ที่มาของการใช้

จาก paper นี้

link ของ paper ครับ

https://www.nature.com/articles/s41368-020-0075-9.pdf

ซึ่งอ้างอิงมาจาก Guideline for the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus Pneumonia (the 5th edition) released by the National Health Commission of the People’s Republic of China (ล่าสุดเป็น 7th edition)

ซึ่งมาจาก link นี้

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml

เมื่อเราเปิด link จะเจอหน้านี้ครับ

แปลเป็น Eng ได้แบบนี้

กดเข้าไปที่ pdf

คือ link pdf ภาษาจีน ในตำแหน่งเดียวกัน

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf

ได้หน้านี้ครับ เป็น pdf ทั้งหมด 11 หน้า

แปลเป็น eng

link ฉบับเต็มอยู่ที่นี่ครับ

http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/protocol_V5.pdf

จะเห็นว่า เป็นเรื่องของ แนวทางการตรวจรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับที่ 5 เป็น guideline การ Dx และ Rx ซึ่งในเนื้อหาไม่มีเรื่องการป้องกัน transmission ในคลินิกทันตกรรมเลย

ดังนั้นปัญหาคือ protocol การใช้ 1% Hydrogen peroxide หรือ 0.2% Povidone เป็น mouth rinse ก่อนทำหัตถการทางทันตกรรม มาจากตรงไหนกันแน่?

จึงลองสืบค้น Ref ของ paper “Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice“โดย Peng et al. อีกรอบ

ถ้าเราอ้างอิงจาก คณะกรรมการสาธารณสุขและสุขภาพแห่งชาติ สาธารณรัฐประชาชนจีน (National Health Commission of the People’s Republic of China)

ที่ paper ของ Peng et al จะมี guideline 3 ชุด ตามนี้

ซึ่งหนึ่งในเรื่องที่ใกล้เคียงที่สุด ที่น่าจะพูดถึงการป้องกัน Transmission ในคลินิกทันตกรรมคือ Guideline เรื่องที่ 2 ครับ เรื่อง Guideline for the prevention and control of Novel Corona Pneumonia in Medical Institutes (คือที่ label สีชมพูไว้)

เข้าไป search หาเจอในฐานข้อมูลของ Elsevier ครับ

ที่ link https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center

เปิดเข้าไปจะเจอหน้านี้

เลื่อนหน้าลงมาเรื่อยๆ ครับ เจอ Guideline for Prevention and Control ของ Covid-19 ละ

click เข้าไปจะเจอหน้านี้ครับ ประกาศฉบับที่ 156

แปลเป็น eng

มาถึงตรงนี้จะสังเกตว่า paper ของ Peng et al จะอ้างอิง Guideline for the prevention and control of Novel Corona Pneumonia in Medical Institutes 1st edition นะครับ แต่ที่เจอใน Elsevier ไปถึง 5th edition แล้ว

กด pdf เข้าไปอ่านได้เลยครับ ถึงตรงนี้เราควรจะเจอ keyword “mucous membrane”, “skin”, “hydrogen peroxide”, “povidone” หรือตัวเลขที่เป็น “1%”, “0.2%”

link นี้ครับ

https://translate.google.com/translate?depth=1&hl=en&rurl=translate.google.com&sl=auto&sp=nmt4&tl=en&u=http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/a5d6f7b8c48c451c87dba14889b30147/files/3514cb996ae24e2faf65953b4ecd0df4.pdf

เปิดเข้าไปจะเจอ pdf ความยาว 57 หน้า

สิ่งที่เรากำลังตามหา อยู่ที่หน้า 50 ครับ

ลองเทียบเคียงจากต้นฉบับภาษาจีน

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/a5d6f7b8c48c451c87dba14889b30147/files/3514cb996ae24e2faf65953b4ecd0df4.pdf

สรุปคือ ถ้าใช้กับ Skin เราจะใช้ iodophor 0.5% หรือ H2O2 แต่ถ้าใช้กับ mucous membrane เช่น ใช้เป็น mouth rinse พบว่า guideline แนะนำให้บ้วนด้วยน้ำเกลือปริมาณมากๆ หรือ 0.05% iodophor ครับ (ความแตกต่างคือ ไม่ใช้ H2O2 กับ mucous membrane)

(iodophor คือ preparation ของสารประกอบ iodine กับ stabilizing agent (เช่น povidone) ดังนั้นถ้าผสม iodine กับ povidone เราจะเรียก prep นี้ว่า povidone-iodine เช่น Betadine)

https://www.brandbuffet.in.th/2017/12/betadine-launch-throat-spray-throat-spray-and-betadine-gargle/

การสืบค้นครั้งนี้เกิดจากความสงสัยของผม 2 ข้อ

1.ทำไม Chlorhexidine จึงทำลาย Coronavirus ไม่ได้

2. ปกติในทางทันตกรรม เราค่อนข้างระมัดระวังการใช้ Peroxide ในช่องปากมาก โดยเฉพาะการ contact ของ Peroxide กับ mucous membrane

ข้อสงสัยข้อแรก มีคำตอบอยู่ที่นี่

https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(98)90077-9/pdf

และอีก Ref ที่ชัดเจนจาก Guideline ของ Diagnosis and Treatment Protocols for Patients with Novel Coronavirus Pneumonia (Trial Version 5, Revised)

(ปัจจุบัน ฉบับที่ update สุด เป็นฉบับที่ 7 (Trial Version 7))

แปลเป็น eng

ดังนั้นการใช้ CHX ให้คนไข้อมบ้วนปากก่อนทำหัตถการจึงไม่มีผลต่อ SARS-CoV-2

ส่วนคำตอบของข้อสงสัยสุดท้าย อันนี้หาข้อสรุปง่ายมาก เพราะเป็นความรู้พื้นฐานเดิมอยู่แล้ว การสืบค้นจึงออกมาในแนวทางเดียวกัน

ปัญหาของการใช้ H2O2 ในรูปแบบของ mouth rinse ไม่มีปัญหาเรื่อง antiseptic แต่เป็นปัญหาของ side effect มากกว่า

1/4 H2O2 คือ Quarter strength = 0.75% H2O2 , 1/2 H2O2 คือ Half strength = 1.5% H2O2

พบว่ามีผลต่อลิ้นและการรับรสจาก irritation ของ H2O2 ทำให้เกิด Hyperkeratinized ของ epithelium

https://www.academia.edu/15991651/The_Effects_of_Hydrogen_Peroxide_Rinses_on_the_Normal_Oral_Mucosa

สรุปคือ

ถ้าต้องการลด transmission จาก SARS-CoV-2 โดยใช้น้ำยาบ้วนปากก่อนทำหัตถการ

1. ไม่ใช้ CHX เพราะ non-virucidal effect

2. ไม่ใช้ H2O2 เพราะมีส่วนทำให้เกิด mucosal abnormalities

3. ใช้ NSS ปริมาณมากได้ เพื่อหวังผลในการลด saliva load (คือเราเจอได้ทั้งตัว vital virus, fragment ของ RNA และ IgA antibody ได้ในน้ำลาย)

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00784-020-03248-x

4. ถ้าไม่สบายใจที่จะใช้ NSS และต้องการผลให้เกิด virus inactivation ต่อ SARS-CoV-2 ให้ใช้ 0.05% iodophor จะดีสุด (เทียบ Povidone Iodine USP 1.0% w/v = 0.1% w/v of available iodine)

มี Contra ของการใช้ iodophor ที่ต้องระวังด้วยนะครับ (ใช้ไม่ได้ในทุกเคส)

https://www.hpra.ie/img/uploaded/swedocuments/32259436-0f7a-4e67-8a7c-2228c2b6ac79.pdf

onset&duration กรณีนี้ใช้เฉพาะ pre-op เท่านั้น (ให้ Pt บ้วนปากและกลั้วคอ ก่อนทำ only)

การคำนวณความเข้มข้นของ Betadine Gargle 10 mg/ml = 1000 mg/100 ml = 1% (w/v)

จาก Povidone-iodine 1% w/v –> 0.05% คือ เราสามารถ dilute ได้ถึง 20 เท่า ของ Betadine Gargle ตั้งต้นนั่นเองครับ

• Uncategorized