มา UpToDate เทคนิคการใช้ยาระงับอาการปวด regimen ล่าสุดกัน review หนังสือ ยาระงับปวดในทางทันตกรรม

13124714_981650568556322_56156061733082357_n

หนังสือความหนา 100 หน้าพอดีเป๊ะ ตีพิมพ์ครั้งแรกปี 2558 ด้วยจำนวนเล่มของการตีพิมพ์เท่ากับความหนาของหนังสือ (จำนวน 100 เล่ม) แต่งโดยท่านอาจารย์จากภาควิชา Pharmacology คณะทันตแพทยศาสตร์ มศว

13124980_981656535222392_3872514817475939266_n

การจัดแบ่งโครงสร้างหนังสือออกเป็น 4 บท มีเนื้อหาของบทที่ 1 เป็นเรื่อง Neuroanatomy ของ Pain pathways และ Physiology ของ Synap และ neurotransmitters ส่วนบทที่ 2 และ 3 คือเรื่อง Pharmaco และบทสุดท้าย บทที่ 4 เรื่องการ Apply ไปใช้ใน clinic

ก่อนจะอ่านหนังสือเล่มนี้ ต้องเข้าใจว่า ท่านอาจารย์ผู้แต่งต้องการให้หนังสือเป็นคู่มือการเรียนสำหรับน้องๆ เด็ก Undergrat ครับ ดังนั้นเนื้อหาที่มีเยอะสุดหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเกี่ยวพันกับความรู้ในระดับ Preclinic ทั้ง Neuro,Physio,Pharmaco,Immuno เราจะเจอกับคำที่เคยคุ้นเคยอย่างเช่น trigeminothalamic tract, subnucleus caudalis หรือคำที่ไม่คุ้นเคย พวก receptors อย่าง voltage-gated sodium channels (VGSCs) etc.

อาจทำให้รู้สึกลำบากและครั่นเนื้อครั่นตัวเวลาอ่าน แต่ในความเห็นของผม หนังสือเล่มนี้มีจุดเด่นที่ใช้ technical terms เป็นภาษาอังกฤษทับภาษาไทยไปเลยครับ ทำให้มีจุดเด่นที่อ่านได้ค่อนข้างลื่นไหล ไม่เจอคำประหลาดๆ อย่างเช่น ไกลกลาง,ใกล้กลาง,ฟันเทียม (อะไรแนวๆนั้น) อ่านรอบแรกแน่นอนจะไม่คุ้นเคยกับ Neurotransmitters หรือชื่อของ receptors ที่แปลกๆ แต่พออ่านรอบต่อมาจะรู้สึกดีขึ้นเรื่อยๆ ครับ

วิธีอ่านหนังสือเล่มนี้สำหรับผมในฐานที่ทำงานเป็นทันตแพทย์ GP ขอแนะนำให้อ่าน บทที่ 4 (ใช่แล้วครับบทท้ายสุด) เป็นบทแรก แล้วจึงอ่าน Pharmaco ในบทที่ 2 และ 3 เป็นบทต่อมาครับ และปิดท้ายด้วยบทที่ 1 ต่อมาถ้าจะอ่านเป็นรอบที่ 2 จึงอ่านเรียงตามปกติเป็น 1,2,3,4

ถ้าอ่านบทที่ 1 เรื่อง ประสาทสรีรวิทยาของความเจ็บปวดบริเวณช่องปากและใบหน้า เป็นบทแรกสุด สำหรับทันตแพทย์ที่ห่างจากความรู้ระดับ Preclinic มานาน ถือว่าค่อนข้าง Toxic มาก จนอาจหมดกำลังใจในการอ่านบทต่อๆไปไปเลยหละ

เนื่องจากผมไม่ได้ขออนุญาติท่านอาจารย์ผู้แต่งในการ review หนังสือ จึงขอหลีกเลี่ยงการถ่ายรูปเนื้อหาภายในหนังสือนะครับ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาสงวนลิขสิทธิ์ การ review ผมจะใช้การสรุปเนื้อหาที่น่าสนใจ เรียงตามบทที่ 1-4 แทน โดยไม่มีรูปประกอบของหนังสือใดๆ ทั้งสิ้น

อย่างที่เกริ่นไว้ แม้เนื้อหาที่ยากที่สุดในการทำความเข้าใจในบทที่ 1 เรื่อง ประสาทสรีรวิทยาของความเจ็บปวดบริเวณช่องปากและใบหน้า แต่ ในความเห็นของผม บทนี้กลับเป็บบทที่น่าสนใจที่สุดของหนังสือครับ

เพราะนอกจากท่านอาจารย์จะได้ทบทวน neuroanatomy ใน tract ต่างๆ ตั้งแต่ การรับความรู้สึกใน Peripheral (hydrodynamic theory)ไล่ไปจนถึง Central (Thalamus และ Cortex) ความสำคัญของบทนี้คือการ “โยง” ความรู้เข้ากับสิ่งที่เกิดขึ้นกับคนไข้ที่พวกเราเจอใน clinic ทั้งเรื่อง การเกิด referred pain จากการรับความรู้สึกของเส้นประสาทส่วนปลายสุด ที่เกิดการเบนเข้า (convergence) ของ 1st order neuron มาสู่ 2nd order neuron การเบนเข้าทำให้เกิดขบวนการ processing ข้อมูลใหม่ สิ่งที่เกิดขึ้นคือ การปรับลดหรือเพิ่ม ความรู้สึก pain ในคนไข้ ผลที่เห็นคือ ไม่สามารถ localize ตำแหน่งที่ปวดจริงได้ ตรงนี้อธิบายละเอียดและ clear ในการทำความเข้าใจมากครับ

หลายๆ ส่วนเป็นความรู้ที่ Update ไปมากกว่าสมัยที่ผมเรียน Physio ในปี 2534 เช่น เรื่องระบบ Cannabinoid ซึ่งเป็นระบบ receptor ที่ inhibit pulse ใน C-fiber ใช้อธิบายว่าเป็นอีกหนึ่งกลไกล (Pharmacokinetics ของยา Paracetamol) ที่ระงับอาการปวดได้

มีคำอธิบายเรื่องทำไมการฉีดยาขาจึงมีประสิทธิภาพในการทำให้ชาได้ลดลงในคนไข้ที่กำลัง hot tooth condition จากสารที่ร่างกายถูกกระตุ้นให้หลั่งออกมาจากการบาดเจ็บหรือมีขบวนการอักเสบ แล้วทำให้ threshold ของตัวรับความรู้สึกปวดมีระดับต่ำลง จึงไวต่อการกระตุ้นมากขึ้นและพร้อมกันนั้น ต้านทานต่อ lidocaine เพิ่มขึ้น

ภาวะที่ส่งผลให้ threshold ของ pain receptors ต่ำลงและทำให้เกิดความรู้สึกปวดแม้ได้รับตัวกระตุ้นในระดับปกติ เรียกภาวะนี้ว่า Allodynia (ที่น่าสนใจคือ ในหนังสือจัดให้อาการที่คนไข้มาพบเราด้วย อาการเสียวฟัน (Hypersensitivity) คือ อาการปวดในระยะแรกได้แบบหนึ่งเหมือนกัน) ดังนั้นเวลาที่เราพยายามให้คนไข้แยกความรู้สึกว่า จริงๆ เสียวหรือปวด? จึงไม่ค่อย work ครับ เพราะการแปลผลของ pain ในระยะเริ่มต้นมันแสดงออกว่าเป็น เสียวฟัน ได้เหมือนกัน (จึงต้องดูองค์ประกอบอื่นด้วย)

บทที่ 2 และ 3 เป็นเรื่อง Pharmaco ล้วนๆ ครับ โดยแยกบทที่ 2 เป็น NSAIDs และ Paracetamol ส่วนบทที่ 3 เป็นยากลุ่ม Narcotic

เรื่อง NSAIDs ท่านอาจารย์แยกระหว่าง NSAIDs แบบดั้งเดิม เช่น Ibuprofen etc. เป็น tNSAIDs (traditional NSAIDs) และ NSAIDs กลุ่มใหม่ที่มีการออกฤทธิ์แบบเฉพาะเจาะจงกับเอนไซม์ COX-2 รายละเอียดเยอะเหลือเฟือต่อการเลือกนำไปใช้งานครับ ตอนท้ายบทมีตารางสรุปแจกแจงรายละเอียดการใช้งานไว้ดีมาก เช่น ในหญิง Preg ควรเลือกใช้ Paracetamol โดยเฉพาะในช่วงเดือนที่ 6-9 ของการตั้งครรภ์ (NSAIDs ปลอดภัยในเดือนที่ 1-6), ในคนไข้โรคตับ แนะนำให้ใช้ Ibuprofen, คนไข้หอบหืด ให้เลี่ยงไปเลย NSAIDs นอกจากนี้พูดถึง Aspirin โดยเฉพาะไว้อย่างละเอียด

บทที่ 3 เรื่องยากลุ่มฝิ่น เป็นบทสั้นๆ ครับ ถ้าอ่านถึงบทนี้ให้พุ่งความสนใจไปที่ยาตัวนึงคือ Oxycodone ไว้นะครับ มันเป็นยาที่จัดในกลุ่มเดียวกับ Codeine คืออยู่ในกลุ่มที่ออกฤทธิ์จับกับ Opioid receptors ในความแรงระดับปานกลางถึงอ่อน ที่ให้สนใจตัว Oxycodone เพราะในตอนสรุปการใช้งานในบทที่ 4 มี Guidline ที่ recommend ให้ใช้ยาตัวนี้นั่นเองครับ

มาถึงบทที่ 4 ซึ่งเป็นบทสุดท้ายท้ายสุด มีสิ่งที่น่าสนใจอยู่ 3 จุดในบททนี้ คือ 1.การใช้ยาแก้ปวดแบบหลายกลุ่มร่วมกัน (Drug combination หรือ Multimodal analgesia) เพื่อหวังผลในการควบคุม pain ให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด 2.เรื่องการให้ยาระงับปวดก่อนถอนฟันหรือผ่าฟันคุด (Pre-emptive analgesia) ความรู้ตรงนี้จะเกี่ยวเนื่องมาจาก ภาวะ Allodynia ในบทที่ 1 ครับ หลักการคือ เราต้องการป้องกันภาวะทำให้ไว (sensitization) ของ nerve (receptors ใน nerve ทั้ง Peripheral และใน Central นั่นแหละ) 3.ตารางสรุปแนวทางการให้ยาระงับปวดในทาง Endo

เรื่อง Pre-emptive analgesia คือการ Premed ยาแก้ปวดก่อนการทำงานครับ โดยหลักการควรให้ยาตัวที่มี Onset เร็วที่สุด พบว่า การให้ Ibuprofen 200 mg ชนิด fast onset จะให้ผลดีกว่าให้คนไข้กิน Ibuprofen 400 mg แบบมาตรฐานครับ (จะได้ระดับยาขึ้นสูงสุดใน 30 นาที เทียบกับแบบมาตรฐานจะขึ้น peak ต้องใช้ 90 นาที จะเห็นว่าต่างกันถึง 3 เท่า)

แต่ก็มีการแนะนำให้ใช้ Ibuprofen 400 mg หรือ Paracetamol 1000 mg ใช้ Premed ก่อน 30 นาที ในงาน Endo ครับ

ใน case คนไข้ Hot tooth ที่ฉีดยาชาแล้วไม่ยอมชา มีคำแนะนำให้ใช้ NSAIDs ที่มี fast onset กินก่อนฉีดยาชาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของยาชาด้วยครับ (กินก่อน LA เพื่องาน Endo) ถามว่าทำไมต้องเฉพาะ Endo เพราะพบว่างาน Oral Surg, RCT หรือ Perio อาการปวดมีผลได้ต่างกันครับ เช่นอาการ acute irreversible pulpitis กับอาการ chronic periodontitis หรือปวดจาก pericoronitis การศึกษาผลและประสิทธิภาพจากยาจึงออกมาได้ไม่เหมือนกัน (ในหนังสือ มีอธิบายไว้)

นอกจากอาการปวดจาก Odontogenic origin ท่านอาจารย์ก็ได้เขียน cover ไปในส่วนที่มาจาก Nonodontogenic ด้วยครับ มีพูดถึงยาและแนวทางในการใช้พอเป็น idea ไม่ลงรายละเอียดให้วุ่นวายใจมากนัก

หลังอ่านหนังสือเล่มนี้จบ จะเข้าใจ ในการทำความรู้จักและเลือกใช้ยาระงับปวดได้อย่างมั่นใจ รวมถึงสามารถ recall ความรู้ที่เคยมี (เคยเรียน) ในระดับ Preclinic ให้ข้ามเวลามาเชื่อมต่อกับประสบการณ์การทำงานในปัจจุบันของทุกท่านที่สนใจเรื่องนี้ได้เป็นอย่างดีครับ

ราคาหนังสือจากปกเล่มละ 200 บาทครับ แต่ถ้า สั่งซื้อ Online จะลดเหลือ 180 บาท (เงื่อนไขของการสั่งคือ ต้องมียอดสั่งหนังสือรวม 700 บาทขึ้นไป จึงจะส่งถึงบ้านฟรีนะครับ สำหรับ CUbook)

สรุป—>จ่าย Ibuprofen 600-800 mg+Paracet 1000 mg (ถ้าคนไข้มีปัญหากับ NSAIDs ให้ปรับจาก NSAIDs เป็น Narcotic แทนที่ คือใช้ Codiene 60 mg) ในกรณีที่ปวดแบบรุนแรงสุด จะใช้เป็น Ibuprofen 600 mg+Paracetamol 1000mg+Oxycodone 10 mg (ถ้าคนไข้มีปัญหากับ NSAIDs ให้ตัด Ibuprofen ออก ตัวที่เหลือคงเดิม)

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s