case fatality rate (CFR) ของ Clade I = 10.6%

Congo Basin อยู่ในกรอบสีแดง

ส่วน Clade two (II) ระบาดใน Africa ตะวันตก เป็นสายพันธุ์ที่มีความรุนแรงน้อยกว่า (case fatality rate (CFR) = 3.6%) และ เป็น Clade ที่เกิด Global Outbreak (รวมทั้งประเทศไทยในปีที่ผ่านมา)

Africa ตะวันตก แสดงด้วยพื้นที่สีเขียวในรูป

( คำว่า Clade เป็นศัพท์ที่ใช้ในการจัดกลุ่มวิวัฒนาการของสิ่งมีชีวิต ในวิชาอนุกรมวิธาน เช่น เคลดไดโนเสาร์, เคลดของสัตว์ฟันแทะ etc. สิ่งมีชีวิตที่มี เคลด เดียวกัน จะหมายถึง กลุ่มของสิ่งมีชีวิต ที่มีบรรพบุรุษร่วมกัน และ มีชาติพันธุ์เดียวกัน

ยกตัวอย่าง: จากรูปสายพันธุ์วิวัฒนาการ กลุ่มสีฟ้า และ สีแดง คือ เคลดของกลุ่ม เพราะมีบรรพบุรุษ จากชาติพันธุ์เดียวกันทั้งกลุ่ม ขณะที่ กลุ่มสีเขียว ไม่นับเป็น เคลด เพราะมีบรรพบุรุษจากชาติพันธุ์เดิม และ ชาติพันธุ์สีฟ้า ร่วมด้วย )

อาการแสดง รอยโรคในช่องปาก ของ Mpox

Mpox จัดเป็น Self-limiting disease คือ หลังติดเชื้อ ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อนหนักๆ และได้รับการรักษาแบบประคับประคอง ตาม Symp (น้ำเกลือ, C-20, Povidone-I ใช้บ้วนปากและ clean รอยโรคในปากได้, ยาแก้ปวด ถ้าเลี่ยงได้ ไม่ควรใช้ NSAIDs เพราะเพิ่ม hemorrage ใน lesion ร่วมกับยาต้าน virus ใน case ที่อาการรุนแรง ใช้ tecovirimat (เดิมใช้รักษา Smallpox), ถ้ามี secondary infection จาก bacteria และ candida ใช้ ABO, anti-fungal ได้

ผู้ป่วยจะหายได้เองใน dutation ~ 1 เดือน (incubation peroid ไม่เกิน 3 wk)

แต่การแสดงออกของรอยโรคในช่องปาก ไม่มี Pathognomonic feature ( อย่างเช่น Koplik spots บริเวณ Buccal mucosa ของ Measles)

ลักษณะการเกิด เหมือน Vesiculobullous eruption —> Ulceration ซึ่งใน Pt Mpox ไม่ได้เกิด Oral manifestation ทั้งหมดทุกคน (ตัวเลขอยู่ที่ 40%)

หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย เป้าหมายของ virus จะอยู่ที่ Lymph node ทำให้อาการ Lymphadenopathy เป็นสิ่งสำคัญที่ diff dx ได้จาก Vesiculobullous อื่น เช่น Chickenpox

รูปแสดง case Pt มี Ulcer ที่ปลายลิ้น, ส่วนใต้ลิ้น เป็น Vesicle –> แสดงถึง Oral lesion ของ Mpox เกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ในเวลาเดียวกัน คือ เป็น Polymorphic lesions

โอกาสที่ทันตแพทย์จะเจอ Pt Mpox ที่มี Skin lesion แล้ว เกิดขึ้นได้ยากมาก เพราะคงไม่มีใครกล้า แม้แต่จะเดินออกจากบ้านขณะที่มี Papule หรือ Blister ขึ้นเต็มมือและแขน

แต่ ความสำคัญสำหรับทันตแพทย์ คือ ช่วงรอยต่อ ของ Prodomal stage และ ช่วง Skin lesion ครับ เพราะ Oral lesion (ถ้ามี) มันจะแสดงออกในระหว่างรอยต่อนี้

เพราะอาการช่วง Prodomal stage มี symp คือ ไข้, ปวดหัว, myalgia, ปวดเมื่อย, ครั่นเนื้อครั่นตัว เหมือน Influenza และ lymphadenopathy ก็เกิดในช่วงนี้

หลังจากนั้น Oral manifestation (ถ้ามี) จะเกิดขึ้นตามมา

Oral lesion จะเกิดนำก่อน Skin lesion หรือ Skin lesion จะเริ่มบริเวณ Oral และ Peri-oral ก่อนลามจาก ใบหน้า ไปตามลำตัวและแขน ขา

ตัวอย่าง case Pt

A รูป Candidiasis ที่ลิ้น, B Peri-oral skin lesion ลูกศรชี้ แสดงลักษณะ umbilicated pox-like lesions

อีก case

lesion ที่ลิ้น เป็นตุ่มเล้กๆ รู้สึกเจ็บมาก (เป็น CC ที่นำ Pt มาพบแพทย์) แล้วแตกออกเป็น Ucer ที่ปลายลิ้น

โอกาสที่เราจะเจอในช่วง Vesicle ใน Oral จะยากมาก แต่โอกาสที่จะเจอช่วงหลังจาก Vesicle เช่นเป็น Ulcer แล้ว จึงพบได้ง่ายกว่า

case นี้ หลังจากนั้นอีก 3 วัน Pt จึงเกิด Skin lesion ที่คอ และ แขน

ความสำคัญคือ โอกาสเกิด jacpot Pt เริ่มมี Prodomal stage ก่อนวันนัด และ ระหว่างนัด ซึ่ง ช่วงนั้น สามารถแพร่เชื้อได้จาก Direct, Indirect contact, น้ำลาย, จาก Oral lesion

การตรวจในช่องปาก นอกจาก Oral lesion อีกสิ่งที่ควรนึกถึงคือ Pharynx เพราะแสดงศักยภาพของ Mpox ที่ติดต่อได้จาก secretion อาการที่พบได้ คือ sore throat, tonsillar abscesses และ pharyngeal lesions ซึ่งนำไปสู่ความลำบากในการกินอาหาร และ การกลืน จนต้องเข้า admit ในที่สุด

สิ่งที่ยืนยันการติดเชื้อ Mpox virus คือ การ swab และส่ง Western bot หรือ PCR เท่านั้น

บางครั้งการ Hx ว่ามีเดินทางไป Africa หรือไม่? แล้วได้คำตอบว่า ไม่เคยเดินทางไป ตปท. ก็ไม่ค่อยช่วยอะไร เพราะ ปัจจุบันคนไทยที่เกิดตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2523 ( ค.ศ. 1980 หรือ เด็กไทยที่เกิดในช่วง ฉลองกรุงรัตนโกสินทร์ครบ 200 ปี ใน พ.ศ. 2525 ) ไม่ได้รับการปลูกฝี จาก vaccine Smallpox แล้ว จาก WHO มี campaign กำจัด Smallpox ให้หมดไป ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1967 จนถึงปี ค.ศ. 1977 มี record ของ Smallpox ครั้งสุดท้ายที่ประเทศโซมาเลีย และ WHO ได้ประกาศว่า Smallpox หมดไปจากโรคในปี ค.ศ. 1980 ทำให้มี สมมติฐานว่า เกิดการระบาด Mpox จากคนสู่คนในระดับ Global Outbreak เพราะ ขาดภูมิคุ้มกันจากคนรุ่นที่ไม่ได้รับ vaccine นี้

รูปแสดง หน้าตาของ package vaccine JYNNEOS® ( ชื่ออื่นๆ คือ IMVAMUNE® และ IMVANEX®) เป็น วัคซีน MVA-BN ของ Bavarian Nordic (วัคซีนไข้ทรพิษชนิดไม่เพิ่มจำนวน คือ เชื้อมีชีวิตแบบอ่อนฤทธิ์ : live, attenuated vaccine) ถูกพัฒนาขึ้นโดยความร่วมมือกับรัฐบาลสหรัฐฯ

MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic) จึงเป็นวัคซีนดั้งเดิมที่ใช้กับ Smallpox และนำมาใช้กับ Mpox เพียงชนิดเดียวที่ได้รับการอนุมัติจากทั้ง FDA ของสหรัฐฯ และ European Medicines Agency (EMA)

ปัจจุบันมีบริการฉีดที่ สภากาชาดไทย ไม่ฟรี มีค่าใช้จ่ายในการฉีด เพราะไม่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์

ความกังวลเรื่อง การระบาดของ Mpox ในระดับ Global จาก Outbreak จะยกระดับเป็น Epidemic และ Pandemic เหมือน COVID-19 หรือไม่?

ตอบว่า เกิดขึ้นได้ยากมาก เพราะ

1. Mpox ถือว่า ไม่ใช่โรคอุบัติใหม่ที่เกิดจากเชื้อ virus ชนิดใหม่ เหมือน SARS-CoV 2 เรารู้จักเชื้อ Human monkeypox virus มาเกือบ 70 ปีแล้ว และมี vaccine ที่รับมือกับมันได้เรียบร้อย ทั้ง vaccine Smallpox ดั้งเดิม และ vaccine Mpox ที่พัฒนาขึ้นใหม่ สถานการณ์จึงไม่ใช่ new COVID
2. MPVX เป็น DNA virus ปัจจุบันรู้จักกันใน 2 Clades คือ Clade I (Congo Basin clade, Central Africa clade ) และ Clade II (West Africa clade) ขบวนการ replication ของ DNA virus ต่างจาก RNA virus (SARS-CoV 2) ตรงที่ enzymes ที่ใช้ในการ replication (เช่น DNA polymerase) จะมีการ proofreading และ fix error ในการสร้างโปรตีน ที่ดีกว่า, แม่นยำกว่า RNA polymerase —> การเกิด mutation ของ poxvirus จึงเกิดได้น้อยกว่า RNA virus

โอกาสเกิด Pandemic จาก mutation อย่างรวดเร็วแบบ Alpha –> Delta –> Omicron ของ COVID-19 จึงเกิดได้ยากมาก

สุดท้าย การจัดการทางทันตกรรมกับ Pt ที่สงสัยว่าเป็น Mpox

ถ้าสงสัย และแยกรอยโรค เช่น แผลที่ลิ้น diff dx จาก burn lesion หรือ trauma ไม่ได้ ให้เลื่อนการทำงานใน Pt ไปก่อนครับ

มาตรการเดิมที่เราเคยใช้กับ COVID ยังใช้ได้กับ Mpox ทุกประการ

1. https://asm.org/articles/2022/august/monkeypox-vs-covid-19
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9485535/
3. https://www.who.int/news/item/28-11-2022-who-recommends-new-name-for-monkeypox-disease
4. https://en.wikipedia.org/wiki/SARS-CoV-2
5. https://icd.who.int/browse10/2019/en#/B04
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9974501/
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36206497/
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9815964/
9. https://en.wikipedia.org/wiki/Orthopoxvirus
10. https://www.rama.mahidol.ac.th/atrama/issue038/vocab-rama
11. https://mgronline.com/greeninnovation/detail/9590000076575
12. https://en.wikipedia.org/wiki/Congo_Basin
13. https://en.wikipedia.org/wiki/West_Africa
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549793/figure/article-23948.image.f1/?report=objectonly
15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9485535/table/tbl0001/?report=objectonly
16. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212440322012834?ref=pdf_download&fr=RR-2&rr=8b6baf7d4a18d03e
17. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239122007157#fig1
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9746567/
19. https://www.washingtonblade.com/2024/05/18/mpox-virus-deadlier-strain-warning-cdc/
20. https://www.pptvhd36.com/health/news/5750
21. https://www.thaipbs.or.th/news/content/343307
22. https://www.hfocus.org/content/2024/08/31409
23. https://www.today.com/health/news/monkeypox-virus-lockdown-global-emergency-rcna167133
24. https://asm.org/articles/2022/august/monkeypox-vs-covid-19
25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9513399/

• Dental